Роль систолического артериального давления в развитии органных нарушений

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 16.05.2001 стр. 415
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Кобалава Ж.Д. Роль систолического артериального давления в развитии органных нарушений // РМЖ. 2001. №10. С. 415

Российский университет дружбы народов, Москва




Систолическое артериальное давление и риск развития ИБС

Данные MRFIT и Фрамингамского исследований не только продемонстрировали зависимость риска ишемической болезни сердца (ИБС) от уровня АД, но и позволили количественно оценить вклад в степень этого риска систолического (САД) и диастолического АД (ДАД). В исследование MRFIT в 1973-75 гг. было включено 347978 мужчин в возрасте от 35 до 57 лет. За 11,6-летний период наблюдения было зарегистрировано 7150 летальных случаев ИБС. Относительный риск летальной ИБС оценивался в связи с САД в диапазоне <120 и і160 мм рт.ст. и ДАД<80 и і100 мм рт.ст. При АГ, независимо от степени повышения САД и ДАД, риск был выше по сравнению с группой, имевшей АД < 120 и 80 мм рт.ст. При сравнительном анализе вклада САД и ДАД величину риска во всем исследованном диапазоне отмечена существенно большая роль САД. Эти данные подтвердились при анализе величины относительного риска в зависимости от децилей САД и ДАД. Так, относительный риск коронарной летальности в высшей и низшей децилях различался в 3,7 раз для САД и в 2,8 раз для ДАД. Во Фрамингамском исследовании наблюдалось 5127 мужчин и женщин в возрасте от 30 до 62 лет без ИБС при включении. Последующий 14-летний период наблюдения подтвердил факт независимого от пола и возраста повышения риска летальной ИБС при переходах из состояния нормотензии в пограничную гипертонию и стабильную АГ. При сравнительном анализе значимости САД и ДАД подтвердилась более существенная роль САД для развития всех клинических проявлений ИБС: инфаркта миокарда, стенокардии, летальной ИБС, включая внезапную смерть. У мужчин значимость САД возрастала с возрастом, а ДАД, напротив, уменьшалась. С увеличением периода наблюдения до 30 лет подобная зависимость была подтверждена и в отношении вероятности развития инсультов.

САД и цереброваскулярная болезнь

Инсульт является третьей по частоте причиной летальности и первой – нетрудоспособности в индустриально-развитых странах. Многократно подтверждено бесспорное лидерство АД среди изменяемых факторов риска развития инсультов. Большинство проспективных исследований демонстрируют большую роль САД. В исследовании MRFIT показатели относительного риска развития инсульта в группе с повышенным АД соответствовали значениям 8,2 для САД и 4,4 для ДАД. Большая чувствительность САД в прогнозе инсультов подтверждена во Фрамингамском исследовании. Эти данные объясняют факт высокого риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений при изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ). Данные о доминирующей роли систолического артериального давления в прогнозе развития инсульта были подтверждены в других крупных продолжительных наблюдениях.

САД и поражение почек

Почки, после миокарда и головного мозга, являются третьим по частоте поражения органом-мишенью АГ. В начале нынешнего столетия в отсутствие эффективных средств для снижения АД было установлено, что злокачественная и тяжелая гипертония являются состояниями со 100% летальностью в течение 5 лет вследствие тяжелого поражения почек с быстрым развитием терминальной почечной недостаточности. Однако данные о влиянии умеренного и незначительного повышенного АД, которые абсолютно преобладают в популяции, на функцию почек немногочисленны. Отчасти это объясняется относительной редкостью почечных осложнений в общей популяции пациентов с АГ. Тем не менее результаты больших исследований, таких как MRFIT и HDFP, позволили оценить зависимость между уровнем АД и степенью ухудшения функций почек.

Результаты MRFIT свидетельствуют о непрерывной положительной зависимости между уровнем АД и риском развития ХПН. При исследовании зависимости в трех подгруппах, сгруппированных по трем категориям нормотензии, наблюдалось повышение риска в 1,9 раз в группе с высоким нормальным АД по сравнению с группой с оптимальным значением АД. При анализе степени риска у лиц с АГ отмечено его отчетливое возрастание от первой до четвертой стадии АГ (ОНК Y, 1995). Показатели риска по сравнению с группой с оптимальным АД составили 3,1, 6,0, 11,2 и 22,1. Таким образом и в отношении риска развития почечной недостаточности была установлена более отчетливая зависимость от градиента возрастания САД. В частности, у мужчин с САД 140-159 мм рт.ст. частота почечной недостаточности в трех нормальных категориях ДАД была одинаковой, в то время как при ДАД 90-99 мм рт.ст., что соответствовало той же степени АГ, частота развития почечных осложнений резко возрастала с 9,8 до 16,4 случаев на 100000 в год в трех категориях нормального САД. Расчет величины относительного риска развития ХПН по квинтилям САД и ДАД подтвердил САД, как более сильный предиктор ХПН. Так, сравнение соответствующих показателей в низшем и высшем квинтиле свидельствовало о 5-кратном возрастании для САД и 4-кратном – для ДАД.

В Ветеранском исследовании (VA) наблюдали 11912 мужчин с АГ на протяжении 13,9 лет с целью изучения зависимости между развитием ХПН и клиническими данными до лечения. В этот период времени было зарегистрировано 5337 летальных исходов и 245 случаев ХПН. При одновариантном анализе взаимосвязи оказалось, что повышенный риск развития ХПН ограничивался группами с максимальными значениями САД и ДАД. При разделении на 5 категорий по САД в диапазоне значений Ј140 – >180 мм рт.ст. оказалось, что лишь в двух высших категориях (165-180 и >180 мм рт.ст.) относительный риск развития ХПН был в 2,07 и 5,62 раз выше, чем в группе с минимальным САД. Для ДАД в пределах Ј94 – >118 мм рт.ст. относительный риск почечной недостаточности в двух высших категориях (106-118 и >118 мм рт.ст.) составлял 1,54 и 4,18 по сравнению с группой с низшим уровнем ДАД. Однако при анализе зависимости от величины исходного уровня АД связь была подтверждена исключительно для САД.

Клинические последствия введения САД в классификацию АГ

Уже упоминалось, что длительное время при отсутствии доказательств повышение ДАД считалось единственно важным в предсказании риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Однако в последние годы накоплено большое количество доказательств о равной или большей значимости САД. Это отражено во всех современных стандартах по АГ, которые рекомендуют классифицировать АГ по степени повышения САД и/или ДАД с присвоением степени по более высокому показателю. Эти изменения существенно отразятся на тактике гипотензивной терапии. При обследовании 1488 субъектов с высоким нормальным АД или АГ, которым потенциально была показана медикаментозная терапия, только 12% имели одновременное повышение САД и ДАД. 78% пациентов имели установленную степень повышения АД по уровню САД и лишь 9% – по уровню ДАД. Приведенные данные демонстрируют очевидное влияние на клиническую практику новых стандартов классификации степеней АГ по уровню САД и ДАД в отличие от предшествующих, основанных на ДАД. Это особенно важно у больных среднего и пожилого возраста, которые часто имеют изолированное повышение САД, что приводило к занижению частоты АГ особенно отчетливо в этой возрастной группе, а также к несвоевременному назначению гипотензивных препаратов.

Польза антигипертензивной терапии при изолированном повышении САД

Для признания значимости САД в качестве требующего значительных усилий по выявлению и лечению необходимо, как правило, соответствие его трем условиям: широкая распространенность; сильная ассоциация с развитием болезни; эффективность, безопасность, хорошая переносимость мер по его коррекции. Повышение САД является обычным для людей среднего и пожилого возраста, сильно ассоциируется с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Нижеследующая информация подтверждает высокую клиническую и фармакоэкономическую эффективность мер, направленных на его нормализацию.

Несомненны закономерность повышение САД в группах среднего и пожилого возраста и прямая сильная связь с сердечно-сосудистым риском. В настоящее время имеется много свидетельств безусловной пользы нормализации САД в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности. Прежде всего это результаты крупномасштабных, продолжительных, рандомизированных, контролируемых клинических исследований. Особый интерес представляют результаты трех недавно завершившихся больших плацебо-контролируемых исследований, в которые пациенты включались с САД более 160 мм рт.ст. и ДАД менее 90 или 95 мм рт.ст. Целью было достижение целевого САД 150-160 мм рт.ст.

В первое из трех исследований SHEP было включено 4736 пожилых пациентов с ИСАГ. Средний возраст составил 72 года, период наблюдения – 4,5 года. В группе активного лечения, основой которого был тиазидный диуретик (12,5-25 мг хлорталидона), общая частота инсультов снизилась на 36%, не фатальных инсультов – на 37%, не фатального инфаркта миокарда на 33%, всех сердечно-сосудистых событий – на 32%. Все изменения были статистически достоверными.

Во втором исследованиие SYST-EUROPE – наблюдались пожилые пациенты с ИСАГ. 2297 получали плацебо, 2390 – активную терапию, основанную на дигидропиридиновом антагонисте кальция нитрендипине 10-40 мг/сутки. Средний период наблюдения составил 2 года. В группе активного лечения отмечено существенное снижение инсультов (на 42%), не летальных инсультов на 44%, на 26% снизились все сердечные события и на 31% – все сердечно-сосудистые конечные точки.

В третьем исследовании SYST-CHINA наблюдалось 2506 пожилых пациентов с ИСАГ. Изучалась эффективность активного лечения против плацебо. В группе активной терапии, также основанной на дигидропиридиновом антагонисте кальция, инсульты снизились на 38%, общая летальность – на 39%, сердечно-сосудистые осложнения – на 37%. Результаты этих исследований с изучением конечных точек у пожилых больных с ИСАГ были объединены для метаанализа. Было установлено что активное лечение уменьшает общую летальность на 17%, а сердечно-сосудистую летальность – на 25% по сравнению с плацебо. Отмечено статистическое уменьшение сердечных осложнений независимо от снижения ДАД (при включении в исследование ДАД колебалось в пределах 75-95 мм рт.ст.), что весьма существенно для опровержения гипотезы о J-образной зависимости между уровнем ДАД и величиной сердечно-сосудистого риска (33). Полученные данные стали основанием для заключения о снижении САД, как главном условии существенного уменьшения риска осложнений у пожилых больных с ИСАГ.

В западной популяции распространенность ИСАГ существенно возрастает с возрастом (возрастная группа старше 50 лет) независимо от пола. Анализ 30-летнего наблюдения во Фрамингамском исследовании подтвердил изолированное повышение САД в качестве независимого фактора риска. Данные о распространенности ИСАГ в других популяциях малочисленны, хотя представляют несомненный интерес. Имеющиеся базы данных основаны на анализе популяций Европы и Северной Америки, в которых широко распространен атеросклероз. Не исключено, что в других популяциях повышение жесткости магистральных сосудов, закономерное при ИСАГ, в условиях меньшей распространенности атеросклеротических повреждений, будет определятся другими факторами риска. Для изучения этой гипотезы Всемирной гипертонической лигой было инициировано исследование WISHЕ (Всемирное исследование по систолической гипертонии). Задачами исследования являются изучение частоты встречаемости в разных странах пограничной (САД 140-159 мм рт.ст., ДАД менее 90 мм рт.ст.) и стабильной систолической гипертонии (САД более 160, мм рт.ст., ДАД – менее 90 мм рт.ст.); изучение демографических данных и ассоциаций с другими факторами риска. По предварительным данным, в Австралии было скриннировано более 38632 пациентов в возрасте от 60 до 80 лет. При первом посещении было установлено, что 8,6% пациентов страдают ИСАГ, из них 31,4% имели пограничную ИСАГ. У пациентов, которые первоначально были отнесены к категории ИСАГ, при двух последующих визитах, приблизительно половина случаев была подтверждена, одна треть перешла в категорию пограничной ИСАГ, и лишь у 7% эти данные не подтвердились.

За последние три года завершилось несколько крупных исследований (CAPPP, UKPDS, STOP-HYPERTENTION - 2, NORDIL, INSIGHT и частично ALLHAT) объединенных одной задачей: сравнение долговременной эффективности старых (диуретиков и b-адреноблокаторов) и новых (антагонистов кальция и ингибиторов АПФ) классов гипотензивных препаратов по влиянию на конечные жесткие точки. В результате было установлено, что все классы гипотензивных препаратов оказывают одинаковое влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

 

Итак, главная цель гипотензивной терапии – достижение целевого АД. Большинство исследований свидетельствует о необходимости использования приблизительно у 3/4 пациентов комбинированной гипотензивной терапии c частой потребностью в более чем двух препаратах, что существенно меняет стоимость лечения, усложняет режим и снижает приверженность пациентов к лечению. Перспективными направлениями для достижения целевого давления считаются: использование рациональных низкодозовых комбинаций с аддитивным эффектом и использование препаратов с множественными механизмами гипотензивного действия.

Наличие связи между симпатической нервной системой (СНС) и РАС позволяет предположить наличие теоретической возможности увеличения числа пациентов с достижением целевого АД при одновременной блокаде этих систем. В эксперименте установлено, что РАС и СНС являются интерактивными системами и взаимодействуют на разных уровнях: центральном, барорецепторном, надпочечниковом постсинаптических АТ1-рецепторов. АII связывается не только с постсинаптическими рецепторами в кровеносных сосудах, но и в адренергических нейронах СНС.

В этой связи особый интерес представляют препараты, блокирующие и постсинаптические рецепторы АТ1. Эпросартан (Теветен) - высокоселективный антагонист рецепторов АТII с симпатикоингибирующей активностью. Можно предположить, что дополнительное влияние на СНС должно привести к дальнейшему снижению АД, в первую очередь САД. При исследовании сравнительной гипотензивной эффективности Garvas I., Garvas H. установили преобладающую гипотензивную эффективность эпросартана над эналаприлом. Процент пациентов, ответивших на терапию эпросартаном, составил 81,7 %, против 73,4% на эналаприле. Высокий процент ответивших на терапии эпросартаном зарегистрирован в другом сравнительном исследовании с лозартаном. Показатели ответа – 73% и 53% соответственно.

Эффективность эпросартана в контроле САД доказана в двойном-слепом рандомизированном исследовании, проводившемся в параллельных группах у 118 больных с тяжелой артериальной гипертонией. Эпросартан снижал систолическое давление достоверно эффективнее эналаприла.

Подобные подходы к лечению АГ при изолированном повышении САД представляются логичными, так как АГ – это гетерогенное состояние с множественными, изменяющимися патофизиологическими механизмами, которое практически невозможно скорригировать одним препаратом. В связи с этим понятна универсальная клинико-фармакологическая рекомендация для удешевления лечения и улучшения приверженности пациента: поиск возможности положительного воздействия на две и более терапевтические цели одним препаратом.

 

Эпросартан –

Теветен (торговое название)

(Solvay Pharma)


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak