Применение азилсартанa медоксомила в комбинации с хлорталидоном у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 30.11.2016 стр. 1308-1311
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Давыдова С.С. Применение азилсартанa медоксомила в комбинации с хлорталидоном у пациентов с артериальной гипертензией высокого риска // РМЖ. 2016. №19. С. 1308-1311
Цель настоящей работы: описание клинического случая использования азилсартана медоксомила в сочетании с хлорталидоном (Эдарби® Кло) для лечения пациента с артериальной гипертензией и высокими цифрами АД, инсулинорезистентностью, а также высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). На фоне приема Эдарби® Кло в короткие сроки достигнуты целевые цифры АД 120/70 мм рт. ст., при хорошей переносимости препарата. Помимо влияния на АД препарат препятствует замедлению прогрессирования метаболических нарушений, а также повышает чувствительность тканей к инсулину. 
Клинический случай. У пациента 1970 г.р., с артериальной гипертензией и высокими привычными цифрами АД удалось достичь целевых цифр АД 120/70 мм рт. ст. посредством назначения комбинированной антигипертензивной терапии. Пациент не отмечает при достижении целевого значения АД каких-либо нежелательных явлений – головокружения, слабости, гипотонии. На фоне выбранной тактики лечения наблюдалась положительная динамика показателей АД при самоконтроле и суточном мониторировании артериального давления. Отмечается высокая приверженность пациента лечению данным препаратом. Обращает на себя внимание и скорость снижения АД, что особенно важно для пациента с высоким риском развития ССО. 
Заключение. Представленный клинический пример полноценно иллюстрирует пациента с артериальной гипертензией и высоким риском развития ССО, а также превосходную эффективность комбинированной антигипертензивной терапии. 

Ключевые слова: артериальная гипертензия, азилсартана медоксомил, хлорталидон, риск развития ССО, суточное мониторирование артериального давления, комбинированная антигипертензивная терапия, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, курение, ожирение, сахарный диабет. 
Azilsartan medoxomil in combination with chlorthalidone in patients with arterial hypertension of high risk. Clinical case
Davydova S.S.

Institute of Urology and Interventional Radiology named after O.N. Lopatkin, Moscow

Objective. To describe a clinical case of usage of  azilsartan medoxomil (AM) in combination with chlorthalidone  (Edarbi® Clo) in patients with arterial hypertension (AH) and high blood pressure (BP), insulin resistance and high risk of cardiovascular complications. Target blood pressure of 120/70 mm Hg was achieved with  Edarbi® Clo in short time with good tolerability profile. In addition to BP the drug slows the progression of metabolic disorders and  increases tissue sensitivity to insulin.
Clinical case. The patient (46 y.o.) with AH reached target BP of 120/70 with combination antihypertensive therapy. The patient did not experience any adverse events (dizziness, weakness, hypotension). Positive dynamics of BP (self-control and 24-h monitoring) was revealed as well as high patient's adherence to prescribed treatment. The speed of BP decrease is also important due to  high risk of cardiovascular complications. 
Conclusion. Clinical case presents the patient with AH and high risk of cardiovascular complications and excellent efficacy of combined antihypertensive therapy.

Key words: hypertension, azilsartan medoxomil, chlorthalidone, risk of cardiovascular complications, 24-hour blood pressure monitoring, combination antihypertensive therapy, renin-angiotensin-aldosterone system, smoking, obesity, diabetes. 

For citation: Davydova S.S. Azilsartan medoxomil in combination with chlorthalidone in patients with arterial hypertension of high risk. Clinical case. // RMJ. 2016. № 19. P. 1308–1311.

Статья посвящена возможностям применение азилсартанa медоксомила в комбинации с хлорталидоном у пациентов с артериальной гипертензией

    В настоящее время ни у кого нет сомнений, что распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (CCЗ) приобретает характер пандемии во всем мире. Абсолютно бесспорен факт, что артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска заболеваний сердца, головного мозга и почек. Сегодня это ведущая причина развития острого коронарного синдрома и инсульта [1]. 
    Главной задачей при лечении пациента с АГ является достижение целевого артериального давления (АД). Снижение АД приводит к уменьшению частоты CCЗ и смертности. Особенно сложно достичь целевого уровня АД у пациентов с такими сопутствующими состояниями, как сахарный диабет 2-го типа, метаболический синдром, ожирение, хроническая болезнь почек. Так, по данным эпидемиологических исследований, достичь адекватного контроля АД у пациентов с метаболическим синдромом и диабетом удается не более чем в 64 и 61% случаев соответственно [2]. 
    По данным исследования SPRINT, cреди пациентов с АГ без сахарного диабета, но с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) достижение систолического артериального давления ниже 120 мм рт. ст. по сравнению со снижением систолического АД ниже 140 мм рт. ст. приводит к снижению частоты фатальных и нефатальных основных ССЗ и смертности от всех причин. Однако такой показатель на практике с трудом достигается и его не удается поддерживать. Именно поэтому у пациентов моложе 50 лет без сахарного диабета необходимо стремиться к достижению целевого АД менее 130/80 мм рт. ст. [3]. 
    Известно, что сочетание курения с такими сопутствующими заболеваниями, как хроническая болезнь почек, ожирение, сахарный диабет, дополнительно увеличивает риск развития ССЗ. Табачный дым способен изменять метаболизм ряда лекарственных препаратов за счет активизирующего влияния на печеночные ферменты системы цитохрома, а также влиять на фармакодинамику и эффективность ряда кардиоваскулярных препаратов. В исследовании R. De Cesaris и соавт. по данным суточного мониторирования АД (СМАД) у курящих больных АГ выявлены более высокие уровни систолического и диастолического АД и ЧСС, чем у некурящих [4]. 
    Согласно российским и европейским рекомендациям, в терапии АГ могут быть использованы следующие 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), антагонисты кальция (АК), бета-адреноблокаторы (b-АБ) и тиазидные диуретики. В настоящее время кардиологам и терапевтам хорошо известны и оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов: иАПФ/БРА и диуретики, АК и иАПФ/БРА, дигидропиридиновые АК и b–АБ [5].
    Комбинированная антигипертензивная терапия позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза АГ. По данным многочисленных исследований и европейских рекомендаций, большинство пациентов для достижения целевого АД нуждаются именно в комбинированной терапии. Кроме того, именно комбинированная терапия решает вопросы многофакторности АГ (рис. 1) [6, 7].

Рис. 1. Обоснование комбинированной терапии: 2 препарата намного эффективнее, чем удвоение дозы одного препарата [7]

    Ключевую роль в патогенезе АГ играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Неудивительно, что такие препараты, как иАПФ и БРА, воздействующие на эту систему, широко распространены в клинической практике [1, 6]. 
    В России неуклонно растет частота назначения БРА. По данным исследования ПИФАГОР, доля БРА в общей структуре назначений возросла с 8% в 2008 г. до 16,4% в 2013 г. Значительно расширились и показания к назначению БРА, сегодня это не только кашель при применении иАПФ, но и диабетическая нефропатия, протеинурия, хроническая сердечная недостаточность, гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, пожилой возраст пациентов [8]. 
    С февраля 2014 г. в России зарегистрирован новый представитель БРА – препарат Эдарби® (азилсартана медоксомил). На основании данных клинических исследований выявлено, что азилсартан демонстрирует превосходство над другими БРА (валсартан и олмесартан) в снижении АД. Эффективность препарата также подтверждалась данными СМАД [9]. Известно, что комбинация БРА и тиазидных диуретиков – одна из наиболее часто назначаемых кардиологами и терапевтами – уменьшает вазоконстрикцию и гиперволемию у больных АГ. По обыкновению врачами назначаются гидрохлортиазид или индапамид. Опыта применения хлорталидона в России в качестве монотерапии до сегодняшнего времени не было. Комбинация азилсартана и хлорталидона – препарат Эдарби® Кло – является наиболее современной и эффективной. Множественные анализы и метаанализы свидетельствуют о более высокой эффективности хлорталидона по сравнению с гидрохлортиазидом (рис. 2) [10]. 

Рис. 2. Влияние хлорталидона и гидрохлортиазида на систолическое артериальное давление, измеряемое в стационаре и с помощью суточного мониторинга амбулаторно [10]

    Исследование ALLHAT продемонстрировало наиболее выраженную эффективность хлорталидона в снижении инсультов и сердечной недостаточности по сравнению с амлодипином и лизиноприлом (рис. 3) [11].

Рис. 3. ALLHAT. Суммарная частота инсульта и сердечной недостаточности в группах пациентов, принимавших хлорталидон, амлодипин и лизиноприл для лечения АГ [11]

    На сегодняшний день комбинация БРА и тиазидного диуретика в составе препарата Эдарби® Кло является оптимальным выбором для лечения АГ у пациентов высокого и очень высокого риска. 
    Цель настоящей статьи: описание клинического случая использования комбинации сартана (азилсартана медоксомил) и тиазидного диуретика (хлорталидон) в препарате Эдарби® Кло для лечения пациента с артериальной гипертензией и высоким риском ССО. 

    Клинический случай

    Больной С., 1970 г. р., обратился за консультацией врача-кардиолога в НИИ урологии и интервенционной радиологии Минздрава России по поводу повышенного АД. 
    Во время беседы больной предъявлял жалобы на повышение АД до 200/120 мм рт. ст., одышку при физической нагрузке, головные боли, слабость, сонливость днем, повышенное потоотделение. 
    Из анамнеза известно, что повышение АД беспокоит около 3–х лет. Лечение у терапевта в поликлинике по месту жительства оказалось недостаточно эффективно. Несмотря на регулярный прием препаратов, АД повышалось максимально до 200/120 мм рт. ст. В последние 6 мес. по рекомендации врача принимал периндоприл 5 мг утром и вечером и каптоприл 25 мг утром. АД на фоне терапии достигало 160–170/100 мм рт. ст. Пациент курит много лет более 15 сигарет в день. Наследственность отягощена по артериальной гипертензии по материнской линии. В связи с этим для дообследования и подбора эффективной терапии больной обратился в НИИ урологии. 
    Во время осмотра оказалось, что в последнее время беспокоит сильная одышка, которая стала ограничивать физическую активность и возникать при минимальных нагрузках. Несмотря на регулярный прием препаратов и четкое выполнение рекомендаций врача, эффекта не отмечает. В последний год усилилась одышка, появились головные боли, слабость и сонливость днем. 
    Во время осмотра состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Объем талии 110 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 90 уд./мин. АД на левой руке 170/90 мм рт. ст., на правой – 180/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков голеней нет. 
    Лабораторные данные. Общий анализ крови: гемоглобин – 139 г/л, эритроциты – 4,63×1012, лейкоциты – 8,6×109, СОЭ – 12 мм/ч.
    Общий анализ мочи: цвет светло-желтый, уд. вес – 1030, реакция – 5,0, белок и глюкоза отсутствуют, умеренное количество плоского эпителия, лейкоциты 0–1 в поле зрения, эритроциты – 0 в поле зрения, соли мочевой кислоты – умеренное количество. 
Биохимия крови: креатинин – 98 мкмоль/л, СКФ по CKD-EPI 93, мочевина – 8,27 мммоль/л, глюкоза крови – 6,1–5,1 ммоль/л, инсулин – 16,90 мкМЕ/мл (норма – 6,00–27,00), индекс Caro (инсулинорезистентность) – 0,30 (норма – более 0,33), HOMA – 3,83 (норма – менее 2,77), гликозилированный гемоглобин – 5,7% (норма 4–6), общий белок – 71,5 г/л, АЛТ – 17 Ед/л, АСТ – 18 Ед/л, холестерин 4,8 ммоль/л, ЛПНП (липопротеины низкой плотности) – 3,42 ммоль/л, ЛПВП – 0,88 ммоль/л, триглицериды – 1,84 ммоль/л, калий – 4,3 ммоль/л. Исследование системы гемостаза: протромбиновое время – 11,2 с, МНО (международное нормализованное отношение) – 1,0, ПТИ (протромбиновый индекс) – 87,6%, АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – 26,5 с, фибриноген – 2,7 г/л, тромбиновое время – 16,1 с. 
    В связи с повышенной сонливостью днем и повышенным потоотделением были исследованы гормоны щитовидной железы. ТТГ (тиреотропный гормон) – 1,32 мМЕ/л (норма – 0,4–4,0), Т4 (свободный тироксин) – 10,0 pmol/l (норма – 10,5–23,2). 
    ЭКГ: ритм синусовый, с ЧСС 75 в мин, нормальное положение электрической оси сердца. 
    Учитывая клинику, одышку при минимальной физической нагрузке, высокие «привычные» цифры АД, объем талии выше нормы и положительные индексы на инсулинорезистентность, обследование больного было продолжено. 
    С целью выявления стеноза почечных артерий, как одной из причин вторичной артериальной гипертензии, провели УЗИ почек и дуплексное сканирование почечных артерий.
    УЗИ почек. Правая почка – расположение и форма обычные. Размеры 10,0×5,2 см. Контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена и не деформирована. Конкрементов нет, дополнительные структуры не определяются. Паренхима диффузно-однородная, средней эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена, толщина в пределах нормы (норма в среднем сегменте 12–20 мм). Левая почка – расположение и форма обычные. Размеры 10,7×5,5 см. Контуры ровные, четкие. Чашечно-лоханочная система не расширена и не деформирована. Конкрементов нет и дополнительные структуры не определяются. Паренхима диффузно-однородная, средней эхогенности, кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена, толщина в пределах нормы (норма в среднем сегменте 12–20 мм). Дуплексное сканирование почечных артерий: при исследовании в цветовом допплеровском и импульсно-волновом допплеровском режимах регистрируется симметричный кровоток без признаков гемодинамически значимого стенозирования. 
    Эхо-КГ: ЛЖ не расширен, КСР (конечно-систолический размер) – 25 мм, КДР (конечно-диастолический размер) – 41 мм, УО (ударный объем) – 52 мл, ФВ (фракция выброса) – 69%, ЛП (левое предсердие) – 3,7 см, АО (аорта) – 3,3 см, ПЖ (правый желудочек) – 3,2 см (не расширен), ПП (правое предсердие) – 3,7×4,6, ЛА (легочная артерия) – 2 мм (не расширена), МЖП (межжелудочковая перегородка) – 1,2 см, ЗС (задняя стенка) – 1,0 см, регургитации на клапанах не выявлено. Заключение: атеросклеротическое уплотнение корня аорты, створок аортального клапана. Камеры сердца не расширены. При допплерографии патологические потоки не определяются. Глобальная сократимость миокарда в норме. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Изменение диастолической функции ЛЖ с преобладанием предсердного компонента (1-й тип). 
    С целью оценки реакции АД на физическую нагрузку и диагностику ишемической болезни сердца (ИБС) больному была выполнена проба с физической нагрузкой на велоэргометре (ВЭМ-проба). Заключение: тест на ИБС отрицательный. Гипертензивный тип реакции АД. Нарушений ритма сердца не выявлено. ЧСС в покое – 109 уд./мин, максимальная ЧСС – 146 уд./мин, 84%, начальное АД – 150/95 мм рт. ст., максимальное АД – 200/100 мм рт. ст., максимальная нагрузка – 125 W, 5,4 MET. АД в восстановительном периоде – 150/80 мм рт. ст. 
    С целью выявления периферического атеросклероза и оценки состояния брахиоцефальных артерий пациенту выполнили цветовое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий. Комплекс интима-медиа не утолщен 0,9 (норма – 1,0). Слева в устье внутренней сонной артерии по задней стенке лоцируется гетерогенная атеросклеротическая бляшка (АСБ), стенозирующая просвет сосуда на 20%. Отмечается выраженная непрямолинейность хода позвоночных артерий между поперечными отростками шейных позвонков, что, возможно, обусловлено остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Внутренние яремные вены не расширены. 
    Пациенту выполнено СМАД. Заключение: за время мониторирования среднее АД за сутки – 170/95 мм рт. ст., среднее дневное АД – 175/95 мм рт. ст., среднее ночное АД – 146/81 мм рт. ст., максимальное САД – 190 мм рт. ст. в 17:30, максимальное ДАД – 100 мм рт. ст. в 22:15. По значениям суточного индекса пациент является non-dipper. Показатели СМАД однозначно демонстрируют высокое АД и отсутствие эффективности принимаемых препаратов. 
    Таким образом, выявлен атеросклероз и АСБ устья левой внутренней сонной артерии, что относит пациента к категории высокого риска развития ССО в течение ближайших 10 лет. 
    Проведена оценка риска ССО по шкале QRISK-2. В данном калькуляторе риска учитывается не только АД, курение и уровень общего холестерина, но и такие показатели, как соотношение общего холестерина к ЛПНП, наличие или отсутствие ревматоидного артрита, ИБС и/или стенокардии, сахарного диабета, хронической болезни почек, фибрилляции предсердий, количество выкуриваемых сигарет в сутки, а также рост, вес, этническая принадлежность пациента и регулярность лечения гипотензивными препаратами. Риск острого коронарного синдрома или инсульта у нашего пациента составил 11,5%. Кроме того, интересен и подсчет возраста сердца на данный момент времени. Возраст сердца составил 63 года, что значительно превысило его настоящий, или «паспортный» возраст. 
    Нами было назначено лечение с учетом клиники и данных обследования. Больной стал получать препарат Эдарби® Кло 40/12,5 мг (азилсартана медоксомил 40 мг и хлорталидон 12,5 мг) ежедневно утром 1 таблетку под контролем АД. Очевидно, что высокий риск развития ССО при АГ требует комбинированного лечения. Комбинация двух лекарственных препаратов в одной таблетке всегда повышает приверженность пациентов терапии. 
    На фоне терапии в течение первой недели мы отметили снижение АД до 137–140/90 мм рт. ст. Во время осмотра через неделю от начала терапии больной отметил значительное уменьшение одышки и общей слабости, перестала беспокоить дневная сонливость. Уровень калия крови на фоне приема препарата, в составе которого есть тиазидный диуретик хлорталидон, сохранялся на уровне 4,9 ммоль/л. 
    Мы повторили пациенту СМАД на фоне терапии через 3 нед. от начала приема препарата. Заключение СМАД: За время мониторирования среднее АД – 122/63 мм рт. ст., среднее дневное АД – 123/70 мм рт. ст., среднее ночное АД – 103/58 мм рт. ст., максимальное САД – 140 мм рт. ст. в 19:33, максимальное ДАД – 95 мм рт. ст. в 20:15. По данным суточного индекса пациент является dipper (степень снижения ночного АД по сравнению с дневным АД не превышает 10–20%, что соответствует физиологическим нормам). Показатели СМАД однозначно демонстрируют эффективность примененной терапии. 
    Таким образом, на фоне терапии сартаном (азилсартана медоксомил) и тиазидным диуретиком (хлорталидон) в составе препарата Эдарби® Кло у пациента с АГ и высоким риском ССО удалось добиться целевого уровня АД – 120/70 мм рт. ст. Согласно клиническим рекомендациям, у пациентов моложе 50 лет и с высоким риском ССО абсолютно оправдано снижение АД до 120/70 мм рт. ст. Изменив в шкале QRISK-2 параметры систолического АД на 120 мм рт. ст., мы получили риск развития острого коронарного синдрома или инсульта в ближайшие 10 лет уже 7,3%. Возраст сердца также снизился до 57 лет и приблизился к «паспортному». 
    Больному рекомендованы отказ от курения, дозированные физические нагрузки, диета с целью снижения уровня ЛПНП и веса на фоне регулярного приема Эдарби® Кло 40/12,5 мг. Пациент находится под наблюдением, и при отсутствии эффекта от предложенных мер по снижению уровня ЛПНП к терапии будут добавлены статины.

    Заключение

    Представленный клинический пример в полной мере иллюстрирует пациента с гипертонической болезнью и высоким риском развития ССО, без ИБС, но признаками периферического атеросклероза. 
    Показана выраженная эффективность БРА (азилсартана медоксомил) в сочетании с хлорталидоном (Эдарби® Кло) как эффективного антигипертензивного средства. На фоне приема данного комбинированного препарата у пациента отмечена нормализация АД, улучшение показателей СМАД и общего самочувствия. Препарат хорошо переносится пациентом. 
Литература
1. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации, МЗ РФ. М., 2013 [Diagnostika i lecheniye arterial'noy gipertonii. Klinicheskiye rekomendatsii, MZ RF. M., 2013 (in Russian)].
2. Wong D., Lopez V., L Italien G. et al. Inadequate control of hypertension in US adults with cardiovascular disease comorbidities in 2003-2004 // Arch Intern Med. 2007. Vol. 167(22). P. 2431–2436.
3. SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control // N Engl J Med. 2015 Nov 9.
4. Леонова М.В. Влияние курения на эффективность кардиоваскулярных препаратов. Consilium Medicum (кардиология). 2013. № 1 С. 2–7 [Leonova M.V. Vliyaniye kureniya na effektivnost' kardiovaskulyarnykh preparatov. Consilium Medicum (kardiologiya). 2013. № 1. S. 2–7 (in Russian)].
5. Zweiten P.A. Beneficial combinations of two or more antihypertensive drugs. European Society of Hypertension Scientific Newsletter. 2003. Vol. 4(16). S. 5–20.
6. ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2013. Vol. 31. P. 1281–1357.
7. Wald et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials // Am J Med. 2009. Vol. 122. S. 290–300.
8. Рогова Н.В., Коровина Е.В., Первий Е.И. и др. Оценка рациональности фармакотерапии артериальной гипертензии в лечебных учреждениях Волгограда. Результаты четвертого этапа «Первого исследования фармакоэпидемиологии артериальной гипертонии, ограниченного Россией» (ПИФАГОР IV). Вестн. Волг-ГМУ. 2013. T. 4(48). C. 16–19 [Rogova N.V., Korovina Ye.V., Perviy Ye.I. i dr. Otsenka ratsional'nosti farmakoterapii arterial'noy gipertenzii v lechebnykh uchrezhdeniyakh Volgograda. Rezul'taty chetvertogo etapa «Pervogo issledovaniya farmakoepidemiologii arterial'noy gipertonii, ogranichennogo Rossiyey» (PIFAGOR IV). Vestn. Volg-GMU. 2013. T. 4(48). S. 16–19 (in Russian)].
9. White W. et al. 22nd Scientific Meeting of the European Society of Hypertension. London, 2012.
10. Ernst N.E. et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlorthalidone on ambulatory and office blood pressure // Hypertension. 2006. T. 47. P. 352–358.
11. Adopted from ALLHAT Research Group // JAMA. 2002. Vol. 288. Р. 2981–2997.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
РМЖ - независимое издание для практикующих врачей
Если вы не являетесь медицинским работником, рекомендуем вам посетить сайт журнала DASIGNA.RU ориентированного на более широкую аудиторию.
Я - НЕ СПЕЦИАЛИСТ Перейти на dasigna.ru
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?