Принцип проведения первичной профилактики коронарной болезни сердца основан на расчете индивидуального коронарного риска. Для расчета риска по номограммам необходимо знать:
а) курит ли пациент;
б) пол;
в) возраст (возрастные группы с интервалом в 10 лет. Например, пациенты в возрасте от 40 до 50 включаются в одну группу);
г) уровень АД;
д) уровень холестерина (ХС) в ммоль/л или мг/дл.
По этим ориентирам для каждого пациента индивидуально подбирается персональная клетка пациента (рис. 1), цвет которой говорит о прогнозе на ближайшие 10 лет. Коронарный риск может быть низким – вероятность развития ИБС менее 5%, средним – вероятность развития ИБС 5–10%, умеренным – вероятность развития ИБС 10–20%, высоким – вероятность развития ИБС 20–40% и очень высоким – вероятность развития ИБС более 40%.
Рис. 1. Карта коронарного риска
Определив прогноз в настоящий момент, необходимо оценить прогноз пациента на возраст 60 лет (те же самые параметры подставляются в номограмму, соответствующую 60 годам). Если по исходным параметрам риск развития ИБС в 60 лет достигнет 20%, то уже сегодня (независимо от возрастной группы) пациент расценивается, как больной с высоким риском, а значит, требуется немедленное вмешательство.Следует помнить, что при:
– семейной гиперхолестеринемии,
– проявлении ИБС в молодом возрасте у родителей,
– низком (< 1 ммоль/л) уровне ЛПНП,
– уровне триглицеридов (ТГ) > 2 ммоль/л
риск рассматривается по номограммам на следующие 10 лет, т.е. исходные данные 40–летнего пациента подставляются в номограмму 50–летнего и т.д. У больных с сахарным диабетом рассчитанный риск удваивается.
После определения индивидуального риска алгоритм действий врача определяется уровнем ХС и АД (схема 1, 2).
Схема 1. Первичная профилактика ИБС.Коррекция уровня липидов
Схема 2. Мероприятия по коррекции стиля жизни пациентов с ИБС или другими атеросклеротическими процессами и высоким уровнем факторов риска
Нужна ли первичная профилактика ИБС у практически здоровых людей? Обратимся к доказательной медицине.В исследовании HPS было изучено влияние антиоксидантных витаминов на показатели эффективности профилактики сердечно–сосудистых заболеваний. Равным группам пациентов рандомизированно назначали симвастатин (40 мг/сут), комплекс антиоксидантов с витаминами (токоферол 600 мг/сут, аскорбиновая кислота 250 мг/сут и b–каротин 20 мг/сут) и плацебо. Средний срок наблюдения составил 5 лет. В ходе исследования симвастатин в дозе 40 мг/сут достоверно снизил как уровень ХС ЛНП плазмы, так и риск сердечно–сосудистых осложнений – в обоих случаях независимо от исходных значений ХС ЛНП. Общая смертность среди принимавших симвастатин снизилась на 12%, смертность от сосудистых осложнений – на 17%, риск инсультов – на 27%. Общий риск сердечно–сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризационных вмешательств) снизился среди принимавших симвастатин на 24%, потребность в некоронарных реваскуляризациях – на 16%. В ходе наблюдения благоприятное влияние симвастатина на изучаемые показатели не только не исчезало, но, напротив, возрастало с течением времени. Вопреки ожиданиям, достоверный протективный эффект симвастатина был отмечен не только среди лиц с исходно повышенным уровнем холестерина ЛПНП, но и среди пациентов с нормальными и даже низкими значениями этого показателя.
В США было выполнено исследование AFCAPS/ TexCAPS. Основная идея исследования заключалась в предположении, что добавление ловастатина к диете у пациентов без клинических признаков атеросклероза сосудов и «нормальным» (умеренно повышенным) уровнем холестерина снизит коронарную смерть, риск развития инфаркта миокарда, риск развития нестабильной стенокардии. Было включено 6605 пациентов без клинических признаков ИБС. Средний уровень холестерина составил 4,65–6,83 ммоль/л. Стремились к снижению уровня ХС ЛПНП менее 110 мг/дл.
Терапия ловастатином привела к снижению общего холестерина на 18,4%, ХС ЛПНП на 25%, триглицеридов на 15%, повышению ХС ЛПВП на 6%. Кроме того, риск развития инфаркта миокарда снизился на 35%, потребность в операциях АКШ снизилась на 33%, число госпитализаций по причине нестабильной стенокардии снизилось на 34%.
В другом исследовании по первичной профилактике, WOSCOPS, терапия правастатином в дозе 40 мг в сутки у 6595 мужчин в возрасте от 45 до 64 лет в течение 5 лет привела к снижению уровня общего холестерина на 20%, уровня ЛПНП на 26%. Риск развития нефатального инфаркта миокарда снизился на 31%, смерти по сердечно–сосудистым причинам – на 33%.
Таким образом, врач может использовать статины с целью первичной профилактики даже у пациентов с нормальным уровнем ХС.
В исследовании НОРЕ была продемонстрирована способность иАПФ влиять на факторы риска ИБС. Терапия рамиприлом привела к снижению риска смерти, инфаркта и инсульта. Таким образом, врач может использовать иАПФ с целью первичной профилактики у больных с факторами риска развития ИБС (рис. 2).
Рис. 2. Результаты исследования HOPE
Любое клиническое проявление атеросклеротического поражения сосудов подразумевает немедленное начало вторичной профилактики. Вторичная профилактика состоит из нескольких блоков:1. Коррекция стиля жизни:
- отказ от курения, в том числе пассивного;
- диета № 2;
- динамические физические нагрузки;
- снижение индекса массы тела до уровня 20–28.
2. Контроль АД (целевым АД является уровень <140/90 мм рт.ст.)
3. Контроль уровня ХС достигается липидонормализующей терапией
– общий ХС < 5 ммоль/л (!);
– ЛПНП < 115 мг/дл (требование ЕНС, требование АНА – ЛПНП < 100 мг/дл)
4. Пожизненная терапия:
– ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут;
– b–блокаторы (жирорастворимый b1–селективный);
– иАПФ при ФВ < 40% или клинических проявлениях сердечной недостаточности.
При манифестации ИБС у женщин в менопаузе, а также у больных в возрасте =< 55 лет в программу наблюдения обязательно следует включать их родственников.
