Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 15.03.2000 стр. 318
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // РМЖ. 2000. №8. С. 318

Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)

Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1)
Исполнительный комитет: В.А. Алмазов, Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, А.Н. Бритов, Ю.А. Карпов, Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, В.В. Кухарчук, В.С. Моисеев, С.В. Моисеев, Н.А. Мухин. Д.В. Нибиеридзе, Р.Г. Оганов, Е.В. Ощепкова, А.Н. Рогоза, А.Ю. Рунихин, Б.А. Сидоренко, З.А. Суслина, И.Е. Тареева, Е.И. Чазов, С.А. Шальнова, М.В. Шестакова, Е.В. Шляхто.

Экспертный комитет: Г.Г. Арабидзе, В.А. Алмазов, А.С. Аметов, Г.П. Арутюнов, Б.Я. Барт, Ю.Н. Беленков, Ю.Б. Белоусов, И.Н. Бокарев, Н.Н. Боровков, А.Н. Бритов, В.И. Бурцев, Н.В. Верещагин, А.Л. Верткин, Э.Г. Волкова, А.И. Воробьев, Г.А. Газарян, А.С. Галявич, Л.И. Гапон, В.С. Гасилин, Е.Е. Гогин, А.П. Голиков, Н.А. Грацианский, Е.И. Гусев, И.И. Дедов, А.А. Дзизинский, В.Л. Дощицын, В.С. Задионченко, А.Б. Зборовский, Р.С. Карпов, Ю.А. Карпов, Л.И. Кательницкая, Ж.Д. Кобалава, Ф.И. Комаров, Ю.В. Котовская, Н.Н. Крюков, В.Г. Кукес, В.В. Кухарчук, М.С. Кушаковский, Л.Б. Лазебник. В.А. Люсов, В.И. Маколкин, В.Ю. Мареев, А.И. Мартынов, И.В. Мартынов, А.С. Мелентьев, В.И. Метелица, А.А. Михайлов, В.С. Моисеев, С.В. Моисеев, Н.А. Мухин, Е.Л. Насонов, В.А. Насонова, Д.В. Нибиеридзе, С.В. Недогода, Г.П. Нечаева, Ю.П. Никитин, Р.Г. Оганов, Л.И. Ольбинская, В.А. Орлов, Е.В. Ощепкова, Н.Р. Палеев, Н.В. Перова, В.И. Петров, В.И. Подзолков, Ю.М, Поздняков, А, В. Покровский, Ю.В. Постнов, А.Л. Раков, А.Н. Рогоза, М.Я. Руда, А.Ю. Рунихин. М.П. Савенков, Б.А. Сидоренко, В.Б. Симоненко, В.И. Скворцова, В.С. Смоленский, Е.И. Соколов, Г.И. Сторожаков, А.В. Сумароков, З.А. Суслина, И.Е. Тареева, В.П. Терентьев, С.Н. Терещенко, В.А. Ткачук, А.В. Туев. Н.Г. Филиппенко, В.Н. Хирманов, Е.И. Чазов, И.Е. Чазова, С.А. Шальнова, М.В. Шестакова, Е.В. Шляхто, А.П. Юренев, В.М. Яковлев, Н.Н. Яхно.



Введение

Артериальная гипертония (АГ) является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме АГ, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений.

Развитие первичной (эссенциальной) АГ детерминировано множеством сложно взаимодействующих гемодинамических, нейрогуморальных, метаболических и рядом других факторов. Состояние, начинающееся как функциональное расстройство, у большинства людей последовательно, разными патогенетическими путями приводит к специфическим органным поражениям, трансформируясь из фактора риска в заболевание.

Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности внесли отечественные ученые Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов.

Цель ДАГ 1

Разработка проблем профилактики, диагностики и лечения АГ в Российской Федерации актуальна в связи с крайне высоким уровнем сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Особую тревогу вызывают широкое распространение АГ среди трудоспособного населения, ранняя инвалидизация и снижение продолжительности жизни. АГ на всех этапах становления независимо от пола и возраста является мощным, но потенциально устранимым фактором риска, оказывающим существенное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. АГ в силу ее распространенности стала по существу междисциплинарной проблемой, в связи с чем необходимы четкие и понятные разным специалистам рекомендации по ее рациональному ведению.

Целями ДАГ 1 являются разработка основных положений по профилактике и лечению АГ, гармонизация деятельности российских ученых и врачей разных специальностей с международными стандартами по проблеме АГ и адаптация этих стандартов к условиям здравоохранения России.

Материал доклада представляет собой сбалансированную, коллективно отобранную информацию общего плана, призванную определить общую стратегию профилактики и лечения АГ, которая оставляет возможность индивидуального подхода к пациенту с учетом его личностных, медицинских, социальных и культурных характеристик. Немаловажной задачей ДАГ 1 является попытка искоренения несовместимых с современными взглядами, но распространенных в реальной практике установок на “рабочее АД”, курсовое лечение АГ и лечение, направленное исключительно на снижение АД, необоснованно широкое использование коротко действующих гипотензивных препаратов, в частности клонидина, для длительного лечения АГ. Результатом этих установок являются частые обострения заболевания, высокая частота госпитализаций и нерациональное использование материальных ресурсов.

Основа ДАГ 1

Основа ДАГ 1 – рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертонии (ВОЗ/МОАГ) 1999 г. Эти рекомендации основаны на результатах клинических исследований и соответствуют утвердившимся принципам доказательной медицины. Внедрение стандартов доказательной медицины в практику отечественного здравоохранения предполагает активное участие российских центров в международных программах и организацию широкомасштабных национальных проектов. В частности, неоценимым для подготовки раздела “АГ в пожилом возрасте” оказался опыт большой группы российских врачей-исследователей, полученный в результате участия в исследовании Syst-Eur.

Инициаторами создания этого документа явились Научное общество по изучению артериальной гипертонии (НОАГ) и Всероссийское научное кардиологическое общество (ВНОК), по инициативе которых был создан исполнительный комитет. Члены комитета на основании коллективной экспертной оценки данных исследований, соответствующих стандартам доказательной медицины, и рекомендаций ВОЗ/МОАГ 1999 г. подготовили проект данного доклада, который был существенно дополнен и переработан членами экспертного комитета и обсужден на Всероссийской конференции по АГ в декабре 1999 г. Исполнительный комитет НОАГ-ВНОК действует и призван для подготовки последующих проектов докладов. Активное содействие в подготовке данного документа оказали Межведомственный совет по сердечно-сосудистым заболеваниям РАМН и МЗ РФ, Российское терапевтическое общество и Ассоциация по борьбе с инсультом.

Область применения ДАГ 1

Несмотря на огромное количество данных, свидетельствующих о гетерогенности первичной (эссенциальной) АГ, по-прежнему далеки от разрешения проблемы уточнения ее рамок и выявления прогностических критериев формирования того или иного клинического варианта болезни.

В докладе освещены проблемы, связанные с первичной (эссенциальной) АГ у лиц старше 18 лет ввиду подавляющего преобладания среди АГ первичной (эссенциальной) гипертонии и статистически незначительного вклада симптоматических гипертоний.

В докладе определена тактика ведения АГ как в рамках симптома или фактора риска (изолированное незначительное повышение АД без дополнительных факторов риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний), предболезни (незначительное повышение АД с дополнительными факторами риска, но без поражения органов-мишеней) и болезни в неосложненной (выраженное стабильное повышение АД и повышение АД разной степени выраженности со структурно-функциональными изменениями органов-мишеней, как правило, без клинических проявлений) и осложненной (повышение АД с выраженными симптоматическими структурно-функциональными изменениями со стороны органов-мишеней) формах.

В докладе не затронуты проблемы, связанные с симптоматической АГ и АГ у детей и подростков.

Основные положения ДАГ 1:

• определение стратегии первичной и вторичной профилактики АГ;

• необходимость медикаментозного лечения АГ на всех этапах с четкой установкой на снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности путем оптимизации образа жизни и ограничения влияния на популяцию внешних факторов риска;

• определение, критерии и количественная оценка индивидуального риска развития сердечно-сосудистых осложнений с учетом не только АД, но и структурно-функциональных, нейрогуморальных и метаболических параметров;

• определение критериев нормального и повышенного АД;

• определение плана обследования пациентов, направленного на выявление факторов риска и специфических органных поражений;

• рекомендации по целевому (требуемому) АД в разных группах пациентов;

• определение главной цели лечения АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности;

• индивидуальный выбор препарата для начала терапии из шести основных классов;

• целесообразность рациональной комбинированной терапии;

• место аспирина и гиполипидемических средств;

• особенности клинической картины и лечения в некоторых особых группах пациентов высокого риска.

ДАГ 1 имеет ряд различий или неполных совпадений с рекомендациями ВОЗ/МОАГ 1999 г. (табл. 1)

Практическая реализация положений ДАГ 1

ДАГ 1 не является стандартом, жестко определяющим тактику ведения АГ. Это информационно-методический документ, который должен стать основой для внедрения социально-ориентированных стандартов на разных уровнях. Неотъемлемой частью мероприятий по ведению больных АГ должны стать образовательные программы для них с целью повышения информированности и вовлечения их в лечебно-профилактический процесс.

1. Эпидемиология АГ и ее осложнений в РФ

Эпидемиологические исследования, проведенные в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что АГ является одним из самых распространенных заболеваний.

По данным обследования репрезентативной выборки (1993 г.), стандартизованная по возрасту распространенность АГ (і140/90 мм рт. ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%.

Женщины лучше, чем мужчины, информированы о наличии у них заболевания (58,9% против 37,1%), чаще лечатся (46,7% против 21,6%), в том числе эффективно (17,5% против 5,7%) (рис.1).

У мужчин и женщин отмечается отчетливое увеличение АГ с возрастом. До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, после 50 лет – у женщин.

Среди мужчин до 40 лет лекарственную терапию получают только 10% больных АГ, в последующих возрастных группах этот показатель увеличивается до 40% у больных 70–79 лет. Эффективность лечения АГ у мужчин практически не зависит от возраста и колеблется от 4 до 7%.

Среди женщин антигипертензивную терапию получают от 30% в возрастной группе 20–29 лет до 58% в возрастной группе 60–69 лет. Эффективность лечения уменьшается с возрастом: если до 50 лет эффективно лечится каждая 5-я, то в последующем число эффективно леченных женщин уменьшается до 8%, достигая минимума в последние годы жизни (1,5%).

За последние 2 десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсультов мозга, являющихся основными осложнениями АГ. По последним данным рабочей группы ВОЗ (1997 г.), Россия по смертности от ИБС и инсультов мозга занимает одно из первых мест в Европе. В России среди мужчин 45–74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%. У женщин того же возраста доля ИБС и инсульта в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний равна 85%, а в структуре общей смертности – 45,4%.

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности АГ в российской популяции, плохой осведомленности больных о наличии у них заболевания (особенно среди мужчин), недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой ее эффективности.

2. Обследование больных АГ. Стратификация по степени риска

2.1. Измерение АД и его клиническая оценка

2.1.1. Выявление и подтверждение АГ

2.1.1. Выявление и подтверждение АГ

Ввиду высокой спонтанной вариабельности АД диагноз гипертонии должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в различной обстановке.

Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пожилых пациентов и больных сахарным диабетом рекомендуется измерение АД в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД рекомендуется регулярно калибровать и тестировать с помощью ртутного сфигмоманометра.

АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препаратов. В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной мере использовать уровни систолического и диастолического АД (табл. 2).

По мере накопления эпидемиологических данных об естественном течении заболевания, стало очевидным постоянное повышение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности с повышением АД. Однако четко разграничить нормальный и патологический уровень АД оказалось невозможным. Риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной, тяжелой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие “степень” АГ, отражающее именно уровень повышения АД, вместо понятия “стадия”, которое подразумевает прогрессирование состояния во времени.

Установление “истинной” степени повышения АД возможно при впервые выявленной или нелеченой АГ. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 3.

Уровень АД оценивается на основании средних значений не менее двух измерений АД во время не менее двух визитов с интервалами 2 мес после первого выявления повышенного АД. В случае I степени повышения АД следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае II–III степени повышения АД тактика ведения определяется врачом в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

2.1.2. Измерение АД в домашних условиях

Измерение АД в домашних условиях позволяет получить ценную дополнительную информацию как при первичном обследовании пациента, так и при дальнейшем контроле эффективности лечения.

При измерении АД в домашних условиях можно оценить его в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и устранить “эффект белого халата”. Самоконтроль АД дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Измерение АД дома помогает точнее оценить эффективность лечения и потенциально снизить его стоимость.

Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома, ниже уровня АД, измеренного в клинике: уровень измеренного дома АД 125/80 мм рт. ст. соответствует 140/90 мм рт. ст. при измерении в клинических условиях. Важным фактором, влияющим на качество самостоятельного контроля АД пациентами, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. Не рекомендуется применять аппараты для измерения АД на пальце или запястье. Следует строго придерживаться инструкции об измерении АД при использовании автоматических электронных приборов.

2.1.3. Суточное мониторирование АД

В настоящее время все более широкое распространение получают неинвазивные автоматические приборы для длительной регистрации АД в амбулаторных условиях. Рекомендуемая программа суточного мониторирования АД предполагает регистрацию АД с интервалами 15 мин в период бодрствования и 30 мин в период сна. Ориентировочные нормальные значения АД для периода бодрствования составляют 135/85 мм рт. ст., в период сна – 120/70 мм рт. ст. со степенью снижения АД в ночные часы на 10–20%. АГ диагностируют при среднесуточном АД і135/85 мм рт. ст., в период бодрствования >140/90 мм рт. ст., в период сна і125/75 мм рт. ст.

Имеются многочисленные сведения о более тесной корреляции поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, тяжесть ретинопатии, микроальбуминурия, уровень креатинина сыворотки) при АГ и данными суточного мониторирования АД по сравнению с разовыми измерениями. Показано, что динамика уровня среднесуточного АД сильнее коррелирует с регрессом поражения органов-мишеней, в частности, гипертрофии миокарда левого желудочка, чем изменение АД при традиционных клинических измерениях.

Сегодня суточное мониторирование АД не является обязательным методом исследования больных АГ. Его следует считать необходимым в следующих ситуациях:

• необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

• подозрение на “гипертонию белого халата” у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

• симптомы, позволяющие заподозрить наличие гипотонических эпизодов;

• АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

2.2. Обследование больных АГ

Цели обследования больных АГ:

• подтвердить стабильность повышения АД;

• исключить вторичный характер АГ;

• установить устранимые и неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний;

• оценить наличие повреждения органов-мишеней, сердечно-сосудистых и других сопутствующих заболеваний;

• оценить индивидуальную степень риска ИБС и сердечно-сосудистых осложнений.

При анализе истории заболевания следует собрать следующую информацию:

• семейный анамнез АГ, сахарного диабета, дислипидемии, ИБС, мозгового инсульта и заболеваний почек;

• продолжительность и степень повышения АД, эффективность и переносимость предшествующей антигипертензивной терапии;

• наличие ИБС или сердечной недостаточности, цереброваскулярной болезни, периферических сосудистых заболеваний, диабета, подагры, дислипидемии, бронхоспазма, нарушений сексуальной функции, заболеваний почек, других заболеваний и информацию о препаратах, используемых для лечения имеющихся состояний;

• симптомы, позволяющие предполагать вторичный характер АГ;

• образ жизни пациента, в том числе диета (употребление жиров, соли, алкоголя), курение, физическая активность, наличие избыточной массы тела или ожирения (индексы массы тела, талия/бедра для оценки распределения жировой ткани);

• прием препаратов, повышающих АД (оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, амфетамин, эритропоэтин, циклоспорины, стероиды);

• личностные, психосоциальные и другие факторы (обстановка в семье, на работе, уровень образования), способные повлиять на приверженность к антигипертензивной терапии.

Полное физическое исследование включает:

• 2–3-кратное измерение АД в соответствии с международными стандартами;

• измерение роста, веса, расчет индекса массы тела; измерение окружности талии и бедер, расчет отношения талия/бедра;

• исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии;

• исследование сердечно-сосудистой системы: размеры сердца, изменение тонов, наличие шумов; признаки сердечной недостаточности; патология сонных, почечных и периферических артерий, коарктация аорты;

• исследование легких (хрипы, признаки бронхоспазма);

• исследование брюшной полости (сосудистые шумы, увеличение почек, патологическая пульсация аорты);

• исследование пульсации периферических артерий и наличия отеков на конечностях;

• исследование нервной системы для уточнения наличия цереброваскулярной патологии (приложение 8).

Обязательные исследования, которые следует проводить до начала лечения с целью выявления поражения органов-мишеней и факторов риска:

• анализ мочи;

• развернутый общий анализ крови;

• биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, холестерин общий и липопротеидов высокой плотности);

• ЭКГ в 12 отведениях (приложение 2).

Специальные исследования проводятся в тех случаях, когда их результаты могут повлиять на тактику лечения данного пациента:

• расширенный биохимический анализ крови с определением холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, мочевой кислоты, кальция, гликозилированного гемоглобина;

• определение клиренса креатинина;

• активность ренина плазмы, уровни альдостерона, тиреотропный гормон, Т4;

• исследование суточной мочи (микроальбуминурия, суточная протеинурия, экскреция катехоламинов с мочой);

• эхокардиография для оценки гипертрофии левого желудочка, состояния систолической и диастолической функции (приложение 2);

• ультрасонография артерий;

• УЗИ почек;

• суточное мониторирование АД;

• ангиография;

• компьютерная томография.

Использование специальных методов исследования для установления причины повышения давления показано в следующих случаях:

• возраст, анамнез, результаты физического исследования и обычных лабораторных тестов, тяжесть гипертонии не исключают ее вторичный характер;

• достаточно быстрое нарастание ранее доброкачественно протекавшей АГ;

• наличие кризов с выраженными вегетативными проявлениями;

• АГ III степени и АГ, рефрактерная к медикаментозной терапии;

• внезапное развитие АГ.

2.3. Стратификация пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеют не меньшее значение, чем степень повышения АД, в связи с чем в современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска.

Стратификация больных по степени риска основывается на традиционной оценке поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем хуже прогноз) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Для количественной оценки риска используются методики расчета риска ИБС в течение 10 лет, предложенные Европейским обществом кардиологов, Европейским обществом по атеросклерозу и Европейским обществом по гипертонии. Общий риск сердечно-сосудистых осложнений рассчитывается с учетом риска ИБС (риск ИБС умножают на коэффициент 4/3. Например, если риск ИБС составляет 30%, то риск сердечно-сосудистых осложнений – 40%).

Клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражения органов-мишеней рассматриваются как более сильные прогностические факторы по сравнению с традиционными факторами риска (табл. 4). Такой подход предоставляет врачам упрощенный метод определения уровня риска для каждого отдельного пациента, дает четкое представление о долговременном прогнозе и облегчает принятие решения о сроках начала, характере антигипертензивной терапии и целевом уровне АД. Особая ценность описанного выше подхода заключается в том, что уровень АД утрачивает главенствующую роль в выборе тактики лечения. Это представляется крайне важным, учитывая большую вариабельность АД особенно у пациентов, не получавших регулярного лечения, и неизбежные трудности при отнесении пациента к той или иной группе только на основании цифр АД. Принципиальное значение изменения подхода к ведению пациентов с АГ, определяемого степенью риска, в известной мере обусловлено наметившимся в начале 90-х годов замедлением снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности у больных АГ. От термина “стадия” целесообразно отказаться, так как у многих больных зарегистрировать “стадийность” развития болезни не удается. Таким образом, вместо стадии болезни, определяемой выраженностью органных повреждений, введено разделение пациентов по степени риска, что позволяет учитывать существенно большее количество объективных параметров, облегчает оценку индивидуального прогноза и упрощает выбор тактики лечения. Критерии стратификации риска и его уровни суммированы в табл. 4. Категории риска и их клиническая оценка приведены в табл. 5.

Группа низкого риска

Эта группа включает всех мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ I степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%.

Группа среднего риска

Эта группа включает пациентов с широким диапазоном колебаний АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе является наличие факторов риска при отсутствии поражений органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе составит 15-20%.

Группа высокого риска

К этой категории относятся пациенты, имеющие поражение органов-мишеней независимо от степени АГ и сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет у этих больных – более 20%.

Группа очень высокого риска

К этой группе относят пациентов при наличии ассоциированных заболеваний (стенокардия и/или перенесенный инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесенные мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III–IV ст.) независимо от степени АГ. К этой же группе относятся больные с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет в этой группе превышает 30%.

3. Предупреждение и лечение АГ

3.1. Первичная профилактика АГ

Эпидемиологические данные свидетельствуют о крайней неравномерности заболеваемости гипертонией в странах с коренными различиями образа жизни большинства населения и среди разных профессиональных контингентов. Это подтверждает значимость образа жизни в развитии АГ и обосновывает актуальность как массовой (популяционной) стратегии первичной профилактики (устранение гиподинамии, здоровый образ жизни, отказ от вредных привычек), так и стратегии высокого риска (или вторичной профилактики), основанной на ограничениях у лиц, уже имеющих неустранимые факторы риска или уже имеющих АГ. Специфичность мер по первичной и вторичной профилактике относительна в плане предупреждения повышения и/или снижения уже повышенного АД. Они достаточно универсальны и направлены на оздоровление образа жизни в целом. При этом основным пунктом приложения усилий является борьба с устранимыми факторами риска, особенно у лиц, имеющих неустранимые факторы риска.

Очевидна необходимость настойчивого претворения в жизнь массовой стратегии, направленной на снижение уровня АД среди всего населения, так как именно первичная профилактика АГ дает перспективу разрыва порочного круга между развитием АГ и ее осложнений.

Спектр выявляемых факторов риска постоянно пополняется, наряду с традиционными в настоящее время широко обсуждаются новые дополнительные факторы риска (табл. 6), значение которых и методы количественной оценки еще предстоит уточнить.

Необходимость первичной профилактики АГ основывается на следующих фактах:

• популяционный подход к контролю АД может способствовать снижению риска у лиц с высоким нормальным АД (т.е. более 120/80 мм рт. ст., но менее 140/90 мм рт. ст., у которых отмечается высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний;

• активное лечение существующей АГ и возможное развитие побочных явлений ведут к значительным экономическим затратам.

• большинство пациентов с АГ лечатся неэффективно, но даже при адекватном лечении в соответствии с современными стандартами у больных АГ нельзя добиться снижения риска до уровня, характерного для людей с нормальным АД;

• повышение АД не является неизбежным следствием старения.

Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и на снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем больных АГ.

Немедикаментозные меры воздействия на АД, являясь частью лечения АГ, могут быть не менее эффективны в отношении ее профилактики и должны быть рекомендованы к применению в популяции в целом (см. 3.4). Следует попытаться устранить все коррегируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относятся: нормализация веса; ограничение приема алкогольных напитков; повышение физической активности; ограничение потребления соли; адекватное потребление калия, магния, кальция; отказ от курения и ограничение потребления жиров животного происхождения.

3.2. Принципы лечения АГ

Цель лечения больных АГ – максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

Основным критерием для назначения медикаментозной терапии является принадлежность к определенной группе риска, а не степень повышения АД. При высоком риске терапию начинают немедленно. При низком и среднем риске ей должна предшествовать немедикаментозная программа снижения АД продолжительностью от 3 до 12 мес. При наличии сердечной и/или почечной недостаточности или сахарного диабета у пациентов с верхней границей нормального АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) показано медикаментозное лечение. Накапливается все больше данных (ABCD, FACET, HOPE и др. исследования), свидетельствующих о том, что предпочтение в этих ситуациях следует отдавать ингибиторам АПФ.

3.3. Целевое АД

В исследовании НОТ оптимальное снижение сердечно-сосудистых осложнений достигалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст. Однако у пациентов, достигших уровня АД 150/90 мм рт. ст., риск существенно не отличался. Вместе с тем дополнительный анализ НОТ показал, что польза снижения АД менее 140/90 мм рт. ст. не столь очевидна при выделении группы больных без сахарного диабета.

Целью лечения является достижение оптимальных или нормальных показателей АД (<140/90 мм рт. ст.) (табл.7). При экспертной оценке качества коррекции АД может быть использован уровень 150/90 мм рт. ст. У пациентов молодого и среднего возраста установлена безопасность и дополнительная польза для дальнейшего снижения сердечно-сосудистой заболеваемости при достижении уровня АД < 130/85 мм рт. ст. Наиболее убедительно доказана польза дальнейшего снижения АД (<130/85 мм рт. ст.) у больных сахарным диабетом. Для пожилых пациентов в качестве целевого рекомендуется уровень АД 140/90 мм рт. ст. Смена тактики гипотензивной терапии при условии ее хорошей переносимости рекомендуется не ранее чем через 4–6 нед. Продолжительность периода достижения целевого АД 6–12 нед.

Для определения целевого значения АД чрезвычайно полезна стратификация больных по риску: чем выше риск, тем важнее добиться адекватного снижения АД и устранения других факторов риска. Однако следует подчеркнуть недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Особого внимания требуют пожилые больные, прежде всего не получавшие ранее лечения, пациенты с цереброваскулярной и коронарной болезнью.

Тактика достижения целевых значений АД в России крайне актуальна ввиду высоких сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, так как дает большой экономический эффект.

3.4. Принципы немедикаментозного лечения АГ

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усиление их эффекта, на первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения.

Отказ от курения.

Отказ от курения является одним из наиболее значимых изменений образа жизни в плане предотвращения как сердечно-сосудистых, так и заболеваний других органов.

Снижение избыточной массы тела.

Избыточная масса тела является важным фактором, предрасполагающим к повышению уровня АД. Большинство пациентов с АГ страдают избыточной массой тела. Уменьшение массы тела у большинства гипертоников ведет к снижению АД и оказывает благоприятное воздействие на ассоциированные факторы риска, в том числе инсулинорезистентность, диабет, гиперлипидемию, гипертрофию левого желудочка. Снижение уровня АД при уменьшении массы тела может быть усилено за счет одновременного увеличения физической активности, уменьшения потребления алкоголя и поваренной соли.

Уменьшение потребления поваренной соли.

Эпидемиологические данные свидетельствуют о взаимосвязи потребления поваренной соли с пищей и распространенностью АГ. Наиболее чувствительными к снижению потребления соли являются пациенты с избыточным весом и пожилые люди. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что снижение потребления соли с 10 до 4,5 г в сутки снижает уровень систолического АД на 4–6 мм рт.ст. У пожилых людей снижение потребления соли до 2 г в день не сопровождается нежелательными явлениям и приводит к существенному уменьшению потребности в медикаментозном лечении гипертонии. Ограничение соли повышает эффективность гипотензивной терапии, в частности диуретиками и ингибиторами АПФ.

Уменьшение потребления алкоголя.

Существует линейная зависимость между потреблением алкоголя, уровнем АД и распространенностью АГ в популяции. Кроме того, алкоголь ослабляет эффект антигипертензивных средств. Больным АГ следует рекомендовать уменьшение потребления алкоголя по крайней мере до 20–30 г чистого этанола в день для мужчин (соответствует 50–60 мл водки, 200–250 мл сухого вина, 500–600 мл пива) и 10–20 г в день для женщин.

Комплексная модификация диеты.

Комплексная модификация диеты включает в себя увеличение потребления фруктов и овощей, продуктов, богатых калием, магнием, кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

Увеличение физической активности

Рекомендуется умеренная аэробная физическая нагрузка, например, быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30–45 мин 3–4 раза в неделю. Более интенсивная физическая нагрузка (бег) обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки, такие как поднятие тяжестей, могут вызвать повышение АД.

3.5. Принципы медикаментозного лечения АГ

Резкое увеличение числа клинических исследований в последние десятилетия привело к накоплению огромной, часто противоречивой информации, особенно в области фармакотерапии. В начале 90-х годов в медицинской литературе была сформулирована концепция нового клинического мышления – доказательная медицина (evidence-based medicine), которая является новым подходом к сбору, анализу и трактовке научной информации. Система медицины, основанной на доказательствах, призвана обеспечить достижение максимального эффекта наиболее безопасным и экономически выгодным путем. Наиболее ценным источником информации являются крупномасштабные, рандомизированные слепые контролируемые исследования.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются следующие:

• начало лечения с минимальных доз одного препарата;

• переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости;

• использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению;

• исп


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak