Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 26.05.2000 стр. 610
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Чазова И.Е. Применение ингибиторов АПФ в лечении артериальной гипертонии // РМЖ. 2000. №15. С. 610

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва




Артериальная гипертония (АГ) относится к числу наиболее часто встречающихся сердечно-сосудистых заболеваний. По данным Р.Г. Оганова и соавт. (1997), более 40% мужчин и женщин в возрасте старше 60 лет в России страдают АГ. По данным ВОЗ, АГ является одним из основных факторов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, доля которых в структуре общей смертности составляет 20—50%.

В настоящее время критериями АГ являются: систолическое артериальное давление (САД) 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое артериальное давление (ДАД) 90 мм рт.ст. и выше. Однако поскольку АД является вариабельной величиной, прежде чем ставить диагноз АГ, абсолютно необходимо подтвердить повышение АД путем повторных измерений в течение нескольких недель. При выявлении пограничной (САД 140—149 мм рт.ст. и/или ДАД 90—94 мм рт.ст.) или мягкой АГ (САД 140—159 мм рт.ст. и/или ДАД 90—199 мм рт.ст.) необходимо подтвердить стабильность повышения АД путем повторных измерений в течение 4 нед. При более выраженном повышении АД или наличии сердечно-сосудистых осложнений период наблюдения за АД может быть короче.

Результаты эпидемиологических исследований выявили значимую и независимую связь между повышенным уровнем АД и ИБС, мозговыми инсультами, застойной сердечной недостаточностью и заболеванием почек.

Данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что у лиц с ДАД 105 мм рт.ст. риск развития инсультов мозга в 10 раз выше, а риск развития ИБС в 5 раз выше, чем у лиц с ДАД 76 мм рт.ст. Длительное снижение ДАД на 5—10 мм рт.ст. приводит к снижению частоты мозговых инсультов на 34, 46 и 56% и ИБС на 21, 29 и 37% соответственно.

По данным проспективного исследования по многофакторной профилактике (MRFIT), риск развития сердечно-сосудистых осложнений неуклонно возрастает с увеличением как САД, так и ДАД. Так, если риск развития ИБС при нормальном уровне АД принять за 1, то при изолированном повышении ДАД более 100 мм рт.ст. аналогичный риск составит 3,32, при изолированном повышении САД более 160 мм рт.ст. — 4,19, а при сочетанном увеличении САД и ДАД — 4,57. Согласно этому же исследованию, увеличение САД на 10 мм рт.ст. выше исходного уровня сопровождается повышением риска почечных осложнений в 1,65 раза. Проспективное наблюдение, проведенное в США в г. Фремингем в течение 34 лет, показало, что у лиц с высоким уровнем АД риск развития хронической сердечной недостаточности в 2—4 раза выше, чем у обследованных с низким уровнем АД.

К сожалению, не всегда пациенты, имеющие повышенный уровень АД, знают о наличии у них заболевания и регулярно лечатся. Так, по данным исследования NHANES III, проведенного в США, 35% обследованных с уровнем САД выше 140 мм рт.ст. или ДАД выше 90 мм рт.ст. не знали о том, что давление у них повышено; только 49% лиц с повышенным АД получали медикаментозное лечение и только у 21% из тех, кто лечился, удалось добиться снижения САД ниже 140 мм рт.ст. и ДАД ниже 90 мм рт.ст. Аналогичные данные получены и в других странах, например в России. По данным Р.Г. Оганова и соавт., о наличии АГ знали 37,1% мужчин и 58,9% женщин, а лечились 21,6 и 46,7% соответственно. Эти данные очень настораживают, так как если вмешательство осуществляется на поздней стадии развития АГ, то оно менее эффективно в плане предупреждения развития осложнений. У больных с АГ даже после нормализации АД риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти выше, чем у пациентов с исходно нормальным давлением.

Основной целью лечения АГ должно стать максимально переносимое пациентом снижение уровня АД. Безопасность снижения АД даже у пациентов с исходно низким его уровнем была показана в исследовании, в котором участвовали больные с застойной сердечной недостаточностью, получавшие ингибиторы АПФ, и больные, перенесшие инфаркт миокарда, получавшие b-блокаторы. В исследовании по медикаментозному вмешательству у пожилых (SHEP) гипотензивная терапия была эффективна даже у пациентов со средним уровнем ДАД 77 мм рт.ст. При лечении лиц с мягкой АГ желательно добиваться, чтобы САД находилось в пределах 120—130 мм рт.ст., а ДАД не превышало 80 мм рт.ст. У пожилых больных необходимо снижать САД до уровня 140 мм рт.ст. и ниже, а ДАД — до 90 мм рт.ст. При изолированной систолической гипертонии САД нужно довести как минимум до 140 мм рт.ст. при условии переносимости. Как правило, показатели АД, определяемые у пациента методом амбулаторного мониторирования, ниже, чем при измерении в клинике. Поэтому, чтобы избежать недолечивания пациента, оптимальный уровень снижения АД, оцениваемый в ходе амбулаторного наблюдения, должен быть ниже приведенных цифр.

Лечение АГ включает рекомендации по изменению образа жизни (снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления алкоголя, соленой и жирной пищи, повышение физической активности, прекращение курения) и медикаментозное лечение.

Общепризнанными для лечения АГ в настоящее время являются следующие 6 классов гипотензивных препаратов:

• диуретики;

• b-блокаторы;

• ингибиторы АПФ;

• блокаторы АТ1-рецепторов;

• антагонисты кальция;

• a-блокаторы.

Ингибиторы АПФ наряду с блокаторами АТ1-рецепторов являются одними из новейших групп гипотензивных препаратов. В то же время, несмотря на свою относительную “молодость”, они выходят на лидирующие позиции при лечении АГ и ее осложнений. Ингибиторы АПФ различаются по своей биодоступности, фармакокинетике, сродству к АПФ, влиянию на его кинетику и другим характеристикам. Тем не менее, имеется очень много общих черт, присущих всем ингибиторам АПФ при лечении пациентов с АГ.

Уровень АД

Как уже было сказано, ингибиторы АПФ у больных с АГ снижают АД. При монотерапии этими препаратами эффекта удается добиться примерно в 50% случаев и более. В ряде исследований показано, что степень первоначального снижения АД прямо пропорциональна активности ренина в плазме и уровню ангиотензина II. При длительном назначении данных препаратов подобная закономерность не так очевидна. Кроме того, у некоторых пациентов длительное применение ингибиторов АПФ может привести к ослаблению их антигипертензивной активности. В таких случаях их эффективность можно восстановить добавлением диуретиков.

Поскольку у пожилых людей уровень ренина снижается, предполагалось, что назначение ингибиторов АПФ этому контингенту больных с целью снижения АД не будет столь эффективно. Тем не менее результаты клинических исследований показали, что “ответ” на назначение ингибиторов АПФ практически не меняется с возрастом. В то же время было выявлено, что у пациентов европеоидной расы ингибиторы АПФ более эффективны в плане снижения АД, чем у афроамериканцев, по всей видимости, из-за более низкой активности ренина плазмы у последних. Впрочем, эта проблема не является актуальной в нашей стране.

Следует отметить, что у нормотоников ингибиторы АПФ при однократном назначении практически не влияют на уровень АД. Незначительное его снижение может быть отмечено лишь при длительном назначении. Исключение составляют нормотоники с низким уровнем натрия в крови, что может быть связано, например, с недостаточным потреблением соли. У таких пациентов назначение ингибиторов АПФ, особенно короткого действия, может сопровождаться значительным снижением АД.

Гемодинамика

Снижение АД при назначении ингибиторов АПФ является результатом уменьшения общего периферического сопротивления. При этом, как правило, частота сердечных сокращений и сердечный выброс значительно не меняются.

Необходимо подчеркнуть, что выраженность вазодилатирующего эффекта ингибиторов АПФ значительно варьирует в разных сосудистых бассейнах. Установлено, что ингибиторы АПФ практически не влияют на тонус сосудов малого круга кровообращения, в то время как тонус сосудов почек при назначении данных препаратов заметно снижается.

Почечный кровоток

Тонус почечных сосудов у большинства больных АГ повышен. Назначение ингибиторов АПФ приводит к увеличению почечного кровотока пропорционально степени исходной активации ренин-ангиотензиновой системы. По-видимому, это обусловлено дилатацией преимущественно эфферентных артериол клубочка. Таким образом происходит гломерулярное гидростатическое повышение клубочковой фильтрации.

Коронарный кровоток

Как у нормотоников, так и у пациентов с АГ величина коронарного кровотока определяется прежде всего механизмами, регулирующими кровоснабжение миокарда в соответствии с его потребностью. Коронарные сосуды малочувствительны к прессорному влиянию ангиотензина II. Таким образом, в норме коронарный вазодилатирующий эффект ингибиторов АПФ минимален. Тем не менее при активации ренин-ангиотензиновой системы происходит некоторое повышение тонуса коронарных артерий, которое может исчезнуть при назначении ингибиторов АПФ даже несмотря на одновременное снижение системного АД. У пациентов с ИБС ингибиторы АПФ могут положительно влиять на дисфункцию эндотелия, имеющую определенное значение в генезе данной болезни. Этот эффект связан с увеличением выработки эндотелиальными клетками мощного вазодилататора — оксида азота — вследствие уменьшения инактивации брадикинина.

Мозговой кровоток

В норме мозговой кровоток, благодаря механизмам ауторегуляции, остается неизменным, несмотря на вариабельность системного АД. У гипертоников “со стажем” механизмы ауторегуляции нарушены, и при резком снижении системного АД у них может возникать нарушение мозгового кровообращения, что является нередким осложнением некорректной гипотензивной терапии. В этом отношении ингибиторы АПФ выгодно отличаются от препаратов других групп, применяющихся для лечения АГ, так как они сохраняют церебральную ауторегуляцию и не нарушают мозговой кровоток, а в ряде клинических исследований показано, что после назначения ингибиторов АПФ мозговой кровоток даже возрастает.

Влияние на секрецию ренина

Первая доза ингибиторов АПФ вызывает повышение активности ренина плазмы примерно у 25—50% пациентов как с нормальным давлением, так и страдающих АГ. При длительной монотерапии ингибиторами АПФ активность ренина плазмы снижается до исходных значений, хотя может оставаться и несколько выше первоначальных цифр. Пиковое повышение активности ренина плазмы, наблюдаемое в начале назначения ингибиторов АПФ, связано с двумя основными моментами. Во-первых, уменьшение системного АД приводит к снижению почечного перфузионного давления на уровне афферентных артериол клубочка. Снижение прегломерулярного гидравлического давления содействует высвобождению ренина. Во-вторых, клетки юкстагломерулярного аппарата имеют высокую плотность АТ1-рецепторов ангиотензина II, которые осуществляют контроль за выработкой ренина по типу отрицательной обратной связи. Вызываемое ингибиторами АПФ уменьшение уровня ангиотензина II приводит, благодаря этому механизму, к повышению активности ренина. Что касается механизмов, ответственных за последующее снижение уровня ренина, то они еще не вполне понятны.

Влияние на секрецию альдостерона

Вызываемое ингибиторами АПФ уменьшение концентрации ангиотензина II приводит к ожидаемому и заметному снижению уровня альдостерона. Но при длительном назначении уровень и ангиотензина II, и альдостерона повышается до исходных значений. Выработка надпочечниками альдостерона может быть вызвана увеличением концентрации калия и кортикотропина в крови, что сглаживает эффекты, связанные с первоначальным падением уровня ангиотензина II при назначении ингибиторов АПФ.

Калликреин-кининовая система

Известно, что ренин-ангиотензиновая и калликреин-кининовая системы связаны между собой: будучи киназой II, АПФ инактивирует брадикинин. Таким образом, ингибиторы АПФ способны увеличивать уровень брадикинина, что может определять дополнительные терапевтические возможности данной группы препаратов. Брадикинин является вазодилататором, и это поддерживает и дополняет депрессорный эффект, связанный с уменьшением концентрации ангиотензина II. Это объясняет отчасти тот факт, что ингибиторы АПФ могут достаточно эффективно снижать АД у пациентов с низкой активностью ренина плазмы. Кроме того, было установлено, что брадикинин стимулирует продукцию простагландинов, обладающих вазодилатирующей активностью, таких как простагландины E2 и I2. К сожалению, с повышенным уровнем брадикинина связаны не только дополнительные положительные терапевтические возможности ингибиторов АПФ, но и некоторые побочные реакции при их назначении, например, кашель.

Симпатическая нервная система

Показано, что ангиотензин II облегчает высвобождение норадреналина и ингибирует его повторный захват пресинаптическими нервными окончаниями. Поэтому можно предположить, что ингибиторы АПФ снижают симпатическую активность путем уменьшения уровня ангиотензина II.

Влияние на обменные процессы

В последнее время большое внимание уделяется возможному отрицательному влиянию гипотензивных препаратов некоторых классов на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Такие нежелательные эффекты, как повышение уровня глюкозы, липидов и мочевой кислоты, могут приводить к возрастанию риска заболеваний сердца и сосудов, что ухудшает прогноз пациентов, находящихся на длительной терапии некоторыми препаратами, применяемыми для лечения АГ.

В отличие от них ингибиторы АПФ практически не влияют на уровень общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Уровень триглицеридов также практически не меняется при назначении данной группы препаратов. Оказалось, что усвоение углеводов при назначении каптоприла улучшается. Механизм этого явления не вполне ясен, предполагается, что это частично связано с повышением уровня брадикинина.

Имеются данные о том, что ингибиторы АПФ оказывают урикозурическое действие. Кроме того, гиперурикемия, обусловленная назначением диуретиков, в некоторых случаях при назначении ингибиторов АПФ может исчезать.

Уровень калия в крови при монотерапии данными лекарственными средствами несколько повышается. Это связано с тем, что ингибиторы АПФ, блокируя образование ангиотензина II, уменьшают выработку альдостерона. Этот эффект препаратов может быть полезным при сочетании их с диуретиками. В то же время следует иметь в виду, что гиперкалиемия, вызываемая ингибиторами АПФ, представляет незначительный риск у больных с почечной недостаточностью, принимающих калийсберегающие и нестероидные противовоспалительные средства.

Побочные эффекты

Как и все лекарственные средства, ингибиторы АПФ не лишены побочных эффектов. Наиболее часто встречающимся из них является быстрое снижение АД, которое наблюдается прежде всего у больных с исходно высокой активностью ренин-ангиотензиновой системы. Другим осложнением терапии этими лекарственными средствами является гиперкалиемия. У пациентов с сохраненной функцией почек она возникает крайне редко, но у больных с почечной недостаточностью вероятность ее возникновения незначительно повышается. На фоне назначения ингибиторов АПФ может возникать сухой “непродуктивный” кашель. Частота этого осложнения варьирует от 5 до 15%. Как уже говорилось, причиной этого может быть повышение уровня брадикинина и субстанции Р. От 5 до 10% пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, отмечали возникновение кожной сыпи, а у 0,1—0,2% развился ангионевротический отек. В исключительно редких случаях могут развиться нейтропения и агранулоцитоз. Исследования на животных выявили высокий риск возникновения патологии плода при назначении ингибиторов АПФ. У женщин применение данной группы препаратов во II и III триместрах беременности приводило к поражению опорно-двигательного аппарата плода, развитию почечной недостаточности и смерти. Похоже, что тератогенное действие ингибиторов АПФ не проявляется при их назначении в I триместре беременности. Тем не менее рекомендуется немедленная отмена этих препаратов при установлении факта беременности.

Применение при различных формах артериальной гипертонии

Безусловным показанием к назначению ингибиторов АПФ является эссенциальная гипертония. Как уже было сказано, около 50% пациентов с мягкой и умеренной АГ “отвечают” на монотерапию этими препаратами. При неэффективности изолированного назначения ингибиторов АПФ они могут успешно сочетаться с диуретиками или антагонистами кальция.

Ингибиторы АПФ практически не влияют на уровень липидов, инсулинрезистентность, уровень мочевой кислоты, поэтому могут применяться у пациентов с нарушением этих видов обмена. Кроме того, данный класс лекарственных средств не влияет на функцию легких, поэтому их без опасения можно назначать больным с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Ингибиторы АПФ могут применяться при реноваскулярных гипертониях, так как при этой патологии активация ренин-ангиотензиновой системы играет ключевую роль.

В то же время ингибиторы АПФ, уменьшая продукцию ангиотензина II, могут влиять на гломерулярную ауторегуляцию и снижать клубочковую фильтрацию, поэтому при их приеме у пациента с двусторонним сужением почечных артерий и поражением артерий единственной почки могут наблюдаться азотемия и гиперкреатининемия. Этому контингенту больных ингибиторы АПФ противопоказаны.

Пациентам с ренопаренхиматозной АГ можно назначать ингибиторы АПФ, но следует иметь в виду, что при наличии признаков почечной недостаточности доза их должна быть уменьшена. Предпочтение следует отдавать препаратам, которые инактивируются преимущественно в печени (фозиноприлу, моэксиприлу и т.д.).

Целый ряд исследований подтвердил нефропротективное действие ингибиторов АПФ у пациентов с диабетической нефропатией, что позволяет рекомендовать их в качестве препаратов выбора у данной категории больных.

Эффективность ингибиторов АПФ при первичном гиперальдостеронизме незначительна, особенно при “остром” их назначении, так как при этой патологии активность ренина плазмы снижена. Тем не менее имеется ряд сообщений о том, что длительное применение этих препаратов может приводить к заметному снижению АД у данной категории пациентов.

Основными противопоказаниями к назначению ингибиторов АПФ, помимо двустороннего стеноза почечных артерий, являются беременность, кормление грудью и повышенная чувствительность к данной группе препаратов.

Заключение

Ингибиторы АПФ относятся к основным гипотензивным средствам. Пациентам с мягкой и умеренной АГ эти препараты можно назначать в виде монотерапии, а при их недостаточной эффективности — в комбинации с диуретиками и антагонистами кальция. Помимо гипертонической болезни, ингибиторы АПФ могут назначаться при реноваскулярной и ренопаренхиматозной АГ. У больных с диабетической нефропатией данная группа препаратов может быть отнесена к лекарствам выбора. Ингибиторы АПФ обладают минимальным количеством побочных эффектов, не влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены, функцию легких, не вызывают импотенции. К противопоказаниям при назначении ингибиторов АПФ относятся двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, кормление грудью, непереносимость этой группы препаратов. С осторожностью ингибиторы АПФ следует назначать больным с почечной недостаточностью.

 

Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

 

 


Литература

1. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертензия: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Рус. мед. журн. 1999; 15: 699—705.

2. Борьба с артериальной гипертонией (Доклад комитета экспертов ВОЗ). Государственный центр профилактической медицины. М., 1997; 64.

3. M.Stimpl. Arterial hypertension. Berlin; New York, de Gruyter, 1996.

4. 1999 World Health Organization — International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J.Hypertension. 1997; 17: 151—83.


Приложения к статье

В настоящее время критериями АГ являются САД — 140 мм рт.ст. и выше и/или ДАД — 90 мм рт.ст. и выше.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak