Снижение риска головокружения при антигипертензивной терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №23 от 21.10.2014 стр. 1686
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Савенков М.П., Иванов С.Н., Прихожан Е.Л., Постникова З.В., Иванова С.В., Соломонова Л.А., Савенкова А.М. Снижение риска головокружения при антигипертензивной терапии // РМЖ. 2014. №23. С. 1686

Головокружение является одним из наиболее частых симптомов, сопровождающих повышение АД и его резкие колебания. Головокружение проявляется ощущением кругового перемещения окружающих предметов, вызывает шаткость движения и неустойчивость вертикального положения пациента. Перечисленные проявления могут иметь различную степень выраженности, существенно ухудшать качество жизни, явиться причиной падений и травматизации больных, а также и возникновения аварийных ситуаций в случаях управления средствами передвижения или иными механизмами. Последнее является причиной профессиональных ограничений.

Несмотря на то, что в генезе головокружений могут участвовать психогенные, вестибулярные, неврологические и другие факторы, их всех объединяет наличие церебрального сосудистого компонента, тканевой гипоперфузии и системной реакции со стороны АД, которая может быть как пусковой, так и носить компенсаторно-приспособительный характер. Последнее диктует необходимость крайне осторожного снижения АД, особенно при наличии выраженных атеросклеротических изменений брахиоцефальных сосудов. Таким образом, при артериальной гипертензии (АГ) важно оценивать не только характер изменения АД, но и его последствия, в частности в виде количественной оценки выраженности головокружения.

Эта задача становится особенно актуальной в связи с внедрением в лечебную практику активных антигипертензивных препаратов и их комбинаций, в т. ч. в фиксированной лекарственной форме. Поэтому принципиальное значение приобретает выбор соотношения фиксированных дозировок препаратов, ассортимент которых постоянно увеличивается. Наиболее наглядно эта проблема проявляется при выборе фиксированной комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) лизиноприла и блоктора кальциевых каналов (БКК) амлодипина. Обладая несомненными достоинствами в отношении потенцирования антигипертензивного эффекта и нивелирования побочных реакций, эти препараты имеют различную вазоактивность и риск вызывать головокружения. На практике врач может ориентироваться на выраженность этой нежелательной реакции лишь основываясь на субъективных ощущениях больного, что является явно недостаточным. В данной ситуации необходима количественная оценка головокружения, которая наряду с оценкой динамики АД поможет подобрать не только эффективное, но и безопасное сочетание препаратов.

На протяжении последних нескольких лет нами разрабатывалась методика количественной оценки головокружения у больных АГ с помощью метода компьютерной стабилометрии (КСТ). В основе метода, разработанного в 70-х гг. прошлого столетия, лежит автоматическая регистрация расположения центра тяжести пациента при его установке в вертикальном положении на специальную стабилометрическую платформу и фиксация его смещения в процессе достижения устойчивого равновесия при фиксированном взгляде. Колебания центра тяжести испытуемого регистрируются в виде соответствующей кривой (стабилограммы), по которой рассчитываются площадь и скорость смещения центра давления (тяжести) и еще более 20 показателей достижения устойчивого состояния (рис. 1) [1–3]. На протяжении последних нескольких десятилетий КСТ успешно применялась в оториноларингологии, неврологии и травматологии для диагностики и контроля за лечением больных с вестибулярными, посттравматическим и постинсультными и другими нарушениями [4–7]. На основании проведенных исследований сформировалось научное направление «постурология», соответствующее научное сообщество и несколько научных школ, придерживающихся определенных методических особенностей стабилометрии [3].
В настоящее время мы располагаем большим опытом применения КСТ у больных АГ. Наши исследования проводились на отечественном стабилометрическом комплексе фирмы МБН «Биомеханика» по стандартной методике с «европейским» вариантом расположения ступней (рис. 1).
На начальном этапе при обследовании более 150 больных с АГ и лиц с нормальными цифрами АД были проанализированы более 25 показателей стабилограммы (СТГ) в сопоставлении с результатами суточного мониторирования АД (СМАД) и субьективными ощущениями головокружения больными, оцененными в баллах. Были выделены два показателя СТГ: площадь (S) в мм2 и скорость (V) в мм/с, статокинезограммы которых наиболее выраженно коррелировали с изменениями АД и ощущениями головокружения у пациентов.

Приведенные в таблице 1 данные наглядно иллюстрируют выраженную динамику показателей статокинезограмм по мере увеличения тяжести АГ и повышения АД. Практически все больные с АГ II и III ст. периодически отмечали головокружения различной степени выраженности. В этих группах больных были выявлены наиболее высокие коэффициенты корреляции между показателями СТГ, СМАД и выраженностью головокружения.
Диагностическая значимость КСТ для выявления постурального дисбаланса была убедительно продемонстрирована в группе больных после приема 10 мг нифедипина. На фоне приема препарата у больных было отмечено быстрое значительное снижение АД, сопровождавшееся выраженным увеличением как площади, так скорости смещения центра тяжести, что свидетельствовало о нарастании вертикального дисбаланса (табл. 2).
Метод КСТ был применен нами для оценки переносимости лечения больными АГ с помощью раздельного применения иАПФ лизиноприла (Диротон®) и БКК амлодипина (Нормодипин®) в дозировках 5 и 10 мг, а также фиксированной комбинации препаратов в соответствующих дозировках – 10 и 5 мг (Экватор®). Динамика показателей стабилометрии и АД была проанализирована в 5 соответствующих группах больных, каждая численностью 10 человек, рандомизированных по степени тяжести АГ и сердечно-сосудистому риску. Динамика АД и показателей КСТ осуществлялась через 1 сут и 4 нед. лечения. Группы сравнения составили больные, принимавшие однократно нифедипин 10 мг. Учитывались величина снижения АД и случаи отрицательной динамики показателей СТГ (увеличение более 20% скорости и площади колебания центра тяжести). Полученные результаты, которые представлены на рисунке 2, свидетельствуют о более мягком антигипертензивном эффекте лизиноприла и более выраженном действии амлодипина, сопровождающимся дозозависимым увеличением вертикального дисбаланса. Применение фиксированной комбинации препаратов в соотношении лизиноприла 10 мг и амлодипина 5 мг оказалось наиболее эффективным в отношении снижения АД без значительного увеличения постурального дисбаланса, в отличие от такового при применении нифедипина. Полученные данные подтверждают целесообразность применения в фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина в препарате Экватор® в соответствующих дозировках 10 мг и 5 мг, что обеспечивает увеличение антигипертензивного эффекта без ущерба для переносимости лечения.

Полученные в настоящем исследовании данные имеют важное значение для клинической практики в связи с увеличивающимся распространением фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения АГ. Последние, несомненно, являются более удобными для приема и увеличивают приверженность больных к лечению. Вместе с тем, недостатком фиксированных лекарственных комбинаций является «жесткое» соподчинение дозировок препаратов, создающее определенные сложности в случаях необходимости изменения режима дозирования, связанного с недостаточной эффективностью лечения или возникновением побочных эффектов. В этой связи выбранное в препарате Экватор® соотношение лизиноприла в дозе 10 мг и амлодипина 5 мг является, без всякого сомнения, удачным. Подбор дозировок препаратов был осуществлен эволюционно с учетом большого клинического опыта раздельного и нефиксированного комбинированного применения качественных дженерических препаратов лизиноприла (Диротон®) и амлодипина (Нормодипин®).
Ранее проведенные исследования показали, что именно соотношение дозировок препаратов соответственно 10 и 5 мг имеет наиболее высокое соотношение терапевтического действия и риска побочных эффектов [8–10]. Проведенное нами с помощью СМАД и КСТ исследование убедительно подтвердило это положение, в частности в отношении риска развития головокружения. Последний нежелательный эффект достаточно часто развивается при применении практически всех антигипертензивных препаратов, о чем особо подчеркивается в лекарственных аннотациях. Как правило, возникновение головокружения сопровождается головными болями и связывается с развитием гипоперфузии головного мозга на фоне чрезмерного снижения АД. Последний механизм может также лежать в основе ухудшения кровоснабжения других жизненно важных органов, в частности сердца, почек, глаз и органов ЖКТ. В инструкциях по применению и в аннотациях антигипертензивных препаратов приводится информация о возможности развития соответствующих нежелательных реакций. В связи с тем, что перечисленные побочные эффекты имеют дозозависимый характер, вопрос о выборе оптимальных доз препаратов и возможности их изменения в случае необходимости является крайне важным и приобретает особое значение именно при выборе фиксированной комбинации.

В случае применения препарата Экватор® имеется несколько вариантов изменения дозирования фиксированной комбинации: для уменьшения антигипертензивного воздействия возможно деление таблетки по имеющейся риске с уменьшением дозировок лизиноприла до 5 мг и амлодипина 2,5 мг; для увеличения антигипертензивного эффекта может быть применена фиксированная лекарственная комбинация «форте» с удвоенными дозами препаратов (лизиноприл 20 мг и амлодипин 10 мг); при необходимости может быть изменено соотношение фиксированных дозировок за счет добавления отдельных доз лизиноприла (Диротон®) или амлодипина (Нормодипин®) или осуществлен ситуационный перевод на монотерапию. Последний вариант возможен в ситуациях с дополнительными гипотензивными воздействиями, в частности жаркой погоды, алкоголя, увеличивающих риск головокружения [11]. Изменение дозирования фиксированной антигипертензивной комбинации должно осуществляться под контролем АД, который может проводить сам пациент после его соответствующей подготовки и информирования.
В условиях медицинских учреждений для подбора дозирования препаратов может быть рекомендовано применении КСТ с определением стабильности вертикального баланса в качестве показателя адекватности мозговой перфузии на фоне лечения, в частности при подборе доз вазоактивных препаратов. Метод является простым, экономичным и информативным, он может быть использован в скрининговых целях для оценки тяжести АГ и выраженности атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.






Литература
1. Okuzono T. Vector statokinesigram. A new method of analysis of а human body sway // Pract. Otol. Kyoto. 1983. Vol. 76: 10. P. 2565–2580.
2. Гурфинкель В.С., Бабанова И.А. Точность поддержания положения проекции общего центра масс человека при стоянии // Физиология человека. 1995. Т. 21. №3. С. 65–74.
3. Скворцов Д.В. Стабилометрия человека – история, методология, стандартизация. Таганрог: Мед. информационные системы, 1995.
4. Яхно Н.Н., Жученко Т.Д., Дамулин И.В. и др. Клинико-стабилографическое исследование нарушений равновесия у больных пожилого возраста с хронической сосудистой мозговой недостаточностью // Журн. невропатологии и психиатрии. 1993. № 2. С. 10–13.
5. Морозова С.В., Добротин В.Е., Кулакова Л.А. и др. Вестибулярные нарушения у больных отосклерозом: распространенность, возможности диагностики и терапии // Вестник оториноларингологии. 2009. № 2. С. 20–22.
6. Horak F.B., Shupert E., Mirke A. Components of postural discontrol in the eldery // А review Nevrol. Aging. 1989. Vol.10. P. 727–745.
7. Geurts A.C., Ribbers G.M., Knoop J.A. Jdentification of static and dynamic postural instability following traumatic brain injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996. № 77(7). P. 639–644.
8. Савенков М.П., Иванов С.Н., Соломонова Л.А. и др. Эффективность амлодипина при моно и комбинированной артериальной гипертонии // РМЖ. 2004. № 9. Т. 12. С. 534–537.
9. Савенков М.П., Иванов С.Н., Палкин М.Н. и др. Комбинация лизиноприла с амлодипином в лечении артериальной гипертонии: претензии на лидерство // Consilium Med. 2011. Т. 13(1). С. 76–79.
10. Савенков М.П., Иванов С.Н., Иванова С.В., Соломонова Л.Н. Варианты применения фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина при лечении артериальной гипертензии // РМЖ. 2010. Т.18(3). С. 106–108.
11. Thyssen H.H., BrynskovJ., Jansen E.G. Alcohol and postural imbalance. A force plate study // Z. Rechtsmed. 1981. № 87. Vol. 4. P. 257–260.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak