Распространенность артериальной гипертонии в популяции трудоспособного населения Нижегородской области составляет 29,9%. С возрастом этот показатель увеличивается и регистрируется уже у каждого третьего трудоспособного жителя области. Наименьший уровень распространенности АГ выявлен в возрастной группе 18–29 лет (6,5% всех больных АГ). В возрастной группе 30–39 лет распространенность артериальной гипертонии составляет уже 20,5% (16,6% всех пациентов). Среди 40–49–летних этот показатель возрастает до 35,1% (34% всех пациентов). Наибольшая распространенность артериальной гипертонии регистрируется в возрастной группе 50–59 лет – 61,8% (42,9% всех пациентов).
Выявляется зависимость распространенности АГ от пола. В популяции трудоспособного населения распространенность артериальной гипертонии встречается у женщин в 1,15 раз чаще, чем у мужчин. Среди всех мужчин трудоспособного возраста распространенность АГ составила 31,8%, среди женщин – 27,6% случаев. В структуре всех пациентов с артериальной гипертонией трудоспособного возраста лица, занимающиеся интеллектуальным трудом, составляют 36,6%, физическим – 34,7%, пенсионеры – 18,1%, безработные – 7,5%, домохозяйки – 2,8%, учащиеся – 0,3%.
Наибольшая распространенность артериальной гипертонии зарегистрирована среди пенсионеров – 62,5%, что в большей степени связано с возрастом (88,4% пенсионеров находится в возрастной группе 50–59 лет). Выявлены достоверные различия в распространенности заболевания среди пациентов, занимающихся интеллектуальным трудом (30,4% случаев), и среди лиц, занимающихся физическим трудом (26,6%). При этом достоверных различий в распространенности АГ среди женщин физического (29,0%) и интеллектуального (29,9%) труда не выявлено (р>0,05). Среди мужчин, занимающихся интеллектуальным трудом, распространенность АГ (31,6%) достоверно выше, чем среди работников физического труда – 25,2% (р<0,05).
Все трудоспособные пациенты с АГ согласно критериям ВОЗ (1999 г.) были разделены на три группы – по степени заболевания. Наибольшее число пациентов с АГ – 55,5% имеет I степень, II степень зарегистрирована в 31,6% случаев, III степень – в 12,9% случаев.
Удельный вес мужчин и женщин, имеющих I степень заболевания практически равнозначен и составляет 49,5% и 50,5%, соответственно. Рост числа пациентов с АГ I степени отмечается с увеличением возраста как среди мужчин, так и среди женщин. При этом распространенность АГ I степени в младших возрастных группах среди мужчин превалирует над распространенностью АГ I степени у женщин молодого возраста (8,5% мужчин и 7,3% женщин в возрасте 18–29 лет и 21,3% мужчин и 10,4% женщин в возрасте 30–39 лет). В старших возрастных группах отмечена обратная тенденция. Распространенность АГ I степени среди женщин выше, чем среди мужчин (33% мужчин и 37,5% женщин в возрасте 40–49 лет и 37,2% мужчин и 44,8% женщин в возрасте 50–59 лет).
Распространенность АГ II степени в популяции трудоспособного населения имеет несколько иные тенденции и встречается достоверно чаще в популяции женщин – 52,3% (41,7% среди мужчин). В возрасте до 49 лет АГ II степени достоверно чаще встречается в мужской популяции, чем в женской – 37,8% и 34,9%, соответственно, но в возрасте старше 50–ти лет распространенность АГ II степени среди женщин практически в 1,5 раза превышает тот же показатель среди мужчин: 49,2% и 33,3%, соответственно.
Наиболее тяжелая АГ (III степень) встречается у женщин и составляет 68,2% случаев, что в 2,1 раза превышает тот же показатель у мужчин – 31,8%. В целом распространенность АГ III степени в старшей возрастной группе (от 50 до 59 лет) более, чем в два раза (68,18%) превышает таковую во всех остальных возрастных группах. При этом, АГ III степени в возрастной группе от 18 до 29 лет регистрируется только у мужчин (7,1%), а в возрасте от 30 до 39 лет нет достоверной разницы в распространенности АГ III степени среди мужчин и женщин (7,1% и 6,7%, соответственно). В возрасте от 40 до 49 лет распространенность АГ III степени опять же достоверно выше у мужчин 35,7% (16,7% у женщин). В возрасте от 50 до 59 лет распространенность АГ III степени среди женщин (76,7%) в 1,5 раза превышает распространенность у мужчин – 50,0%.
Пациенты с установленной АГ имели нормальный ритм в 67,3% случаев. У респондентов, не имеющих АГ, нормальный пульс регистрировался в 84,5% случаев. Брадикардия зарегистрирована только у 1% респондентов с АГ (1,4% у респондентов без АГ). Тахикардия выявлена у 31,4% пациентов с АГ, что в два раза выше в сравнении с респондентами без АГ – 14,1%. Медианы пульса у пациентов с АГ и у респондентов без АГ находятся в зоне нормального ритма, тем не менее тахикардия в популяции респондентов с АГ встречается достоверно чаще.
Наряду с распространенностью АГ определялась частота сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) среди исследуемой популяции трудоспособного возраста. ССЗ рассматривались по частоте распространенности острого инфаркта миокарда (ОИМ), стабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения (МИ) и любых сердечно–сосудистых заболеваний. Во всех возрастных группах старше 20 лет частота встречаемости ССЗ в группе больных АГ оказалась достоверно выше по сравнению с группой волонтеров, имеющих нормальное АД.
Нами анализировалась встречаемость ССЗ среди пациентов с АГ различной степени. ОИМ был зарегистрирован у 3,16% пациентов с АГ I степени, 2,8% пациентов с АГ II степени и 4,6% пациентов с АГ III степени; стабильная стенокардия – у 10,0% пациентов с АГ I степени, 11,1% пациентов с АГ II степени и 22,7% пациентов с АГ III степени; МИ – у 1,6% пациентов с АГ I степени, 0,9% с АГ II степени и 9,1% пациентов с АГ III степени. Любое из сердечно–сосудистых заболеваний встречалось у 13,7% пациентов с АГ I степени, 13,9% пациентов с АГ II степени, 29,6% пациентов с АГ III степени. Таким образом, достоверных различий во встречаемости как любых ССЗ, так и указанных выше нозологий при АГ I и АГ II степени нет. При регистрации у пациента с АГ III степени достоверно увеличивается частота как ССЗ, так и ОИМ, МИ и стабильной стенокардии в отдельности.
Таким образом, каждый третий житель трудоспособного возраста в Нижегородской области имеет АГ. Распространенность заболевания в популяции женщин трудоспособного возраста в 1,2 раза выше, чем у мужчин. Распространенность заболевания растет с возрастом и достигает максимума в группе от 50 до 59 лет 61,8%. Выявлено, что у пациентов с АГ в сравнении с пациентами без АГ риск развития стенокардии и ОИМ возрастает в пять раз, МИ – в 3,2 раза. Степень АГ достоверно влияет на индивидуальный риск развития ССЗ. Так, у пациентов с АГ III степени в сравнении с АГ I–й степени, риск развития ОИМ возрастает в 1,5 раза, МИ – в 4 раза, любого из ССЗ – в 2 раза.
Всего в популяции трудоспособного населения принимают лекарственные препараты лишь 39,2% пациентов. Женщины наиболее привержены к терапии – 50,0%. Мужчины принимают лекарственные препараты в 24,3% случаев. Приверженность к лечению имеет тесную взаимосвязь с возрастом. Так, в возрастной группе от 18 до 39 лет приверженность к гипотензивной терапии составляет 30,3% (15,6% среди мужчин и 45,5% среди женщин). В возрастной группе от 40 до 59 лет она возрастает до 41,9% (28,0% у мужчин и 51,1% у женщин). Эффективно лечатся люди трудоспособного возраста лишь в 11,2% случаев (6,1% среди мужчин и 14,9% среди женщин), а контролируемое АД имеют только 1,2% пациентов. При этом современные пролонгированные гипотензивные средства принимают 5,9% респондентов с АГ.
В большей степени контролируют свое АД пациенты от 40 до 49 лет – 2,3%. Остается низким показатель контролируемой терапии в возрастной группе от 30 до 39 лет (1,0%) и в возрасте от 50 до 59 лет (0,4%). В младшей возрастной группе (от 18 до 29 лет) пациентов, контролирующих АД, нет. Мужчины контролируют АД (11,1%) достоверно реже женщин (23,1%).
Таким образом, лекарственные препараты для коррекции АД принимают лишь 39,2% пациентов с АГ трудоспособного возраста. Эти данные соответствуют показателям лечения больных в США и странах Европы в 60–70–е годы и в странах третьего мира в настоящее время. Учитывая то значение, которое придается контролю пациентом своего состояния, крайне неблагоприятным является тот факт, что из 100 человек только один контролирует свое состояние. Сравнивая показатели эффективной терапии в нашей области и в развитых странах, можно сделать вывод о том, что уровень эффективного лечения в Нижегородской области в 5–7 раз ниже, а частота назначения современных лекарственных препаратов, рекомендуемых объединенным комитетом по АГ ВОЗ и МОАГ, ниже в 16 раз, чем в высокоразвитых странах.
Среди всех лекарственных препаратов пролонгированные средства назначались в 8,7% случаев, короткодействующие – в 91,3% случаев. В классическом списке гипотензивных средств, рекомендуемых ВОЗ и МОАГ, по частоте назначений фармакологические группы распределились в следующем порядке: ингибиторы АПФ (41,7%), b–блокаторы (35,7%), диуретики (14,3%), антагонисты кальция (8,0%), a1–блокаторы (0,3%).
После опубликования результатов крупных международных исследований у молодых пациентов с АГ одной из наиболее перспективных гипотензивных групп являются ингибиторы АПФ. В Нижегородской области в списке назначаемых препаратов ингибиторы АПФ занимают всего лишь шестое место и составляют 7,7% назначений у мужчин и 8,2% назначений у женщин. Из всех назначенных ингибиторов АПФ пролонгированные средства составляют всего лишь 2,1% случая.
Вопрос о назначении пролонгированных гипотензивных средств лицам трудоспособного возраста очень актуален. Среди пациентов с АГ молодого возраста наименьший уровень приверженности к терапии объясняется, в первую очередь, неготовностью к постоянной терапии. В том случае, если пациентам приходится принимать препараты несколько раз в день, то риск прекращения приема лекарственных препаратов выше, чем у лиц, принимающих их один раз в сутки. Пролонгированные препараты имеют минимизированное количество побочных эффектов, что особенно повышает комплаентность к гипотензивной терапии у молодых пациентов.
Пролонгированные лекарственные средства, включая пролонгированные ингибиторы АПФ, активно влияют не только на снижение артериального давления, но и достоверно предупреждают конечные точки: формирование инфаркта миокарда, инсульта, сердечной и почечной недостаточности.
От всех пролонгированных ингибиторов АПФ лизиноприл (Лизорил) отличается тем, что не должен биотрансформироваться в активное вещество, проявляя свойства как коротко–, так и длительнодействующего препарата. Препарат не имеет сульфгидрильную группировку, что снижает риск формирования нейтропении и протеинурии, повышая безопасность лекарственного средства. Длительная терапия лизиноприлом эффективна и хорошо переносится больными не только артериальной гипертонией, но и ИБС, после перенесенного инфаркта миокарда, с реноваскулярной гипертонией без стенозов почечных артерий, диабетической нефропатией и ретинопатией на фоне сахарного диабета II типа. Лизиноприл участвовал в большом количестве исследований по предупреждению конечных точек у пациентов с АГ различной степени. Наиболее крупные исследования в отношении эффективности гипотензивного действия лизиноприла и сравнения воздействия на конечные точки (смертность, развитие инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной или почечной недостаточности) были проведены или проводятся в настоящее время в рамках STOP–Hyperten-sion–2, HYVET, HOT–Study, ALLHAT, APTH. В эти крупные исследования было включено более 72000 пациентов с АГ различной степени, лизиноприл в этих исследованиях получали около 18000 пациентов. Данные цифры указывают, что к лизиноприлу в исследовательской и в клинической практике относятся как к безопасному, глубоко изученному гипотензивному средству.
В гипотензивном плане лизиноприл (Лизорил) не только не уступает таким общепринятым ингибиторам АПФ, как эналаприл и каптоприл, но по эффективности снижения АД и его контролируемости лизиноприл превосходит вышеназванные лекарственные средства за счет пролонгированности эффекта. Первое сравнительное исследование лизиноприла с b–блокаторами и диуретиками было проведено в рамках исследования STOP–Hyperten-sion–2. Задачей исследования было сравнить гипотензивную эффективность «старых» (b–блокаторы и диуретики) и «новых» (ингибиторы АПФ и антагонисты кальция) лекарственных средств. В этом исследовании лизиноприл показал высокую гипотензивную эффективность, не уступающую по своей выраженности гипотензивному действию диуретиков, b–блокаторов и антагонистов кальция. Лизиноприл достоверно снижал количество фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения и давал эффект, лучший, чем антагонисты кальция в снижении частоты развития ОИМ и застойной сердечной недостаточности. Последующий анализ данного исследования впервые показал, что ингибиторы АПФ, включая лизиноприл, не имеют риска в отношении формирования онкологических процессов в организме, а в течение последних пяти лет изучается вероятность профилактического эффекта лизиноприла в отношении онкообразований.
В настоящее время активно обсуждается проблема контроля АД в амбулаторных условиях, особенно среди молодых пациентов с АГ. Одно из первых исследований по изучению контролируемости АД в течение суток было проведено в рамках протокола АРТН (Ambulatory Blood Pressure and Treatment of Hypertension). В исследовании участвовало 400 пациентов, которым титровали дозу лизиноприла от 10 до 20 мг в сутки, при необходимости подключался гидрохлоротиазид. В течение первого месяца лечения число пациентов с контролируемым АД было достоверно больше (p<0,004) при простом контроле АД с помощью тонометра, чем после суточного мониторинга АД. Но уже через два месяца достоверных различий в частоте контролируемого АД в течение суток простым методом и с помощью мониторинга не было выявлено. Полученные результаты не изменились в течение всего времени исследования – одного года. Это исследование показало, что лизиноприл в амбулаторных условиях хорошо и эффективно контролирует АД у пациентов с мягкой и умеренной степенью тяжести АГ и не имеет синдрома ускользания.
Активно обсуждаются вопросы терапевтического воздействия на пациентов и определение качества жизни больных АГ при достижении оптимальных цифр АД. Для мужчин сохранение сексуальной активности на фоне терапии является наиболее актуальным в отношении комплаентности к гипотензивной терапии. Сексуальная активность изучалась в плацебо–контолируемом перекрестном исследовании у мужчин с АГ I и II степени, сравнивались плацебо, атенолол и лизиноприл. Исследование продолжалось в течение 16 недель. Было установлено, что при стабилизации АД до нормальных цифр как у пациентов, получающих атенолол или лизиноприл, так и у пациентов, у которых отмечалось снижение АД на плацебо, эректильная функция снижалась достоверно (p<0,01) в течение двух недель. Затем эректильная функция у мужчин, получающих плацебо или лизиноприл, восстанавливалась на 4–6–й неделе. К окончанию исследования эректильная функция увеличивалась только у пациентов, принимающих лизиноприл, не изменялась в группе плацебо и недостоверно была ниже у мужчин, принимающих атенолол. На 16–ую неделю исследования половая активность была самой высокой у мужчин, которые контролировали АД в пределах нормальных цифр и принимали лизиноприл. Качество жизни у данной категории пациентов было выше по сравнению с группой пациентов, получающих атенолол (p<0,05), и плацебо (p<0,01). Результаты данного исследования показали, что необходимо достигать контролируемых цифр АД в течение всего времени и ингибиторы АПФ (лизиноприл) эффективнее b–блокаторов (атенолола) в отношении восстановления эректильной функции у мужчин с АГ I и II степенью.
В настоящее время хорошо известно, что ингибиторы АПФ оказывают ренопротективный эффект у больных как с диабетической, так и с недиабетической нефропатией. Данные проведенных исследований показывают, что ингибиторы АПФ замедляют прогрессирование почечной недостаточности в большей степени, чем другие группы антигипертензивных средств. Однако ренопротективный эффект ингибиторов АПФ связан не только с их гипотензивным действием. В исследовании EUCLID (EUrodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin–dependent Diabetes) оценивалось влияние лизиноприла на прогрессирование нефропатии у 530 больных с инсулинзависимым СД. Включались больные с нормальным АД и нормо– или микроальбуминурией. После 2 лет терапии общее снижение альбуминурии составило 18,8% в группе лизиноприла. У больных с исходной микроальбуминурией экскреция альбумина снизилась на 50%, а при исходном отсутствии альбуминурии – на 13%. Полученные результаты указывают, что раннее назначение лизиноприла замедляет прогрессирование нефропатии у данной категории больных.
Экскреция альбумина уменьшалась в большей степени при лечении лизиноприлом, чем другими антигипертензивными препаратами (антагонистами кальция, диуретиками или b–блокаторами). Исследование BRILLIANT, проводившееся с участием 335 больных с АГ и инсулиннезависимым СД, имеющих проявления нефропатии, продемонстрировало значительно большее снижение экскреции альбумина в группе больных, леченных лизиноприлом (40%) по сравнению с группой нифедипина (8%), хотя снижение АД было одинаковым.
Гипотензивная терапия, особенно ингибиторами АПФ, может замедлять прогрессию нефропатии, но их влияние на ретинопатию в настоящее время остается недостаточно изученным. Строгий гликемический контроль может уменьшать развитие и прогрессию ретинопатии только частично. Ретинопатия в конечном счете развивается у 70–100% больных инсулинзависимым сахарным диабетом, являясь причиной ухудшения зрения и возможной слепоты.
В исследовании EUCLID изучалось влияние лизиноприла на прогрессирование ретинопатии (вторая конечная точка). Фотографии сетчатки глаза делались в начале исследования и затем через 1, 3, 6, 12, 18 и 24 месяца. При рандомизации назначался лизиноприл в дозе 10 мг/сут. Доза увеличивалась до 20 мг, если диастолическое АД было >75 мм.тр.ст. Ретинопатия прогрессировала в 13,2% случаев в группе лизиноприла и в 23,4% случаев в группе плацебо. Полученные результаты позволяют сделать вывод, что лизиноприл может замедлять прогрессию ретинопатии у больных с СД I типа, имеющих нормальное АД и нормо– или микроальбуминурию.
Суммируя вышеизложенное, можно говорить о том, что распространенность АГ среди лиц молодого возраста достигает почти 30%, выявлена высокая встречаемость АГ I степени. При этом отмечается высокий уровень числа сердечно–сосудистых осложнений, что, вероятно, обусловлено низким уровнем эффективной терапии данной категории больных.
В структуре назначений – в основном короткодействующие гипотензивные лекарственные средства, что снижает контролируемость терапии и комплаентность к терапии со стороны больных. Основное стратегическое направление в терапии для молодых лиц с АГ: более раннее назначение лекарственных препаратов, пролонгированных, хорошо изученных.
1. Международные рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, Международного Общества по Артериальной Гипертонии (ВОЗ, МОАГ, 1999).
2. Доклад по артериальной гипертонии (ДАГ I, 2000).
3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (ВНОК, 2001).
4. Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская. Артериальная гипертония 2000. Москва 2001г.
5. Langtry HD, Markham A. Lisinopril. A Review of its Pharmacology and Use in Managment of the Complications of Diabetes Mellitus. Drugs 1997 June; 53(6): 1081–1105.
6. Larry Husten. ATLAS shows global undertreatment of heart failure. Lancet, Volume 351, Number 9108 04 April 1998
7. EUCLID Study Group Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. Lancet, Volume 351, Number 9095 03 January 1998
8. EUCLID Study Group. Randomised placebo–controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin dependent diabetes and normalbuminuria. Lancet 1997; 349: 1787–92.
9. Hansson L., Lindholm L. H., Ekbom T. Et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. Lancet 1999; 354: 1751–56.
10. Goa KL, Balfour JA, Zuanetti G. Lisinopril: a review of its pharmacology and clinical efficacy in the early managament of acute myocardial infarction. Drugs 1996; 52: 564–88.
11. Earle KA, Morocutti A, Viberti GC. Lisinopril in the treatment of complicated hypertension. Rev Contemp Pharmacotber 1993; 4: 87–92.
12. Shionoiri H, Ueda S, Gotoh E, et al. Glucose and lipid metabolism during long–term lisinopril therapy in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16: 905–909.
13. Packer M. et al. Comparative effects of low and high doses of lisinopril on morbidity and mortality in chronic heart failure. Circulation, Dec 1999; 7.
14. AstraZeneca. Zestril prescribing information. Available from: http:/www. Zestrilinfo.com/info/info.htm.
15. Eichstaedt HW, Metens DCh, Danne O, et al. Effect of lisinopril on LVH–regression in patients essential hypertension. Perfusion 1994; 7:424,426–8.
16. Herpin D, Conte D. Assessment of the antihypertensive effect of lisinopril using 24–hour ambulatory monitoring. Journal of Human Hypertension 1989; 3:11–5.
17. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravviwenza nell Infarto Miocardico. The GISSI–3 trial. Journal of the American College of Cardiology 1996; 27: 337–44.
