Стабильная стенокардия и безболевая ишемия миокарда: современные принципы ведения с учетом международных рекомендаций

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Медицинское обозрение» №36 от 25.12.2013 стр. 1811
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Самородская И.В. Стабильная стенокардия и безболевая ишемия миокарда: современные принципы ведения с учетом международных рекомендаций // РМЖ. 2013. №36. С. 1811

Основополагающим документом, регламентирующим порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, является приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 918н. Безусловно, с пациентами, у которых есть симптомы стабильной стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, чаще имеет дело либо терапевт, либо кардиолог. Но самые простые правила оппортунистического скрининга ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо знать врачу любой специальности. Если у пациента есть жалобы на боли в сердце, одышку или нарушение ритма или претестовые риски наличия ИБС (курение, избыточный вес, малоподвижный образ жизни, возраст старше 40 лет у мужчин, женщины в постменопаузе; наличие в анамнезе (или при обращении за медицинской помощью) артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД)), следует выполнить ЭКГ в покое, исследовать уровень глюкозы крови и общего холестерина. Далее врач-терапевт или кардиолог проводит оценку вероятности развития сердечно-сосудистых событий для среднесрочного периода (5–10 лет), используя подсчет баллов SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), и следует рекомендациям профессиональных сообществ.

Сегодня практически все рекомендации профессиональных сообществ (Россия, США, европейские страны, Австралия) специалистов по тактике ведения больных стабильными формами ИБС основаны не только и не столько на диагностике конкретных форм, сколько на многофакторной оценке риска сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения, жизнеугрожающих аритмий, смерти) [1–5]. К стабильным формам ИБС относятся (согласно МКБ) такие диагнозы, как стабильная стенокардия, хронические формы ИБС (атеросклеротическая болезнь сердца (I25.1), перенесенный в прошлом ИМ (I25.2), аневризма сердца (I25.3), ишемическая кардиомиопатия (I25.5), бессимптомная ишемия миокарда (I25.6)). Знать это также необходимо в связи с тем, что кроме текстового диагноза при оказании медицинской помощи в поликлинике или стационаре указывается код диагноза, на основании которого проводится оплата медицинским учреждениям случаев лечения из средств фондов обязательного и добровольного медицинского страхования.
В том случае, если у пациента имеется клиника стабильной стенокардии (типичная или атипичная форма), целесообразно выполнить ЭКГ-тест с нагрузкой (тредмил или велоэргометрия) при отсутствии противопоказаний. Безусловно, тест не обладает высокой чувствительностью (45–50%, т.е. среди всех пациентов с ИБС тест будет положительным у 45–50%) и специфичностью (85–90%, т.е. тест будет отрицательным у 85–90% лиц без ИБС). Отрицательные результаты теста не исключают наличие гемодинамически значимого поражения коронарных артерий (КА) (например, среди пациентов с 1–2-сосудистым поражением и хорошим коронарным резервом), а положительный результат (при снижении сегмента ST на 1 мм и менее) не подтверждает наличие ИБС (возможен ложноположительный результат при гипертрофии миокарда, вегетососудистой дистонии, пролапсе митрального клапана и других состояниях и заболеваниях). Таким образом, тест выполняется не столько для оценки вероятности наличия ИБС, сколько с целью выявления ишемии на фоне нагрузки и общей оценки толерантности к физической нагрузке.
Более высокими диагностическими возможностями обладают методы визуализации, поэтому если речь идет о диагностике ИБС впервые, особенно при средней и высокой вероятности тяжелых форм ИБС, рекомендуется выполнить одно из следующих исследований:
1) стресс-ЭхоКГ;
2) исследование миокарда и КА с помощью ядерно-магнитной резонансной томографии в покое и на фоне фармакологических проб;
3) коронарную КТ-ангиографию, которая позволяет на основе реконструкции послойного изображения создать трехмерную модель КА;
4) однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (КТ).
Самым доступным и менее дорогим, чем остальные исследования, является стресс-ЭхоКГ, однако ее результаты в значительной степени зависят от квалификации специалиста. Остальные методы в качестве рутинных пока не рекомендуются, наиболее целесообразным является их применение в случаях неудовлетворительной визуализации при проведении ЭхоКГ, а также в диагностике сложных случаев. Методы визуализации не являются взаимозаменяемыми, каждый имеет свои преимущества и недостатки, но только в некоторых спорных случаях может потребоваться применение 2–3 методов. Согласно рекомендациям нецелесообразно направлять на стресс-ЭхоКГ и исследование радионуклидными методами визуализации пациентов с кардиалгиями на фоне нормальной ЭКГ, отсутствием в анамнезе ИМ, симптомов сердечной недостаточности, гемодинамически значимых нарушений ритма [1]. В то же время если врач-кардиолог на основе дополнительной информации о пациенте считает необходимым выполнить нагрузочные пробы даже при низкой или средней вероятности тяжелых форм ИБС, он может направить пациента на эти исследования, указав при этом цель исследования и те клинические особенности пациента, наличие которых требует дополнительного обследования.
До сих пор нет единого мнения специалистов разных стран о целесообразности выполнения КТ у асимптомных пациентов для выявления кальция в КА. Одна из причин – достаточно низкая специфичность метода – 50% (т.е. при наличии кальция только у 50% выявляется стеноз КА, равный или более 50%) [2]. В то же время при отсутствии кальция врач может быть почти уверен в том, что у пациента нет гемодинамически значимого коронарного стеноза, обусловленного кальцинированной атеросклеротической бляшкой (почти 100% предсказательная точность негативного результата). В то же время метод не выявляет стеноз без кальцификации сосуда. В рекомендациях Европейского общества кардиологов (2012) и рекомендациях ACC/AHA отмечается, что, несмотря на слабый уровень доказательств (В), КТ показана (класс показаний IIа) для выявления кальция в КА асимптомным пациентам со средним и высоким риском сердечно-сосудистых событий (на основе шкалы SCORE) [1, 3].
Следует помнить также, что боли в области грудной клетки (особенно их атипичный характер) могут быть вызваны целым рядом заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз (заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, диффузные болезни соединительной ткани, опухоли с локализацией в грудной клетке). В то же время клинический синдром стенокардии может быть обусловлен относительной ишемией миокарда при анемии, гипертрофической кардиомиопатии, субкомпенсированных и декомпенсированных пороках сердца.
Именно поэтому у пациентов с болями в области сердца выполняют ряд других исследований. ЭхоКГ в покое показана для оценки общей и локальной сократимости, состояния клапанов сердца в тех случаях, когда есть вероятность наличия порока клапанов сердца, поражения аорты, гипертрофии миокарда, снижения сократимости, наличия зон гипо-, а- или дискинезии. Холтеровское мониторирование рекомендуется при вероятности наличия гемодинамически значимых нарушений ритма и вазоспастическом характере ишемии. К традиционно выполняемым исследованиям относят определение уровня холестерина и липидного спектра, уровня гемоглобина и гликированного гемоглобина, уровня и клиренса креатинина, уровня гормонов щитовидной железы (при вероятности гипо- или гиперфункции). При выявлении повышенного уровня холестерина и липидов необходимо помнить, что нарушение липидного обмена не только является маркером разных форм атеросклеротического поражения сосудистой системы, но отмечается и при злоупотреблении алкоголем, заболеваниях почек и печени, гипотиреозе, применении кортикостероидов.
Отсутствует единое мнение о целесообразности выполнения ультразвукового исследования сонных артерий с целью оценки соотношения интима/медиа и выявления/исключения атеросклеротических бляшек. Большинство российских специалистов и членов Европейского общества кардиологов считают необходимым (уровень доказательств В, класс IIa) выполнение данного исследования при наличии среднего и высокого риска ИБС и/или риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, в то время как Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям (U.S. Preventive Services Task Force) считает, что в настоящее время недостаточно доказательств для применения данного метода в качестве скрининга, и если принимается решение о возможности использования метода, пациент должен быть информирован об отсутствии данных о его пользе и вреде [5].
Нет единого мнения у специалистов и в отношении периодичности повторных вышеперечисленных исследований у пациентов с хроническими стабильными формами ИБС. В последних рекомендациях отражен консенсус по данному вопросу: при наблюдении пациента с хроническими формами ИБС и отсутствии новых клинических симптомов повторные неинвазивные диагностические исследования рекомендуется проводить не ранее чем через 1,5–2 года при наличии высокого риска развития (прогрессирования) безболевой ишемии миокарда (если при ранее выполненной нагрузочной пробе была выявлена ишемия миокарда), а также при наличии в анамнезе неполной реваскуляризации миокарда. Бессимптомным пациентам при отсутствии данных об ухудшении состояния, без выявленной ишемии при первичной нагрузочной пробе и отсутствии высокого риска жизнеугрожающих осложнений выполнение повторных нагрузочных проб не показано [1, 2].
В отношении коронарографии (КГР) принципиальных различий в рекомендациях различных профессиональных сообществ нет. КГР показана пациентам с типичными для ИБС клиническими симптомами и высокой вероятностью наличия тяжелого поражения КА (горизонтальное смещение сегмента ST на 2 мм и более и/или приступ стенокардии или его эквивалент, развивающийся при низком уровне физической нагрузки; гемодинамически значимые нарушения ритма при выполнении нагрузки).
КГР показана также пациентам без клинических проявлений ИБС, но с высоким риском наличия тяжелого поражения КА, особенно перед сложными хирургическими операциями на брюшной, грудной полости, сердце и сосудистой системе. При отсутствии типичных симптомов стенокардии КГР показана, если у пациента на фоне оптимальной медикаментозной терапии (МТ) сохраняются атипичные боли и неудовлетворительное качество жизни; пациентам с указанием наличия в анамнезе эпизода остановки сердца (фибрилляции желудочков) с успешной реанимацией, признаками сердечной недостаточности (фракция выброса (ФВ) менее 50%), положительными или сомнительными результатами ЭКГ нагрузочных проб.
КГР не показана пациентам с низким риском тяжелого поражения КА (атипичные боли, отсутствие факторов риска ИБС, отрицательные результаты нагрузочных проб), а также пациентам, которым нельзя будет выполнить реваскуляризацию миокарда (даже если при КГР будут выявлены показания) из-за тяжелой сопутствующей патологии или категорического отрицательного отношения пациента к хирургическим методам лечения ИБС.
Цель применения таких диагностических методов, как ЭКГ, стресс-ЭхоКГ, ядерно-магнитная резонансная томография, коронарная КТ-ангиография, однофотонная эмиссионная КТ, КГР – выявить субстрат ишемии – стеноз КА (фиксированный или динамический), микрососудистую дисфункцию, вазоспазм (локальный или диффузный). Уточнение степени и характера ишемии требует сочетанного использования 2–3 методов (в зависимости от клинических особенностей и ресурсного обеспечения медицинского учреждения), но только в том случае, если от уточнения субстрата ишемии зависит выбор тактики лечения пациента.
Выбор методов лечения стабильных форм ИБС зависит на начальном этапе от клинических проявлений болезни, результатов ЭКГ-теста с физической нагрузкой, наличия и степени выраженности факторов риска. Очень важно понимать, что лечение хронических форм ИБС преследует 2 цели: облегчение симптомов (если у пациента есть приступы стенокардии) и снижение риска ИМ или смерти от сердечно-сосудистых причин. В настоящее время уже не сравнивают консервативные методы лечения с оперативными, т.к. эндоваскулярные и хирургические методы лечения без коррекции факторов риска и МТ не являются полноценным лечением.
1. Антиангинальную терапию начинают не с пролонгированных нитратов, а с β-блокаторов. Антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем), пролонгированные нитраты: ранолазин (ингибитор натриевых каналов), никорандил (ингибитор калиевых каналов), ивабрадин (ингибитор If–каналов синусового узла) могут использоваться при наличии противопоказаний к β-блокаторам (в качестве самостоятельной терапии) или в дополнение к β-блокаторам, если они недостаточно эффективны. Безусловно, при назначении препаратов необходимо учитывать сопутствующую патологию и в определенной степени предпочтения пациента и стоимость препаратов.
2. С целью снижения риска сердечно-сосудистой смерти применяют ацетилсалициловую кислоту 75–162 мг/сут при отсутствии противопоказаний к ее применению, а при их наличии – клопидогрел 75 мг/сут. Сочетанное применение клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой показано в случае высокого риска тромботических осложнений, а также после стентирования артерий в зависимости от вида стента, соотношения польза/риск (тромбоз/кровотечение), планируемых хирургических операций. Не рекомендуется использовать дипиридамол в качестве альтернативы ацетилсалициловой кислоте и клопидогрелу. Согласно рекомендациям ESC, использование дипиридамола в сочетании с ацетилсалициловой кислотой возможно в случаях, если у пациента ИБС в анамнезе зарегистрирован ишемический инсульт [3]. Если у пациента со стабильным течением ИБС в анамнезе нет стентирования, но имеются заболевания, сопряженные с высоким риском кровотечений, перенесенный геморрагический инсульт, то риск и польза от назначения антиагрегантной, антитромботической терапии должны быть тщательно взвешены. В перечисленных рекомендациях нет указаний на целесообразность применения антитромботической терапии в сочетании с ингибиторами протонной помпы с целью снижения риска желудочно-кишечных кровотечений.
При отсутствии противопоказаний β-блокаторы применяют не только с антиангинальной целью. В качестве терапии, направленной на снижение риска кардиальной смерти, β-блокаторы показаны всем пациентам после ИМ или острого коронарного синдрома (ОКС). Из обширного перечня β-блокаторов рекомендуется использовать те, в отношении которых были получены доказательства снижения риска ИМ и смерти на фоне их применения (карведилол, метопролол, бисопролол).
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) показаны пациентам со сниженной сократимостью левого желудочка (ЛЖ) (ФВ≤40%) и/или гипертрофией ЛЖ, с мультифокальным атеросклерозом и/или АГ, СД. При наличии противопоказаний к использованию иАПФ рекомендуется использовать блокаторы рецепторов к ангиотензину.
Статины показаны всем пациентам с ИБС [1–4]. При низком и среднем риске сердечно-сосудистых событий целевой уровень холестерина – <5 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности – <3 ммоль/л. При высоком риске сердечно-сосудистых событий целевой уровень холестерина плазмы – <2,5 ммоль/л, при очень высоком риске сердечно-сосудистых осложнений – <1,8 ммоль/л. Лечение статинами рекомендуется в т.ч. пациентам с бессимптомной ишемией миокарда и/или атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей. При почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации <90 мл/мин/1,73 м2) оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений и подбор дозы статинов должны проводиться с учетом почечной недостаточности. При назначении статинов необходимо помнить, что у 5–10% пациентов развиваются миопатии, особенно если статины назначаются в комбинации с антагонистами кальция (дилтиазем, верапамил), силденафилом, антибиотиками-макролидами (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ, противогрибковыми препаратами (флуконазол, итраконазол, кетоконазол). Ни европейские рекомендации, ни рекомендации кардиологов США и Великобритании не содержат указания на конкретные препараты. Фибраты и ниацин используются преимущественно при повышении уровня триглицеридов. Если целевой уровень липидного профиля на фоне применения только статинов не достигнут, возможно сочетанное применение статинов с эзетимибом и секвестрантами желчных кислот.
Не рекомендуется (по мнению специалистов США и Великобритании) применять для снижения риска развития или прогрессирования ИБС эстрогены, витамины C, E, B6 и B12, биодобавки с β-каротинами, селеном, коэнзимом Q10, чеснок [1, 4].
В тех случаях, когда на фоне стабильного течения хронических форм ИБС и оптимальной МТ (с тщательной коррекцией количества и дозы препаратов) у пациента сохраняется неудовлетворенность качеством жизни, показано выполнение КГР с определением возможности выполнения реваскуляризации миокарда. В части случаев после выполнения КГР могут потребоваться применение других диагностических методов для клинической интерпретации результатов КГР и выбор тактики ведения больных (перфузионная сцинтиграфия миокарда для определения его жизнеспособности или оценка фракционного резерва кровотока для определения функциональной значимости анатомического поражения КА). Значимость оценки фракционного резерва кровотока в настоящее время изучается, в нескольких исследованиях выявлено, что наличие значимого при КГР стеноза КА не всегда сопровождается его функциональной (гемодинамической) значимостью, так же как не всегда имеется тесная взаимосвязь между наличием стеноза на КГР и ишемией миокарда, выявляемой с помощью неинвазивных визуализирующих методов.
В настоящее время показания для реваскуляризации миокарда четко разделяют на 2 группы: для возможного увеличения продолжительности жизни и для улучшения ее качества (при рефрактерной к МТ стенокардии). В рандомизированных исследованиях по сопоставлению коронарного шунтирования (КШ) и МТ выявлены преимущества КШ, этому способствовала оценка выживаемости среди пациентов со стенозом левой КА >70% (или эквивалентное такому стенозу поражение 2–3 сосудов, особенно с вовлечением проксимального сегмента передней нисходящей артерии, выявление ишемии миокарда или гибернирующего миокарда при визуализирующих методиках), при ФВ <50%. При сопоставлении КШ с эндоваскулярными методами лечения у больных СД выявлено преимущество КШ, оценивался уровень выживаемости.
В то же время до сих пор нет убедительных доказательств того, что КШ увеличивает продолжительность жизни для пациентов с ФВ <35% (учитывая множество факторов, влияющих на исход у таких пациентов: от высокой вероятности летального исхода в ранний послеоперационный период до низкого резерва компенсаторных возможностей в будущем и тяжести коморбидной патологии). Нет данных, что реваскуляризация улучшает выживаемость по сравнению с МТ на фоне 1–2-сосудистого поражения миокарда, без поражения проксимального сегмента передней нисходящей артерии и без выявленной при нагрузочных тестах ишемии миокарда, а также среди пациентов с КШ в анамнезе (даже при наличии ишемии, обнаруженной при нагрузочных тестах). До сих пор нет данных о преимуществе эндоваскулярных методов лечения над МТ для увеличения продолжительности жизни больных со стабильными формами ИБС.
Таким образом, для увеличения продолжительности жизни КШ показано пациентам со стенозом ствола левой КА (ЛКА) (≥50%) и/или 3-сосудистым поражением КА со стенозом ≥70% диаметра или проксимальным поражением левой передней нисходящей артерии в сочетании с поражением другой крупной артерии (правая КА, или огибающая); при 2-сосудистом поражении крупных артерий (≥70%), если при выполнении нагрузочных тестов выявлена тяжелая ишемия миокарда; ФВ <50% и 2–3-сосудистом поражении КА и наличии жизнеспособного миокарда.
Во всех случаях, когда рассматривается выбор между стентированием и КШ, следует учитывать, что выживаемость пациентов в вышеперечисленных группах после КШ выше, чем после применения эндоваскулярных методов лечения, но риск послеоперационных осложнений тоже выше. Стентирование пациентов со стенозом ствола ЛКА (≥50%) может быть альтернативой КШ, когда риск осложнений при проведении КШ очень высокий, а анатомия КА позволяет выполнить стентирование с минимальным риском осложнений.
Реваскуляризация проводится с целью облегчения симптомов болезни. Общепризнанным во всем мире считается, что эндоваскулярные методы, так же как и хирургические, значительно более эффективны в отношении купирования стенокардии. Безусловно, следует учитывать, что примерно в 30% случаев стенокардия через несколько лет рецидивирует (в большинстве случаев – из-за прогрессирования болезни), но у части больных имеют место проблемы в зоне реваскуляризации (закрытие шунта, тромбозы стентов, рестенозы), микрососудистые нарушения.
Выбор метода реваскуляризации зависит от анатомических особенностей поражения КА и функционального резерва кровотока, оценки состояния пациента мультидисциплинарной командой специалистов (возраст, тяжесть коморбидной патологии, сократимость ЛЖ), а также предпочтений пациента с учетом полноценной информации о возможностях методов лечения, риска вмешательства, качества и результатов медицинской помощи в конкретной клинике. И после КШ, и после стентирования могут быть рецидив стенокардии, прогрессирование болезни, может потребоваться повторная реваскуляризация миокарда.
При стенозе одной или более КА (≥70%) при рефрактерной к МТ стенокардии или в том случае, если пациент предпочитает методы реваскуляризации для более быстрого улучшения своего состояния, показана реваскуляризация миокарда. При наличии у пациента в анамнезе КШ предпочтительнее выполнять стентирование КА. При многососудистом поражении, стенозе ствола ЛКА, СД отдаленные результаты (выживаемость, отсутствие стенокардии) лучше при КШ, чем при применении эндоваскулярных методов лечения, но риск и польза должны быть тщательно взвешены. При ожидаемом хорошем результате стентирования (с учетом анатомического поражения и опыта персонала) и прогнозируемом риске летального исхода после КШ по шкале STS >2% эндоваскулярные методы, возможно, предпочтительнее КШ. В последних рекомендациях профессиональных сообществ специалистов США, Европы, России рекомендуется также при выборе метода реваскуляризации учитывать индекс SYNTAX (на основе данных КГР).
Направлять пациента на стентирование (независимо от того, с покрытием стент или без) не имеет смысла, если пациент с высокой степенью вероятности не будет соблюдать режим назначенной антиагрегантной терапии.
Если имеет место поражение 1–2 КА (кроме ствола ЛКА или его аналога), анатомически и функционально незначимое (стеноз <70% диаметра, фракционный резерв кровотока >0,8, нет ишемии миокарда при неинвазивных тестах), имеется хороший эффект антиангинальной терапии, то КШ и стентирование не показаны.
В том случае, если у пациента наблюдается рефрактерная к МТ стенокардия, но реваскуляризацию выполнить невозможно (например, имеется дистальное поражение коронарного русла при отсутствии стенозов в проксимальных отделах КА), часть специалистов Российского и Европейского обществ кардиологов и специалистов в области диагностики и лечения ИБС в США рекомендуют усиленную наружную контрпульсацию, трансмиокардиальную лазерную реваскуляризацию миокарда (создание в миокарде с помощью лазера каналов, по которым кровь может поступать из полости ЛЖ в зоны нарушенного кровоснабжения). В то же время в национальных рекомендациях Великобритании и Австралии эти методы относят к неэффективным и не рекомендуют к применению. Ни в одной стране клеточные технологии не получили пока однозначного признания в качестве эффективного метода лечения хронических форм ИБС, продолжаются клинические испытания, оценка эффективности и безопасности метода.
Беседа с пациентом и его родственниками, подробные и неоднократные разъяснения, касающиеся образа жизни, привычек, поведения, не менее важны, чем применяемые методы лечения. Необходимо понятными для больного словами объяснить причины заболевания, рассказать о его прогнозе, факторах риска прогрессирования атеросклероза и развития приступов ишемии миокарда, возможностях методов вторичной профилактики и лечения, важности самоконтроля за основными параметрами (АД, ЧСС), постоянного приема лекарственных препаратов, необходимости безотлагательного обращения за медицинской помощью в случае развития ОКС (в т.ч. увеличения частоты и интенсивности приступов стенокардии).
Необходима и традиционная рекомендация снизить вес: в исследованиях выявлен минимальный уровень смертности при индексе массы тела (ИМТ) 20–27 кг/м2. Смертность при показателях ИМТ, выходящих за границы данного интервала, выше. Медикаментозное или хирургическое лечение ожирения рекомендуется только при значениях показателя выше 40 кг/м2; 35 кг/м2 – при наличии коморбидной патологии, но при отсутствии противопоказаний к хирургическому или медикаментозному лечению.
Следует помнить, что все диагностические (неинвазивные и инвазивные) исследования, МТ, хирургические и эндоваскулярные методы лечения сопряжены с побочными эффектами и рисками развития ятрогенных осложнений. Так, выполнение КГР имеет риск развития жизнеугрожающих аритмий, ИМ, контраст-индуцированной нефропатии; стентирование может осложниться ИМ или тромбозом стента, летальным исходом; КШ – нарушением мозгового кровообращения, полиорганной недостаточностью, летальным исходом. Врач и больной должны взвесить все достоинства и недостатки возможных методик лечения, принимая во внимание, что только при консервативном лечении имеется риск ухудшения состояния (смерть или ИМ в будущем). В то же время выполнение хирургической (эндоваскулярной) реваскуляризации несет риск смерти и осложнений в ближайший послеоперационный период, но может существенно улучшить качество жизни, а в некоторых случаях – и увеличить ее продолжительность, если будут выполняться последующие рекомендации по коррекции образа жизни и медикаментозному сопровождению. В конкретных ситуациях решение принимается индивидуально и зависит от множества факторов. В любом случае пациент должен иметь представление как о достоинствах методов, так и о любых побочных эффектах, которые могут возникнуть в процессе диагностики и лечения. Необходимо получить информированное согласие пациента на применение рекомендуемых методов диагностики и лечения.

Литература
1. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60 (24). Р. 44–164.
2. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2013 Vol. 15. Р. 2–62.
3. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) // European Heart Journal. 2012. Vol. 33. Р. 1635–1701.
4. National Clinical Guideline Centre. Management of stable angina. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jul. 34 p. (Clinical guideline; no. 126).
5. The USPSTF has made recommendations on screening for carotid artery stenosis, coronary heart disease, high blood pressure, lipid disorders, and peripheral arterial disease. These recommendations are available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak