Рекомендации по артериальной гипертонии 2007 г.: вопросы церебропротекции

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 15.10.2007 стр. 1428
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Карпов Ю.А., Шубина А.Т. Рекомендации по артериальной гипертонии 2007 г.: вопросы церебропротекции // РМЖ. 2007. №20. С. 1428

По данным Национального регистра инсульта, средняя заболеваемость инсультом в России составляет 3,45 чел. на 1000 населения в год [1]. Инсульт является ведущей причиной инвалидности и одной из основных причин смертности среди взрослого населения. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [2]. Лишь около 20% больных, перенесших инсульт, возвращаются к активной профессиональной деятельности. Около 40% остаются тяжелыми инвалидами, часто требующими постороннего ухода.

По результатам проспективного исследования [Hartmann A. и соавт., 2001], из 908 больных, перенес­ших ишемический инсульт, в течение месяца после ин­сульта умерли 5%, в течение года – 16%, в течение 3 лет – 29%, в течение 5 лет – 41% больных. Сердеч­но–со­су­дистые заболевания были причиной смерти в 75% случаев в течение первого месяца после инсульта и в 43% случаев в более отдаленные сроки. Инсульт (первый в жизни или повторный) был непосредственной причиной смерти в 57% случаев в ранние сроки после первого инсульта и в 14% случаев в отдаленном периоде [3]. Вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения у пациентов, выживших после инсульта, достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции.
Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска мозгового инсульта. Объединенный анализ 9 проспективных исследований, включавших в сумме 418 340 пациентов в возрасте от 18 до 84 лет с длительностью наблюдения от 6 до 25 лет, продемонстрировал положительную и независимую взаимосвязь между уровнем диастолического артериального давления (АД) и частотой возникновения инсульта (рис. 1). Риск осложнений за­ко­номерно увеличивался при повышении АД. Такая закономерность прослеживалась по всему диапазону. Согласно эпидемиологическим данным, не было установлено такого значения уровня АД, ниже которого риск инсульта отсутствовал бы [4]. С увеличением ДАД на каждые 5 мм рт.ст. риск развития мозгового инсульта возрастает на 34%.
Основные направления профилактики мозгового инсульта
Важнейшим условием как первичной, так и вторичной профилактики инсульта у больных АГ является проведение адекватной гипотензивной терапии. Согласно Реко­мен­дациям по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК, 2001 г.], целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт.ст., а у больных с сахарным диабетом – не выше 130/85 мм рт.ст. Согласно Рекомендациям Европейского Обще­ства кардиологов (2007 г.), у больных, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, целью гипотензивной терапии должно быть достижение уровня АД<130/80 мм рт.ст. Это относится как к больным АГ, так и к пациентам с высоким нормальным уровнем АД (130–139/80–89 мм рт.ст.). Вместе с тем мероприятия, направленные на предотвращение развития цереброваскулярных осложнений, должны охватывать и другие факторы риска, и патогенетические механизмы развития мозгового инсульта.
Основными направлениями профилактики ишемического инсульта являются:
• Воздействие на модифицируемые факторы риска мозгового инсульта: в первую очередь адекватная гипотензивная терапия, а также коррекция липидного спектра плазмы крови, отказ от курения;
• Лечение дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел), при наличии риска кардиоэмболического инсульта – антикоагулянтами (варфарин);
• Хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов сонных артерий: каротидная эндартерэктомия (у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, при наличии стеноза сонных артерий ?70%) [5].
С целью восстановления после инсульта и лечения дисциркуляторной энцефалопатии применяются препараты, обладающие вазоактивными и нейротрофическими свойствами.
Гипотензивная терапия
и профилактика инсульта
Более 70% всех инсультов составляют случаи первого в жизни инсульта, что определяет важность первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных АГ [6].
Важнейшим условием предотвращения сердеч­но–со­судистых осложнений у больных АГ является эф­фек­тивное снижение уровня АД. По данным MacMahon S., Rodgers A. (1994), cнижение диастолического АД на фоне приема гипотензивных средств на 5–6 мм рт.ст. и систолического АД на 10–12 мм рт.ст. сопровождается снижением частоты мозгового инсульта на 38% [7].
Особенно убедительно была продемонстрирована важность строгого контроля уровня АД среди больных АГ с сахарным диабетом. Так, в исследовании HOT (The Hypertension Optimal Treatment Study, 1998 г.) среди больных с сахарным диабетом, у которых был достигнут уровень ДАД?80 мм рт.ст., относительный риск развития сердечно–сосудистых осложнений был на 56% меньше, чем в группе больных с уровнем ДАД?85 мм рт.ст., и в два раза меньше, чем у больных, целью лечения которых было достижение уровня диастолического АД?90 мм рт.ст. [8]. Результаты крупнейшего многоцентрового исследования по первичной профилактике осложнений сахарного диабета UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) показали, что у больных с более строгим контролем уровня АД (в среднем 144/82 мм рт.ст.) по сравнению с больными с более высоким АД на фоне лечения (в среднем 154/87 мм рт.ст.) риск развития инсульта был на 44% меньше [9].
Результаты многочисленных проспективных клинических исследований убедительно продемонстрировали эффективность различных классов гипотензивных препаратов в профилактике мозгового инсульта. По данным объединенного анализа 18 клинических исследований, гипотензивная терапия, основанная на применении ?–блокаторов и диуретиков, уменьшает риск инсульта в среднем на 35–44% [10]. Доказана эффективность и терапии, основанной на применении новых классов гипотензивных препаратов, включая антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II [11]. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study, 2001) среди больных АГ с высоким риском развития сердечно–со­судистых осложнений применение рамиприла привело к снижению риска развития инсульта на 32% [12].
В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study, 2002) сравнивалось влияние антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана и ?–блокатора атенолола на риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больных АГ. В группе лечения лозартаном относительный риск развития осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт и смерть, был на 13% меньше, чем в группе лечения атенололом, а относительный риск развития фатального или нефатального инсульта – меньше на 25% [13].
В исследовании ASCOT (Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, 2005) сравнивалась эффективность гипотензивной терапии, основанной на применении антагониста кальция амлодипина с последующим присоединением ингибитора АПФ периндоприла, с терапией, основанной на применении b–блокатора атенолола и тиазидного диуретика бендрофлюметиазида. Целью лечения было достижение уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. В обеих группах наблюдалось сопоставимое снижение уровня АД на фоне лечения. Однако в группе лечения амлодипином и ингибитором АПФ относительный риск развития инсульта был на 23% ниже, чем в группе лечения атенололом и диуретиком (p=0,0003) [14]. Результаты исследования ASCOT позволяют предположить, что, помимо гипотензивного действия, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ обладают дополнительными свойствами, позволяющими снизить риск развития цереброваскулярных осложнений. В ряде исследований было показано, что антагонисты кальция оказывают противоатеросклеротическое действие: при длительном лечении наблюдается уменьшение толщины интимы–медии сонных артерий – показателя, отражающего атеросклеротические изменения в сосудах и являющегося независимым фактором риска ишемического инсульта [15].
На сегодняшний день получены убедительные доказательства эффективности антигипертензивной терапии и во вторичной профилактике инсульта, т.е. у больных, уже перенесших инсульт или ТИА.
Первым крупным исследованием по изучению влияния гипотензивной терапии на риск развития повторного инсульта стало исследование РАTS (Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, 1995). В этом исследовании лечение индапамидом в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении в среднем 2,5 лет привело к снижению риска повторного инсульта на 29% [16].
Вторым крупномасштабным исследованием по вторичной профилактике инсульта является исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Reccurent Stroke Study, 2001). В исследование было включено 6105 больных, перенесших в течение предшествующих 5 лет инсульт или ТИА. В группе активного лечения всем больным проводилась терапия периндоприлом – представителем класса ингибиторов АПФ, которая по усмотрению лечащего врача могла быть усилена назначением индапамида в дозе 2,5 мг в сутки. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 4,2 года. Ре­зуль­таты исследования показали, что назначение пе­рин­доприла или его комбинации с индапамидом привело к уменьшению относительного риска повторного инсульта на 28%. Благоприятное влияние проводимой терапии на прогноз было отмечено как у больных АГ, так и у больных с уровнем АД<140/90 мм рт.ст. У больных АГ риск развития повторного инсульта снизился на 33%, у больных с нормальным АД – на 22%. У больных, перенесших ишемический инсульт, риск повторного инсульта уменьшился на 24%, у больных, перенесших геморрагический инсульт, – на 48%, у перенесших ТИА – на 34%. Отно­си­тельный риск развития фатального или инвалидизирующего инсульта снизился на 38%, ишемического инсульта – на 24%, геморрагического инсульта – на 50% [17].
Наилучшие результаты были получены в подгруппе больных, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом. В этой подгруппе АД снизилось на фоне лечения на 12/5 мм рт.ст., а относительный риск инсульта – на 43% (риск ишемического инсульта – на 36%, геморрагического инсульта – на 76%). Среди больных, получавших терапию только периндоприлом, наблюдалось лишь небольшое снижение систолического АД (на 5 мм рт.ст.) и уменьшение относительного риска инсульта на 5%, которое было статистически незначимым.
В исследовании SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, 2003) у больных АГ пожилого возраста (70–89 лет) было отмечено уменьшение риска развития повторного инсульта в группе больных, получавших лечение антагонистом рецепторов к ангиотензину II – кандесартаном. Риск развития нефатального инсульта снизился на 27,8%, риск всех инсультов – на 23,6% [18].
В исследовании MOSES (MOrbidity and mortality after Stroke – Eprosartan compared wuth nitrendipin for Secondary prevention, 2005) проводилось сравнение эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана у больных с систолической АГ, перенесших инсульт. Оба режима лечения привели к сопоставимому снижению уровня АД: средний уровень АД к концу периода лечения составил в группе эпросартана 137/80,7 мм рт.ст., в группе нитрендипина – 136/80,2 мм рт.ст. Целевой уровень АД на фоне лечения был достигнут примерно у 75% пациентов как в группе эпросартана, так и в группе нитрендипина. В группе лечения эпросартаном частота развития повторного инсульта была меньше на 12%, но эти различия не были статистически достоверными. В то же время в группе лечения эпросартаном риск развития всех сердечно–сосудистых осложнений был на 31% меньше, чем в группе лечения нитрендипином. Таким образом, в целом эпросартан имел преимущества перед нитрендипином по влиянию на прогноз у больных АГ, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
К настоящему времени убедительно доказана эффективность гипотензивной терапии в профилактике цереброваскулярных осложнений у больных АГ. Сравни­тельная эффективность отдельных классов гипотензивных препаратов в первичной и вторичной профилактике инсульта требует дальнейшего изучения [19]. Уровень АД, до которого необходимо снижать АД у больных, перенесших инсульт или ТИА, окончательно не установлен. Однако результаты исследования PROGRESS позволили предположить, что целью лечения таких больных должно быть достижение уровня систолического АД менее 130 мм рт.ст. Согласно последним Рекомендациям Европейского общества кардиологов, гипотензивная терапия у больных, перенесших острый инсульт, должна начинаться сразу после стабилизации состояния, т.е., как правило, в течение нескольких дней после развития инсульта [19].
Гиполипидемическая терапия
и профилактика инсульта
Данные об эффективности гиполипидемической терапии в первичной профилактике мозгового инсульта были получены из результатов исследований влияния липидснижающей терапии на прогноз у больных ИБС и у больных АГ с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений.
В исследовании Heart Protection Study, проводившемся в Великобритании в 1994–2001 годах с участием более 20 000 больных с целью оценки эффективности и безопасности применения симвастатина у больных ИБС, было установлено снижение риска развития инсульта на 27% при приеме симвастатина в дозе 40 мг в сутки. В группе больных, принимающих симвастатин, наблюдалось также уменьшение общей смертности на 12% и смертности от сердечно–сосудистых заболеваний на 17% [20].
По данным исследования ASCOT, у больных АГ с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений лечение аторвастатином сопровождалось снижением риска развития ишемического инсульта в течение 2 лет на 29%, а за 5 лет наблюдения – на 27% [21].
По данным мета–анализа исследований, в которых участвовали в сумме 90 056 больных, снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается снижением риска развития первого в жизни инсульта на 17% [22].
Сравнительно недавно были получены результаты проспективного исследования по вторичной профилактике инсульта с помощью липидснижающей терапии у больных, которые за 1–6 месяцев до включения в исследование перенесли ишемический инсульт или ТИА: исследование SPARCL (The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, 2006). Изучалось влияние аторвастатина в дозе 80 мг в сутки на риск развития повторного инсульта. Больные не страдали ИБС. До начала лечения уровень ХС ЛПНП был 2,6–4,9 ммоль/л. Продолжительность периода наблюдения составила в среднем 4,9 года. К концу наблюдения уровень ХС ЛПНП в группе больных, получавших аторвастатин, составил 1,9 ммоль/л, а в группе плацебо – 3,3 ммоль/л. За время наблюдения фатальный и нефатальный инсульт перенесли 265 (11,2%) больных, получавших аторвастатин, и 311 (13,1%) больных, получавших плацебо (p=0,03). Из них в группе аторвастатина ишемический инсульт диагностирован у 82% больных (218 человек), а в группе плацебо – у 88% больных (274?человека). Относительное снижение риска смертельного инсульта на фоне терапии аторвастатином составило 43% (p=0,03), риска развития ТИА – 26% (p=0,004), риска инсульта и ТИА – 27% (р<0,001) [23].
Не исключено, что влияние липидснижающей терапии на риск цереброваскулярных осложнений может быть связано не только с изменениями липидного спектра плазмы крови, но и с дополнительными (плейо­тропными) эффектами статинов: улучшением функции эндотелия, уменьшением воспалительных изменений в сосудистой стенке и агрегации тромбоцитов.
Лечение дезагрегантами
Терапия дезагрегантами занимает важнейшее место во вторичной профилактике цереброваскулярных осложнений.
Результаты крупного мета–анализа, охватившего 195 исследований и более чем 135 000 пациентов высокого риска, показали, что назначение антитромботических препаратов снижает суммарный риск развития сосудистых событий на 22%, нефатального инфаркта миокарда – на 34%, нефатального инсульта – на 25%, сосудистой смерти – на 15%. Снижение абсолютного риска развития сосудистых осложнений среди лиц, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения и лечившихся в течение двух лет, составило 36 на 1000; а у лиц с острым инсультом, получавших лечение в течение 3 недель, – 9 на 1000 пациентов [24].
Доказана целесообразность назначения с целью профилактики инсульта АСК, тиклопидина, клопидогрела и комбинации низких доз АСК с дипиридамолом.
Отмечено, что назначение низких доз АСК (75–150 мг/сут.) для длительной терапии так же эффективно, как средних (160–325 мг/сут.) или высоких доз (500–1500 мг/сут.).
Назначение тиклопидина позволяет получить сопоставимое с АСК снижение риска развития мозгового инсульта, однако из–за относительно частого развития побочных явлений (в 0,9% случаев развивается нейтропения) применение препарата в настоящее время ограничено. Возможность назначения тиклопидина может рассматриваться при непереносимости АСК.
Клопидогрел, как и тиклопидин, относится к классу тиенопиридинов. Однако значительно реже вызывает нейтропению. По данным исследования CAPRIE, показатели безопасности АСК и клопидогрела были сопоставимы. По эффективности в предотвращении инфаркта и инсульта препараты также существенно не различались.
Сочетанное применение АСК и дипиридамола изучалось в исследованиях ESPS–1 и ESPS–2 (European Stroke Prevention Study). Было показано, что применение АСК в дозе 50 мг в сочетании с дипиридамолом в лекарственной форме с замедленным высвобождением в дозе 400 мг в сутки позволяет снизить риск развития инсульта на 37% в сравнении с плацебо. При монотерапии каждым из препаратов снижение риска инсульта также было достоверным, но менее выраженным – на 18?и 16% соответственно. Снижение риска развития ТИА на фоне сочетанной терапии АСК и дипиридамолом составило 36% в сравнении с группой плацебо [25].
Таким образом, основными вариантами антиагрегантной терапии с целью профилактики мозгового инсульта являются: назначение малых доз АСК в качестве монотерапии (в дозе 75–100 мг в сутки) или в сочетании с дипиридамолом, или назначение клопидогрела. У больных с высоким риском развития кардиоэмболического инсульта (при наличии мерцательной аритмии, внутрисердечного тромбоза) с целью профилактики инсульта показано применение непрямых антикоагулянтов (варфарина).
Следует подчеркнуть, что важнейшим условием успешной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных АГ является адекватный контроль уровня АД, особенно в условиях назначения антитромботической терапии. Как показали результаты исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment, 1998), благоприятное влияние терапии АСК на прогноз у больных АГ отмечалось только в группе пациентов с хорошим контролем уровня АД.
Вазоактивные препараты
и нейропротекторы
У больных АГ нейротрофические и вазоактивные препараты применяются для лечения симптомов дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и с целью активации репаративных процессов после перенесенного нарушения мозгового кровообращения.
Под ДЭП принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием многоочагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений. В отличие от ишемического инсульта, являющегося формой острой цереброваскулярной патологии, при которой обычно происходит фокальное поражение мозга, ДЭП характеризуется более постепенным развитием и мультифокальностью (диффузностью) поражения мозга. В основе развития ДЭП лежит поражение мелких мозговых артерий – церебральная микроангиопатия, основным этиологическим фактором которой является АГ: развивается липогиалиноз мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническая артериопатия).
В зависимости от выраженности нарушений принято выделять 3 стадии дисциркуляторной энцефалопатии. Первая стадия характеризуется преимущественно субъективной неврологической симптома­тикой. Паци­ен­ты жалуются на головную боль, голово­кру­жение, тя­жесть или шум в голове, расстройства сна, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках. Выявляются легкие нарушения памяти и внимания. Могут отмечаться асимметричное повышение сухожильных рефлексов, неуверенность при выполнении координаторных проб, легкие изменения походки. О второй стадии ДЭП говорят тогда, когда неврологические или психические нарушения формируют клинически очерченный синдром. Например, речь может идти о синдроме умеренных когнитивных расстройств. Данный диагноз правомерен в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций явно выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции. На второй стадии ДЭП могут развиваться также такие неврологические нарушения, как псевдобульбарный синдром, центральный тетрапарез, как правило, асимметричный, экстрапирамидные расстройства в виде гипокинезии, легкого или умеренного повышения мышечного тонуса по пластическому типу, атаксический синдром, неврологические расстройства мочеиспускания. На третьей стадии ДЭП отмечается сочетание нескольких из указанных выше неврологических синдромов, и, как правило, присутствует сосудистая деменция. Сосудистая деменция является одним из наиболее тяжелых осложнений, развивающихся при неблагоприятном течении сосудистой мозговой недостаточности. По статистике, сосудистая этиология лежит в основе не менее 10–15% деменции в пожилом возрасте. С целью замедления прогрессирования явлений ДЭП у больных АГ, помимо адекватной гипотензивной терапии, оправдано назначение вазоактивных и метаболических препаратов (табл. 1).
У больных, перенесших инсульт, назначение вазоактивных и нейротрофических препаратов направлено на восстановление нормального функционирования неповрежденных участков мозга, улучшение коллатерального кровоснабжения в зоне повреждения, активацию процессов реорганизации механизмов функционирования нейронов, включая функционирование ранее неактивных путей, формирование новых синапсов, реорганизацию нейрональных цепей.
Следует отметить, что применяемые в настоящее время нейротрофические препараты могут быть раз­делены на группы весьма условно, т.к. большинство из них оказывает разностороннее воздействие на головной мозг.
Так, например, препарат Актовегин повышает эф­фективность энергетических процессов на уровне клетки, что, в свою очередь, сопровождается усилением кровоснабжения.
Актовегин представляет собой депротеинизированный дериват крови телят, получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы.
Было установлено, что активная фракция Актове­гина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов (АТФ, АДФ, фосфокреатина). Предположительно, анаболическое и энергетическое действие активных компонентов Актовегина опосредовано воздействием на пострецепторные механизмы действия инсулина: активируя пируватдегидрогеназу, участвующую в метаболическом каскаде окисления глюкозы, он увеличивает утилизацию глюкозы клетками.
Под действием Актовегина в клетке возрастает аэробное окисление глюкозы, которое является наиболее энергетически выгодным, активируются ферменты окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, цитохром–С–оксидаза), ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибитурата). В эксперименте с применением хроматографических методов было показано, что под влиянием Актовегина биосинтез липидов может возрасти в 5 раз.
Актовегин увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под влиянием Актовегина значительно улучшается диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах. Кроме того, Актовегин обладает антиоксидантными свойствами.
Активация аэробного энергообмена в стенках сосудов сопровождается высвобождением простациклина, оксида азота, что приводит к вазодилатации, улучшению церебральной и периферической микроциркуляции.
Отмечена клиническая эффективность Актовегина у больных с острым инсультом и ДЭП. У больных в остром периоде инсульта на фоне лечения Актовегином наблюдались активация сознания, более быстрый регресс очаговой неврологической симптоматики [26]. Как в остром периоде ишемического инсульта, так и у больных с ДЭП, наблюдалось уменьшение головной боли, головокружения, шума в голове, нормализация сна, увеличение мышечной силы [27].
Актовегин назначают в зависимости от клинической ситуации парентерально 5–10 мл внутривенно или 250?мл 10% или 20% раствора внутривенно капельно, а также перорально в дозе 200–400 мг 3 раза в сутки в течение месяца. Парентеральный метод применения препарата приводит к более выраженному тера­пев­ти­че­скому улучшению как с точки зрения быстроты наступления эффекта, так и с точки зрения его выраженности. Поэтому считается, что курс терапии Актовеги­ном предпочтительнее начинать с парентерального введения препарата, а затем переходить на его пероральный прием. При необходимости курсы лечения повторяют после перерыва.





Литература
1. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журн. неврол. и психиат. (Прил. «Инсульт») 2003; 9: 3–7.
2. Скворцова В.И., Чазова И.Е., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002; 118 с.
3. Hartmann A., Rundek T., Mast H. Et all. Mortality and causes of death after first ischemic stroke: the Northern Manhattan Stroke Study. Neurology 2001; 57(11): 2000–2005.
4. МacMahon S., Peto R., Cutler J. et all. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990; 335(8692): 765–774.
5. European Carotid Sugery Trialists Colaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC Europian Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998; 351: 1378–1379.
6. Goldstein L.B., Adams R., Alberts M.J. et all; American Heart Assosiation; American Stroke Assosiation Stroke Conucil. Primary prevention of ischemic stroke: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: cosponsored by the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2006;113(24): e873–923.
7. MacMahon S., Rodgers A. Blood pressure, antihypertensive treatment and stroke risk. J Hypertens Suppl 1994; 12(10): S5–S14.
8. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351(9118): 1756 –1762.
9. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998; 317(12): 703 – 713.
10. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood–pressure–lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000; 356: 1955–1964.
11. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood–pressure–lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet. 2000; 356: 1955–1964.
12. Dagenias G.R., Yusuf S., Bourassa M.G et all., HOPE Investigators. Effects of ramipril on coronary events in high–risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulations 2001; 104(5): 522–6.
13. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et all., LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002; 359: 995–1003.
14. Dahlof. B., Sever P.S., Poulter N.R., et all.; ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 336 (9489): 895 – 906.
15. Gariery J., Simon A., Chironi G. et all. Large artery wall thickening and its determinants under antihypertensive treatment: the IMT–INSIGHT study. J. Hypertens. 2004; 22(1): 137 – 143.
16. Post–stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group. Chin. Med. J. 1995; 108(9): 710–717.
17. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358 (9287): 1033 – 1041.
18. Lithell H., Hansson L., Skooq I et all. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double–blind intervention trial. J Hypertens. 2003; 21(5): 875–86.
19. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. Et all; Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25(6):1105–87.
20. Collins R., Armitage J., Parish S. et all; Heart Protection Study Collaborative Group. Effects of cholesterol–lowering with simvastatin on stroke and other major vascular events in 20536 people with cerebrovascular disease or other high–risk conditions. Lancet. 2004; 363: 757–767.
21. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et all; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial–Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003; 361: 1149–1158.
22. Baigent C., Keech A., Kearney P.M. et all; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol–lowering treatment: prospective meta–analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005; 366 (9493): 1267–78.
23. Amarenco P., Bogousslavsky J., Callahan A 3rd et all; Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High–dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006; 355(6):549–59.
24. Antithrombotic Trialists? Collaboration. Collaborative meta–analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324 (7329): 71–86.
25. Forbes C.D. Secondary stroke prevention with low–dose aspirin, sustained release dipyridamole alone and in combination. ESPS Investigators. European Stroke Prevention Study. Thromb Res 1998; 92(1 Suppl 1): S1–6.
26. Фадин А.Н., Румянцева С.А., Данилов К.В., Рыжикова Л.А. Применение актовегина в лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. РГИУ, Москва. http://www.actovegin.ru
27. Мельник Н.В., Корниенко Т.К. Реабилитация неврологических больных после ишемического инсульта, декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии с применением актовегина. Центр медицины труда Волжского автомобильного завода, отделение неврологии, г. Тольятти. http://www.actovegin.ru


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak