Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
28
лет
предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе
3398
19 августа 2009
Для цитирования: Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики. РМЖ. 2009;18:1086.
Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно–сосудистых заболеваний и их осложнений [3,4,6], так как, по меткому выражению М. Сервантеса, «и самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять».
Проблема приверженности пациентов к длительной фармакотерапии возникает прежде всего в тех случаях, когда отсутствует ярко выраженная клиническая симптоматика заболевания и имеется необходимость в постоянном, часто на протяжении всей жизни, приеме лекарств. Эти два фактора часто присутствуют одновременно и демотивируют пациента к выполнению рекомендаций врача. Очевидно, что нарушения липидного обмена относятся именно к такой патологии, причем в отличие от артериальной гипертензии или сахарного диабета, при которых подавляющее большинство пациентов имеет возможность самоконтроля соответственно АД и уровня глюкозы крови [1–3], в этой клинической ситуации они вынуждены оценивать эффективность проводимого лечения только во время лабораторного обследования, назначаемого их лечащим врачом.
В настоящее время под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, модификации образа жизни и другим рекомендациям, полученным от врача [5]. Выделяют приверженность, которая подразумевает следование пациента предписанным рекомендациям, и комплаентность к лечению, то есть соответствие реального количества, режима и дозы принимаемых препаратов предписанному. Одним из частых вариантов некомплаентности в условиях реальной клинической практики в России является прекращение приема лекарств без информирования об этом лечащего врача, что делает необходимым дифференциацию истинной резистентности к лекарственной терапии и «лечения на словах». Сложность решения этой задачи усугубляется еще и тем, что сегодня нет достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике.
В клинических и научных исследованиях иногда используют сложные методы оценки комплаентности, базирующиеся на измерении концентрации препаратов или их метаболитов в крови или моче, а также электронные мониторы приема лекарств.
Одним из наиболее простых и вместе с тем достаточно надежных методов оценки комплаентности пациента к лекарственной терапии является подсчет использованных таблеток. Приемлемой (удовлетворительной) приверженностью к лечению считается 80–120%. Однако необходимо помнить, что этот метод позволяет оценивать приверженность количественно, но не доказывает самого факта приема препаратов и соблюдения предписанного режима приема.
Среди факторов, влияющих на комплаентность к лечению, важное место занимает характеристика самого препарата и его упаковки, в том числе и количество таблеток в упаковке. Известно, что все более часто используется упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. Одной из тенденций последнего времени стало увеличение количества таблеток в упаковке до количества, обеспечивающего непрервыный прием препарата в течение почти 3 месяцев против 1 месяца при использовании стандартной упаковки.
Для того, чтобы оценить влияние количества таблеток в упаковке на приверженность к терапии и возможность достижения целевого уровня липидов было проведено исследование под названием «Повышение ПРИверженности К терапии стАтинами – важный аспект оптимиЗации гиполипидемической терапии» (сокращенное название «ПРИКАЗ»). Оно ставило своей целью оценить влияние фармакоэкономических показателей и использование упаковки препарата Симгал (№ 84), обеспечивающей пациента симвастатином в дозе 20 мг в сутки, на достижение целевых уровней липидов и приверженность пациентов к терапии.
Материалы и методы
Исследование было открытым рандомизированным, контролируемым, сравнительным в параллельных группах (рис. 1). В него было включено 90 больных с нарушениями липидного обмена в соответствии с критериями включения. Пациенты рандомизировались на 4 группы в соотношении 3:1:1:1 (Симгал: Зокор: Вазилип: Симвакард). Рандомизация проводилась «методом конвертов». В период исследования разрешалась любая сопутствующая терапия. Длительность наблюдения больного в исследовании составляла 28 недель (лечение – 24 недели). Перед назначением препаратов пациентам, участвующим в исследовании, были даны рекомендации по коррекции диеты.
В исследование были включены:
• пациенты обоего пола от 18 до 75 лет;
• пациенты с установленной ИБС либо ее эквивалентами (к эквивалентам ИБС относят атеросклероз периферических и сонных артерий (диагностика по УЗИ, сужение просвета не менее 50%), аневризму брюшной аорты, компенсируемый сахарный диабет 2 типа, транзиторную церебральную ишемию) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л;
• лица без ИБС, но 2 и более факторами риска развития кардиоваскулярных событий (10–летний фатальный риск более 5% по SCORE), с уровнем ХС ЛПНП более 3 ммоль/л;
• пациенты с ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда, АКШ или ангиопластику не менее чем за 6 месяцев до включения в исследование) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л;
• пациенты, которые в течение не менее чем за 4 недели до 2 визита не принимали гиполипидемических препаратов и которым была назначена гиполипидемическая диета;
• для женщин детородного возраста обязательной была адекватная контрацепция;
• обязательно наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов из исследования были:
1. Уровень триглицеридов в сыворотке выше 4,0 ммоль/л.
2. Общий холестерин выше 8,0 ммоль/л.
3. Вторичная дислипидемия.
4. Заболевания печени в активной стадии или повышение активности АЛТ в 2 раза выше верхних границ нормы.
5. Почечная недостаточность (уровень креатинина >300 ммоль/л).
6. Острые состояния (инфекции, обострение хронических заболеваний, травмы, хирургические вмешательства).
7. Злоупотребление алкоголем.
8. Гиперчувствительность к статинам в анамнезе.
9. Беременность и лактация.
10. Порфирия.
11. Одновременное применение: фибратов, циклоспорина, эритромицина, кларитромицина, азитромицина, варфарина, кетоконазола или итраконазола.
12. Онкологические заболевания.
13. Неспособность понять суть программы исследования.
Исходно и через 4, 12 и 24 недели лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), ХС ЛПВН и ХС ЛПОНП.
Показатель приверженности к терапии рассматривался, как процентное соотношение количества принятых таблеток (разница между количеством выданного препарата и количеством возвращенного препарата) к числу дней лечения. Показатель приверженности к лечению (комплаентность) оценивался на каждом визите у пациентов во всех 4 группах исследования.
Результаты
Клинико–демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Как видно из представленных данных, сравниваемые группы по возрасту, полу и исходным показателям липидного обмена достоверно не различались между собой.
Анализ вторичного критерия эффективности – показатель приверженности к терапии проводился во всех 4 рандомизационных группах. При этом сравнивались препараты с различной формой выпуска: Симвастатин 20 – по 84 таб. в упаковке (Симгал) и Симвастатин 20 мг – по 28 таб. в упаковке (Зокор, Вазилип, Симвакард). Через 4 недели терапии показатели комплаентности имели сравнимые результаты и значимо не отличались ни в одной из групп. Через 12 недель терапии наибольшие показатели приверженности к терапии были получены у пациентов, получавших препарат Симгал (84 таб.) – 99,5%. При этом была выявлена тенденция к снижению приверженности к терапии у пациентов принимавших Зокор, Вазилип, Симвакард (упаковки по 28 таб.), 85,6, 86,7 и 83,6% соответственно. Данная тенденция подтвердилась и стала более четкой при продолжении исследования до 24 недель, при этом показатели комплаентности в группе Симгал составили 99,7%, а в группах Зокора, Вазилипа и Симвакарда снизились до 81,8, 82,3 и 80,4% соответственно. Различия по комплаентности между Симгалом и Зокором, Вазилипом и Симвакардом через 12 и 24 недели лечения были статистически достоверными (p<0,05) (табл. 2).
В таблице 3 представлены результаты 6–месячного лечения сравниваемыми препаратами симвастатина.
В таблице 4 приведены изменения показателей липидного обмена на различных препаратах симвастатина через 6 месяцев. Очевидно, что наиболее благоприятные изменения по большинству из них были в группе Симгала (за исключением ЛПВП), что в значительной степени может быть связано с наилучшими показателем комплаентности.
Обсуждение результатов
Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении имеет огромное значение в достижении конечного результата лечения [7]. В России стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. В этой связи особое значение приобретает фармакоэкономический аспект терапии, особенно тех заболеваний, лечение которых проводится на протяжении многих лет. В этой связи использование упаковки генерического препарата, которая обеспечивает пациента им на 3 месяца лечения решает сразу две проблемы – повышает комплаентность, а значит, и эффективность лечения, а также снижает его стоимость за счет того, что пациент перестает платить за «воздух». Кроме этого, как нами было показано ранее [8], Симгал имеет и наилучший коэффициент цена/эффективность.
Обращает на себя внимание, что через полгода лечения приверженность к терапии в группах Зокора, Вазилипа и Симвакарда при использовании стандартной упаковки приблизилась к нижней границе допустимой комплаентности.
Проблема приверженности к лечению имеет особое значение, когда пациент принимает одновременно препараты для коррекции нарушений липидного обмена и снижения АД (рис. 2).
Естественно, что в этой ситуации важно использовать любую возможность для повышения приверженности пациентов к лечению, в том числе и увеличение количества таблеток в упаковке.
Выводы
Для коррекции дислипидемий с позиции достижения максимальной комплаентности назначение Симгала в упаковке по 84 таблетки представляется наиболее целесообразным.
По мере увеличения длительности гиполипидемической терапии комплаентность снижается к симвастатинам, имеющим 28 таблеток в упаковке.
Литература
1. Cramer J.A. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(5):1218–1224.
2. Kogut S.J., Andrade S.E., Willey C. et al. Nonadherence as a predictor of antidiabetic drug therapy intensification. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2004; 13(9):591–598.
3. Krousel–Wood M., Thomas S., Munter P. et al. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(4): 357–362.
4. Miller N.H., Hill M., Kottke, et al. The multilevel compliance challenge: recommendations for a call to action. Circulation. 1997; 95(4): 1085–1900.
5. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353:487–497.
6. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R., et al. A meta–analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006; 333:15 (1 July), doi:10.1136/bmj.38875.675486.55 (published 21 June 2006).
7. Sokol M.C., McGuigan K.A., Verbrugge R.R., et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care. 2005; 43(6):521–530.
8. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Как повысить приверженность к терапии статинами и снизить ее стоимость в условиях реальной клинической практики. // РМЖ. 16(29):1912–1915.
В настоящее время под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, модификации образа жизни и другим рекомендациям, полученным от врача [5]. Выделяют приверженность, которая подразумевает следование пациента предписанным рекомендациям, и комплаентность к лечению, то есть соответствие реального количества, режима и дозы принимаемых препаратов предписанному. Одним из частых вариантов некомплаентности в условиях реальной клинической практики в России является прекращение приема лекарств без информирования об этом лечащего врача, что делает необходимым дифференциацию истинной резистентности к лекарственной терапии и «лечения на словах». Сложность решения этой задачи усугубляется еще и тем, что сегодня нет достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике.
В клинических и научных исследованиях иногда используют сложные методы оценки комплаентности, базирующиеся на измерении концентрации препаратов или их метаболитов в крови или моче, а также электронные мониторы приема лекарств.
Одним из наиболее простых и вместе с тем достаточно надежных методов оценки комплаентности пациента к лекарственной терапии является подсчет использованных таблеток. Приемлемой (удовлетворительной) приверженностью к лечению считается 80–120%. Однако необходимо помнить, что этот метод позволяет оценивать приверженность количественно, но не доказывает самого факта приема препаратов и соблюдения предписанного режима приема.
Среди факторов, влияющих на комплаентность к лечению, важное место занимает характеристика самого препарата и его упаковки, в том числе и количество таблеток в упаковке. Известно, что все более часто используется упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. Одной из тенденций последнего времени стало увеличение количества таблеток в упаковке до количества, обеспечивающего непрервыный прием препарата в течение почти 3 месяцев против 1 месяца при использовании стандартной упаковки.
Для того, чтобы оценить влияние количества таблеток в упаковке на приверженность к терапии и возможность достижения целевого уровня липидов было проведено исследование под названием «Повышение ПРИверженности К терапии стАтинами – важный аспект оптимиЗации гиполипидемической терапии» (сокращенное название «ПРИКАЗ»). Оно ставило своей целью оценить влияние фармакоэкономических показателей и использование упаковки препарата Симгал (№ 84), обеспечивающей пациента симвастатином в дозе 20 мг в сутки, на достижение целевых уровней липидов и приверженность пациентов к терапии.
Материалы и методы
Исследование было открытым рандомизированным, контролируемым, сравнительным в параллельных группах (рис. 1). В него было включено 90 больных с нарушениями липидного обмена в соответствии с критериями включения. Пациенты рандомизировались на 4 группы в соотношении 3:1:1:1 (Симгал: Зокор: Вазилип: Симвакард). Рандомизация проводилась «методом конвертов». В период исследования разрешалась любая сопутствующая терапия. Длительность наблюдения больного в исследовании составляла 28 недель (лечение – 24 недели). Перед назначением препаратов пациентам, участвующим в исследовании, были даны рекомендации по коррекции диеты.
В исследование были включены:
• пациенты обоего пола от 18 до 75 лет;
• пациенты с установленной ИБС либо ее эквивалентами (к эквивалентам ИБС относят атеросклероз периферических и сонных артерий (диагностика по УЗИ, сужение просвета не менее 50%), аневризму брюшной аорты, компенсируемый сахарный диабет 2 типа, транзиторную церебральную ишемию) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л;
• лица без ИБС, но 2 и более факторами риска развития кардиоваскулярных событий (10–летний фатальный риск более 5% по SCORE), с уровнем ХС ЛПНП более 3 ммоль/л;
• пациенты с ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда, АКШ или ангиопластику не менее чем за 6 месяцев до включения в исследование) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л;
• пациенты, которые в течение не менее чем за 4 недели до 2 визита не принимали гиполипидемических препаратов и которым была назначена гиполипидемическая диета;
• для женщин детородного возраста обязательной была адекватная контрацепция;
• обязательно наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов из исследования были:
1. Уровень триглицеридов в сыворотке выше 4,0 ммоль/л.
2. Общий холестерин выше 8,0 ммоль/л.
3. Вторичная дислипидемия.
4. Заболевания печени в активной стадии или повышение активности АЛТ в 2 раза выше верхних границ нормы.
5. Почечная недостаточность (уровень креатинина >300 ммоль/л).
6. Острые состояния (инфекции, обострение хронических заболеваний, травмы, хирургические вмешательства).
7. Злоупотребление алкоголем.
8. Гиперчувствительность к статинам в анамнезе.
9. Беременность и лактация.
10. Порфирия.
11. Одновременное применение: фибратов, циклоспорина, эритромицина, кларитромицина, азитромицина, варфарина, кетоконазола или итраконазола.
12. Онкологические заболевания.
13. Неспособность понять суть программы исследования.
Исходно и через 4, 12 и 24 недели лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), ХС ЛПВН и ХС ЛПОНП.
Показатель приверженности к терапии рассматривался, как процентное соотношение количества принятых таблеток (разница между количеством выданного препарата и количеством возвращенного препарата) к числу дней лечения. Показатель приверженности к лечению (комплаентность) оценивался на каждом визите у пациентов во всех 4 группах исследования.
Результаты
Клинико–демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Как видно из представленных данных, сравниваемые группы по возрасту, полу и исходным показателям липидного обмена достоверно не различались между собой.
Анализ вторичного критерия эффективности – показатель приверженности к терапии проводился во всех 4 рандомизационных группах. При этом сравнивались препараты с различной формой выпуска: Симвастатин 20 – по 84 таб. в упаковке (Симгал) и Симвастатин 20 мг – по 28 таб. в упаковке (Зокор, Вазилип, Симвакард). Через 4 недели терапии показатели комплаентности имели сравнимые результаты и значимо не отличались ни в одной из групп. Через 12 недель терапии наибольшие показатели приверженности к терапии были получены у пациентов, получавших препарат Симгал (84 таб.) – 99,5%. При этом была выявлена тенденция к снижению приверженности к терапии у пациентов принимавших Зокор, Вазилип, Симвакард (упаковки по 28 таб.), 85,6, 86,7 и 83,6% соответственно. Данная тенденция подтвердилась и стала более четкой при продолжении исследования до 24 недель, при этом показатели комплаентности в группе Симгал составили 99,7%, а в группах Зокора, Вазилипа и Симвакарда снизились до 81,8, 82,3 и 80,4% соответственно. Различия по комплаентности между Симгалом и Зокором, Вазилипом и Симвакардом через 12 и 24 недели лечения были статистически достоверными (p<0,05) (табл. 2).
В таблице 3 представлены результаты 6–месячного лечения сравниваемыми препаратами симвастатина.
В таблице 4 приведены изменения показателей липидного обмена на различных препаратах симвастатина через 6 месяцев. Очевидно, что наиболее благоприятные изменения по большинству из них были в группе Симгала (за исключением ЛПВП), что в значительной степени может быть связано с наилучшими показателем комплаентности.
Обсуждение результатов
Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении имеет огромное значение в достижении конечного результата лечения [7]. В России стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. В этой связи особое значение приобретает фармакоэкономический аспект терапии, особенно тех заболеваний, лечение которых проводится на протяжении многих лет. В этой связи использование упаковки генерического препарата, которая обеспечивает пациента им на 3 месяца лечения решает сразу две проблемы – повышает комплаентность, а значит, и эффективность лечения, а также снижает его стоимость за счет того, что пациент перестает платить за «воздух». Кроме этого, как нами было показано ранее [8], Симгал имеет и наилучший коэффициент цена/эффективность.
Обращает на себя внимание, что через полгода лечения приверженность к терапии в группах Зокора, Вазилипа и Симвакарда при использовании стандартной упаковки приблизилась к нижней границе допустимой комплаентности.
Проблема приверженности к лечению имеет особое значение, когда пациент принимает одновременно препараты для коррекции нарушений липидного обмена и снижения АД (рис. 2).
Естественно, что в этой ситуации важно использовать любую возможность для повышения приверженности пациентов к лечению, в том числе и увеличение количества таблеток в упаковке.
Выводы
Для коррекции дислипидемий с позиции достижения максимальной комплаентности назначение Симгала в упаковке по 84 таблетки представляется наиболее целесообразным.
По мере увеличения длительности гиполипидемической терапии комплаентность снижается к симвастатинам, имеющим 28 таблеток в упаковке.
Литература
1. Cramer J.A. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(5):1218–1224.
2. Kogut S.J., Andrade S.E., Willey C. et al. Nonadherence as a predictor of antidiabetic drug therapy intensification. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2004; 13(9):591–598.
3. Krousel–Wood M., Thomas S., Munter P. et al. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(4): 357–362.
4. Miller N.H., Hill M., Kottke, et al. The multilevel compliance challenge: recommendations for a call to action. Circulation. 1997; 95(4): 1085–1900.
5. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353:487–497.
6. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R., et al. A meta–analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006; 333:15 (1 July), doi:10.1136/bmj.38875.675486.55 (published 21 June 2006).
7. Sokol M.C., McGuigan K.A., Verbrugge R.R., et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care. 2005; 43(6):521–530.
8. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Как повысить приверженность к терапии статинами и снизить ее стоимость в условиях реальной клинической практики. // РМЖ. 16(29):1912–1915.
Новости/Конференции
Все новости
Ближайшие конференции
Читать дальше