Панангин в лечении сердечно–сосудистых заболеваний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 09.08.2012 стр. 1062
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Лупанов В.П. Панангин в лечении сердечно–сосудистых заболеваний // РМЖ. 2012. №20. С. 1062

В последнее время возрос интерес к изучению биологической роли макро– и микроэлементов, в частности калия и магния, в изменении электролитного баланса, формировании клинических проявлений, прогрессировании сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) и возникновении расстройств со стороны сердечно–сосудистой и центральной нервной систем [1–3].

Дефицит калия и магния наблюдается у пациентов с сердечными заболеваниями, сахарным диабетом (СД) 2–го типа, хроническим алкоголизмом, генетическими формами потери почками калия и магния (синдром Gitelman ́s and Bartter ́s), при тяжелой диарее и рвоте, недоедании, приеме некоторых лекарств [1,4,5].
Калий и магний – внутриклеточные катионы, которые играют основную роль в функционировании многих ферментов, взаимодействии макромолекул и внутриклеточных структур и в механизме мышечной сократимости.
Внутри– и внеклеточное соотношение ионов калия, магния, кальция и натрия оказывает влияние на сократительную способность миокарда. Низкий уровень ионов калия и/или магния во внутренней среде способен оказывать проаритмическое действие [6–8], предрасполагает к развитию артериальной гипертензии (АГ) [9–11], атеросклероза церебральных и коронарных артерий [12,13], возникновению дисфункции эндотелия (за счет продукции оксида азота и участия в агрегации тромбоцитов), СД 2–го типа и метаболических изменений в миокарде [1,14].
Одной из наиболее важных физиологических функций калия является поддержание мембранного потенциала нейронов, миоцитов и других возбудимых структур ткани миокарда.
Калий является основным внутриклеточным катионом тканей различных органов. В нормальных условиях в клетке его содержится 150–160 ммоль/л, а в сыворотке крови – 3,5–5,5 ммоль/л. Ионы калия (К+) участвуют в формировании клеточных потенциалов действия (фазы деполяризации и реполяризации), передаче нервных импульсов, сокращении кардиомиоцитов, скелетных и гладких мышечных волокон, регулируют и поддерживают функции мочевыделительной системы.
Нарушение баланса между внутри– и внеклеточным содержанием калия приводит к снижению сократимости гладких мышечных волокон, миокарда, возникновению аритмии, тахикардии и повышению токсичности сердечных гликозидов [10]. Суточная потребность взрослого человека в калии составляет 40–100 ммоль/л.
Причины развития гипокалиемии связаны с недостаточным поступлением калия c пищей (неправильное и «быстрое» питание), усиленным выведением его из организма (рвота, диарея, бесконтрольное применение мочегонных препаратов), повышением АД (первичный гиперальдостеронизм, реноваскулярная гипертония, длительный прием кортикостероидов), увеличением потребления калия тканями (введение инсулина, избыток катехоламинов) [13].
Магний является кофактором более 300 ферментативных реакций энергетического метаболизма и синтеза белков и нуклеиновых кислот, снижает напряжение сокращения и частоту сердечных сокращений, приводя к снижению потребности миокарда в кислороде, оказывает противоишемическое действие на ткани миокарда [15]. Снижение сократимости миоцитов гладких мышц стенок артериол, в том числе коронарных, приводит к вазодилатации и усилению коронарного кровотока [16,17].
Дефицит магния ассоциируется с повышением уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, уменьшением активности лецитин–холестерол–аминотрансферазы и липопротеинлипазы, увеличением активности ГМК–КоА–редуктазы [18–20]. Дефицит магния приводит к снижению устойчивости клеток к свободно–радикальным процессам в организме, лежащим в основе оксидативного стресса, атеросклероза – основных звеньев развития ССЗ [2,12,20]. Назначение магнийсодержащих препаратов особенно оправданно при длительном приеме сердечных гликозидов, которые провоцируют гипокалиемию и последующие нарушения ритма, связанные в том числе с дефицитом этого иона у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Панангин содержит ионы калия и магния и влияет на метаболические процессы. Сочетание ионов калия и магния в одном препарате (Панангин) обосновано тем, что дефицит калия в организме часто сопровождается дефицитом магния и требует одновременной коррекции содержания в организме обоих ионов. При коррекции уровней этих катионов наблюдается аддитивный эффект, кроме того, калий и магний снижают токсичность сердечных гликозидов, не оказывая влияния на их положительный инотропный эффект.
Концентрация магния (Mg++) в сыворотке крови – 0,65 – 1,1 ммоль/л, в эритроцитах – 1,65–2,55 ммоль/л. Суточная потребность взрослого человека в магнии составляет 25–35 ммоль/л [21].
Панангин («Гедеoн Рихтер», Венгрия) выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой (или в форме драже), с содержанием 0,158 г калия аспартата (36,2 мг калия) и 0,140 г магния аспартата (11,8 мг магния), а также в виде раствора для инъекций в ампулах по 10 мл c содержанием 0,452 г калия аспарагината (103,3 мг иона калия) и 0,40 мг магния аспарагината (33,7 мг магния).
Показания к применению Панангина: аритмии, вызванные гипокалиемией, гипокалиемия вследствие приема салуретиков. Препарат назначают в составе комплексной терапии сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушений сердечного ритма (преимущественно желудочковых аритмий); для улучшения переносимости сердечных гликозидов; при метаболическом синдроме (ожирение, АГ, нарушение толерантности к глюкозе, СД 2–го типа), для восполнения дефицита калия и магния при снижении их содержания в пищевом рационе. Недостаток магния сопряжен с нарушенной толерантностью к глюкозе, а препараты магния способны корригировать это состояние.
Препарат принимают внутрь по 1–2 табл. (драже) 3 раза/сут. Максимальная суточная доза – 3 таб. 3 раза/сут. Панангин следует принимать после приема пищи, т.к. кислая среда содержимого желудка снижает его эффективность. Продолжительность терапии и необходимость повторных курсов врач определяет индивидуально.
Панангин назначают также внутривенно капельно в виде медленной инфузии для купирования приступа аритмии в ургентных ситуациях [22,23]. Разовая доза – 1–2 ампулы (разводят в 50–100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида), в случае необходимости возможно повторное введение через 4–6 ч. Для медленного внутривенного введения можно развести 1–2 ампулы Панангина (10–20 мл) в 250–500 мл тех же растворов и вводить капельно. Например, для предотвращения фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования успешно применяли раствор аспартата (аспарагината) калия и магния [24]. Аспаргиновая кислота является транспортером иона магния через клеточную мембрану и способствует его усвоению.
Панангин не обладает кумулятивным эффектом и имеет ограниченный перечень относительных противопоказаний к применению: это гиперкалиемия, острая или хроническая почечная недостаточность (олигурия, анурия), нарушения сердечного ритма в сочетании с атриовентрикулярной блокадой II–III cтепени, острый метаболический ацидоз, гиповолемия (обезвоживание), болезнь Аддисона, индивидуальная гиперчувствительность к компонентам препарата.
Метаанализ 19 исследований (включавший 586 человек, из них 412 – с АГ) показал связь между выраженностью гипотензивного эффекта и длительностью приема калия. Было продемонстрировано снижение АД в среднем на 5,9/3,4 мм рт.ст. при использовании таблетированных препаратов калия [9].
При длительном наблюдении (в среднем – 6,7 года) за 7563 больными с АГ, из которых 1679 получали диуретики, было отмечено, что развивающаяся при этом гипокалиемия (концентрация калия менее 3,5 ммоль/л) сопровождалась нарастанием частоты сердечно–сосудистых осложнений [10].
Целесообразно оценку изменений концентрации калия в крови проводить параллельно с количественной оценкой показателей магния, т.к. он является важным компонентом для усвоения калия и обеспечения его оптимального внутриклеточного уровня. Совокупный дефицит калия и магния может приводить к гипокалиемии, резистентной к лечению, если одновременно не проводить коррекцию дефицита магния [12]. Считается, что ионы магния тормозят активность ренин–ангиотензин–альдостероновой системы и при их дефиците создаются более благоприятные условия для системной вазоконстрикции.
При одновременном применении Панангина с калийсберегающими диуретиками и ингибиторами АПФ увеличивается риск развития гиперкалиемии (следует контролировать уровень калия в плазме). При применении данного препарата возможны неприятные ощущения или жжение в желудке у больных с гипоацидным гастритом и холециститом. Необходимо соблюдать трехчасовой интервал между приемом внутрь Панангина. При гипокалиемии возможны тошнота, рвота, диарея, парестезии. При гипермагниемии отмечаются: покраснение лица, чувство жажды, снижение АД, гипорефлексия, угнетение дыхания, судороги [18]. Препараты кальция снижают эффект препаратов магния. Вяжущие и обволакивающие средства уменьшают всасывание препарата в желудочно–кишечном тракте и уменьшают побочные реакции.
Уровень магния в плазме крови ниже 0,76 ммоль/л рассматривается как значимый фактор риска возникновения инсульта и инфаркта миокарда. Европейское эпидемиологическое исследование по кардиоваскулярным заболеваниям определило гипомагнезиемию как важный фактор риска смерти от инсульта и ССЗ [25].
Недавно завершившееся исследование выявило значительное снижение риска внезапной сердечной смерти при повышении уровня сывороточного магния, причем независимо от других фактов, таких как АГ, СД, уровень калия, частота сердечных сокращений, наличие ИБС в анамнезе. При этом установлено, что низкий уровень сывороточного магния является важным предиктором внезапной сердечной смерти (в когорте из 14 232 человек в возрасте 45–64 лет (средний срок наблюдения – 12 лет) было зарегистрировано 234 случая внезапной смерти) [8]. В отношении АГ и ИБС ранее также была установлена связь с сывороточной концентрацией магния, а не с его потреблением [12].
Таким образом, крайне важно компенсировать дефицит калия и магния у пациентов, входящих в группу риска развития инсульта, особенно имеющих сопутствующие заболевания сердца [26, 27].
Панангин, содержащий калия аспартат и магния аспартат, улучшает обмен веществ в миокарде, повышает переносимость сердечных гликозидов у больных с ХСН, обладает антиаритмической активностью и может применяться с профилактической целью и при поддерживающей комбинированной терапии больных с сердечно–сосудистой патологией.

Литература
1. Iezhitsa I.N., Spasov A.A. Potassium magnesium homeostasis: physiology, pathophysiology, clinical consequences of deficiency and pharmacological correction // Usp Fiziol Nauk. 2008. Vol. 39 (1). Р. 23–41.
2. Шилов А.М., Мельник М.В., Осия А.О., Князева С.А. Лечение сердечно–сосудистых заболеваний в практике врача первичного звена здравоохранения: место препаратов калия и магния (Панангин) // Русский мед. журнал. 2012. № 3. С. 102–106.
3. Weglicki W.B., Mak Iu.T., Chmielinska J.J. et al. The role of magnesium deficiency in cardiovascular and intestinal inflammation // Magnes Res. 2010. Vol. 23 (4). Р. 199–206.
4. Lucker P.W., Witzmann H.K. Influence of magnesium and potassium deficiency on renal elimination and cardiovascular function demonstrated by impedance cardiography // Magnesium. 1984. Vol. 3 (4–6). Р. 265–273.
5. Kramer J.H., Spurney C., Iantorno M. et al. Neurogenic inflammation and cardiac dysfunction due to hypomagnesemia // Am J Med Sci. 2009. Vol. 338 (1). Р. 22–27.
6. Eisenberg M.J. Magnesium deficiency and sudden death // Am Heart J. 1992. Vol. 124. Р. 544–549.
7. Zehender M., Meinertz T., Just H. Magnesium deficiency and magnesium substitution. Effect on ventricular cardiac arrhythmias of various etiology // Herz. 1997. Vol. 22 (suppl 1). Р. 56–62.
8. Peacock J.M., Ohira T., Post W. Serum magnesium and risk of sudden death in the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Am Heart J. 2010. Vol. 160 (3). Р. 464–470.
9. Cappucio F., McGregor G. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta–analysis of published trials // J Hypertens. 1991. Vol. 9. Р. 456–473.
10. Cohen H.W., Madhavan S., Alderman M.H. High and low serum potassium associated with cardiovascular events in diuretic–treated patients // J Hypertens. 2001. Vol. 19 (7). Р. 1315–1323.
11. Peacock J.M., Folsom A.R., Arnett D.K. et al. Relationship of serum and dietary magnesium to incident hypertension: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study // Ann Epidemiol. 1999. Vol. 9 (3). Р. 159–165.
12. Amighi J., Sabeti S., Schlager O. et al. Low serum magnesium predicts neurological events in patients with advanced atherosclerosis // Stroke. 2004. Vol. 35 (1). Р. 22–27.
13. Котова О.В. Профилактика инсультов: неучтенные возможности // Русский мед. журнал. 2012. № 10. С. 514–516.
14. Кao W.H., Folsom A.R., Niero F.J. et al. Serum and dietary magnesium and the risk for type 2 diabetes mellitus: the Atherosclerosis Risk in Communities Study // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. Р. 2151–2159.
15. Ueshima K. Magnesium and ischemic heart disease: a review of epidemiological, experimental, and clinical evidences // Magnes Res. 2005. Vol. 18 (4). Р. 275–284.
16. Ухолкина Г.Б. Роль магния в заболеваниях сердечно–сосудистой системы // Русский мед. журнал. 2011. № 7. С. 476–479.
17. Sjogren A., Edvinsson L., Fallgren B. Magnesium deficiency in coronary artery disease and cardiac arrhythmias // J Intern Med. 1989. Vol. 226 (4). Р. 213–222.
18. Abbott L.G., Rude R.K. Clinical manifestations of magnesium deficiency // Miner Electrolyte Metab. 1993. Vol. 19. Р. 314–322.
19. Shechter M. Does magnesium have a role in the treatment of patients with coronary artery disease? // Am J Cardiovas Drugs. 2003. Vol. 3 (4). Р. 231–239.
20. Altura B.M., Shah N.C., Jiang X.C. et al. Magnesium deficiency upregulates serine palmitoyl transferase( SPN 1 and SPT 2) in cardiovascular tissues: relationship to serum ionized Mg and cytochrome C // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2010. Vol. 299 (3). Р. 932–939.
21. Сhakraborti S., Chakraborti T., Mandal M. et al. Protective role of magnesium in cardiovascular disease: a review // Mol Cell Biochem. 2002. Vol. 238. Р. 163–179.
22. Kuhn P., Oberthaler G., Oswald J. Anti–arrhythmia effectiveness of potassium–magnesium–aspartate infusion // Wien Med Wochenschr. 1991. Vol. 141 (3). Р. 64–65.
23. Manz M., Susilo R. Therapy of cardiac arrhythmias. Clinical significance of potassium–and magnesium aspartate in arrhythmias // Fortschr Med Orig. 2002. Vol. 120 (1). Р. 11–15.
24. Piper S.N., Kiessling A.H., Suttner S.W. et al. Prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery using a potassium–magnesium–aspartate solution (Inzolen) // Thorac Cardiovasc Surg. 2007. Vol. 55 (7). Р. 418–423.
25. Schimatschek H.F., Rempis R. Prevalence of hypomagnesemia in an unselected German population of 16,000 individuals // Magnes. Res. 2001. Vol. 14 (4). Р. 283–290.
26. Постникова С.Л., Касатова Т.Б., Верещагина Г.С., Малышева Н.В. Магний и сердечно–сосудистые заболевания // Русский медицинский журнал. 2007. № 20. С. 1498–1500.
27. Shivakumar K. Pro–fibrogenic effects of magnesium deficiency in the cardiovascular system // Magnes Res. 2002. Vol. 15 (3–4). Р. 307–315.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak