Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №18 от 19.08.2009 стр. 1086
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Приверженность к терапии статинами и возможность ее улучшения в условиях реальной клинической практики // РМЖ. 2009. №18. С. 1086

Приверженность пациентов к проводимой фармакотерапии играет ключевую роль в достижении целей первичной и вторичной профилактики сердечно–со­су­дистых заболеваний и их осложнений [3,4,6], так как, по меткому выражению М. Сервантеса, «и самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять».

Проблема приверженности пациентов к длительной фармакотерапии возникает прежде всего в тех случаях, когда отсутствует ярко выраженная клиническая симптоматика заболевания и имеется необходимость в постоянном, часто на протяжении всей жизни, приеме лекарств. Эти два фактора часто присутствуют одновременно и демотивируют пациента к выполнению рекомендаций врача. Очевидно, что нарушения липидного обмена относятся именно к такой патологии, причем в отличие от артериальной гипертензии или сахарного диабета, при которых подавляющее большинство пациентов имеет возможность самоконтроля соответственно АД и уровня глюкозы крови [1–3], в этой клинической ситуации они вынуждены оценивать эффективность проводимого лечения только во время лабораторного обследования, назначаемого их лечащим врачом.
В настоящее время под приверженностью к лечению (комплаентностью) понимают степень соответствия поведения больного в отношении приема препаратов, соблюдения диеты, модификации образа жизни и другим рекомендациям, полученным от врача [5]. Выделяют приверженность, которая подразумевает следование пациента предписанным рекомендациям, и комплаентность к лечению, то есть соответствие реального количества, режима и дозы принимаемых препаратов предписанному. Одним из частых вариантов некомплаентности в условиях реальной клинической практики в России является прекращение приема лекарств без информирования об этом лечащего врача, что делает необходимым дифференциацию истинной резистентности к лекарственной терапии и «лечения на словах». Сложность решения этой задачи усугубляется еще и тем, что сегодня нет достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике.
В клинических и научных исследованиях иногда используют сложные методы оценки комплаентности, базирующиеся на измерении концентрации препаратов или их метаболитов в крови или моче, а также электронные мониторы приема лекарств.
Одним из наиболее простых и вместе с тем достаточно надежных методов оценки комплаентности пациента к лекарственной терапии является подсчет использованных таблеток. Приемлемой (удовлетворительной) приверженностью к лечению считается 80–120%. Однако необходимо помнить, что этот метод позволяет оценивать приверженность количественно, но не доказывает самого факта приема препаратов и соблюдения предписанного режима приема.
Среди факторов, влияющих на комплаентность к лечению, важное место занимает характеристика самого препарата и его упаковки, в том числе и количество таблеток в упаковке. Известно, что все более часто используется упаковка лекарственных препаратов в блистеры с указанием дней недели, что позволяет всегда обратить внимание больного на пропущенную дозу. Одной из тенденций последнего времени стало увеличение количества таблеток в упаковке до количества, обеспечивающего непрервыный прием препарата в течение почти 3 месяцев против 1 месяца при использовании стандартной упаковки.
Для того, чтобы оценить влияние количества таблеток в упаковке на приверженность к терапии и возможность достижения целевого уровня липидов было проведено исследование под названием «Повышение ПРИверженности К терапии стАтинами – важный аспект оптимиЗации гиполипидемической терапии» (сокращенное название «ПРИКАЗ»). Оно ставило своей целью оценить влияние фармакоэкономических показателей и использование упаковки препарата Симгал (№ 84), обес­печивающей пациента симвастатином в дозе 20 мг в сутки, на достижение целевых уровней липидов и приверженность пациентов к терапии.
Материалы и методы
Исследование было открытым рандомизированным, контролируемым, сравнительным в параллельных группах (рис. 1). В него было включено 90 больных с нарушениями липидного обмена в соответствии с критериями включения. Пациенты рандомизировались на 4 группы в соотношении 3:1:1:1 (Симгал: Зокор: Вазилип: Симвакард). Рандомизация проводилась «методом конвертов». В период исследования разрешалась любая сопутствующая терапия. Дли­тельность наблюдения больного в исследовании составляла 28 недель (лечение – 24 недели). Перед назначением препаратов пациентам, участвующим в исследовании, были даны рекомендации по коррекции диеты.
В исследование были включены:
• пациенты обоего пола от 18 до 75 лет;
• пациенты с установленной ИБС либо ее эквивалентами (к эквивалентам ИБС относят атеросклероз периферических и сонных артерий (диагностика по УЗИ, сужение просвета не менее 50%), аневризму брюшной аорты, компенсируемый сахарный диабет 2 типа, транзиторную церебральную ишемию) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л;
• лица без ИБС, но 2 и более факторами риска развития кардиоваскулярных событий (10–летний фатальный риск более 5% по SCORE), с уровнем ХС ЛПНП более 3 ммоль/л;
• пациенты с ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда, АКШ или ангиопластику не менее чем за 6 месяцев до включения в исследование) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л;
• пациенты, которые в течение не менее чем за 4 недели до 2 визита не принимали гиполипидемических препаратов и которым была назначена гиполипидемическая диета;
• для женщин детородного возраста обязательной была адекватная контрацепция;
• обязательно наличие подписанного информированного согласия пациента на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов из исследования были:
1. Уровень триглицеридов в сыворотке выше 4,0 ммоль/л.
2. Общий холестерин выше 8,0 ммоль/л.
3. Вторичная дислипидемия.
4. Заболевания печени в активной стадии или повышение активности АЛТ в 2 раза выше верхних границ нормы.
5. Почечная недостаточность (уровень креатинина >300 ммоль/л).
6. Острые состояния (инфекции, обострение хронических заболеваний, травмы, хирургические вмешательства).
7. Злоупотребление алкоголем.
8. Гиперчувствительность к статинам в анамнезе.
9. Беременность и лактация.
10. Порфирия.
11. Одновременное применение: фибратов, цикло­спо­рина, эритромицина, кларитромицина, азитромицина, варфарина, кетоконазола или итраконазола.
12. Онкологические заболевания.
13. Неспособность понять суть программы исследования.
Исходно и через 4, 12 и 24 недели лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), ХС ЛПВН и ХС ЛПОНП.
Показатель приверженности к терапии рассматривался, как процентное соотношение количества принятых таблеток (разница между количеством выданного препарата и количеством возвращенного препарата) к числу дней лечения. Показатель приверженности к лечению (комплаентность) оценивался на каждом визите у пациентов во всех 4 группах исследования.
Результаты
Клинико–демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 1. Как видно из представленных данных, срав­ни­ваемые группы по возрасту, полу и исходным показателям липидного обмена достоверно не различались между собой.
Анализ вторичного критерия эффективности – показатель приверженности к терапии проводился во всех 4 рандомизационных группах. При этом сравнивались препараты с различной формой выпуска: Симвастатин 20 – по 84 таб. в упаковке (Симгал) и Симвастатин 20 мг – по 28 таб. в упаковке (Зокор, Вазилип, Симвакард). Через 4 недели терапии показатели комплаентности имели сравнимые результаты и значимо не отличались ни в одной из групп. Через 12 недель терапии наибольшие показатели приверженности к терапии были получены у пациентов, получавших препарат Симгал (84 таб.) – 99,5%. При этом была выявлена тенденция к снижению приверженности к терапии у пациентов принимавших Зокор, Вазилип, Симвакард (упаковки по 28 таб.), 85,6, 86,7 и 83,6% соответственно. Данная тенденция подтвердилась и стала более четкой при продолжении исследования до 24 недель, при этом показатели комплаентности в группе Симгал составили 99,7%, а в группах Зокора, Вазилипа и Симвакарда снизились до 81,8, 82,3 и 80,4% соответственно. Разли­чия по комплаентности между Симгалом и Зокором, Вазилипом и Симвакардом через 12 и 24 недели лечения были статистически достоверными (p<0,05) (табл. 2).
В таблице 3 представлены результаты 6–месячного лечения сравниваемыми препаратами симвастатина.
В таблице 4 приведены изменения показателей липидного обмена на различных препаратах симвастатина через 6 месяцев. Очевидно, что наиболее благоприятные изменения по большинству из них были в группе Симгала (за исключением ЛПВП), что в значительной степени может быть связано с наилучшими по­ка­зателем комплаентности.
Обсуждение результатов
Влияние социальных и экономических факторов на комплаентность больного в лечении имеет огромное значение в достижении конечного результата лечения [7]. В России стоимость лечения приобретает немаловажное значение в последующей приверженности к терапии. В этой связи особое значение приобретает фармакоэкономический аспект терапии, особенно тех заболеваний, лечение которых проводится на протяжении многих лет. В этой связи использование упаковки генерического препарата, которая обеспечивает пациента им на 3 месяца лечения решает сразу две проблемы – повышает комплаентность, а значит, и эффективность лечения, а также снижает его стоимость за счет того, что пациент перестает платить за «воздух». Кроме этого, как нами было показано ранее [8], Симгал имеет и наилучший коэффициент цена/эффективность.
Обращает на себя внимание, что через полгода ле­че­ния приверженность к терапии в группах Зокора, Вазилипа и Симвакарда при использовании стандартной упаковки приблизилась к нижней границе допустимой комплаентности.
Проблема приверженности к лечению имеет особое значение, когда пациент принимает одновременно препараты для коррекции нарушений липидного обмена и снижения АД (рис. 2).
Естественно, что в этой ситуации важно использовать любую возможность для повышения приверженности пациентов к лечению, в том числе и увеличение количества таблеток в упаковке.
Выводы
Для коррекции дислипидемий с позиции достижения максимальной комплаентности назначение Сим­гала в упаковке по 84 таблетки представляется наиболее целесообразным.
По мере увеличения длительности гиполипидемической терапии комплаентность снижается к симвастатинам, имеющим 28 таблеток в упаковке.









Литература
1. Cramer J.A. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004; 27(5):1218–1224.
2. Kogut S.J., Andrade S.E., Willey C. et al. Nonadherence as a predictor of antidiabetic drug therapy intensification. Pharmacoepidemiol Drug Safety. 2004; 13(9):591–598.
3. Krousel–Wood M., Thomas S., Munter P. et al. Medication adherence: a key factor in achieving blood pressure control and good clinical outcomes in hypertensive patients. Curr Opin Cardiol. 2004; 19(4): 357–362.
4. Miller N.H., Hill M., Kottke, et al. The multilevel compliance challenge: recommendations for a call to action. Circulation. 1997; 95(4): 1085–1900.
5. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005; 353:487–497.
6. Simpson S.H., Eurich D.T., Majumdar S.R., et al. A meta–analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006; 333:15 (1 July), doi:10.1136/bmj.38875.675486.55 (published 21 June 2006).
7. Sokol M.C., McGuigan K.A., Verbrugge R.R., et al. Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care. 2005; 43(6):521–530.
8. Недогода С.В., Цома В.В., Ледяева А.А. Как повысить приверженность к терапии статинами и снизить ее стоимость в условиях реальной клинической практики. // РМЖ. 16(29):1912–1915.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak