Современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 31.05.2016 стр. 551-554
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Трошина А.А. Современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии // РМЖ. 2016. №9. С. 551-554
Согласно данным ВОЗ, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующую позицию среди причин инвалидизации и смертности населения стран мира. Артериальная гипертензия (АГ), зарегистрированная примерно у 1 млрд человек во всем мире, признана основным фактором риска развития и прогрессирования ССЗ, она приводит к развитию многих состояний, являющихся социально значимой и медицинской проблемой современности: инфаркта миокарда (ИМ) в 45% случаев, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в 51% случаев. Действующие рекомендации по терапии АГ (ESC, 2013) предлагают ориентироваться на клиническое состояние пациента, наличие коморбидной патологии. Одной из самых неоднозначных групп препаратов, применяемых в терапии АГ, являются бета-адреноблокаторы (БАБ). На сегодняшний день назначение данной группы препаратов определяется тем, на каком этапе сердечно-сосудистого континуума находится пациент: на начальном этапе, когда обоснованность применения БАБ сомнительна, или на следующем этапе, когда по мере роста риска сердечно-сосудистых осложнений приоритет при назначении препаратов отдается БАБ. Статья посвящена обзору доказательной базы применения БАБ у пациентов с АГ.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, ИБС, бета-адреноблокаторы.

Для цитирования: Трошина А.А. Современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии // РМЖ. Кардиология. 2016. № 9. С. –554.

Current place of beta blockers in the treatment of hypertension
A.A. Troshina1,2

1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
2 City Clinical Hospital № 52, Moscow, Russia

According to the World Health Organization, cardiovascular diseases (CVDs) still remain the leading cause of disability and mortality worldwide. Hypertension is the key risk factor of the development and progression of CVDs. Hypertension which was diagnosed in one billion patients results in myocardial infarction in 45% of cases and acute ischemic stroke in 51% of cases. Hypertension is referred to as a “silent killer”. It provokes many conditions which are considered as an actual social and medical issue. ESC Guidelines for the management of arterial hypertension (2013) recommend to tailor drug choice to the clinical characteristics of patients and comorbidities. Beta blockers are one of the most ambiguous antihypertensive drugs. Currently, these medications are prescribed depending on the cardiovascular continuum of the patient. Thus, at the early stages, the use of beta blockers is not advisable. However, as cardiovascular risks increase, beta blockers are considered as first-choice drugs. The paper reviews evidence-based data on beta blockers use in hypertension.

Key words: arterial hypertension, congestive heart failure, coronary heart disease, beta blockers.

For citation: Troshina A.A. Current place of beta blockers in the treatment of hypertension // RMJ. Cardiology. 2016. № 9 P. –554.

В статье приведены современные позиции бета-адреноблокаторов в лечении артериальной гипертензии

     Сегодня, когда говорят о здоровье человека, подразумевают те факторы, которые оказывают наибольшее на него влияние: демографическое старение, урбанизация и глобализация неправильного образа жизни [1]. Вследствие их влияния наблюдается огромный рост распространенности хронических неинфекционных заболеваний, в частности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета, онкологических заболеваний. По данным ВОЗ, ССЗ занимают лидирующую позицию среди причин инвалидизации и смертности населения всех стран мира [1, 2]. 
     Одним из ключевых факторов риска развития и прогрессирования ССЗ является артериальная гипертензия (АГ). АГ зарегистрирована примерно у 1 млрд человек во всем мире и приводит в 45% случаев к развитию инфаркта миокарда (ИМ), в 51% случаев – острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [1]. Американским обществом кардиологов в последних рекомендациях по сердечной недостаточности (СН) в предложенной дополнительной клинико-патофизиологической классификации по СН АГ рассматривается как фактор риска стадии А (стадия «пре-СН») [3, 4]. Таким образом, АГ приводит к развитию многих состояний, являющихся социально значимыми и медицинскими проблемами современности [1].
     В США предложена и реализуется «Программа идеального кардиоваскулярного здоровья», направлениями которой являются достижение и контроль нормального уровня АД, что особенно важно у пациентов с наличием ССЗ (ИБС, СН) [5]. 
     Действующие рекомендации по АГ (ESC, 2013) предлагают ориентироваться, разрабатывая тактику медикаментозной терапии, на клиническое состояние пациента, наличие коморбидной патологии [6]. Согласно современным представлениям, назначение бета-адреноблокаторов (БАБ) рассматривается в рамках наличия у пациента ИБС и/или ХСН, тахиаритмии. Таким образом, при лечении АГ место БАБ определяется тем, на каком этапе сердечно-сосудистого континуума находится пациент: на начальном этапе, когда обоснованность применения БАБ сомнительна, или на следующем этапе, когда по мере роста риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) при назначении препаратов приоритет отдается БАБ. 
     Как известно, БАБ существенно различаются по своим характеристикам и клинической эффективности. Какова же доказательная база применения БАБ? В настоящее время в кардиологии отдается предпочтение таким препаратам, как карведилол – неселективный бета-блокатор с альфа-блокирующим действием, а также селективные бета1-блокаторы метопролол и бисопролол. Также эффективными бета-блокаторами являются бетаксолол (Локрен) и небиволол, которые по своим фармакокинетическим характеристикам соответствуют критериям современных бета-блокаторов.

     БАБ при АГ
     Многочисленные международные рандомизированные плацебо-контролируемые исследования демонстрируют эффективность БАБ в снижении проспективного риска развития ССЗ у пациентов с АГ. В таких крупных метаанализах, как INSIGHT, NICS-EH, STOP-2, NORDIL и VHAS (всего 23 454 больных с АГ), оценивался риск развития сердечно-сосудистых событий (ССС) и летальности при лечении АГ антагонистами кальция в сравнении с диуретиками или БАБ [7–9]. Результатами этих исследований были данные об отсутствии достоверных различий по влиянию этих классов гипотензивных средств на снижение частоты развития инсультов, ИБС, ХСН, ССС, сердечно-сосудистой и общей смертности [7–9]. Сопоставимые результаты представлены в метаанализе исследований STOP-2, UKPDS-HDS и CAPPP (всего 16 161 пациент с АГ) при оценке эффективности ингибиторов АПФ с диуретиками или БАБ по влиянию на снижение риска развития основных ССС и смерти [10–12].
     Однако в 2004 г. появились первые сомнения в том, что широкое применение БАБ целесообразно в качестве монотерапии у пациентов с АГ. Это в большей степени касалось такого препарата, как атенолол. Эти предположения были сделаны на основе данных метаанализа 9 крупных РКИ по оценке эффективности и безопасности атенолола при АГ в сравнении с плацебо. В 2005 г. имеющиеся результаты были дополнены другим крупным метаанализом 14 РКИ, в которых оценивались эффективность и безопасность различных БАБ в сравнении с плацебо и другими антигипертензивными препаратами (АГП) у больных с неосложненной АГ [7–10]. 
     Что же показали результаты метаанализов? Монотерапия атенололом (в сравнении с плацебо) снижает риск развития ОНМК, но не влияет на общую смертность от ССЗ и риск развития острого ИМ. В сравнении с другими АГП (антагонисты кальция, блокаторы РААС) атенолол продемонстрировал больший риск развития ОНМК (на 30%), смертности от ССЗ (на 16%), более высокий риск общей смертности (на 13%) [8, 9].
     Первоначально полученные данные привели к тому, что позиция БАБ в лечении АГ пошатнулась, и их перестали применять как препараты 1-й линии терапии. Однако представленные данные метаанализа Кохрановской библиотеки и M.R. Low et al. способствовали тому, что БАБ были реабилитированы (табл. 1) и в Европейских рекомендациях (ESC) 2013 г. заняли достойную позицию в лечении АГ у пациентов с высоким и очень высоким СС-риском [6, 11, 13]. 

Таблица 1. Метаанализы по оценке эффективности АГТ у пациентов с АГ

     БАБ при АГ и ИБС
     В последних рекомендациях по ведению пациентов с ИБС (ESC, 2013) назначение БАБ является обязательным. Эффективность БАБ при ИБС объясняется их гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным действием [14, 15]. Механизм действия БАБ обусловлен опосредованным подавлением симпатико-адреналовой активности: ингибируя влияние на миокард циркулирующих катехоламинов, БАБ уменьшают ЧСС, что ведет к увеличению диастолы, улучшению доставки кислорода, снижению потребности миокарда в кислороде и, в конечном итоге, антиангинальному эффекту. 
     Данные ряда эпидемиологических и проспективных исследований демонстрируют, что высокая ЧСС покоя является одним из прогностически неблагоприятных факторов, отягощающих течение ССЗ и значимо влияющих на продолжительность жизни. Негативное прогностическое значение ЧСС отражено в Европейских рекомендациях по профилактике ССЗ в клинической практике (ESC, 2007), где ЧСС в покое >70 уд./мин была включена в число факторов риска наряду с АГ, СД, атерогенной дислипидемией, курением [14]. 
     В последних рекомендациях (ESC, 2013) обозначена четкая концепция выбора стратегии терапии с ориентацией на уровень ЧСС в покое [15, 16]. Таким образом, можно сказать, что каждый фактор риска значимо влияет на вероятность развития того или иного заболевания ССС. При этом совместное воздействие нескольких факторов риска на одного пациента способствует существенному увеличению риска развития ССО. 
     По результатам метаанализа 27 РКИ (n=27 тыс.) селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20%. Доказана эффективность антиангинальной тактики у больных со стабильной стенокардией при использовании бисопролола (TIBBS, CIBIS, CIBIS-II и CIBIS-III), а также небиволола (SENIORS, 2004) [16–21].

     БАБ при АГ и СН
     Развитие СН – один из факторов, существенно влияющих на качество и продолжительность жизни пациента. По данным ВОЗ, наличие СН обусловливает высокую смертность (каждая 9-я кардиоваскулярная смерть); в США ее называют «сертификатом смерти» [3], а в Европе считают, что именно СН вызывает «эпидемию госпитализации» [3, 4]. Одним из наиболее перспективных препаратов для профилактики и лечения ХСН являются БАБ [16–18] благодаря тому, что они подавляют активацию симпато-адреналовой системы, которая является ведущим патогенетическим механизмом развития ХСН.
     Эффективность и безопасность БАБ при СН подтверждены результатами множества РКИ, таких как CIBIS-II, MERIT-HF, US Carvedilol Heart Failure Trials Program, COPERNICUS, выполненных во 2-й половине 1990-х гг. [16–18, 20, 21]. Полученные данные показали, что комбинация иАПФ с БАБ улучшает гемодинамические параметры и качество жизни пациента, снижает риск смертности на 37% и госпитализации – на 41%.
     Таким образом, можно говорить о широком потенциале использования БАБ на основании данных доказательной медицины. В РФ БАБ применяются при лечении АГ как в монотерапии, так и в комбинации с другими АГП. По результатам фармакоэпидемиологического исследования ПИФАГОР III, при анкетировании 3030 пациентов с АГ 41,9% из них применяли БАБ [22]. 

     Назначение БАБ
     Говоря о лечении, не стоит забывать о его практических аспектах, таких как удобство применения, минимизация побочных эффектов, цена препарата. 
     Возможность однократного приема бетаксолола (Локрен), бисопролола, метопролола сукцината, небиволола позволяет больному не чувствовать себя зависимым от медикаментов, что особенно важно в нашей стране в связи с особенностями менталитета пациентов и низкой приверженностью терапии. Согласно данным статистики, после выписки из стационара пациент в среднем соблюдает назначения врача в течение 1 мес., а далее продолжает лечение только в случае его удобства. Установлено, что при кратности приема препарата до 2 р./сут приверженность терапии снижается в 5 раз. Большое значение имеет и удобство подбора дозы, тоже влияющее на комплаентность пациента. Таким образом, врач может быть уверен в выполнении его рекомендаций только в случае назначения как эффективного и безопасного, так и удобного препарата. 
     БАБ старого поколения имеют ряд побочных эффектов, которые огранивают прием препаратов этой группы. К таким эффектам относится развитие бронхообструкции, инсулинорезистентности, потенцирование дислипидемии. Проведенные клинические исследования позволяют говорить о неоднородном метаболическом профиле БАБ. Современные БАБ – бетаксолол, бисопролол, карведилол, небиволол продемонстрировали свою метаболическую нейтральность [22, 23]. 
     На сегодняшний день врачу и пациенту предлагается удобный выбор дозировки БАБ с целью получения необходимого клинического эффекта (табл. 2).

Таблица 2. Дозировки современных БАБ для однократного приема

     Вывод
     В настоящее время позиция относительно назначения БАБ изменилась. В качестве монотерапии при неосложненной АГ препараты данной группы назначать нецелесообразно. Однако если у больного имеется высокий и очень высокий СС-риск при наличии ИБС, СН или недостаточно эффективно леченной АГ, роль БАБ остается значимой. При выборе БАБ предпочтение следует отдавать более современным представителям этого класса препаратов, позволяющим обеспечить стойкий гипотензивной эффект и обладающим метаболической нейтральностью: карведилолу, бисопрололу, небивололу и бетаксололу. 
Литература
1. A global brief on Hypertension. Silent killer, global public health crisis. © World Health Organization 2013. Are available on the WHO web site (www.who.int) World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Document number: WHO/DCO/WHD/2013.2.
2. Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update A Report From the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 131. P. 535.
3. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. 2013. Vol. 62 (16). P. 147–239.
4. McMurray J. J.V., Adamopoulos S., Anker S.D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur J Heart Fail. 2012. Vol. 14 (8). P. 803–869.
5. Heart Disease and Stroke Statistics — 2015 Update A Report From the American Heart Association // Circulation. 2015. Vol. 131. P. 535.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31. P. 1281–1357.
7. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists1 Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 1955–1964.
8. Lndholm L.H., Carlberg B., Samuelsson O. Shoud beta-blockers first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 1545–1552.
9. Hansson L., Hedner T., Lund-Johansen P. et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and β-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study // Lancet. 2000. Vol. 356. P. 359–365.
10. Wright J.M., Musini V.M. First-line drugs for hypertension // Cohrane Database Syst Rev. 2009. Vol. 3. CD001841.
11. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. P. 1665–1673.
12. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: a UKPDS study // BMJ. 1998. Vol. 317. P. 713–720.
13. Khan N., McAlister F.A. Re-examining the efficacy of b-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis // CMAJ. 2006. Vol. 174 (12). P. 1737–1742.
14. European Guidelines on the Fourth Joint European Societies Task Force of cardiovascular dieses prevention in clinical practice Executive Summary // European Heart Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. 2007. Vol. 4 (Suppl. 2).
15. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // European Heart Journal. 2013. Vol. 34. P. 2949–3003.
16. Lupón J., Domingo М., de Antonio М. et al. Aging and heart rate in heart failure: clinical implications for long-term mortality // Mayo Clin Proc. June 2015. Vol. 90 (6). P. 765–772.
17. Вöhm M., Swedberg K., Komajda M. et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2010. Vol. 376. P. 886–894.
18. Laskey W.K., Alomari I., Cox M. et al. Heart rate at hospital discharge in patients with heart failure is associated with mortality and re-hospitalization // J Am Heart Assoc. 2015. Vol. 4. e001626.
19. Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 807–816.
20. Fox K., Ford I., Steg P.G. et al. Heart rate as a prognostic risk factor in patients with coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a subgroup analysis of a randomised controlled trial // Lancet. 2008. Vol. 372. P. 817–821.
21. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerber B. et al. Effect of controlled-release metoprolol on total metoprolol, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF) // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 1295–1302.
22. Леонова М.В., Белоусов Ю.Б., Штейнберг Л.Л., Галицкий А.А. Результаты фармакоэпидемиологического исследования артериальной гипертонии ПИФАГОР III (опрос пациентов с АГ) // Системные гипертензии. 2010. № 2. С. 33–39 [Leonova M.V., Belousov Ju.B., Shtejnberg L.L., Galickij A.A. Rezul'taty farmakojepidemiologicheskogo issledovanija arterial'noj gipertonii PIFAGOR III (opros pacientov s AG) // Sistemnye gipertenzii. 2010. № 2. S. 33–39 (in Russian)].
23. Messerli F., Bell D., Fonseca V. et al. Body weight changes with β-blocker use: results from GEMINI // Am. J. Med. 2007. Vol.120. P. 610–615.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak