ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.02.1998 стр. 3
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Бокарев И.Н., Довголис С.А. ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА // РМЖ. 1998. №3. С. 3

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

В статье обобщен мировой опыт использования тромболитических препаратов при остром инфаркте миокарда, приведены данные о сравнительной эффетивности различных препаратов для тромболитической терапии. Основной акцент сделан на раннее начало лечения. Даны рекомендации для корригирования осложнений тромболитической терапии.

The paper summarizes worldwide experience in using thrombolytics in the treatment of acute myocardial infarction, provides evidence for comparative efficacy of different drugs for thrombolytic therapy. Great emphasis is laid on early treatment. Recommendations are given for correction of complications due to thrombolytic

therapy.

И.Н. Бокарев, С.А. Довголис. Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
I.N. Bokarev, S.A. Dovgolis I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Инфаркт миокарда (ИМ) – самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. Еще в начале 60-х годов оно приводило к быстрой смерти 30-50% заболевших. Создание палат интенсивной терапии, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма, в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых противоаритмических препаратов снизило смертность от ИМ почти наполовину. Тромболитические препараты, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5%.
   Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике благодаря стараниям В. Тиллета и С. Шерри еще в 1949 г. а в 1958 г. тот же С. Шерри вместе с А. Флетчером и Н. Алкерсиг уже доложили об успешном применении стрептокиназы (СК) для лечения больных ИМ. Однако необходимость тромболитических препаратов при этой патологии была всеми признана лишь после 1989 г. Несомненные заслуги отечественных ученых в области практического применения тромболитической терапии хорошо известны в мире. В 1961 г. отечественный фибринолизин, созданный Г.В. Андреенко под руководством Б.А. Кудряшова, был впервые применен в клинике А.Л. Мясникова Е.И. Чазовым. Е.И. Чазову принадлежит мировой приоритет внутрикоронарного введения тромболитика больному ИМ в 1976 г.
   Как обстоит дело с тромболитической терапией ИМ сегодня, и что должен знать об этом каждый практический врач?

   Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. Обычно он развивается после разрыва атеросклеротической бляшки. Бляшки с большой липидной "сердцевиной" и инфильтрацией макрофагами фиброзной поверхности особенно подвержены разрыву.
   Гибель клеток миокарда происходит в направлении от субэндокарда к эпикарду.

Основными факторами, определяющими конечный размер ИМ, являются время до реперфузии миокарда и развитость коллатерального кровотока. Это определяет лечебную тактику, цель которой – достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзированного сосуда, результатом чего будут сохранение миокарда, уменьшение распространения ИМ и снижение электрической нестабильности миокарда. Восстановление проходимости поврежденного сосуда способствует улучшению остаточной функции левого желудочка (ЛЖ), уменьшению смертности, осложнений ИМ и улучшению выживаемости.
   Реперфузия может ограничить распространение ИМ несколькими путями. Она уменьшает величину, до которой расширяется зона ИМ, и величину, до которой удлиняется перинфарктная зона. Даже при отсутствии уменьшения размера ИМ сохранение слоя эпикарда может способствовать тому, что пораженная зона будет меньше растягиваться.
   Путь заживления инфарцированного миокарда может быть настолько же важным, как и первоначальное уменьшение размера ИМ. Поздняя реперфузия ишемизированного инфаркта миокарда также вызывает уменьшение некроза мышечных пучков и сохранение сократительной функции миокарда.
   Наконец, реперфузия может уменьшить риск электрической нестабильности. Ранняя смерть при ИМ наступает внезапно в результате фибрилляции желудочков. Больные, у которых произошла реперфузия, по данным электрофизиологического исследования, в меньшей степени страдают желудочковыми аритмиями, и у них реже наблюдается нарушение поздней реполяризации на ЭКГ.
   Известно, что влияние реперфузии на уменьшение размера ИМ улучшает выживаемость, однако на отклонение от линейной зависимости между ранней реперфузией и смертностью, видимо, влияют несколько факторов. Чтобы реперфузия была максимально полезна, она должна быть не очень ранней, но длительной. Реокклюзия сопровождается удвоением риска смерти. Различия между отдельными тромболитическими препаратами в уровне реокклюзии трудно установить, для этого нужны большие исследования.
   Было изучено несколько путей введения троболитических препаратов от внутрикоронарного тромболизиса до
внутривенного введения как в стационарах, так и на дому. Большие клинические исследования ясно показали, что внутривенный тромболизис связан с более низким уровнем смертности у больных с острой болью в грудной клетке и подъемом ST в первые 12 ч от появления симптомов.

Доказательства эффективности.

В настоящее время в мире применяют следующие типы тромболитических средств:
   стрептокиназу (СК), урокиназу, ацилированный комплекс плазминогена с СК (АПСАК) и тканевый активатор плазминогена (ТАП). Последний имеет некоторые преимущества, но высокая стоимость препарата ограничивает его применение.

  Отечественный фибринолизин оказался менее эффективным и в настоящее время не производится.
   Сравнительные исследования тромболитической терапии с плацебо четко показали уменьшение смертности на 25-30% независимо от применяемого тромболитического препарата.
   В настоящее время проведено 10 больших проспективных рандомизированных исследований по оценке влияния раннего тромболизиса на смертность.
   Исследование GISSI-1 (первое кооперированное итальянское испытание тромболитических средств при ИМ), большое исследование по раннему внутривенному тромболизису явилось вехой, которая отметила начало эры рутинного применения тромболитических препаратов у больных в раннем периоде острого (ОИМ).
   В этом исследовании 11 712 больных, доставленных в первые 12 ч ОИМ и не имевших противопоказаний к тромболитической терапии, после рандомизации получали лечение внутривенной инфузией 1 500 000 ЕД СК в течение 1 ч или обычное лечение без СК. Смертность за 21 день в группе получавших СК составила 10,7% по сравнению с 13% в контрольной группе (уменьшение смертности на 18%, р = 0,0002). Не было отмечено эффекта у больных, леченных СК позднее 6 ч от начала болей. У леченных в течение 6 ч уровень смертности был 10,2% по сравнению с 12,8% в контрольной группе (уменьшение смертности на 20%). Чем раньше было начато лечение, тем выше была его эффективность. Так, у больных, которых начали лечить в период 3 – 6 ч, СК приводила к снижению смертности на 17% (с 14,1 до 11,7%). Если его начинали в период от 0 до 3 ч, то снижение смертности составило 23% (с 12 до 9,2%). У леченных в 1-й час от начала симптомов снижение смертности достигало 47% (с 15,4 до 8,2%).
   ISIS-2 (второе международное исследование, посвященное изучению выживаемости при ИМ) также было очень важным. Исследователи сообщили исходные и конечные данные о 17 187 больных с подозрением на ОИМ, включенных в исследование в течение 24 ч от начала болей. Больные были рандомизированы двойным слепым методом. Изучали эффект внутривенного введения СК (1 500 000 ЕД за 60 мин) или аспирина внутрь (160 мг в день в течение 1 мес), или и того и другого. Больных исключали из исследования, если прошло более 24 ч от появления симптомов. Не было ограничений по возрасту. Изучали влияние СК на уровень сердечно-сосудистой смертности за 5 нед и позже, влияние на сердечно-сосудистую смертность за 5 нед. Кроме того, анализировали влияние СК на сердечно-сосудистую смертность у леченных ранее 4 ч от начала болей, у леченных в период 4–12 ч и в период 12 – 24 ч.
   При анализе смертности за 5 нед от момента включения было обнаружено, что из 8592 больных, леченных СК, от сердечно-сосудистых причин умерли 786 (9,1%) по сравнению с 1016 из 8592 больных, леченных плацебо (снижение смертности на 23%, р<0,00001). Эта разница соизмерима с 18% снижением смертности в исследовании GISSI-1.
   За период от 5 нед до 1 года уровень смертности в группе СК и плацебо был соответственно 5,7 и 6,2%.
   В ISIS-2 только у 56% больных исходно наблюдался подъем ST, у 8% была депрессия ST, у 6% – блокада ножки пучка Гиса, у 27% – Q-зубец или инверсия зубца Т, или то и другое, у 2% ЭКГ была в норме.
   Исследования GISSI-1 и ISIS-2, а также исследования, проведенные в Нидерландах, ФРГ, Новой Зеландии, штате Вашингтон, представили убедительные доказательства того, что СК, введенная в ранние сроки ИМ больным без противопоказаний, уменьшает смертность на 20-30%.
   Аналогичные данные были получены для ТАП и АПСАК.
   В исследовании ASSET (англо-скандинавское исследование раннего тромболизиса) 5011 больных с подозрением на ОИМ в первые 5 ч от начала болезни после рандомизации получали 100 мг альтеплазы (rТАП; 10 мг болюс, 50 мг в 1-й час, по 20 мг во 2-й и 3-й час) или плацебо
. Организаторы ASSET не придерживались ЭКГ-критериев диагностики ИМ, но исключали больных старше 75 лет. Около 18% больных при включении в исследование имели нормальную ЭКГ. Через 1 мес общий уровень смертности в группе лечения составил 7,2% по сравнению с 9,8% в группе плацебо (уменьшение смертности на 26%, р = 0,0011).
   Европейская кооперативная группа сообщила о рандомизированном двойном слепом изучении эффективности rТАП (100 мг) у 721 больного с болью в грудной клетке и подъемом сегмента ST в первые
5 ч от начала болей. Обе группы получали аспирин и гепарин. Исследователи изучали влияние лечения на функцию ЛЖ. Смерть в течение 14 дней и смерть в течение 3 мес были приняты в качестве вторичных конечных точек. 14-дневная летальность составила 2,8% (10 из 355) в группе rТАП и 5,7% (21 из 366) в группе плацебо. Наблюдалось снижение смертности на 51% (p = 0,06). Фракция выброса (ФВ) оказалась в 2,2 раза выше в группе rТАП по сравнению с группой плацебо (соответственно 50,7 и 48,5). Размер ИМ, оцениваемый по общему высвобождению гидроксибутиратдегидрогеназы, был меньше на 20% в группе гТАП (р = 0,0018).
   Британская исследовательская группа AIMS провела многоцентровое двойное слепое плацебо-контролированное исследование влияния АПСАК (30 ЕД внутривенно за
5 мин) у больных моложе 70 лет, поступивших не позже 6 ч от начала болей с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Комитет, мониторировавший данные, рекомендовал преждевременное прекращение исследования после повторного анализа промежуточных данных, когда было набрано 50% предполагаемого числа пациентов. В предварительном сообщении о 1004 больных 30-дневная смертность составила 12,2% (61 из 502) в группе плацебо и 6,4% (32 из 502) в группе АПСАК (р = 0,0016). Общее уменьшение смертности среди больных, включенных в исследование в интервале 4 – 6 ч от начала болезни, составило 47%, снижение было значительно больше у включенных в исследование в первые 4 ч (соответственно 52 и 41%). Общая польза лечения сохраняется и даже увеличивается в период между 30 днями и 1 годом. Смертность за 1 год составила 19,4 и 10,8% соответственно в группах плацебо и АПСАК (уменьшение смертности на 44%; р = 0,0006).
   Однако есть данные, говорящие о том, что терапия СК и АПСАК имеет равную эффективность.
   В двух исследованиях – European Cooperative Study и TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) – сравнивали влияние rТАП и СК на проходимость артерий или на уровень реперфузии. В Европейском кооперативном исследовании 129 больных получали или rТАП, или СК в среднем через 3 ч после начала ИМ. Проходимость инфарцированной артерии изучали через 90 мин после начала инфузии, она составляла соответсвенно 70 и 55% (р = 0,058). В рамках исследования TIMI также применялась rТАП и проводилась артериография перед началом лечения. Авторы наблюдали 70 и 43% уровень проходимости артерии через 90 мин после начала инфузии соответственно rТАП и СК у 290 больных, леченных в среднем через 4,75 ч после начала болей. Таким образом, уровень проходимости артерий в двух исследованиях был идентичен для гТАП (70%) и минимально отличался для СК (55% в Европейском кооперативном исследовании и 43% в TIMI).
   В исследовании TIMI из 232 больных с окклюзированной артерией реперфузия в течение 90 мин наблюдалась у 62 и 31% больных, леченных соответственно rТАП и СК. В обоих исследованиях при применении rТАП изменения свертывающей системы были незначительными, хотя геморрагические осложнения наблюдались при лечении как СК, так и rТАП (в основном формирование гематом в месте пункции артерий).
   Вывод однозначен: под влиянием rТАП и СК происходит тромболизис с последующей реперфузией, ограничением размера ИМ и улучшением ремоделирования ЛЖ, что, очевидно, является механизмом уменьшения смертности.
   Имеется линейная зависимость между смертностью и временем от появления симптомов до начала тромболитической терапии. Исследование FTT (Fibrinolitic Therapy Trialists) показало зависимость лишь до 12 ч от появления симптомов. В течение 1-го часа после появления симптомов эффект тромболитических препаратов менее значим, его максимум выявлен при введении лекарства через 2 – 3 ч от начала болезни. Затем польза от лечения четко уменьшается с увеличением времени от появления симптомов.
   Эффект позднего тромболизиса при ОИМ, т. е. лечения, начатого после 6 ч от появления симптомов, остается не до конца ясным.
   В исследовании ISIS-2 среди больных, леченных в первые 4 ч, уровень смертности в группах СК и плацебо составил соответственно 8,2 и 12,1% (уменьшение на 32%). Среди больных, леченных в период 4 – 12 ч, смертность от сердечно
-сосудистых причин составила соответственно 10,3 и 11,8% (уменьшение на 13%) и среди больных, леченных в период 12 – 24 ч, – 10,7 и 10,8% (уменьшение на 0,9%). Среди больных, леченных в течение 1 ч, 5-недельная смертность в группе СК уменьшилась на 42% (аналогично уменьшению 3-недельной смертности на 47% в исследовании GISSI-1).
   Исследование LATE (влияние отсроченного тромболизиса на выживаемость при ИМ), организованное для решения вопроса о пользе позднего тромболизиса при применении ТАП, показало следующее.
   5711 больных с симптомами и параметрами ЭКГ, характерными для ОИМ, рандомизированно получали альтеплазу (100 мг внутривенно за 3 ч) или плацебо между 6 – 24 ч от начала симптомов. Обе группы больных получали аспирин. Их наблюдали в течение 6 мес
, а 73% – в течение 1 года.
   Анализ выживаемости выявил уменьшение смертности в группе альтеплазы (397 / 2836 смертей) по сравнению с плацебо (444 / 2875). Смертность за 35 дней составила соответственно, 8,86 и 10,31%, относительное уменьшение на 14,1%.
   Дополнительный анализ выживаемости при лечении до 12 ч от появления симптомов показал значительное уменьшение смертности при использовании альтеплазы: смертность за 35 дней составила 8,9% против 11,97% для плацебо, относительное уменьшение на 25,6% (р = 0,0299). Для леченных в период 12 – 24 ч уровень смертности был равен соответственно 8,7 и 9,2%, что позволяет предположить наличие некоторой пользы при лечении позже 12 ч. Данное исследование показало, что время начала тромболизиса альтеплазой может быть увеличено до 12 ч от появления симптомов ОИМ.

  Польза фибринолитической терапии отмечалась у всех, кроме больных с депрессией ST. Абсолютная польза была наибольшей в подгруппах с наибольшим риском, определяемым гемодинамическими маркерами больших инфарктов или общими факторами, такими как более старший возраст. Исследования показали, что степень подъема ST является маркером потенциальной пользы тромболитических препаратов. Больные с большим подъемом ST должны надеяться на наибольший эффект от данного лечения.

   Вопрос о зависимости эффективности тромболитической терапии от локализации ИМ представлялся важным, так как почти всегда можно точно определить локализацию ИМ: переднюю, боковую, нижнюю или циркулярную в зависимости от локализации подъема ST на первой ЭКГ. Гораздо труднее выявить наличие истинного нижнего Q-инфаркта у больных, поступивших с депрессией ST в передней стенке. В исследовании GISSI-I и других выявлено, что при переднем ИМ уровень смертности более высокий и поэтому больные с передним ИМ получают наибольшую пользу от тромболитической терапии. Эффективность тромболитической терапии у больных с нижним ИМ менее очевидна в исследовании GISSI-1, но была показана польза от применения СК и аспирина в ISIS-2. У больных с передним ИМ, получавших тромболитическую терапию, выявлено уменьшение смертности на 30% по сравнению с 15% у больных с нижним ИМ. В то же время многие клиницисты считают, что тромболитическая терапия показана больным с гипотензией, кардиогенным шоком, особенно больным с нижним ИМ и вовлечением правого желудочка.
   Анализ эффективности тромболитической терапии в зависимости от возраста показал следующее. У больных моложе 55 лет риск для жизни без тромболитической терапии не очень высок. Абсолютная польза лечения увеличивается с возрастом пациентов.
   Почти 50% всех смертей больных, госпитализированных по поводу ОИМ, приходится на возрастную группу старше 75 лет. В исследованиях тромболитической терапии, кроме ISIS-2 и GISSI-1, исключали больных старше 70 лет (AIMS) или
75 лет (ASSET, Eur. Coop. Study).
   В исследовании ISIS-2 показано снижение смертности при использовании СК на 16% за 5 нед (18,2 и 21,6%) в группе больных старше 70 лет, на 26% (10,6 и 14,4%) в группе больных 60-69 лет и на 28% (4,2 и 5,8%) в группе больных моложе 60 лет. В исследовании GISSI-1 сообщается об уменьшении смертности на 13% через 3 нед в группе больных старше 75 лет, на 8% в группе 65-75 лет и на 26% в группе не старше 65 лет. Здесь же показано, что риск кровотечений не зависит от возраста.
   В настоящее время ведутся работы по объективизации эффективности старых и созданию более эффективных новых тромболитических препаратов. Чтобы доказать преимущества нового лекарства перед его предшественниками того же класса, требуется исследование с участием по крайней мере 20 000 пациентов.
   Два больших исследования – GISSI-2 (20 891 больной) и ISIS-3 (41 229 больных) – были организованы для выявления преимуществ альтеплазы перед СК (GISSI-2) или альтеплазы и анистреплазы перед СК (ISIS-3). В обоих исследованиях была выявлена одинаковая летальность при лечении разными тромболитическими препаратами. Применение СК сопровождалось значительно меньшей частотой возникновения инсультов по сравнению с таковой при использовании анистреплазы и альтеплазы.

Частота (в %) побочных проявлений при проведении тромболитической терапии

Осложнение

GISSI-1
(5860; СК)

ISIS-2
(8592; СК)

ASSET
(2512; ТАП)

Большое кровотечение

0,3

0,5

1,4

Малое кровоточение

3,7

3,5

6,3

Аллергическая реакция

2,3

4,4

0

Анафилаксия

0,1

0

0

Гипотензия

3,0

10,0

НР

Инсульт

1,1

0,7

1,1

Внтричерепное давление

НР

0,1

0,3

Примечание. НР - не регистрировалось.

   Исследование INJECT имело целью определить, влияет ли новый препарат ретеплаза (рекомбинантный активатор плазминогена) на смертность так же, как и СК. 6010 больных рандомизированно получали ретеплазу (3004 больных) или СК (3006 больных).
   В обеих группах лечения в течение 6 мес получены одинаковые результаты в плане частоты эпизодов кровотечения, расширения или рецидивирования ИМ и внутрибольничных инсультов с последующей нетрудоспособностью.
   У леченных ретеплазой отмечено меньше случаев ишемии и несколько больше аллергических реакций. Количество диагностированных инсультов было выше среди леченных ретеплазой, но у ряда больных, леченных СК, инсульты также имели место.
   Смертность в течение 35 дней у больных, леченных ретеплазой, была приблизительно на 0,5% ниже, чем при лечении СК.
   В двух ангиографических исследованиях RAPID 1 и RAPID 2 с участием 324 больных оценивали проходимость сосуда после ОИМ при лечении ретеплазой или альтеплазой.
   В исследовании RAPID 1 изучали различные режимы введения ретеплазы по сравнению с 3-часовой инфузией альтеплазы. В исследовании RAPID 2 сравнивали двойной болюсный режим ретеплазы с ускоренным введением (инфузия в течение 90 мин) альтеплазы.
   Результаты этих исследований показали, что ретеплаза открывает больше артерий и быстрее, чем альтеплаза. Ангиография через 60 и 90 мин показала более высокий уровень проходимости и в 3 раза больший уровень перфузии миокарда при применении ретеплазы по сравнению с таковыми при использовании альтеплазы. В RAPID 1 через 90 мин уровень перфузии составил 63% для ретеплазы по сравнению с 49% для альтеплазы (р < 0,05), в RAPID 2 уровень перфузии был равен соответственно 60 и 45% (р < 0,05). Ретеплаза была более удобной и простой в применении, не было неожиданных осложнений.
   Ангиографический профиль для ретеплазы, продемонстрированный в этих двух исследованиях, позволяет предполагать, что этот новый тромболитический препарат обладает преимуществами перед альтеплазой; примечательно, что его применение может привести к более ранней и более полной проходимости коронарной артерии.
   В двух недавних исследованиях, проведенных в Европе, GREAT (исследование по раннему введению анистреплазы) и EMIP (Европейский проект по ИМ), показаны возможность, безопасность и эффективность ранней тромболитической терапии перед поступлением в больницу. В исследовании GREAT анистреплазу (АПСАК) вводил врач общей практики на дому. В EMIP этот же препарат вводился персоналом скорой помощи. В обоих исследованиях догоспитальное введение уменьшало время между появлением симптомов и началом тромболитической терапии и сопровождалось более низким уровнем смертности. Последние
данные, полученные в исследовании Европейской кооперативной группы, показали, что польза от тромболитической терапии сохраняется по крайней мере 5 лет.
   Дополнительные преимущества могут быть получены при применении новых методов тромболизиса, заключающихся в ускоренном введении тромболитических препаратов, в частности СК и ТАП.
   В 1993 г. в исследование GUSTO (глобальные применение СК и ТАП на окклюзированных артериях) был включен 41 021 больной; эти больные рандомизированно получали альтеплазу (ускоренное введение) и гепарин внутривенно; комбинацию альтеплаза, СК и гепарин внутривенно; СК и гепарин внутривенно; СК и гепарин подкожно. Впервые показано, что новая методика тромболитической терапии, заключающаяся в ускоренном введении ТАП, уменьшает смертность еще на 15% по сравнению с СК и незначительно увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния.
   Исследователями были получены ожидаемые и неожиданные результаты. Ускоренный режим введения ТАП сопровождался быстрым восстановлением перфузии и кровотока III степени по TIMI по сравнению с любым режимом введения СК. Многочисленные измерения показали лучшую систолическую функцию ЛЖ после ускоренного введения ТАП. Кроме того, на фоне ускоренного введения ТАП уровень смертности на 30-й день и через 1 год был ниже, что эквивалентно сохранению 10 и 11 жизнй на 1000 леченых больных.
   Мы тоже сообщали о подобных наблюдениях при лечении 190 больных, поступивших по поводу острого ИМ с зубцом Q в первые 6 ч от начала заболевания. Всем больным проводилась тромболитическая терапия СК. 160 больным (1-я группа) СК вводили по стандартной методике (1 500 000 ЕД внутривенно в течение 1 ч), а 30 больным (2-я группа) – по быстрой схеме (750 000 ЕД в 20 мл физиологического раствора за 5 – 7 мин). Тромболизис был признан эффективным у 110 (68,8%) больных 1-й группы и у 25 (83,3%) больных 2-й группы. Ранние ретромбозы (до 180 мин) возникли соответственно в 7 (4,4%) и 2 (6,7%) случаях. Госпитальная летальность составила 15 (9,4%) случаев в 1-й группе и 2 (6,7%) случая во 2-й. Не было достоверных различий между группами по частоте рецидивов ОИМ, острой аневризмы, стенокардии, недостаточности кровообращения, аритмий и блокад.
   Применяемые в настоящее время методы тромболизиса не гарантируют реперфузию миокарда. Ранняя и полная реперфузия достигается менее чем у 50% больных через 90 мин после начала лечения, и реокклюзия происходит примерно у 20 – 25% болных в течение 1-го года наблюдения. Более того, только 3 – 4% больных получают тромболитический препарат в течение 1-го часа появления симптомов, когда польза может быть максимальной. Поэтому необходимость совершенствования подходов к лечению ОИМ не вызывает сомнений.

Схема проведения тромболитической терапии при ИМ

Показания

  • Боль в грудной клетке, типичная для острой ишемии миокарда, длительностью до 12 ч. Боль не устраняется нитратами и не имеет явной причины внесердечного происхождения. Позже 12 ч тромболизис следует проводить пациентам с наиболее неблагоприятным прогнозом, у которых можно ожидать наибольшей пользы (старше 75 лет, в случаях обширного поражения, продолжающихся ангинозных болей, артериальной гипотензии). В этих случаях можно рассчитывать на спасение 10 жизней на 1000 леченых.
   • Изменения на ЭКГ:
   – недавно или предположительно недавно появившиеся зубцы Q продолжительностью более 0,03 с с амплитудой более 0,2 мВ; эти изменения должны отмечаться в 2 из 3 "нижних" (II, III, aVF) или 2 из 6 прекардиальных (V1 – V6) отведениях или в I и aVL;
   – недавно или предположительно недавно появившийся подъем ST на 0,1 мВ и более; подъем ST измеряют на расстоянии 0,02 с от окончания зубца S;
   – блокада ножки пучка Гиса.
   Если систолическое АД превышает 180 мм рт. ст., сначала надо добиться его снижения, предпочтительно с помощью внутривенного введения атенолола или лабеталола.

Противопоказания

  • Абсолютные:
   – кровотечение на момент обследования;
   – инсульт;
   – желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца;
   – недавно перенесенное (в предшествующие 3 нед) большое хирургическое вмешательство, большая травма или травма головы;
   – расслаивающая аневризма аорты;
   – известные геморрагические диатезы.
   • Относительные (возможный риск должен тщательно сопоставляться с пользой):
   – преходящие ишемии мозга в предшествующие 6 мес;
   – лечение оральными антикоагулянтами – антивитаминами К;
   – беременность;
   – недавняя травматическая сердечно-легочная реанимация (более 10 мин);
   – рефрактераня артериальная гипертония (АД > 180/100 мм рт. ст.);
   – недавняя пункция несдавливаемого сосуда;
   – недавнее лечение сетчатки лазером.

Методика

   Желательно, чтобы промежуток от поступления больного в стационар до начала тромболитической терапии не превышал 30 мин.
   Внутривенное введение СК осуществляют следующим образом: 1 500 000 ЕД вводят в 100 мл 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида за 30 – 60 мин. Введение гепарина не обязательно, возможно его подкожное введение по 12 500 ЕД 2 раза. Специфическими противопоказаниями является предшествующее (до 5 дней) применение СК или анистреплазы.
   ТАП (альтеплазу) вводят по следующей схеме: 15 мг препарата внутривенно болюсом, затем по 0,75 мг/кг в течение 1 ч внутривенно за 30 мин, далее 0,5 мг/кг в течение 1 ч; общая доза 100 мг. Гепарин вводят внутривенно в течение 48 ч.
   АПСАК (анистреплазу) вводят в дозе 30 ЕД внутривенно в течение 5 мин. Специфическими противопоказаниями являются предшествующее применение СК или анистреплазы за 5 дней и известная аллергия на СК/анистреплазу.
   Урокиназу вводят в дозе 2 000 000 ЕД внутривенно болюсом или 1 500 000 ЕД боолюсом + 1 500 000 ЕД в течение 1 ч. Гепарин вводят в течение 48 ч.
   При появлении признаков реокклюзии или повторного ИМ с подъемом ST или блокадой ножки пучка Гиса следует вновь провести тромболизис или ангиопластику. В период от 5 дней до 2 лет нельзя повторно применять СК или АПСАК. Антитела к СК сохраняются по крайней мере в течение 2 лет. Применение альтеплазы и урокиназы не приводит к образованию антител.
   Оценка эффективности тромболитической терапии Существует несколько маркеров успешности тромболитической терапии. Уменьшение подъема ST в 12 стандартных отведениях ЭКГ через 1 – 4 ч после начала тромболизиса – самый простой и полезный клинический признак для оценки эффективности тромболитической терапии. Предсказательное значение этого показателя может быть усилено путем комбинирования его с уровнем миоглобина сыворотки и тропонина Т, которые могут быть быстро определены.
   Дополнительными признаками эффективности тромболитической терапии могут быть прекращение ангинозной боли и значительное (на 40 – 100%) повышение актвности ферментов, прежде всего креатинфосфокиназы. Появление реперфузионных аритмий – ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярные (АВ) блокады и др. – также может приниматься во внимание, но может рассматриваться и в качестве осложнения.
   Следует отметить, что сократительная способность миокарда при реперфузии восстанавливается не сразу (феномен "оглушенного миокарда").

Осложнения

   Тромболитическая терапия может сопровождаться нежелательными реакциями.
   Вероятность возникновения осложнений зависит от учета абсолютных и относительных противопоказаний, выбора препарата и метода проведения тромболитической терапии.
   Реперфузионные аритмии – чамое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство ее эффективности – отмечаются у 20 – 60% больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, как и аналогичных нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.
   Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15 – 20% случаев и часто протекает бессимптомно. У части больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для предупреждения и лечения этого осложнения вводят нитроглицерин и гепарин внутривенно капельно.
   Артериальную гипотензию обычно коррегируют посредством скорости введения тромболитического препарата. Если этого недостаточно, то назначают инфузионную терапию и кортикостероидные гормоны (преднизолон по 30 – 60 мг, а при отсутствии эффекта – дофамин по 2 – 5 мкг/кг в 1 мин).
   Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитического препарата и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, бронхолитических средств, а при развитии анафилактического шока – адреналина.
   Если возникает необходимость в электрокардиостимуляции или гемодинамическом мониторинге, целесообразно сделать это до начала тромболитической терапии. Пункция подключичной или внутренней яремной вены противопоказана.
   Грозным осложнением тромболитической терапии является внутричерепное кровоизлияние.
   Широкому внедрению новых способов введения тромболитических препаратов препятствует соображение о том, что улучшение реперфузии может привести к более частому возникновению внутричерепных кровоизлиянияй. Более часто они наблюдаются при применении фибринспецифических средств по сравнению с СК. Это продемонстрировано в исследованиях GUSTO 2 А, TIMI 9 и HIT 3.
   Геморрагический инсульт обычно развивается у больных старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическим анамнезом, поэтому данной категории больных тромболитическая терапия противопоказана. При развитии геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.
   При дозе СК 1 500 000 ЕД за 1 ч риск внутричерепных кровоизлияний составляет 1 – 10 на 1000 леченых больных. Желудочно-кишечные кровотечения различной степени тяжести можно ожидать у 5% больных, мочеполовые кровотечения – с той
же частотой. Частота внутричерепного кровоизлияния после rТАП зависит от дозы. При дозе 150 мг она составляет 15 – 20 на 1000, а при дозе 100 мг – 5 – 10 на 1000. Внутричерепные кровоизлияния при применении АПСАК четко не зарегистрированы.
   Даже при эффективном тромболизисе сохраняется повышенный риск возникновения ишемии, поскольку остается атеросклеротическая бляшка. В связи с этим у больных сохраняется риск рецидива и повторного ИМ в дальнейшем.
   У части больных, несмотря на терапию аспирином и гепарином, после успешного тромболизиса вновь возникают боль в грудной клетке, повторный тромбоз коронарной артерии с развитием ИМ. Коронарный тромболизис слабо влияет на те гемодинамические факторы в пораженной атеросклерозом коронарной артерии, которые способствуют активации фибриногена и образованию тромба, он лишь на какое-то время восстанавливает коронарный кровоток. Больным после успешного тромболизиса с целью предотвращения повторного тромбоза коронарной артерии показана экстренная операция коронарного шунтирования или балонная ангиопластика с постановкой стента.
   Колебания риска ОИМ в течение суток, вероятно, обусловлены суточными колебаниями активности коагуляции и эффектом подъема с постели после сна. Влияет ли различный баланс между коагуляцией и фибринолизом на физиологическом уровне на эффект тромболитических препаратов, остается неясным.
   Делаются попытки разработать более безопасные и эффективные тромболитические средства. Информированность населения о симптомах ИМ и развитие более быстрой и эффективной системы неотложного реагирования также могут улучшить исход тромболитической терапии благодаря укорочению времени между появлением симптомов и введением тромболитического препарата.
   Современный врач должен знать, что наиболее раннее введение тромболитического препарата больному ИМ является наилучшим способом спасти человека и обеспечить сохранность гемодинамики.

Рекомендуемая литература:

  1. Алперт Дж., Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда. Практическое руководство. Пер. с англ. – М.: Практика, 1994. – С. 196–201.
   2. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В., Кажарская Э.Е., Довголис С.А., Инокентьев И.К., Мартынова И.Г., Ландо Л.Г., Федорова С.Ю., Леперский А.Л., Блохина И.В., Улыбышева М.А. Быстрый тромболизис препаратами стрептокиназы при остром инфаркте миокарда. /Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Вопросы лечения. Международная конференция. Москва. 2–4 апреля 1997 г.
   3. Кардиология в таблицах и схемах. Под ред. М. Фрида и С. Грайнс. Пер. с англ.- М.: Практика, 1996. – С. 149–50.
   4. Международное руководство по инфаркту миокарда. Под ред.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak