Роль и возможности лодыжечно–плечевого индекса систолического давления при профилактических обследованиях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 25.02.2011 стр. 173
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Рогоза А.Н. Роль и возможности лодыжечно–плечевого индекса систолического давления при профилактических обследованиях // РМЖ. 2011. №4. С. 173

Лодыжечно–плечевой индекс систолического давления (ЛПИ) рассчитывается, как соотношение систолического артериального давления (САД), измеренного на лодыжке и плече. В российской литературе встречаются различные варианты сокращений для данного показателя: ЛПИ, ЛИД, ЛПИД. В англоязычной литературе преобладает сокращения ABI, реже ABPI и AAI.

Лодыжечно–плечевой индекс систолического давления (ЛПИ) рассчитывается, как соотношение систолического артериального давления (САД), измеренного на лодыжке и плече. В российской литературе встречаются различные варианты сокращений для данного показателя: ЛПИ, ЛИД, ЛПИД. В англоязычной литературе преобладает сокращения ABI, реже ABPI и AAI.
Измерение регионального артериального давления в артериях нижних конечностей впервые нашло применение для оценки состояния кровообращения при облитерирующих заболеваниях артерий и введено в хирургическую практику с XIX века. Однако собственно ЛПИ был предложен и обоснован Т. Winsor в публикации 1950 г. [1]. В 1968 г. первый опыт точного определения ЛПИ с помощью ультразвукового допплеровского прибора был приведен в публикации S. Carter [2].
Многочисленные исследования, выполненные с использованием ЛПИ, показали, что данный показатель может служить основой для простого и достаточно точного неинвазивного метода скрининга и диагностики заболеваний периферических артерий (ЗПА). В этом отношении он превосходит такие методы, как сбор анамнеза, анкетирование и пальпаторное определение пульса на периферических сосудах. Так, чувствительность и положительная прогностическая ценность классического анамнеза хромоты в отношении ЗПА (в виде гемодинамически значимого стенозирующего поражения артерий нижних конечностей) составляют лишь 9 и 54% соответственно [3]. Эдинбургский опросник по хромоте (The Edinburgh Claudication Question­naire, ECQ) продемонстрировал чувствительность 91% и специфичность 99% только в выявлении перемежающейся хромоты [4], но не ЗПА. Между тем около 70% из ЗПА являются бессимптомными [5]. Чувствительность определения патологического пульса на задней лодыжечной артерии при выявлении ЗПА составляет 71% при специфичности 91%. При этом чувствительность определения пульса на дорзальной артерии стопы снижается до 50%, и эта артерия отсутствует у 10–15% лиц в популяции [6]. В то же время большинство исследователей согласны с тем, что как чувствительность, так и специфичность метода на основе ЛПИ в выявления ЗПА с гемодинамически значимыми стенозами артерий нижних конечностей составляют до 95% [7], возрастая пропорционально увеличению тяжести заболевания.
В связи с этим, сравнительно простой и доступный метод измерения ЛПИ вошел в качестве обязательного в отечественные и зарубежные рекомендации по ведению пациентов с патологией артерий нижних конечностей.
Приведем соответствующие фрагменты раздела «Диагностика» из недавно опубликованных «Нацио­нальных рекомендаций по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией» 2010 г. [39].
«Пациенты с сосудистой патологией должны быть информированы, что точный анатомический диагноз будет установлен с помощью современных методов исследования (определение ЛПИ, пальце–плечевого индекса ППИ, измерение давления по сегментам, запись пульсовой волны, дуплексное сканирование, допплерометрия, нагрузочные тесты). Подобные исследования обеспечивают информацией с целью определения плана лечения. При необходимости эти данные могут быть дополнены МРТ, КТ, аорто–артериографией... Обследование больного должно быть ограничено только необходимыми методами. Неинвазивные физиологические тесты (ЛПИ, ППИ, сегментарное определение АД) относительно недороги и прогностически ценны. Данные исследования при ЗПА позволяют: а) объективно поставить диагноз ЗПА; б) количественно оценить степень поражения; в) определить локализацию поражения артериального русла; г) определить течение заболевания и ответ на терапию» [39].
Измерение ЛПИ, как и пальце–плечевой индекса и сегментарного давления отнесено экспертами к классу 1, т.е. «существуют доказательства и общепринятое мнение, что данная процедура полезна и эффективна».
«1. Измерение ЛПИ в покое должно применяться при установлении диагноза или при подозрении на ЗПА у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше (уровень доказательности С).
2. Лодыжечно–плечевой индекс должен измеряться на обеих ногах (уровень доказательности В).
3. Пальце–плечевой индекс должен проводиться для выявления ЗПА у больных, при подозрении на ЗПА по данным клиники и невозможности выполнения ЛПИ (некомпрессируемые сосуды обычно при СД и у пациентов пожилого возраста) (уровень доказательности В).
4. Сегментарное определение давления используется при диагностике ЗПА, когда при планировании лечения необходимо определить анатомическую локализацию поражения (уровень доказательности В) [39]».
Таким образом, измерение ЛПИ с разной степенью доказанности показано достаточно широкому кругу обследуемых, причем как предъявляющих, так не предъявляющих жалобы по поводу ЗПА.
С 80–х годов прошлого века формируется доказательная база в отношении более широких показаний для проведения измерений ЛПИ. В основе этих исследований лежит предположение о взаимосвязи как критически, так и незначительно сниженного индекса ЛПИ с наличием или развитием в будущем атеросклеротических изменений не только в артериях нижних конечностей, но и в других сосудистых бассейнах. Это позволило рассматривать данный показатель в качестве своего рода универсального перспективного маркера существования и прогресса атеросклеротических поражений сосудистого русла.
Весьма убедительные данные, подтверждающие данное положение, были получены в популяционном исследовании ARIC [10]. В группу обследования и наблюдения были включены случайным образом выбранные 15792 жителя четырех штатов США в возрасте 45–64 лет. Исходное обследование выполнено в 1987–1989 гг. Из анализа исключались пациенты при наличии проблем измерения ЛПИ. Это слишком высокие (выше 245 мм рт.ст.) или низкие (менее 30 мм рт.ст.) величины САД на нижних конечностях, а также существенная (более 75 мм рт.ст.) разница САД на нижних и верхних конечностях. Интересно, что у всех пациентов с таким превышением САД на нижних конечностях и наличием сахарного диабета по данным рентгенографии была выявлена кальцификация артерий нижних конечностей.
Даже после коррекции на возраст частота случаев выявления ИБС, нарушений мозгового кровообращения и доклинического атеросклероза существенно росла у индивидуумов со сниженным ЛПИ, особенно при величинах ЛПИ менее 0,9, указывающих на наличие ЗПА. Так, относительный риск наличия ИБС при этом увеличивался в 2,2 раза для афроамериканцев и в 3,3 раза для белых, а риск нарушений мозгового кровообращения возрастал, соответственно, в 4,2 и 4,9 раза. Среди женщин без признаков сердечно–сосудистых заболеваний сниженный ЛПИ был сопряжен с повышенной частотой выявления бессимптомных атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Кроме того, при сниженных значениях ЛПИ отмечали повышение толщины комплекса интима–медиа сонных артерий [10]. Однако после коррекции на уровень ЛНП, табакокурение, наличие АГ и диабета отмеченные взаимосвязи существенно ослабевали [10].
Аналогичные результаты были получены и в других исследованиях со сходным дизайном. Интересно отметить, что в ряде исследований последних лет показана повышенная частота выявления коронарного кальция как при сниженных (менее 0,9) , так и при повышенных (более 1,3) значениях ЛПИ [11].
Интересные данные были получены отечественными исследователями [12]. Ими обследовано 824 здоровых мужчины в возрасте от 30 до 60 лет (44,2±7,7), работающих на железнодорожном транспорте. По результатам работы врачебно–экспертной комиссии, ни у кого из пациентов ранее не выявлялось сосудистых заболеваний. Значения ЛПИ ниже 1,0 были выявлены у 6,5% обследованных, при этом у 2,7% снижение ЛПИ имелось на обеих конечностях. У исследуемых со сниженным ЛПИ в большей степени был нарушен липидный обмен: достоверно выше была концентрация общего холестерина и триглицеридов, ниже – липопротеидов высокой плотности, что обусловило у них более высокий индекс атерогенности (7,6±0,7 против 4,0±0,2) у пациентов с нормальным ЛПИ. При сниженном ЛПИ чаще обнаруживались атеросклеротические стенозирующие поражения артерий нижних конечностей – у 43% против 9,8%, сонных – у 23,3% против 5,9% и утолщение комплекса интима–медиа – у 76,7% против 23%. Кроме того, у исследуемых со сниженным ЛПИ в нагрузочном тесте чаще выявлялись ишемия миокарда (20,0% против 3.9%) и нарушения сердечного ритма (26,7% против 5.9%). Таким образом, снижение ЛПИ ниже нормы указывало не только на поражения артерий нижних конечностей, но и с определенной вероятностью на наличие атеросклеротического процесса в сонных и коронарных артериях, возможность возникновения нарушений сердечного ритма, на нарушения липидного обмена.
Крайне важно, что удалось показать значение ЛПИ в качестве независимого неблагоприятного прогностического фактора у индивидуумов без признаков сердечно–сосудистых заболеваний. Уже в первых исследованиях, выполненных в данном направлении [13], было продемонстрировано, что снижение ЛПИ ниже 0,85 со­пряжено с дополнительным (т.е. после учета других основных факторов риска) увеличением смертности в 2,4 раза.
Прогностическая значимость ЛПИ детально изуча­лась и в упомянутом выше исследовании ARIC, при этом из анализа исключались пациенты с выявленной ИБС при первом обследовании [42]. Среднее время наблюдения составило 13 лет. Обследования сформированной когорты проводили с интервалом в три года, дополнительно выполняли ежегодный телефонный опрос о состоянии здоровья.
Показатель ЛПИ был сопоставлен с вновь выявленными за время наблюдения признаками ИБС у 12186 бе­лых и афроамериканцев. За время наблюдения у них наблюдались 964 фатальных и нефатальных проявления ИБС (событий) . После коррекции на возраст коэффициент риска развития событий для белых мужчин с ЛПИ<0.9 составил 2,8, а для женщин 2,1. Для афроамериканцев эти коэффициенты были даже выше – 4,9 для мужчин и 2,3 для женщин. Что особенно интересно, так это то, что связь с повышенным риском развития ИБС сохранялась и при ЛПИ0,9, при этом каждое снижение ЛПИ на величину 0,1 сочеталось с увеличением риска на 25–34% [42].
Прогностическая значимость ЛПИ нашла подтверждение в таких крупных исследованиях, как Belgian Physical Fitness, Cardiovascular Health, Edinburgh Artery, Framingham Offspring, Health in Men, Honolulu Heart Program, Hoorn, InCHIANTI, Limburg PAOD, Men Born in 1914, Rotterdam, San Diego, San Luis Valley Diabetes, Strong Heart, Women’s Health and Aging [14]. Выполнив мета–анализ совокупных данных этих исследований (480325 человеко–лет наблюдений, 24955 мужчин и 23339 женщин) эксперты Американской медицинской ассоциации пришли к однозначному выводу, что учет ЛПИ может существенно улучшить точность прогноза сердечно–сосудистых рисков, получаемого на основе Фрамингемской шкалы [14]. Полученная на основе мета–анализа зависимость от ЛПИ коэффициентов рисков общей смертности для мужчин и женщин приведена на рисунке 1.
Показано, что наличие ЗПА тесно взаимосвязано с повышенным риском развития как коронарных событий, так и инсульта, а также недостаточности кровообращения, с повышенной частотой проведения шунтирования и операций на сонных артериях [15–20]. Даже у пациентов с мультисосудистым поражением коронарных сосудов и пациентов старшей возрастной группы (71–93 года) сниженный ЛПИ указывает на наличие дополнительного риска осложнений [21,22].
Показания для проведения
измерений ЛПИ
Традиционные показания к измерению лодыжечного индекса давления, для диагностики и лечения больных с заболеваниями периферических артерий отражены в отечественных и международных рекомендациях и приведены ранее [5,23,39,43]. Полученные в последние годы данные о прогностическом значении ЛПИ поставили вопрос о максимально широком измерении ЛПИ, на который откликнулись ряд профессиональных медицинских ассоциаций.
В рекомендациях североамериканских специалистов профилактической медицины 2000 г. [24] указывается, что поскольку частота выявления ЗПА у бессимптомных пациентов моложе 50 лет оказалась чрезвычайно мала, массовое определение ЛПИ целесообразно только в более старшей возрастной группе.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по артериальной гипертонии 2007 года и ВНОК 2008 года указывается на целесообразность оценки субклинического поражения артерий, как орга­нов–мишеней, в том числе и с помощью измерения ЛПИ, у всех пациентов с артериальной гипертонией.
Американская ассоциация диабета (The American Diabetes Association) в настоящее время рекомендует проводить ежегодный скрининг всех лиц, страдающих диабетом, для выявления ЗПА [25].
В то же время Американская академия семейных врачей (The American Academy of Family Physicians) выступает против использования допплерографии, дуплексного ультразвукового исследования или других лабораторных исследований для диагностики ЗПА у лиц без симптомов заболевания [26].
Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) также не рекомендует проводить широкий скрининг для выявления заболеваний периферических артерий (ЗПА) у бессимтомных лиц [27], поскольку потенциальная опасность такого скрининга состоит в ложноположительных результатах, влекущих «необоснованные» направления на диагностические исследования с возможными побочными эффектами, включая последствия введения контрастного вещества, осложнения в виде перфорации стенок артерий, гематом, тромбозов, дистальных эмболий [27].
Таким образом, не вызывает сомнений целесообразность и необходимость измерения ЛПИ у симптомных больных и дискутируются только показания для индивидуумов без признаков ЗПА.
В этой связи представляет особый интерес представленная в 2010 г. [41] взвешенная согласованная позиция североамериканских кардиологов, ангиологов и специалистов в области диагностики относительно оптимальной схемы оценки сердечно–сосудистого риска у бессимптомных взрослых людей.
«Целесообразно проводить измерение ЛПИ с целью уточнения риска сердечно–сосудистых осложнений у бессимптомных взрослых индивидуумов с умеренным риском согласно общепринятым шкалам. Рекомен­дация класса II А с уровнем доказанности В» [41].
Отметим, что рекомендация относительно ЛПИ отнесена к классу II А, т.е. экспертами учтено, что в целом существует расхождение мнений о полезнос­ти/эффек­тивности определения ЛПИ у бессимптомных индивидуумов, однако больше доказательств и/или мнений в пользу целесообразности и эффективности его определения. Показания определяются конкретной ситуацией, состоянием данного пациента. В данном случае это наличие умеренного риска согласно общепринятым шкалам.
Далее в тех же рекомендациях – «ЛПИ менее 0,9 с высокой чувствительностью и специфичностью указывает на наличие ЗПА со стенозом более 50%. Допол­нительно ЛПИ<0,9 является предиктором сердеч­но–со­судистых событий. При промежуточных значениях ЛПИ (от 0,9 до 1,1) риски сердечно–сосудистых заболеваний также возрастают, причем зависят от степени снижения данного показателя. Значения ЛПИ более 1,3 указывают на наличие кальцифицированных, некомпрессируемых артерий нижних конечностей, т.е. также являются маркером заболевания артерий. Частота выявления ЗПА при измерении ЛПИ возрастает с возрастом и при наличии традиционных факторов риска ССЗ» [41].
«Связь ЛПИ с повышенным риском. В достаточно многочисленных эпидемиологических исследованиях было продемонстрировано, что сниженный ЛПИ у бессимптомных пациентов связан с сердечно–сосудистыми событиями. В недавно выполненном мета–анализе результатов 16 подобных исследований средний возраст пациентов колебался от 47 до 78 лет, уровень риска по Фрамингемской шкале составлял от 11 до 32% у мужчин и от 7 до 15% у женщин. При суммарных 480325 человеко–лет наблюдений было зарегистрировано 9924 смерти, 25% из которых были связаны с ИБС или инсультом. При ЛПИ <0,9 в сравнении с ЛПИ от 1,11 до 1,4 коэффициент риска смерти от сердечно–сосудистых заболеваний и основных событий составил 3,33 для мужчин и 2,71 для женщин. С учетом влияния Фрамингемских факторов риска коэффициенты риска снизились, но остались достаточно высокими (2,34 для мужчин и 2,35 для женщин), что продемонстрировало значение ЛПИ, как дополнительного независимого прогностического фактора. Значения ЛПИ выше 1,4 также было связано с увеличением риска, причем при большинстве значений исходного риска, оцененного по Фрамингемской шкале. Максимальная коррекция рисков после учета значений ЛПИ происходила у мужчин с высоким риском по Фрамингемской шкале (>20%). У них наличие нормального ЛПИ снижало риск до умеренного. У женщин максимальная коррекция рисков после учета ЛПИ наблюдалась при низком и среднем риске по Фрамингемской шкале, когда ЛПИ <0,9 повышало риск до высокого. В целом переклассификация происходила у 19% мужчин и 36% женщин» [41].
Однако очевидно, что практическая реализация этих рекомендаций относительно достаточно широкого внедрения метода измерения ЛПИ у бессимптомных индивидуумов может встретить ряд трудностей как на этапе аппаратурного, так и организационного обеспечения. Отметим, что даже в рекомендациях североамериканских специалистов по ведению больных с ЗПА [40] отмечается, что «страховое возмещение расходов на измерение ЛПИ в офисе врача является неполным и увеличивает нагрузку на специалистов, проводящих первичный прием». Но «вес доказательств положительных эффектов, связанных с предсказанием у части пациентов повышенного риска сердечно–сосудистых событий и обеспечением для них раннего начала лечения для предотвращения осложнений заболеваемости и смертности», позволяет экспертам настаивать на своей позиции относительно измерения ЛПИ [40]. Организа­ционная сторона внедрения метода измерений ЛПИ при профилактических осмотрах и обследованиях пациентов в России требует внесения дополнений в соответствующие нормативные документы. Отрадно, что измерение ЛПИ предусмотрено при обследовании лиц, обратившихся Центры здоровья (рабочее место № 5, уровень квалификации персонала – фельдшер или сестра, время на одно обследование 6–8 минут).
Остановимся на инструментальном обеспечении метода измерения ЛПИ, которое также может стать препятствием для его широкого внедрения в России.
Отметим, что для оснащения упомянутых выше Центров здоровья рекомендуется ультразвуковая система Smart DOP 30 EX стоимостью 135000 руб.
Методы определения ЛПИ
Классическим при обследовании пациентов с ЗПА является измерение ЛПИ с помощью приборов для ультразвуковой допплерографии. В отделениях ультразвуковой и/или функциональной диагностики чаще используются стационарные приборы, позволяющие, кроме звуковой индикации кровотока, наблюдать на экране кривую скорости крови в артериях, или результат спектрального анализа допплеровского сдвига частот.
Более простые, существенно более дешевые и миниатюрные ультразвуковые индикаторы кровотока (например, «МИНИДОП», производства НПФ «БИОСС» или его аналоги) позволяют воспроизводить только аудиосигнал допплеровсого сдвига частот, возникающего при движении крови (рис. 2). Для измерения ЛПИ рекомендуется использовать подобные приборы с датчиком карандашного типа с частотой 7–12 МГц.
Исследование (детекция при использовании индикаторов) кровотока проводится в положении пациента лежа на спине в комфортной спокойной обстановке при комнатной температуре, после 5–10 минут отдыха. За 1,5–2 часа до исследования необходимо исключить курение, прием алкоголя и тонизирующих напитков. Измерение давления на артериях плеча и голени состоит из двух фаз: поиска оптимальной позиции датчика для локации кровотока и компрессии конечности с помощью пневмоманжеты. Манжета тонометра накладывается на плечо и дистальную треть голени на 2–3 см выше сгиба соответствующего сустава. Следует отметить, что измерение давления необходимо произвести в 6–ти артериях: правых и левых плечевых артериях, задних берцовых артериях и артериях тыла стопы [43].
Наиболее распространен следующий алгоритм проведения измерения и расчета ЛПИ [24]. Изме­рение систолического АД проводится в следующей последовательности: сначала на одной руке, затем на другой, затем на нижних конечностях. Если на руках не выявляется асимметрия более 10 мм рт.ст., то в качестве показателя «давления на плече» используется среднее арифметическое от данных на двух руках. В противном случае выбирается максимальное из двух значений. В качестве «давления на лодыжке» с каждой стороны выбирается максимальное САД, полученное для задней берцовой артерии и артерии тыла стопы. Рассчитываются ЛПИ справа и слева, как отношение «Давление на лодыжке»/«Давление на руке». Мини­маль­ное из значений ЛПИ, полученных для правой и левой конечности, сравнивают с «критическим значением» (чаще всего это уровень 0,9) для принятия решения о наличии признаков ЗПА [22,23].
Необходимо отметить, что в отношении как методики проведения исследования, расчета ЛПИ, так и «критического» значения для ЛПИ нет полного согласия. Так, некоторые авторы предлагают с целью повышения чувствительности метода использовать не максимальное, а минимальное из двух значений АД, измеренных в артериях конечности [28]. Однако сравнительный анализ различных подходов к расчету ЛПИ, выполненный группой экспертов в рамках исследования getABI, не выявил их существенных преимуществ перед изложенным выше традиционным методом [29].
В ряде руководств и рекомендаций предлагается использовать в качестве критического значения не величину 0,9, а 1,0. Это, несомненно, повышает чувствительность метода, особенно в отношении начальных проявлений ЗПА, но одновременно снижает высокую специфичность метода, которая особенно важна для скрининговых обследований. Показательно в этом отношении упоминавшееся ранее исследование отечественных специалистов [12], которые исходно применили для классификации обследованных лиц критерий ЗПА в виде ЛПИ <1,0, но в ходе анализа полученных данных получили оптимальное сочетание чувствительности и специфичности метода при критерии ЛПИ <0,9.
Весьма перспективной выглядит и предложенная в одном из исследований «новая» классификация ЛПИ [30]. При ЛПИ <0,90 делается заключение о наличии ЗПА, при ЛПИ 0,9–0,99 констатируется его пограничное снижение, ЛПИ 1–1,09 соответствует нижнему нормальному значению, ЛПИ 1,10–1,29 – нормальному, и ЛПИ >1,30 – повышенному значению.
Таким образом, определение ЛПИ с помощью профессиональной ультразвуковой аппаратуры – достаточно трудоемкий метод и выполняется на дорогостоящем оборудовании. Измерение ЛПИ с помощью УЗ индикаторов кровотока частично решает эти проблемы, но для надежного исполнения требует соответствующих навыков и достаточной тренированности. В связи с этим выполнен ряд исследований с целью оценки возможности определения ЛПИ с помощью широко доступных автоматических измерителей АД, использующих осциллометрический метод.
Одно из первых исследований, показавших хорошее совпадение величин ЛПИ, получаемых традиционным методом и с помощью автоматического измерителя АД «Dinamap», было выполнено в 1987 г. [31]. Весьма важно, что Y. Nukumizu с соавт. в своей работе отметили, что показатели ЛПИ, полученные осциллометрическим методом, в той же мере, как и полученные при проведении допплерографии, имеют высокую корреляционную связь с характером поражения артерий, подтвержденным при проведении ангиографии [32].
Большинство исследователей получили аналогичные результаты [31–36]. Однако в двух исследованиях результат был отрицательный – точность определения ЛПИ с помощью автоматических измерителей АД была недостаточной [37,38]. Это обосновывает особое внимание к выработке детального стандартизированного протокола подобных исследований и требований к используемой аппаратуре. Одной из причин низкой точности определения ЛПИ в упомянутых исследованиям может служить нестабильность АД, связанная как с естественной вариабельностью, так и с «эффектом белого халата» или «эффектом первого измерения» (часто наблюдаемые более высокие значения АД при первом измерении автоматическим прибором). Для исключения подобных эффектов предлагается проводить измерение АД на плече и лодыжке одновременно двумя аппаратами [36].
В собственных исследованиях нами была проанализирована возможность использования для целей определения ЛПИ широко доступных автоматических тонометров с последовательным расположением манжеты на плече и лодыжке. При выборе автоматического измерителя АД высокого класса мы ориентировались на объе­ктивные данные клинических испытаний, приведенные на сайте www.dableducational.org. Из приборов, рекомендованных для клинического использования, мы остановили свой выбор на модели Omron М10–IT (ранее называлась Omron 705IT), которая прошла тестирование по международным протоколам AAMI и ESH 2001, а по протоколу BHS 93 получила высшую оценку точности A/A (рис. 3). Модель Omron М10–IT – это автоматический тонометр с повышенной скоростью компрессии, «универсальной» манжетой ComfortCuff для измерения АД на конечности с длиной окружности от 22 до 42 см, достаточным объемом памяти и совместимостью с ПК, что облегчает перенос результатов в протокол исследования и расчет значения ЛПИ. Кроме того, эта модель, а также модели OMRON M6, OMRON М6 Comfort, OMRON MIT Elite и ряд других моделей с системой IntelliSense успешно использовались в ряде исследований по оценке эффективности антигипертензивной терапии.
Как и при традиционном определении ЛПИ с помощью УЗ–анализаторов кровотока, пациент пребывал в состоянии покоя в течение 5–10 минут; исключали употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием; курение в течение 30 минут до начала измерения АД. Измерение АД проводится в положении больного лежа на спине последовательно на правом, затем левом плече с помощью автоматического осциллометрического прибора OMRON M10–IT, при этом первое измерение АД исключали из анализа (рис. 4). Дальнейшие измерения на плече проводили на стороне большего значения АД. При отсутствии асимметрии измерения проводили на недоминантной руке. После этого выполняли определение АД на правой и левой лодыжке с последующим расчетом ЛПИ по соответствующей формуле. Для контроля стабильности АД в ходе исследования дополнительно проводили измерение АД на плече в конце исследования. При выявлении существенного снижения или повышения систолического АД на плече в расчетную формулу (ЛПИ = САДло­дыжка/САДплечо) вводили среднее (между начальным и конечным) значение систолического АД на плече.
Для определения точности этого подхода нами проведено обследование 65 пациентов с АГ 1–3 ст., в возрасте 57±11 лет, без симптомов ЗПА. ЛПИ последовательно определялся двумя способами. Для традиционного определения ЛПИ (ЛПИуз) использовали малогабаритный допплеровский индикатор скорости кровотока «МИНИДОП» (БИОСС). При альтернативном подходе ЛПИ рассчитывали по результатам измерений давления на плече и лодыжке (ЛПИосц) с помощью рекомендованного для клинического использования автоматического тонометра OMRON M10–IT (OMRON Healthcare). Традиционный ЛПИуз варьировал в обследованной группе от 1,54 до 0,51 (1,12±0,21), при этом значения ЛПИуз < 0,9, указывающие на наличие стенозирующих поражений артерий нижних конечностей, были отмечены у 9 пациентов из 65 (т.е. у 14%). Значения ЛПИосц изменялись от 1,46 до 0,6 (1,14±0,17), и его среднегрупповые значения не отличались достоверно от традиционного ЛПИуз (р=0,53). Коэффициент корреляции между традиционным показателем ЛПИуз и ЛПИосц составил r=0,71 (p<0,01). Анализ операционной характеристики метода показал, что при выявлении ЗПА максимальное совпадение с данными УЗ исследования достигается при критерии ЛПИосц < 0,94, т.е. при несколько более высоком критическом значении по сравнению с традиционным УЗ методом. Чувстви­тельность метода (в сопоставлении с УЗ критериями) достигает при этом 89% при специфичности 100%.
Таким образом, это исследование подтвердило, что для массового обследования пациентов с целью выявления бессимптомного стенозирующего поражения артерий нижних конечностей, как доклинического поражения органов–мишеней, а также для уточнения рисков развития сердечно–сосудистых заболеваний, могут успешно использоваться не только специализированные дорогостоящие приборы, но и недорогие автоматические тонометры OMRON высокого класса точности, т.е клинически верифицированные по протоколу BSH и получившие класс точности А/А. Для сокращения времени измерения ЛПИ могут быть рекомендованы аппараты с повышенной скоростью компрессии, наличием универсальных манжет, применимых в широком диапазоне значений окружности конечностей и памятью на несколько измерений АД, что облегчает перенос результатов в протокол исследования и расчет значения ЛПИ. Наша практика показала, что этим требованиям полностью удовлетворяют аппараты типа OMRON M10–IT, OMRON M6, OMRON М6 Comfort, OMRON MIT Elite.
Измерение АД на нижних конечностях осциллометрическим методом становится ненадежным при слабых пульсациях и ЛПИ<0,6. Однако у данной категории пациентов в подавляющем большинстве случаев наблюдается симптоматика ишемии нижних конечностей, что является показанием для полноценного УЗ обследования.
Проблема нестабильности АД в ходе проведения исследования может быть в значительной степени решена как с привлечением специальных автоматических приборов с одновременным измерением АД на верхних и нижних конечностях (Vasera 1000 или аналоги), так и при использовании одновременно двух упомянутых выше автоматических тонометров. При этом сокращается и общее время, необходимое для измерения ЛПИ.
Таким образом, можно заключить, что в настоящее время имеется достаточно оснований для постановки вопроса относительно широкого внедрения в алгоритмы профилактических обследований, профосмотров и обследований пациентов медицинских учреждений метода измерения ЛПИ, как надежного, воспроизводимого показателя, позволяющего на доклинической стадии выявить пациентов с гемодинамически значимой патологией артерий нижних конечностей, повышенным риском наличия атеросклеротических поражений в каротидном и коронарном артериальных бассейнах, а также уточнить риски развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом для инструментального обеспечения измерения ЛПИ не обязательно наличие дорогостоящей специализированной аппаратуры. Более простым, быстрым, достаточно точным и экономически оправданным является способ измерения ЛПИ с помощью автоматических тонометров высокого класса точности, при этом тонометры типа Omron M10–IT обеспечивают оптимальные условия для получения точного результата, благодаря технологии высокоскоростного измерения, исключения избыточной компрессии и наличия «универсальной» манжеты ComfortCuff для изме­ре­ния АД на конечности с длиной окружности от 22 до 42 см. Функция регистрации в памяти результатов, даты и времени нескольких измерений АД и совместимость с ПК облегчают перенос результатов в протокол исследования и расчет значения ЛПИ.

Рис. 1. Относительное увеличение общей смертности у мужчин и женщин при различных значениях ЛПИ (адаптировано из JAMA. 2008; 300 (2):197–208)
Рис. 2. Ультразвуковой индикатор кровотока «Минидоп» (Компания БИОСС, Россия)
Рис. 3. Автоматический тонометр OMRON М10–IT, имеющий наибольшую точность измерения АД согласно верификации по протоколу BHS (А/А), манжету, адаптированную для измерений на конечностях с различными периметрами (охватами), повышенную скорость компрессии для сокращения времени измерения, функцию автоматического расчета средних значений по нескольким измерениям
Рис. 4. Измерение ЛПИ с помощью прибора OMRON М10–IT Этап измерения АД с расположением манжеты на дистальной части голени

Литература
1. Winsor T: Influence of arterial disease on the systolic blood pressure gradient of the extremity. Am J Med Sci 1950;220:177–121.
2. Carter SA. Indirect systolic pressures and pulses waves in arterial occlusive disease of the lower extremities. Circulation. 1968; 37: 624–37.
3. Criqui M.H., Fronek A., Klauber M.R., Barrett–Connor E., Gabriel S. The sensitivity, specificity, and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease: results from noninvasive testing in a defined population. Circulation 1985;71:3:516–522.
4. Leng G.C., Fowkes F.G. The Edinburgh Claudication Questionnaire: an improved version of the WHO/Rose Questionnaire for use in epidemiological surveys. J Clin Epidemiol 1992;45:10:1101–1109.11.
5. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Москва, 2007 г., 127 с.
6. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Washington, DC: Office of Disease Prevention and Health Promotion, 1996.
7. Hummel B.W., Hummel B.A., Mowbry A., Maixner W., Barnes R.W. Reactive hyperemia vs treadmill exercise testing in arterial disease. Arch Surg 1978;113:1:95–98
8. Enzler M, Zund G, Schimmer R, et al. Indications for technique and interpretation of arterial Doppler sonography from the vascular surgeons viewpoint. Schweiz Rundsch Med Prax. 1992;81:1074–1077.
9. Santilli JD, Santilli SM. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis. Am Fam Physician. 1999;59:1899–1908.
10. Zheng ZJ, Sharrett AR, et al, . Associations of ankle–brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study.Atherosclerosis. 1997 May;131(1):115–25
11. McDermott MM, Liu K, Criqui MH, Ruth K, Goff D, Saad MF, Wu C, Homma S, Sharrett AR. Ankle–brachial index and subclinical cardiac and carotid disease: the multi–ethnic study of atherosclerosis. Am J Epidemiol. 2005 Jul 1;162(1):33–41.
12. А.А.Кириченко, С.С.Иванов. Значение сринингового измерения лодыжечно–плечевого индекса у здоровых людей. Функциональая диагностика, 2008, 3, 16–22.
13. McKenna M, Wolfson S, Kuller L, The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality Atherosclerosis. 1991 Apr;87(2–3):119–28..
14. Ankle Brachial Index Collaboration, Ankle Brachial Index Combined With Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality A Meta–analysis, JAMA. 2008;300(2):197–208
15. Criqui M, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326:381–386.
16. Hiatt W. Medical treatment of peripheral arterial disease and claudication. N Engl J Med 2001; 334:1608–1621.
17. Vogt M, Cauley JA, Newman AB, Kuller LH, Hulley SB. Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women. JAMA 1993; 270:465–469.
18. McKenna M, Wolfson S, Kuller L. The ratio of ankle and arm arterial pressure as an independent predictor of mortality. Atherosclerosis 1991;87:119–128
19. Ogren M, Hedblad B, Jungquist G, Isacsson SO, Lindell SE, Janzon L.Low ankle–brachial pressure index in 68–year–old–men:prevalence risk factors and prognosis. Results rom prospective population study ‘Men Born in 1914’, Malmo, Sweden. Eur J Vasc Surg 1993; 7:500–506.
20. Newman A, Sutton–Tyrrell K,Vogt MT, Kuller LG. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA1993; 270:487–489.
21. Burek K, Sutton–Tyrrell K, Brooks MM, Naydeck B, Keller N, Sellers MA,et al. Prognostic importance of lower extremity arterial disease in patients undergoing coronary revascularization in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol 1999; 34:716–721
22. Abbott R, Petrovitch H, Rodriguez BL, Yano K, Schatz IJ, Popper JS, et al. Ankle/brachial blood pressure in men > 70 years of age and the risk of coronary heart disease. Am J Cardiol 2000; 86:280–284
23. Norgren L, Hiatt WR, et al. Inter–Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II).TASC II Working Group.J Vasc Surg. 2007 Jan;45 Suppl S:S5–67.
24. Greenland P, Abrams et al. Prevention Conference V: Beyond secondary prevention: identifying the high–risk patient for primary prevention: noninvasive tests of atherosclerotic burden: Writing Group III. Circulation. 2000 Jan 4;101(1):E16–22.
25. Mayfield J.A., Reiber G.E., Sanders L.J., Janisse D., Pogach L.M. Preventive foot care in diabetes. Diabet Care 2004;27:Suppl 1:63–64.
26. American Academy of Family Physicians. Recommendations for periodic health examinations. Clinical Care and Research. Available at: http://www.aafp.org/x24973.xml.
27. Скрининг для выявления заболеваний периферических артерийМеждународный журнал медицинской практики. 2006 №1.
28. Frank Schroder, MD, Nicolas Diehm, MD et al. A modified calculation of ankle–brachial pressure index is far more sensitive in the detection of peripheral arterial disease, J Vasc Surg 2006;44:531–6.
29. Stefan F Lange*1,9, Hans–Joachim Trampisch1 et al. Profound influence of different methods for determination of the ankle brachial index on the prevalence estimate of peripheral arterial disease, BMC Public Health 2007, 7:147.
30. Mary McGrae McDermott1, Kiang Liu et al. Ankle–Brachial Index and Subclinical Cardiac and Carotid Disease The Multi–Ethnic Study of Atherosclerosis, Am J Epidemiol 2005;162:33–41.
31. Adiseshiah M, Cross FW, Belsham PA. Ankle blood pressure measured by automatic oscillotonometry: a comparison with Doppler pressure measurements. Ann R Coll Surg Engl. 1987 Nov;69(6):271–3.
32. Nukumizu Y, Matsushita M, Sakurai T, Kobayashi M, Nishikimi N, Komori K. Comparison of Doppler and oscillometric ankle blood pressure measurement in patients with angiographically documented lower extremity arterial occlusive disease.Angiology. 2007 Jun–Jul;58(3):303–8.
33. Benchimol D, Pillois X, Benchimol A, Houitte A, Sagardiluz P, Tortelier L, Bonnet J. Accuracy of ankle–brachial index using an automatic blood pressure device to detect peripheral artery disease in preventive medicine. Arch Cardiovasc Dis. 2009 Jun–Jul;102(6–7):519–24
34. Pan CR, Staessen JA, Li Y, Wang JG.Comparison of three measures of the ankle–brachial blood pressure index in a general population.Hypertens Res. 2007 Jun;30(6):555–61
35. Beckman JA, Higgins CO, Gerhard–Herman M.Automated oscillometric determination of the ankle–brachial index provides accuracy necessary for office practice.Hypertension. 2006 Jan;47(1):35–8.
36. Kawamura T, Assessing Ankle–Brachial Index (ABI) by Using Automated Oscillometric Devices. Arq Bras Cardiol 2008; 90(5): 294–298.
37. Ramanathan A, Conaghan PJ, Jenkinson AD, Bishop CR.Comparison of ankle–brachial pressure index measurements using an automated oscillometric device with the standard Doppler ultrasound technique.ANZ J Surg. 2003 Mar;73(3):105–8.
38. Vinyoles E, Pujol E, Casermeiro J, de Prado C, Jabalera S, Salido V. Ankle–brachial index to detect peripheral arterial disease: concordance and validation study between Doppler and an oscillometric device, Med Clin (Barc). 2007 Jan 27;128(3):92–4.
39. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский cогласительный документ). Часть 1. Периферические артерии. –М.: Изд–во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. – 176
40. ACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/SVM/SVN/SVS 2010 performance measures for adults with peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Performance Measures, the American College of Radiology, the Society for Cardiac Angiography and Interventions, the Society for Interventional Radiology, the Society for Vascular Medicine, the Society for Vascular Nursing, and the Society for Vascular Surgery (Writing Committee to Develop Clinical Performance Measures for Peripheral Artery Disease). J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2147–81.
41. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 14;56(25):2182–99.
42. The association of the ankle–brachial index with incident coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study, 1987–2001 Beth D Weatherley*1, Jeanenne J Nelson2, Gerardo Heiss3, Lloyd E Chambless4, A Richey Sharrett5, F Javier Nieto6, Aaron R Folsom7 and Wayne D Rosamond3 BMC Cardiovasc Disord. 2007; 7: 3. doi:10.1186/1471–2261–7–3.
43. Рогоза А.Н., Балахонова Т.В. и др., Современные методы оценки состояния сосудов у больных артериальной гипертонией, –М:Издательский дом «Атмосфера», 2008. – 72 с.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak