Роль ацетилсалициловой кислоты в лечении ишемической болезни сердца

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 31.01.2014 стр. 166
Рубрика: Кардиология Актуальная проблема

Для цитирования: Оганезова Л.Г. Роль ацетилсалициловой кислоты в лечении ишемической болезни сердца // РМЖ. 2014. №2. С. 166

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей проблемой здравоохранения, с ними связана половина всех смертей в Российской Федерации. В нашей стране, начиная с 2004 г., отмечается положительная тенденция к снижению смертности от ССЗ, однако ее уровень остается в разы выше, чем в развитых странах мира [1, 2]. Ведущее место в смертности от ССЗ занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), в связи с чем лечение больных ИБС имеет большое значение как для медицины, так и для общества в целом.

Стратегия лечения больных с острыми и хроническими формами ИБС включает в себя применение оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ) и использование инвазивных методов лечения. При этом, в случае острых форм ИБС, таких как инфаркт миокарда (ИМ), предпочтение отдается инвазивной тактике лечения на фоне применения ОМТ, а при хронических формах ИБС в большинстве случаев целесообразно использование ОМТ [3, 4]. Современная ОМТ ИБС включает в себя использование следующих классов препаратов:

  • антитромбоцитарные;
  • липидснижающие (статины и др.);
  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
  • антиангинальные препараты (β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, ивабрадин – ингибитор If-тока клеток синусового узла, активатор калиевых каналов – препарат никорандил и миокардиальный цитопротектор триметазидин).

Рассмотрим подробнее показания к применению антитромбоцитарного препарата – ацетилсалициловой кислоты (АСК) и особенности лечения больных с острыми и хроническими формами ИБС при помощи данного препарата. Применение АСК направлено на одно из важнейших патогенетических звеньев ИБС – лечение и профилактику атеротромбоза. Атеротромбоз развивается вследствие повреждения поверхности атеросклеротической бляшки, что приводит к развитию тромбоза на ее поверхности, полностью или частично суживающего просвет артерии. Ключевую роль в этом процессе играют тромбоциты, которые вступают в контакт с субэндотелиальным слоем. Взаимодействие тромбоцитов с коллагеном и субэндотелиальным фактором Виллебранда вызывает их адгезию к сосудистой стенке в месте повреждения эндотелия. Связывание фактора Виллебранда с гликопротеиновыми рецепторами Ib-мембраны тромбоцита сопровождается формированием сигнала, который передается внутрь клетки и вызывает экспрессию на мембране тромбоцита гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa. Агонистами активации тромбоцитов являются коллаген субэндотелиального матрикса, тромбин, тромбоксан А2, аденозиндифосфат, серотонин, норадреналин. Активированные гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa имеют повышенное сродство к молекулам адгезивных белков (фибриноген, фибронектин, фактор Виллебранда), которые образуют белковые мостики между клетками, в результате чего формируется тромбоцитарный агрегат. В активированном тромбоците увеличивается содержание ионов кальция, что потенциирует секрецию АДФ, серотонина и образование тромбоксана А2. Высвобождение этих соединений из гранул активированных тромбоцитов приводит к активации других клеток и вовлечению их в процесс формирования первичного тромбоцитарного, или «белого», тромба. АСК блокирует активацию тромбоцитов за счет ингибирования циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), в результате нарушается трансформация арахидоновой кислоты в простагландин H2, из которого в свою очередь не образуется тромбоксан А2.

Существуют и другие механизмы действия АСК, которыми она отличается от остальных антиагрегантных препаратов. АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина (FII > FIIa) и функционального состояния фибриногена – FI (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена с «разрыхлением» волокон фибрина [5]. Полное подавление продукции тромбоксана достигается при постоянном длительном приеме АСК в дозах ≥75 мг/сут. Таким образом, у большинства больных стабильной ИБС предпочтительнее назначение низких доз АСК, которые уменьшают риски геморрагических осложнений [6]. Важно помнить о том, что повреждающее действие АСК на ЖКТ возрастает по мере увеличения дозы препарата.

В 1898 г. Феликс Хоффман впервые при ацетилировании салициловой кислоты синтезировал АСК. Год спустя АСК была зарегистрирована как коммерческий препарат аспирин. Менее чем через 100 лет Джон Вейн стал автором фундаментальных исследований простациклина и тромбоксана и механизма действия АСК, а в 1971 г. он первым описал ингибирование АСК фермента ЦОГ и предотвращение образования простагландинов и тромбоксана А2 [7, 8]. Впоследствии он предположил, что препараты АСК можно применять для профилактики тромбообразования. В 1982 г. «за открытия, касающиеся простагландинов и сходных биологически активных веществ» Вейн получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине совместно с Бергстремом и Самуэльсоном. С начала 80-х годов прошлого века АСК стала активно применяться для лечения острого коронарного синдрома и стабильной стенокардии. На российском рынке давно и успешно зарекомендовал себя препарат АСК Тромбо АСС – таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой 50 мг и 100 мг.

Согласно современным рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать препараты АСК в дозе 75–150 мг/сут независимо от наличия кардиальных симптомов [6, 9]. Доказательная база пользы применения АСК обширна и насчитывает сотни исследований. Так, по результатам метаанализа 287 рандомизированных клинических исследований, включивших в себя порядка 135 тыс. пациентов, было показано, что при назначении АСК достигалось 25% снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений, таких как нефатальный ИМ и мозговой инсульт. Также было убедительно показано, что применение высоких доз АСК (500–1500 мг) не имеет преимуществ в плане терапевтической эффективности перед средними (160–325 мг) и низкими (75–150 мг) дозами. Подобные результаты определили оптимальную дозу АСК для длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с их высоким риском в пределах 75–150 мг/сут [10, 11]. При вторичной профилактике атеросклероза назначение АСК при отсутствии противопоказаний показано всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений – это пациенты с острым коронарным синдромом, стабильной стенокардией и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В исследовании US-American Physicians Health Study прием АСК у пациентов со стабильной стенокардией привел к снижению количества первичных инфарктов миокарда на 87% (p<0,001), тогда как среди больных, не страдавших стабильной стенокардией, при употреблении данного препарата оно составило лишь 44% [12]. В другом крупном проспективном рандомизированном исследовании SAPAT (Swedish Angina Pectoris Trial) также изучалась эффективность АСК при стабильной стенокардии [13]. Было показано, что в группе пациентов, принимавших АСК, ИМ и внезапная сердечная смерть наблюдались на 34% реже, чем в группе плацебо, и при приеме АСК было зафиксировано на 26% меньше смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин.

Целесообразность применения АСК в качестве первичной профилактики у лиц без ССЗ не столь очевидна и, согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ, зависит от степени индивидуального риска, определяемого по шкале SCORE. Назначение АСК в дозе 75–100 мг/сут необходимо всем пациентам, у которых 10-летний риск смертельных сердечно-сосудистых осложнений превышает 10% (при условии стабилизации АД) [14]. Согласно 9 консенсусу АССР по антитромботической терапии и профилактике тромбоза [15], для первичной профилактики ССЗ у пациентов в возрасте 50 лет и старше без симптомов поражений сердца и сосудов целесообразно применять низкие дозы АСК 75–100 мг/сут (класс 2В). По мнению экспертов, АСК несколько снижает общую смертность независимо от степени 10–летнего сердечно-сосудистого риска. Для вторичной профилактики бессимптомного стеноза сонных артерий и поражения периферических артерий рекомендуется назначение АСК 75–100 мг/сут (класс 2В). При наличии ИБС и поражения периферических артерий назначается 75–100 мг/сут АСК или клопидогрел 75 мг/сут.

Что касается применения АСК у больных ИБС, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), то использование данного препарата целесообразно во всех случаях. Так, согласно Европейским рекомендациям по лечению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [16], АСК в нагрузочной дозе 150–300 мг рекомендована всем больным, не имеющим противопоказаний, затем необходимо продолжать прием АСК в дозе 75–100 мг/сут независимо от выбранной стратегии лечения (класс доказательств IA). В Американских рекомендациях по лечению больных инфарктом миокарда с подъемом ST [17] продолжительная, в течение 12 мес., комбинированная терапия АСК и ингибитором P2Y12-рецепторов рекомендуется всем больным, у которых выполнялось первичное ЧКВ (IB). В Американских рекомендациях по ЧКВ [18] после планового ЧКВ с имплантацией стента всем больным рекомендуется прием АСК в поддерживающей дозе неопределенно долгое время (IA) и клопидогрела в поддерживающей дозе до 12 мес. при отсутствии высокого риска кровотечений (IB). Важно помнить о том, что перед имплантацией коронарных стентов, особенно стентов с лекарственным покрытием, пациентов следует обследовать на предмет необходимости применения длительное время двойной антитромбоцитарной терапии и оценить риск кровотечений. Доза и продолжительность приема АСК зависят как от типа стента, так и от риска кровотечения у данного больного [18]. В ранний срок после стентирования пациенты должны принимать АСК в повышенной дозе 162–325 мг/сут – после имплантации голометаллического стента – 1 мес., стента с лекарственным покрытием – 3–6 мес. (в зависимости от лекарства). В последующем ее прием должен быть продолжен на постоянной основе в дозе 75–162 мг/сут вне зависимости от типа стента. В случае повышенного риска кровотечений разрешается использовать АСК в дозе 75–162 мг/сут и сразу после стентирования.

Основным ограничением в применении АСК, как и любых других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), являются осложнения со стороны ЖКТ в виде развития диспептических расстройств, эрозивно-язвенного гастрита и, соответственно, высокого риска кровотечений [19]. У пациентов с острым коронарным синдромом, по данным различных авторов, в 8–25% случаев развиваются гастродуоденальные «стрессовые» повреждения слизистых оболочек. По результатам Российских клинико-морфологических исследований, среди пациентов, погибших от острого ИМ, в 10% случаев выявлены признаки повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ [20]. Также было показано, что из поступающих в стационар пациентов с диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения более половины принимали НПВП. Поражения толстого и тонкого кишечника на фоне приема НПВП гораздо менее изучены, но и частота их возникновения значительно ниже [21]. При возникновении АСК-индуцированного поражения ЖКТ необходимо назначение гастропротективной терапии с решением вопроса о возможности отмены АСК. Решение об отмене АСК должно быть принято исходя из оценки риска и пользы для пациента в каждом конкретном случае. Используемые в настоящее время кишечнорастворимые формы АСК (Тромбо АСС) существенно снизили риск повреждений слизистой оболочки желудка и возникновения желудочно-кишечных кровотечений [22, 23]. По данным отечественных авторов, в исследовании, включавшем 80 пациентов с ИБС, ИМ в анамнезе и высоким риском развития гастропатии, в результате 3-месячной терапии кишечнорастворимой формой АСК или препаратом, содержащим невсасывающийся антацид, не было зафиксировано ни одного случая язвенного поражения желудка или желудочно-кишечных кровотечений [24]. Кишечнорастворимая оболочка делает АСК (Тромбо АСС) более безопасным для желудка, но отсрочивает начало действия препарата в среднем на 2 ч. Таким образом, Тромбо АСС является препаратом, минимизирующим неблагоприятное влияние на слизистую желудка, чья эффективность доказана для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [24, 25].

В последние годы стали говорить о возможной резистентности к АСК, однако к настоящему моменту нет единой, стандартизованной методики ее определения [26]. Под резистентностью к АСК, с одной стороны, подразумевается развитие тромботических осложнений на фоне ее регулярного приема, а, с другой, недостаточное подавление функции тромбоцитов по результатам различных лабораторных тестов. До настоящего времени не существует стандартизованного лабораторного теста, позволяющего выявить резистентность к АСК, вероятно, с этим связан широкий диапазон ее обнаружения – от 5 до 45% случаев, что не позволят осуществить использование данной методики в рутинной клинической практике. Среди причин устойчивости к АСК рассматриваются: полиморфизм и/или мутация гена ЦОГ–1, возможность образования тромбоксана А2 в макрофагах и эндотелиальных клетках посредством ЦОГ–2, полиморфизм IIb/IIIа-рецепторов тромбоцитов, активация тромбоцитов через другие пути, которые не блокируются АСК [27]. Частота выявления резистентности к АСК сильно варьирует в зависимости от изучаемой патологии и используемого лабораторного метода определения. Нет убедительных данных, подтверждающих, что отсутствие эффекта АСК на лабораторные показатели негативно влияет на клинический прогноз сердечно-сосудистых заболеваний. Также среди других причин, снижающих эффективность АСК, рассматривается недостаточная приверженность пациентов к лечению и наличие заболеваний, при которых нарушается всасывание препарата в желудке и метаболизм в печени. Таким образом, к настоящему времени ни один из известных тестов по изучению функции тромбоцитов не рекомендован для оценки эффекта антитромбоцитарной терапии у конкретного больного.

Фармакокинетика АCК: препарат быстро (порядка 15 мин.) и полностью всасывается из желудка и верхних отделов ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 30–40 мин. после приема, а начало антитромбоцитарного действия наблюдается через 1 ч. При приеме кишечнорастворимых форм максимальная концентрация в плазме крови отмечается через 3–4 ч. В неотложных ситуациях рекомендуются быстрорастворимые формы АСК, а таблетки обычной или кишечнорастворимой АСК следует разжевывать, в этом случае максимальное антиагрегантное действие наступает через 30 мин. [28]. После приема пищи биодоступность АСК не меняется, однако замедляется скорость абсорбции. АСК в ЖКТ подвергается пресистемному гидролизу, неспецифические эстеразы трансформируют ее в салициловую кислоту, которая является слабым ингибитором ЦОГ, но в то же время обладает более продолжительным периодом полувыведения (2–3 ч), чем АСК (15–20 мин.). Во время первого прохождения через печень препарат деацилируется на 50–80%. Метаболиты АСК выводятся с мочой. Антитромбоцитарный эффект препарата не зависит от его распределения в системном кровотоке в связи с тем, что наибольшее воздействие АСК на ЦОГ-1 тромбоцитов осуществляется в системе портального кровообращения. Именно с этим связана возможность использования низких доз АСК. При почечной недостаточности салицилаты могут кумулироваться.

Таким образом, применение АСК является эффективным методом лечения как острых, так и хронических форм ИБС. Наиболее оптимальным для применения является препарат Тромбо АСС, покрытый кишечнорастворимой оболочкой, что уменьшает прямое раздражающее действие АСК на слизистую оболочку желудка. Доказательная база применения АСК с целью предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений не вызывает сомнений, что нашло свое подтверждение во всех современных клинических рекомендациях.

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak