Появление новых технологий, позволяющих малотравматичным способом восстанавливать проходимость коронарных артерий, оказывает существенное влияние на выбор лечебной тактики, что требует регулярной переоценки существующих официальных рекомендаций.

Именно благодаря значительному прогрессу хирургических методов в настоящее время установлена решающая роль механических факторов ограничения коронарного кровотока, к которым относятся атеросклеротическое сужение и тромбообразование в коронарных артериях, в патогенезе ИБС. При этом часто игнорируются функциональные переменные (реология крови, спазм), способные существенно влиять на течение стенокардии. Конечно, устранение гемодинамически значимого сужения коронарных артерий значительно уменьшает патогенетическую роль функциональных факторов. Однако выполнение реваскуляризации не всегда возможно, нередко устранить неблагоприятно влияющие на метаболизм миокарда и его энергообеспечение функциональные факторы проще и значительно дешевле, а в ряде случаев удовлетворение метаболических потребностей миокарда не может быть достигнуто за счет увеличения коронарного кровотока. Поэтому выбор метода лечения основывается на сопоставлении условий возникновения, тяжести течения, обширности зоны ишемии миокарда и состояния коронарных артерий. Важно определить уровень ограничения коронарного кровотока, требующий хирургического вмешательства.

Наиболее часто диагностируемой формой ИБС является стабильная стенокардия. Стабильная стенокардия — клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в груди, который возникает при физическом напряжении или эмоциональном стрессе. Приступ возникает при одном и том же уровне нагрузки и проходит в течение 1–5 мин после ее прекращения.

Считается, что пациенты со стабильной стенокардией имеют относительно хороший прогноз. По данным клинических испытаний антиангинальной и профилактической терапии и/или реваскуляризации, частота ежегодной смертности составляет 1,2–2,4% в год [1–6] с ежегодным уровнем сердечной смерти 0,6–1,4% и нефатального инфаркта миокарда между 0,6% в исследовании RITA-2 (Second Randomized Intervention Treatment of Angina) [4] и 2,7% — в исследовании COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) [1].

Однако индивидуальный прогноз конкретного больного стабильной стенокардией может значительно варьировать в зависимости от его основных клинических, функциональных и анатомических характеристик. Это иллюстрируется данными регистра REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) [7]: у пациентов высокого риска с заболеванием периферических артерий, постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом ежегодная смертность составила 3,8%, тогда как у пациентов низкого риска — 0,63%.

Прогностическая оценка — важная часть диагностики при стабильной стенокардии. С одной стороны, необходимо идентифицировать пациентов с более серьезными формами болезни, у которых результат может быть улучшен при более агрессивном ведении, включая реваскуляризацию. С другой, также важно выявлять пациентов с менее тяжелой формой болезни и хорошим прогнозом, таким образом избегая ненужных агрессивных тестов и процедуры реваскуляризации.

Прогноз определяется несколькими факторами:

• коронарным резервом, т. е. величиной работы, которая может быть выполнена до появления признаков ишемии миокарда, а также выраженностью ишемии и ее распространенностью;
• факторами риска, которые ускоряют прогрессирование атеросклероза и формирование нестабильных бляшек, ответственных за развитие нестабильной стенокардии и острые коронарные эксцессы, обусловленные внезапным разрывом атероматозной бляшки и не связанные с серьезностью ранее существовавшего стеноза.

Согласно рекомендациям ЕОК по диагностике и лечению стабильной стенокардии 2013 г., как только диагноз стабильной ИБС поставлен и оптимальная медикаментозная терапия назначена, выполняется стратификация риска коронарных эксцессов, обычно на основе доступных неинвазивных тестов, чтобы выбрать пациентов, которые могут получить выгоду от реваскуляризации. В зависимости от серьезности симптомов ранняя коронарная ангиография может быть выполнена с соответствующим подтверждением значения стенозов и последующей реваскуляризацией, минуя неинвазивное тестирование. Реваскуляризация приносит явную прогностическую выгоду только пациентам высокого риска и практически отсутствует улучшение прогноза у тех, у кого он и так благоприятный.

Ранее, в рекомендациях ЕОК [8], годовой риск сердечной смерти более 2% считался порогом, за которым было рекомендовано выполнение реваскуляризации. В рекомендациях 2013 г. [9] произведена переоценка тяжести стенокардии, при которой хирургическое лечение улучшает прогноз в большей мере, чем медикаментозное, и пациентами высокого риска предложено считать лиц, имеющих вероятность сердечной смерти >3% в год.

Дополнительные исследования показали, что как ишемия, так и анатомически ориентированные индексы приводят к схожим заключениям при идентификации пациентов, имеющих высокий риск эксцессов только при медикаментозном лечении, у которых реваскуляризирующие процедуры приводят к улучшению прогноза.

Для неинвазивной оценки прогноза у пациентов с вероятной или установленной ИБС имеется несколько подходов, наиболее широкое распространение из которых получил подсчет баллов, предложенный D. B. Mark и соавт., он называется тредмил-индексом Университета Дюка (Duke tredmil score) (табл. 1). Авторами проанализированы исходы у 2842 лиц с вероятной или установленной ранее ИБС, которым тредмил-тест был проведен перед диагностической коронарографией. Баллы подсчитываются следующим образом:

тредмил-индекс Дюка = время нагрузки в минутах — 5 x величина отклонения ST в мм — 4 x индекс стенокардии (индекс стенокардии: 0 — стенокардии не было, 1 — стенокардия появилась, 2 — стенокардия явилась причиной прекращения теста).

Ориентировочная оценка риска развития инфаркта миокарда и летального исхода по тредмил-индексу Дюка помогает выбрать дальнейшую тактику ведения пациентов:

• пациентам с низким риском последующее проведение стресс-визуализирующих методик и коронарографии считается нецелесообразным, им рекомендуется медикаментозное лечение;
• пациентам с высоким риском показана реваскуляризация;
• пациентам со средним риском целесообразно проведение стресс-визуализирующих методик (табл. 2), при этом нормальная или близкая к нормальной перфузия миокарда при нагрузке в сочетании с нормальными размерами сердца считается признаком благоприятного прогноза и этим пациентам рекомендуется медикаментозное лечение, а при наличии дисфункции левого желудочка — реваскуляризация [10, 11].

Целесообразность такого подхода демонстрируют представленные ниже выписки из историй болезни двух пациентов со стабильной стенокардией напряжения.

Клинический случай 1

Больной Г., 47 лет, поступил с жалобами на давящие ощущения в области грудины и левой половине грудной клетки при физической нагрузке.

Считает себя больным с осени 2013 г., когда впервые отметил появление при ходьбе в ускоренном темпе чувства сдавления в прекардиальной области и средней трети грудины. При уменьшении темпа ходьбы неприятные ощущения исчезали в течение 2–3 мин. В течение последних 2 мес. эти ощущения возникают при прохождении 600–800 м обычным шагом со скоростью примерно 4 км в час или при подъеме по лестнице без остановок на 4-й этаж.

Объективный статус: кожные покровы и слизистые оболочки нормальной окраски и влажности. Частота дыхательных движений — 16 уд./мин. Пульс — 70 уд./мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов нормальное, шумы не выслушиваются.

При проведении тредмил-теста достигнута нагрузка в 8,3 метаболических единиц (МЕТ) потребления кислорода (112% от статистически максимального потребления кислорода (МПК) для данного веса и возраста, 170 ватт). Максимально достигнутые величины: ЧСС — 148 уд./мин (в покое — 73), АД — 160/90 мм рт. ст. (в покое — 110/80). При нагрузке в 6,6 МЕТ (90% от МПК) на ЭКГ возникла горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях Anterior и V4 до 1,5 мм (рис. 1). Появился дискомфорт за грудиной.

Индекс Duke = — 4 (средний риск).

При коронарографии выявлен стеноз 70% проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА) (рис. 2).

Выявление стенозирования только одной коронарной магистрали, хотя и такой крупной, как ПМЖВ ЛКА, а также то, что больной не получал адекватной медикаментозной терапии, признаки ишемии и ангинозный приступ развились только при увеличении ЧСС более 140 уд./мин, послужило основанием для выбора консервативного метода лечения.

Больному начата антиангинальная терапия бисопрололом 10 мг/сут. На фоне проводимой терапии ЧСС в состоянии покоя снизилась до 54 уд./мин, АД — 120/80 мм рт. ст.

Повторно выполнена нагрузочная проба: при достижении нагрузки, равной выполненной при первом исследовании, ЧСС оказалась значительно ниже (108 уд./мин), болевого синдрома не возникло, значимой депрессии сегмента ST выявлено не было (рис. 3).

Клинический случай 2

Больной Ж., 44 лет, при поступлении в отделение кардиологии ЦКБ № 1 ОАО «РЖД» предъявлял жалобы на жжение за грудиной, возникающее при подъеме по лестнице на 5-й этаж.

Наследственный анамнез отягощен: отец умер от инфаркта миокарда в возрасте 49 лет, мать также умерла от острого инфаркта миокарда в возрасте 50 лет.

С 2011 г. стал отмечать повышение АД до 190 и 110 мм рт. ст. На фоне терапии лизиноприлом и бисопрололом цифры АД стабилизировались на уровне 150–160 и 85–90 мм рт. ст. В начале 2013 г. отметил появление чувства жжения за грудиной при нагрузках высокой интенсивности. При проведении суточного мониторирования ЭКГ зарегистрированы желудочковые экстрасистолы 5410 в сутки, эпизодов депрессии сегмента ST выявлено не было.

Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Периферических отеков нет. Частота дыхательных движений — 17 уд./мин. Везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона во 2-м межреберье справа от грудины. АД — 160 и 90 мм рт. ст., ЧСС — 70 уд./мин.

ЭКГ: нормальное расположение электрической оси сердца, ритм синусовый, ЧСС — 58 уд./мин, замедление AV-проводимости до 0,22 с.

Суточное мониторирование ЭКГ: синусовый ритм, средняя ЧСС — 58 уд./мин, максимальная ЧСС днем — 79 уд./мин, ночью — 52 уд./мин. Минимальная ЧСС днем — 42, ночью — 42 уд./мин. Максимальное удлинение интервала P-Q — 0,24 с. Диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.

Тредмил-тест (рис. 4): достигнутая нагрузка соответствует увеличению потребления кислорода в 3,6 МЕТ (43% от максимальной для данного возраста по потреблению кислорода). Максимально достигнутая ЧСС — 97 (в покое — 67 уд./мин), АД — 200/100 (в покое — 160 и 80 мм рт. ст.). На этой нагрузке отмечено появление депрессии сегмента ST 4 мм в отведениях dorsalis и anterior по Небу. Появилось чувство жжения за грудиной. Индекс Duke равен -17 (высокий риск инфаркта миокарда и смерти).

Коронарография: стеноз 70% проксимальной части ПМЖВ ЛКА, стеноз более 70% проксимальной трети правой коронарной артерии (ПКА). Тип кровоснабжения — правый (рис. 5).

Проведены дилатация и стентирование суженных участков ПМЖВ ЛКА и ПКА с удовлетворительным ангиографическим эффектом (рис. 6).

В послеоперационном периоде самочувствие хорошее, приступов стенокардии при физической нагрузке не возникает.

В данном случае обращает на себя внимание несоответствие предъявляемых жалоб, на основании которых тяжесть стенокардии можно было квалифицировать как 1-й функциональный класс, что обычно связывают с низким коронарным риском, и результатов тредмил-теста, согласно которым стенокардия может быть классифицирована как 3-й функциональный класс. На фоне появившегося ощущения жжения за грудиной выявлена депрессия сегмента ST до 4 мм в области задней, боковой и передней стенок левого желудочка, сохранявшаяся в течение 8 мин после окончания пробы с нагрузкой.

Склонность к брадикардии на фоне приема 2,5 мг бисопролола, наличие AV-блокады I степени, развитие приступа при сравнительно небольшом увеличении ЧСС в ходе нагрузки делают маловероятным достижение удовлетворительного антиангинального и антиишемического эффекта на фоне увеличения дозы пульс-урежающих препаратов. Большая распространенность ишемии левого желудочка, выявленная при нагрузочной пробе, ее выраженность и длительность определяют высокий риск коронарной смерти, несмотря на малую выраженность клинических проявлений. Коронарография выявила выраженное стенозирование проксимальных отделов двух крупных коронарных магистралей (включая ПМЖВ ЛКА), что подтверждает высокий риск коронарной смерти. Таким пациентам операция реваскуляризации считается безусловно показанной.

Приведенные примеры демонстрируют, что при фактически схожей клинической выраженности стенокардии проведение нагрузочной пробы позволяет более точно оценить величину коронарного резерва, тип и выраженность гемодинамической реакции, ведущей к развитию ишемии, что помогает выбрать группу антиангинальных препаратов и предположительно прогнозировать достижение антиангинального эффекта.

Выраженность же возникающей при приступе ишемии, ее распространенность (при необходимости уточняется с помощью стресс-Эхо-кардиографии, изотопной сцинтиграфии миокарда при нагрузке, компьютерной ангиографии) позволяет оценивать тяжесть гемодинамических расстройств при развитии ангинозного приступа и прогнозировать вероятность коронарной смерти.

Такое разделение пациентов по риску коронарных инцидентов и смерти служит основой для выбора консервативного или хирургического методов лечения.

Во всех случаях как медикаментозная терапия, так и реваскуляризация должны дополняться лечением, снижающим риск прогрессирования атеросклероза и развития атеротромбоза. С этой целью назначают гиполипидемические средства, главным образом статины (цель: снижение уровня липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л), антитромбоцитарные препараты, при наличии артериальной гипертензии или сниженной сократительной функции левого желудочка — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

В то же время в ряде случаев удовлетворение метаболических потребностей миокарда не может быть достигнуто за счет увеличения коронарного кровотока, а само хирургическое вмешательство имеет высокий риск развития осложнений.

Такое разделение пациентов по риску коронарных инцидентов и смерти служит основой для выбора консервативного или хирургического методов лечения. Больные ИБС должны обследоваться не только по узкоспециализированным показаниям, обязателен полноценный сбор анамнеза и обследование в соответствии с традиционными общепринятыми правилами. Выявление сопутствующей патологии может оказать существенное влияние на тактику ведения больного со стабильной стенокардией и результаты лечения.