Социальные аспекты атеросклероза и методы его лечения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 02.03.2000 стр. 276
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Аронов Д.М. Социальные аспекты атеросклероза и методы его лечения // РМЖ. 2000. №7. С. 276

ГНИЦ профилактической медицины Минздрава РФ, Москва




Атеросклероз является единственной болезнью, генетически предназначенной каждому человеку. Истоки его восходят к первым часам рождения человека, а возможно и к внутриутробному периоду его развития. Известно, что у новорожденных в интиме аорты и венечных артерий содержится значительное количество холестерина. Наивысшее содержание холестерина в венечных артериях обнаружено у новорожденных (3,48±0,39 мкг/мг), с возрастом оно снижается, составляя у детей до 12 мес 2,33±0,24 мкг/мг, в возрасте 1–5 лет 1,79±0,8 мкг/мг и в 6–14 лет 1,47±0,19 мкг/мг ткани [1]. Эти же авторы указывают, что полученные ими данные совпадают с ранее опубликованными результатами исследований Stary, который к тому же обнаруживал у новорожденных младенцев в интиме коронарных артерий богатые липидами клетки (макрофаги, лимфоциты).

По А.М. Вихерту [2] первые липидные пятна появляются уже в раннем детском возрасте: в возрасте до 1 года их можно обнаружить у 50%, после 10 лет – у 100% детей.

Однако даже в наши дни, когда пандемический характер распространения атеросклероза во всем мире совершенно очевиден и нет недостатка в свидетельствах неотвратимости его развития у каждого человека, мы в России все еще недооцениваем роль атеросклероза как антипода здоровья, заложенного природой для медленного, но достойного угасания человека по библейской формуле: “...и умер в старости доброй, престарелый и пресытившийся жизнью”. Напомним, что Аврааму (речь идет о нем) было 175 лет от роду, жене его – 127 лет, другим патриархам - не менее 120 лет к моменту смерти. Так свидетельствует Библия. Многие так называемые мифы и легенды Библии, как мы полагали еще недавно, подтверждаются ныне с помощью современных методов анализа и познания. Поэтому вряд ли стоит иронизировать по поводу приведенных выше сроков жизни патриархов.

Особенно удручающим является значительное сокращение средней ожидаемой продолжительности жизни в России. По мнению наших экспертов, значительный вклад (около 40%) в это вносит очень высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [3].

На рисунке представлены сравнительные данные смертности мужчин 35–74 лет от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин. Как видно, первую строчку на диаграмме занимает Россия (1447 случаев кардиальной смерти на 100 000 человек), в то время как в большинстве стран мира эта цифра ниже в 2–4 раза [4].

Современное учение о риске развития фатальных и нефатальных осложнений атеросклероза в зависимости от числа и выраженности факторов риска позволяет нам понять, что средний возраст человека был бы достаточно большим (приближаясь к 100 годам), если бы человек не заболевал атеросклерозом так рано и в такой быстропрогрессирующей форме.

Сопоставим условия жизни в патриархальные и теперешние времена. В древности не было такого тяжелого фактора риска, как курение, не могло быть в доисторические времена сколько-нибудь выраженной гипертонии, возможно за исключением систолической (болезнь цивилизации, гипертония появилась много позже). В виду особенностей тогдашнего быта, отсутствовали такие факторы риска, как гиподинамия и ожирение, было идеальное с сегодняшней точки зрения питание (обилие растворимой и нерастворимой растительной клетчатки, витаминов и антиоксидантов, сбалансированное по их соотношениям количество насыщенных и ненасыщенных жиров, отсутствовали консерванты: продукты, как и окружающая природа, были экологически чистыми), липидный спектр крови скорее был ближе к норме, чем к патологии. Вдобавок все эти вожделенные для современного человека условия жизни предоставлялись человеку не только с малых лет, но и сопровождали его на протяжении всей жизни. Если отбросить один за другим все факторы риска, сопутствующие современному человеку, учесть наличие факторов антириска, которых современному человеку явно недостает, то получится, что при спокойном, медленном темпе развития атеросклероза, неотягощенного наличием многих факторов риска, человек вполне мог бы доживать до “доброй старости” и пресыщения жизнью.

В эпоху цивилизации такому благоприятному, неосложненному течению атеросклероза стали противоречить динамично меняющиеся условия обитания человека – существа биологического – в интерьере цивилизации и особенно бурной научно-технической революции последнего века.

Есть основания полагать, что благодаря атрибутам цивилизованной жизни течение атеросклероза существенно изменилось, сам атеросклероз стал более вирулентным, ход его развития значительно ускорился. Это хорошо ощущается даже на таком коротком отрезке времени, как первая и вторая половины нынешнего столетия. Сопоставление данных патологоанатомических исследований лиц, погибших от насильственной смерти, показывает, что даже за 5–6 десятилетий ХХ в. в худшую сторону изменился не только темп последовательного развития атеросклероза (от липидных пятен до окклюзирующей бляшки), но и хронопатология поражения органов-мишеней. Поражение жизненно важных органов стало угрожающе частым не только у лиц среднего и пожилого возраста, не только у мужчин, но и стремительно возросло у лиц молодого возраста, женщин и даже представителей физически активных профессий.

Эпидемией атеросклероза охвачены в настоящее время и те регионы мира, где в первой половиине ХХ столетия клинические осложнения атеросклероза в виде инфаркта миокарда, грудной жабы были крайне редки, носили характер казуистики. Речь идет о таких странах Азии, как Индия, Пакистан, об арабских странах, Монголии, республиках Средней Азии, некоторых африканских странах, об аборигенах нашей Сибири и т.д.

По выражению А.М.Вихерта [2] “... атеросклероз является как бы платой за неразумное использование возможностей современной жизни, за переоценку собственных биологических возможностей и забвение биологических потребностей человека”.

Все более широко внедряемое понятие групп риска различной степени в зависимости от уровня холестерина, наличия и выраженности факторов риска демонстрируют причины сокращения продолжительности жизни индивидуума (а следовательно, и популяции). На естественное течение атеросклероза наслаиваются привнесенные цивилизацией отрицательные факторы. Учение о коронарном риске способно объяснить стремительное сокращение продолжительности жизни в России главным образом дополнительными, внешними факторами. Следовательно, именно они являются причиной вирулизации атеросклероза, его бурного ускорения и стремительного приближения индивидуума к драматическому или даже трагическому финалу.

Течение атеросклероза per se достаточно спокойно, доброкачественно и, видимо, рассчитано на гораздо более длительный срок развития, чем самая продолжительная жизнь в современных условиях.

Успехи, достигнутые в последние два десятилетия более чем в двух десятках экономически развитых стран по сокращению смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний и соответственному удлинению средней продолжительности жизни населения этих стран, убедительно подтверждают эти предположения. Наиболее разительны результаты, полученные в США. Напомним, что в послевоенные годы в США развилась настоящая эпидемия болезней, обусловленных атеросклерозом сосудов сердца и мозга. Смертность от них достигала критических значений. Проблема вышла за пределы круга медицинских работников и органов власти. Слова “атеросклероз”, “холестерин”, “коронарный тромбоз” в обиходной речи населения стали одними из наиболее часто упоминаемых и связанных с тревожными ожиданиями.

Благодаря, как оказалось впоследствии, обдуманной, тщательно подготовленной и хорошо осуществленной программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений в течение 20 лет смертность от ишемической болезнь сердца (ИБС) и других сердечно-сосудистых причин ежегодно снижалась на 2–3%. За 20 лет удалось снизить смертность более чем на 50%. Примечательно, что снижение смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний шло параллельно снижению среднего уровня холестерина в крови у взрослого населения (20 лет и старше) с 220 мг/дл в 1960–1962 гг., до 214 мг/дл в 1971–1974 гг., далее до 213 мг/дл в 1976-80 гг. и, наконец, до 205 мг/дл в 1988–1991 гг. Общая разница составила 15 мг/дл за 20 лет [5]. Именно эти 15% снижения уровня холестерина у среднего американца внесли существенный вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%. Иными словами, снижение среднего уровня холестерина крови у жителя страны на 1% приводило к сокращению смертности от кардиальных причин на 3% и более. Эти сведения представлены во втором отчете Национальной службы США по здоровью и питанию взрослого населения. Эксперты подсчитали также, что для удовлетворяющего США уровня смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний к 2000-му году необходимо добиться снижения уровня холестерина крови до 200 мг/дл. Для этого необходимо чтобы 7% взрослого населения США (12,7 млн человек) стали кандидатами для лечения липидкоррегирующими лекарствами, 29% (52 млн человек) – для применения антиатеросклеротической диеты [6]. Комментируя в связи с пятидесятилетием Национального института сердца, легких и крови, являвшегося истинным организатором и вдохновителем Национальных программ США по борьбе с атеросклерозом, эти выдающиеся результаты, его директор Lenfant [7] пишет: “Мы не достигли бессмертия, и это истина... Однако действительным является то, что мы отодвинули смерть от сердечно-сосудистых заболеваний на более старшие возрастные группы”. В настоящее время число смертей, приходившихся на возрастные декады 45–54, 55–64, 65–74 года, за двадцатилетие (1973–1993) значительно сократилось, и их существенная часть приходится теперь на возраст 84 года и старше.

После этих данных нет нужды дальше доказывать, что при более благоприятных для общества и отдельного индивидуума условиях жизни течение атеросклероза было бы в значительной степени отлично от существующего ныне. Для достижения более благоприятной ситуации с атеросклеротическими заболеваниями сердца и головного мозга, уменьшения смертности от них, повышения средней продолжительности жизни нам необходимо коренным образом изменить наше отношение к проблеме атеросклероза и связанных с ним заболеваний. Речь не идет о том, чтобы вообще изжить атеросклероз (это невозможно), а о том, чтобы сделать его медленно прогрессирующим и более доброкачественным. Для этого уже существуют соответствующие апробированные методы, убедительно доказавшие свою эффективность на уровне отдельных стран и целых регионов мира. Одним их главных методов в этом направлении является нормализация липидного спектра крови.

Изменившееся в последние десятилетия отношение к атеросклерозу как к универсальной основе большинства сердечно-сосудистых заболеваний отразилось и на последней (десятой) версии международной классификации болезней [8]. Вместо этиологически неопределенного понятия “ишемическая болезнь сердца”, сохраненного в классификации в собирательном значении, в ней фигурируют такие конкретные диагнозы, как:

125.0 Атеросклеротические кардиоваскулярные заболевания

125.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Коронарной (артерии)

– атерома

– атеросклероз

– заболевание

– склероз.

Таким образом, возможно скоро вместо ИБС в наших историях болезни появится аббревиатура “АБС” – атеросклеротическая болезнь сердца.

Думается, что это будет не только правильно по существу вопроса, но и заставит врача, поставившего диагноз атеросклероза, назначать должное лечение, давать соответствующие советы и, конечно же, контролировать при этом уровень липидемии у больного. Не секрет, что отсутствие диагноза атеросклероз не только по существу, но и формально не обязывало врача к лечению главной причины так называемой ИБС. Между тем, в странах, где в последние два десятилетия достигнут значительный успех в снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, врач, не назначающий больному стенокардией липидкоррегирующую терапию, становится редкостью. Об этом говорят статистические данные и результаты выборочных исследований. Так, по данным Р.С. Shepherd и Pratt [9], в ряде стран Европы при умеренной гиперхолестеринемии до 19% больных получают липидкоррегирующую терапию и еще до 16% – антиатеросклеротическую диету. При гиперхолестеринемии до 8 ммоль/л эти проценты резко возрастают – липидкоррегирующая терапия назначается в пределах от 16% (Великобритания) до 61% (Франция) больных, а диета – в пределах 17–57% больных; при очень выраженной гиперхолестеринемии (свыше 8 ммоль/л) без диеты или липидкоррегирующей терапии остаются не более 11% больных, остальным больным назначается соответствующее медикаментозное лечение (96% больных во Франции, 70% – в Германии, 91% – в Италии, 87% – в Испании); лишь в Швеции (37%) и Великобритании (54%) этот процент был относительно низок. В этой же работе авторы указывают на то, что более чем у 80% больных ИБС во Франции, Италии, Германии, Испании контролируется уровень холестерина. Любому врачу понятно, что сопоставлять ситуацию в России с только что приведенными данными бессмысленно.

Итак, на вопрос – надо ли лечить атеросклероз? - ответ может быть однозначным и утвердительным. Такой ответ стал возможным благодаря одному из самых выдающихся достижений медицины ХХ в. – управлению течением атеросклероза у человека.

Профилактика

Отрадно отметить в этом же ряду достижений еще одно, действительно эпохальное. Многочисленными крупными исследованиями с включением в них десятков тысяч человек убедительно показано, что на популяционном уровне возможна эффективная первичная профилактика атеросклероза и связанных с ним болезней.

В нашей стране профилактика неинфекционных заболеваний в масштабах страны практически никогда, даже до настоящего времени, не осуществлялась. Если быть откровенными, следует признать, что наши врачи подготовлены и настроены таким образом, что все их внимание направлено на медикаментозное лечение. Для нашей медицинской практики первичное предупреждение ИБС, инсульта и других заболеваний скорее некий фантом, чем реальность.

У нас нет ни опыта, ни умения организовать в масштабах страны профилактические программы. Хотя известны исследовательские программы по профилактике с достаточно хорошими результатами [10,11]. Даже систематическая вторичная профилактика после инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, мозгового инсульта, во многом по сути являющаяся медикаментозным лечением, не выполняется или выполняется явно неудовлетворительно. Что тогда говорить о первичной профилактике, в которой так мало места для привычного нашим врачам медикаментозного лечения.

Таким образом, атеросклероз и болезни, с ним связанные, являются нашей самой актуальной национальной проблемой; к счастью, атеросклероз не только можно и нужно лечить, но и эффективно предупреждать.

Методы лечения

В настоящее время существуют разные по механизму действия медикаментозные средства, хирургические и немедикаментозные методы воздействия на липиды и липидтранспортную систему крови.

Разнообразие их требует какой-то классификации. Известный липидолог Thompson [12] в практических целях выделяет: лечение гиперлипидемий с помощью лекарств и радикальную терапию для лечения рефрактерных гиперлипидемий.

Первую группу он подразделяет на:

1) триглицеридснижающие лекарства (фибраты, никотиновая кислота, рыбий жир);

2) холестеринснижающие препараты (анионообменные смолы, неомицин, пробукол и ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы;

3) комбинированную лекарственную терапию;

4) гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе.

Радикальную терапию рефрактерных к лечению гиперлипидемий Thompson подразделяет на эстракорпоральное очищение крови от липопротеинов низкой плотности, хирургическое лечение и генную заместительную терапию.

Безусловно, эта схема достаточно практична и в целом хорошо отражает существующие подходы к лечению дислипидемий.

Вместе с тем деление лекарственных средств только на два класса – гипохолестеринемические и гипотриглицеридемические – весьма условно, поскольку действие почти всех лекарств многообразнее, чем просто снижение уровня триглицеридов или холестерина (например, никотиновая кислота в несколько большей степени снижает уровень холестерина, чем триглицеридов, а пробуколу сейчас приписывают главным образом антиоксидантную активность). Кроме того, при таком подходе выпадают из классификации некоторые лекарственные средства (например, гепарины), пищевые добавки и немедикаментозные методы воздействия (диета, физические тренировки, модификация факторов риска, которые автор представляет в главе, посвященной организации лечения гиперлипидемий).

На сегоднящний день имеет смысл говорить не о липидснижающих средствах или методах лечения, а о различных способах воздействия на липиды с достоверно доказанным антиатеросклеротическим эффектом и средствах и методах, в той или иной степени влияющих на состав липидов и липопротеинов крови, но не показавших (или еще не показавших) своего достоверного антиатеросклеротического эффекта.

Такое деление лекарств и немедикаментозных методов воздействия определенно стало возможным благодаря проспективным исследованиям последних двух десятилетий. При рассмотрении возможностей лекарственного лечения дислипидемий было бы точнее говорить не о гиполипидемической, а о липиднормализующей или липидкоррегирующей терапии. Термин “гиполипидемическая терапия” недостаточно корректен, например, при лечении больных с низким уровнем холестерина ЛПВП. При этом виде патологии липидного обмена целью терапии является повышение уровня ЛВП. Антиоксиданты также могут быть применены при лечении и профилактике атеросклероза и дислипидемий, но они слабо влияют на уровни обычно определяемых показателей липидов крови. Их антиатеросклеротический эффект объясняют предотвращением образования наиболее атерогенных окисленных форм липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

С учетом сказанного, в табл. 1 приводится деление липидкоррегирующих средств и методов воздействия.

Таким образом, целый ряд лекарств, хирургических и немедикаментозных методов лечения могут быть использованы в качестве антиатеросклеротических. Это – все препараты группы статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин, аторвастатин, церивастатин, флувастатин), аниообменные смолы (холестирамин, колестипол), фибраты (гемфиброзил, безафибрат, фенофибрат, ципрофибрат; клофибрат, обладающий серьезными отрицательными побочными эффектами, сейчас не применяется), никотиновая кислота, низкомолекулярный гепарин (только один из них для приема per os – сулодексид – прошел длительное серьезное испытание и показал способность хорошо коррегировать липидный профиль крови и достоверно снижать риск коронарной смерти и нефатального инфаркта миокарда, вероятно, в большей степени эффект был обусловлен антитромботическими свойствами препарата), препараты рыбьего жира (максепа), хирургические методы (шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени, плазмаферез ЛПНП), немедикаментозные методы (антиатеросклеротическая диета, длительные физические тренировки; устранение факторов риска).

Значение остальных медикаментозных средств и пищевых добавок оценивается неоднозначно – они в какой-то степени влияют положительно на липиды крови, но их антиатеросклеротическое действие не доказано. Возникает вопрос - а стоит ли их вообще представлять в руководствах и методических рекомендациях?

Видимо, их значение в лечении атеросклероза второстепенно. Вместе с тем, часть их может быть использована периодически в тактических целях и особых случаях.

Антиатеросклеротическое действие рассматриваемых методов лечения реализуется через механизм нормализации или по крайней мере улучшения состояния липидов и липидтранспортной системы крови. Разные методы лечения действуют на липиды неодинаково и с различной степенью выраженности воздействия. В табл. 2 схематически представлены основные свойства различных групп антиатеросклеротических средств и степень выраженности их воздействия на липиды и апо В крови.

Многочисленные средства и методы лечения атеросклероза имеют единый объект воздействия – липиды крови. Причем воздействие на липиды крови оказывается разностороннее – снижаются уровни атерогенных липидов низкой плотности и их апопротеинов, повышается уровень липидов высокой плотности и апопротеина А1, принимающих активное участие в обратном транспорте холестерина, а также оказывается воздействие на так называемые модифицированные липиды, которые вследствие перекисного окисления приобрели атерогенные свойства под влиянием свободных радикалов. Даже применяемая в ограниченных масштабах генная терапия также имеет объектом воздействия липиды крови.

Таким образом, на сегодняшний день вся практика профилактики и лечения атеросклероза основывается на классической концепции: “Нет атеросклероза без холестерина”. Мы могли бы перефразировать это высказывание применительно к лечебно-профилактическим методам: “Нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови”.

Пути снижения концентрации атерогенных липидов в крови могут быть различными:

1) предотвращение поступления холестерина и насыщенных жиров с пищей вследствие диетических мероприятий;

2) искусственное создание условий для неусвоения жиров, поступающих с пищей, путем назначения секвестрантов желчных кислот, различных волокон и целлюлозы, а также с помощью частичного шунтирования тонкого кишечника, где и происходит всасывание жиров;

3) в редко встречающихся случаях семейной гомозиготной гиперхолестеринемии липиды крови удаляются из кровотока с помощью афереза липидов;

4) наибольшее распространение получает метод угнетения синтеза холестерина (с помощью статинов);

5) используется и наиболее известный путь разрушения липидов с помощью их специфических ферментов – липаз (на этом основан механизм гиполипидемического действия гепаринов, отчасти никотиновой кислоты);

6) делаются попытки использовать возможности генной терапии.

В табл. 3 представлен краткий перечень зарегистрированных в России липидкоррегирующих средств с указанием их основных клинико-фармакологических характеристик. Все средства расположены по их группам.

Учитывая побочные действия высоких доз препаратов и их высокую стоимость, следует придерживаться правил:

- начинать медикаментозную терапию с указанных в табл.3 начальных доз препарата;

- при отсутствии достаточного липидкоррегирующего эффекта начальной дозы повышать дозы не ранее, чем через 2–3 мес лечения;

- переходить к комбинированной терапии только после неэффективности максимальной дозы при монотерапии и применении этой дозы в течение не менее 2 мес;

- использовать максимально эффекты немедикаментозных средств (диета, физические тренировки в соответствии с функциональными возможностями больного, устранение факторов риска, при вторичных дислипидемиях – лечение заболевания, вызвавшего вторичную дислипидемию – сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы, чрезмерное употребление алкоголя).

Липидкоррегирующая терапия должна быть рассчитана на длительное (в идеале – постоянное) применение.

 

 


Литература

1. Торховская Т.И., Фортинская Е.С., Халилов Э.М. Жуковский А.В. и др. Сопряженность степени атеросклротического поражения аорты человека с содержанием холестерина в коже. Кардиология 1997; 37: 18–23.

2. Вихерт А.М. Атеросклероз. В кн. “Руководство по кардиологии” под ред. Е.И. Чазова, М., Медицина, 1982; 1: 417–43.

3. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Приоритет – основные неинфекционные заболевания. М., 1994.

4. American Heart Association. Heart and Stroke. Statistical update. 1997; 5. Johnson C.L., Rifkind B.M., Sempes Ch.T., Carrol M.D. et al. Declining Serum Total Cholesterol Levels Among US Adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys. JAMA 1993; 269 (23): 3002–8.

6. Sempos Ch.T., Cleeman J.L., Carroll M.D., Johnson C.L. et al. Prevalence of high blood cholesterol amoung US adults. An update based on guidlines from the second report of the national cholesterol education program adult treatment panel. JAMA, 1993; 269 (23): 3009–14.

7. Lenfant C. Hart Research: Celebration and Renewal. Circulation 1997; 96: 3822–3.

8. Малышев П.П., Павлов Н.А., Левицкий И.В., Творогова И.В., Киваева Г.М., Семенова А.Ю., Кухарчук В.В. Сравнение влияния гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестериновой ишемической болезнью сердца. Кардиология 1997; 3: 20–32.

9. Shepherd J., Pratt M., Prevention of coronary heart diseasease in clinical practice a commentary on current treatment paterns in six European countries in relation to published recommendtions. Cardiology 1996; 87:

10. Калинина А.М., Чазова Л.В., Павлова Л.И. Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни. Кардиология 1996; 22–7.

11. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология. Успехи, неудачи, перспективы. Кардиология 1996; 3: 4–8.

12. Thompson G.R. A handbook of hyperlipidaemia, Second Edition. Current Science Ltd, London, 1994.

 

Ловастатин –

Холетар (торговое название)

(KRKA)


Приложения к статье

Благодаря атрибутам цивилизованной жизни течение атеросклероза существенно изменилось, сам атеросклероз стал более вирулентным, ход его развития значительно ускорился


Cмертность от сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин 35-74 лет (на 100 000 человек в год; 1994)


Вся практика профилактики и лечения атеросклероза основывается на классической концепции: “Нет атеросклероза без холестерина”

Просмотреть [ t278.gif ]





Просмотреть [ t282.gif ]




Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak