Терапия артериальной гипертензии: трудности, с которыми сталкиваетсяпрактикующий врач, и пути их преодоления

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 29.04.2010 стр. 560
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Костюкевич О.И. Терапия артериальной гипертензии: трудности, с которыми сталкиваетсяпрактикующий врач, и пути их преодоления // РМЖ. 2010. №9. С. 560

Проблема артериальной гипертензии (АГ), так остро обозначившаяся в XX веке, перешла в век XXI. Несмотря на существенные достижения фармакологии, открытие новых лекарственных средств и новых классов препаратов, разработку национальных и международных рекомендаций и стандартов, число пациентов, страдающих от АГ и погибающих от ее осложнений, продолжает нарастать. Широкая распространенность – до 40% всей популяции (а среди пожилых пациентов выше 50%) – делают АГ одной из самых важных проблем современной медицины. В докладе ВОЗ гипертензия названа первой причиной смертности во всем мире [1].

Проблема артериальной гипертензии (АГ), так остро обозначившаяся в XX веке, перешла в век XXI. Несмотря на существенные достижения фармакологии, открытие новых лекарственных средств и новых классов препаратов, разработку национальных и международных рекомендаций и стандартов, число пациентов, страдающих от АГ и погибающих от ее осложнений, продолжает нарастать. Широкая распространенность – до 40% всей популяции (а среди пожилых пациентов выше 50%) – делают АГ одной из самых важных проблем современной медицины. В докладе ВОЗ гипертензия названа первой причиной смертности во всем мире [1].
В чем же причина неэффективности борьбы современной медицины с эпидемией гипертонии?
В данной статье мы постараемся обозначить те проблемы, с которыми сталкивается практикующий врач при лечении АГ, и наметить пути их решения.
Проблема 1. Низкая выявляемость АГ
С момента изобретения Н.С. Коротковым метода бескровного измерения АД прошло уже более 100 лет. Современные тонометры достигли совершенства в своей простоте и удобстве применения. Каждый желающий сегодня может без труда измерять АД в домашних условиях, ну а наличие данного прибора у врача уже давно не обсуждается. Парадокс заключается в том, что при очевидной простоте диагностики и по сей день всего лишь около 30% гипертоников осведомлены о своей болезни!
Многие пациенты, измеряющие АД, имеют ошибочные представления о его оптимальных значениях. Очень важно разъяснить, что считать артериальной гипертензией и к какому АД надо стремиться. Нам хорошо известно, что диагноз АГ имеет право на существование при повышении АД до140/90 мм рт. ст. и более. Тем не менее было показано, что возможность развития АГ выше у тех пациентов, которые имеют артериальное давление >120/80 мм рт. ст. по сравнению с АД < 120/80 мм рт.ст. (нормальное артериальное давление) [2].
Т.е. стремиться надо к оптимальному АД: < 120/80 мм рт.ст., хотя мы знаем, что на практике у большинства гипертоников такие цифры редко достижимы.
Путь решения данной проблемы: необходимо донести до сознания пациентов (и некоторых врачей!) необходимость контроля АД у всех без исключения, в особенности у пациентов групп риска. Если учесть чрезвычайно высокую распространенность таких факторов риска, как курение (в России курит до 65%! мужчин), избыточный вес (30–40% населения), неблагоприятную наследственность по ССЗ (до 40% населения), гиподинамию (почти у всех) и др., очевидно, что к группам риска можно причислить практически каждого. А в возрасте >55 лет риск развития гипертонии, даже у человека с нормальным АД, составляет 90%!
Таким образом, при любой возможности измерить АД это необходимо сделать, ведь 2 минуты затраченного времени могут сэкономить годы лечения, «пожар легче предотвратить, чем потушить».
Проблема 2. Низкая приверженность
пациентов к лечению
Многочисленные исследования показали, что значительное число пациентов, знающих о своей гипертензии, не лечатся, а если и лечатся, то неадекватно, так и не достигая целевого уровня АД [3,4]. Известно «правило третей»:
– 1/3 пациентов знают о своей АГ,
– 1/3 из тех, кто знает, лечится
– 1/3 из тех, кто лечится, лечится адекватно.
Таким образом, желаемого уровня АД (<140/90 мм рт.ст.) достигает ничтожно малое число пациентов, а более низкие значения уровня (< 130 мм рт.ст.), рекомендованные при диабете и пациентам с очень высоким риском, достигаются вообще в исключительных случаях [5]. В России, по данным ГНИЦ профилактической медицины, эффективно лечатся не более 18% женщин и 6% мужчин с АГ. Причины низкой эффективности лечения АГ показаны в таблице 1. Как видим, большая часть причин недостаточного контроля АГ потенциально устранима, и очень многое в этой ситуации зависит от врача и от доверия к нему.
Одной из главных причин неадекватного лечения АГ является низкая приверженность к терапии (комплаентность). Пациенты не выполняют предписанные рекомендации по изменению образа жизни, нерегулярно принимают назначенные препараты, или вообще самостоятельно прекращают лечение после стабилизации АД. В таких условиях даже идеально подобранная врачом терапия не обеспечит желаемого эффекта. Поэтому одно из важнейших направлений в лечении АГ– это повышение приверженности пациентов к лечению. И здесь очень важно найти время и моральные силы донести до пациентов всю необходимую информацию об АГ. В рекомендациях ESH/ ESC по диагностике и лечению АГ 2007 г. [6] есть целая глава, посвященная этой проблеме. Основные рекомендации по повышению приверженности к лечению представлены в таблице 2.
Известно, что комплайнс резко снижается при увеличении кратности приема препарата, а также при приеме нескольких разных препаратов. Чем большее количество таблеток должен выпить в сутки пациент, тем ниже будет комплайнс, а следовательно, и эффективность лечения.
Оптимальным решением является подбор при возможности такой терапии, когда пациент принимает 1 таблетку 1 раз в сутки. Упрощение лечения улучшает приверженность к терапии, а эффективный 24–часовой контроль уменьшает возможность колебаний АД [7].
Проблема 3. Трудности изменения образа жизни
Изменение образа жизни необходимо рекомендовать абсолютно всем пациентам, в том числе тем, кто имеет высокое нормальное артериальное давление. Согласно рекомендациям ESH/ESC [6] и ВНОК [8] всем пациентам следует:
1) прекратить курение; 2) снизить массу тела до нормального уровня; 3) ограничить употребление спиртных напитков; 4) усилить физическую активность; 5) сократить потребление соли; 6) увеличить потребление фруктов и овощей, снизить потребление насыщенных жиров и жира вообще [9]. Соблюдение вышеуказанных рекомендаций может привести к существенному снижению АД (до 20–30 мм рт.ст.) (табл. 3).
Алкоголь снижает эффективность гипотензивной медикаментозной терапии, но эта эффективность частично восстанавливается при ограничении употребления алкоголя [11].
Умеренная потеря массы тела может предотвратить артериальную гипертензию у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением, масса тела которых превышает норму [12] и может привести к уменьшению интенсивности лечения и даже прекращению приема медикаментов [13].
Из физических упражнений следует рекомендовать аэробные нагрузки на выносливость (ходьба, бег трусцой, плавание) [14].
Столь выраженный эффект от модификации образа жизни обязывает практикующих врачей (при всей «не­хватке» времени) уделять максимум внимания разъя­снению сути вышеуказанных рекомендаций и контролю их выполнения. Важно не ограничиваться общими словами, а дать конкретные, выполнимые советы по модификации образа жизни и оказать всяческую поддержку в их выполнении.
Проблема 4. Трудность подбора
медикаментозной терапии
Современный арсенал лекарств дает много возможностей как для монотерапии, так и для комбинированного гипотензивного лечения.
В настоящее время существует 8 групп препаратов, рекомендованных для лечения АГ:
1) Диуретики:
•тиазидные и тиазидоподобные диуретики (ТД)
•антагонисты альдостерона
•петлевые диуретики
2) β–адреноблокаторы (БАБ);
3) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
4) антагонисты АТ1–ангиотензиновых рецепторов (АРА);
5) антагонисты кальция (АК);
6) a1–адреноблокаторы;
7) агонисты центральных a2–адренорецепторов;
8) агонисты I1–имидазолиновых рецепторов.
Каждая группа включает множество препаратов, различных по биодоступности, эффективности, длительности действия и др. Кроме того, важно помнить, что лекарства–генерики не всегда соответствуют по эффективности оригинальным формулам, т.е. необходимо учитывать еще и производителя. Таким образом, в каждом конкретном случае практикующий врач оказывается перед непростым выбором. Важно, чтобы этот выбор был осознанным, а не стереотипным.
Выбор препарата
При выборе определенного препарата необходимо учитывать следующее:
•влияние на имеющиеся факторы риска, орга­ны–мишени и ССЗ у конкретного пациента,
•наличие сопутствующей патологии,
•возможные взаимодействия с другими препаратами
•побочные эффекты,
•длительность действия и эффективность контроля АД (предпочтение отдавать препаратам 24–ч действия),
•стоимость лечения или возможность получения льготного рецепта.
Состояния, при которых следует предпочитать одни препараты другим, обобщены в таблице 4.
Комбинированная терапия АГ
Монотерапия эффективна лишь у небольшого числа пациентов, преимущественно с АГ 1 степени. При­мерно 70–80% больных требуют назначения двух и более препаратов [15], а при АГ с высоким сердечно–сосудистым риском число пациентов, нуждающихся в комбинированной терапии, превышает 90%! [16]
Комбинированная гипотензивная терапия обладает рядом неоспоримых преимуществ, которые необходимо учитывать при назначении лечения конкретному пациенту. При этом необходимо осознанно подходить к выбору препаратов, выбирая рациональные комбинации. Рациональ­ной комбинация признается, если препараты дополняют гипотензивный эффект друг друга и взаимно нивелируют некоторые побочные эффекты.
Преимущества рациональной комбинированной терапии:
1. При комбинации препаратов различного механизма действия происходит потенцирование из гипотензивного эффекта за счет нивелирования компенсаторных механизмов, что приводит к быстрому и стойкому достижению целевого АД.
2. За счет более выраженного гипотензивного действия, как первый, так и второй препарат могут приниматься в низких дозах, и такой подход с большей вероятностью позволит избежать побочных эффектов в сравнении с полной дозой при монотерапии.
3. Стартовое назначение комбинации из двух препаратов позволяет достичь целевого АД раньше, чем при монотерапии. Такой результат может иметь решающее значение, особенно для пациентов с высоким риском.
4. Хорошая переносимость и быстрый эффект позволяют значительно увеличить приверженность пациентов к терапии, что несомненно важно для успешного лечения. Еще большего комплайнса позволяет достичь использование низкодозовых фиксированных комбинаций, которые стали доступны в настоящее время.
Следовательно, комбинированное лечение нужно рассматривать и как терапию первого выбора, особенно при наличии высокого сердечно–сосудистого риска.
Требования к комбинированной терапии
Гипотензивные препараты различных классов могут комбинироваться, если:
1) они имеют различные и дополняющие друг друга механизмы действия;
2) суммарный гипотензивный эффект комбинации больше, чем каждого отдельно взятого компонента;
3) комбинация имеет хорошую переносимость, а побочные эффекты минимизируются.
Рациональными считаются следующие комбинации:
1. ТД + β–адреноблокатор
2. ТД + ингибитор АПФ
3. ТД + АРА
4. ТД+ АК
5. АК + ингибитор АПФ
6. АК + АРА
7. АК (дигидропиридиновый) + b–адреноблокатор.
1) Комбинация тиазидного диуретика и b–адреноблокатора
Эта комбинация отвечает всем требованиям рациональной комбинированной терапии. b–блокаторы и ТД усиливают гипотензивный эффект и нивелируют побочные эффекты друг друга. Так, b–блокаторы действуют на РААС, которая компенсаторно активизируется в ответ на применение ТД. А диуретики, в свою очередь, предупреждают развитие нежелательных эффектов b–блокаторов за счет вазодилатирующего и натрийуретического эффектов.
Единственным минусом данной комбинации является неблагоприятное влияние на липидный и углеводный спектр. Однако показано, что не все b–блокаторы обладают отрицательным действием на метаболизм. Современные b1–селективные препараты (бисопролол) не оказывают какого–либо значимого метаболического эффекта. То же касается низких доз ТД. Показано, что в дозах до 12,5 мг гидрохлортиазид не изменяет липидный и углеводный профиль крови.
В настоящее время единственной фиксированной низкодозовой комбинацией b–блокатора и ТД, отвечающей всем современным требованиям, является Лодоз (Никомед). В его состав входит высокоселективный b1–адреноблокатор бисопролол (2,5/5/10 мг) и ТД гидрохлортиазид (6,5 мг)
Бисопролол среди всех известных b–адренобло­каторов отличается максимальной селективностью и силой действия, а потому в достаточно широком диапазоне доз (2,5–10 мг) не влияет на бронхиальную проходимость, углеводный обмен и липидный спектр крови.
Гидрохлортиазид остается одним из наиболее часто назначаемых препаратов при лечении АГ. Эффектив­ность и безопасность его как при раздельном применения, так и в различных комбинациях доказана и не подлежит сомнению. Многие работы показали, что неблагоприятного влияния на углеводный и липидный спектр можно избежать, если применять препарат в дозах 6,5–12,5 мг/сут. Клиническая эффективность Лодоза подтверждена во многих клинических исследованиях. В целом ряде ис­следований была доказана высокая антигипертензивная эффективность и безопасность этой низкодозовой комбинации [17,18]. Лодоз обеспечивает достижение целевого АД у большинства больных независимо от их возраста и пола. Данная терапия хорошо переносится пациентами, частота побочных эффектов сопоставима с плацебо [19].
Важнейшими преимуществами низкодозовой комбинации бисопролола и гидрохлортиазида являются:
1. Простота и удобство применения. Прием препарата 1 р/сут. значительно увеличивает приверженность пациентов к терапии.
2. За счет 24–часового пролонгированного действия эффективно снижается и дневное, и ночное АД, сохраняется суточный ритм АД. Особенно важно снижение АД в ранние утренние часы, что актуально для предотвращения серьезных осложнений АГ.
3. Выраженный гипотензивный эффект Лодоза приводит к увеличению числа пациентов с достигнутым целевым АД.
4. Уменьшение частоты и выраженности побочных эффектов как за счет снижения дозы препаратов, так и за счет компенсирования нежелательного действия одного препарата на другой.
5. Возможность индивидуально подбора дозы за счет различных вариантов дозирования (2,5/5/10 мг бисопролола), возможность постепенного наращивания дозы, что особенно важно для пожилых пациентов.
6. Снижение стоимости лечения.
Лодоз может назначаться в качестве стартовой терапии и являться альтернативой монотерапии. Его применение возможно у всех пациентов с АГ, у больных метаболическим синдромом и сахарным диабетом, Лодоз должен комбинироваться с ингибитором АПФ либо АРА, либо с АК. Особенно показан данный препарат для следующих групп пациентов:
• Пожилые пациенты
• Изолированная систолическая АГ (отдельно или в сочетании с АК)
• Сочетания АГ и ИБС
• При ХСН
2) ТД + ингибитор АПФ
Эта комбинация является наиболее часто назначаемой из всех комбинаций лекарственных препаратов. Отмечена хорошая эффективность и безопасность данной комбинации при лечении АГ. Эффективность ТД во многом лимитирована реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, активность которой подавляется иАПФ. Они, в свою очередь, предотвращают развитие гиперкалиемии при применении ТД, за счет активации обратного всасывания К. Кроме того, эта комбинации способствует усиленному выведению натрия, уменьшая тем самым нагрузку объемом. Важным моментом является ослабление негативного влияния ТД на углеводный и липидный спектр при со­вместном применении с иАПФ. Данная комбинация показана пациентам с СД, ГЛЖ, нефропатией различного генеза, ХСН.
Некоторые фиксированные комбинации ТД и иАПФ:
• эналаприл 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
• эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25/12,5 мг;
• периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг – низкодозовая комбинация.
3) ТД + АРА
По механизму действия БРА близки к иАПФ. По­этому их комбинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация ТД и иАПФ. Особенно показана она пациентам с плохой переносимостью иАПФ (кашель).
Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие БРА и диуретик:
• лозартан 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
• валсартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг;
• телмисартан 80 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг.
4) АК + ингибитор АПФ
Ингибиторы АПФ подавляют активность РААС и САС, активация которых снижает эффективность АК. В свою очередь, АК вызывают отрицательный баланс натрия, что усиливает действие иАПФ. Такие частые побочные эффекты дигидропиридиновых АК, как тахикардия и периферические отеки, при присоединении к лечению иАПФ не возникают или выраженность их значительно уменьшается. По­мимо высокой эффективности и отличной переносимости, совместное применение иАПФ и АК имеет выраженное органопротективное действие. Сов­местное применение препаратов этих двух классов приводит к уменьшению внутриклубочкового давления и экскреции альбумина, поэтому данная комбинация может быть рекомендована пациентам с диабетической нефропатией. Также она используется у пациентов с метаболическим синдромом и ИСАГ.
К фиксированным комбининациям относятся:
• трандолаприл 1/2/4 мг + верапамил SR 180/240 мг);
• эналаприл 5 мг + фелодипин 5 мг.
Стартовая терапия: комбинированная или монотерапия?
В соответствии с рекомендациями ESH/ESC 2007 г. [6] и ВНОК 2008 г. [8] в качестве стартовой терапии можно выбрать монотерапию или низкодозовую комбинацию препаратов.
Однако монотерапия на начальном этапе лечения показана только при высоком нормальном АД и АГ I степени у пациентов с низким или средним сердечно–сосудистым риском, а комбинация из 2 препаратов в низких дозах предпочтительна в качестве первого выбора при АГ II и III степени у пациентов с высоким и очень высоким сердечно–сосудистым риском.
Учитывая то, что при монотерапии достижение целевого АД возможно у 50% больных АГ I степени, назначение стартовой низкодозовой комбинации оправдано и при АГ I степени.
Проблема 5. Поддержание
длительного гипотензивного эффекта
В лечении АГ важно не только достичь целевого АД, но и поддерживать его на протяжении всей жизни. Порой вторая задача является более сложной, чем первая. Многие пациенты со временем самостоятельно отменяют лечение, у кого–то развивается резистентность к терапии за счет включения контррегуляторных механизмов. Поэтому крайне важным является регулярный контроль со стороны врача как на этапе подбора терапии, так и в течение дальнейшего периода.
На этапе титрации дозы пациенты должны наблюдаться каждые 2–4 недели – для того, чтобы регулировать режим терапии в соответствии с цифрами АД и переносимостью лечения. У пожилых пациентов скорость наращивания дозы обычно ниже, чем у молодых.
Согласно Европейским рекомендациям ESH/ESC пациенты с низким риском и АГ 1 степени должны наблюдаться каждые 6 мес., при выоском и очень высоком риске частота визитов должна быть увеличена и подбираться индивидуально. Всем пациентам рекомендуется ежедневно контролировать АД дома.
Важно разъяснить пациентам, что лечение АГ должно осуществляться на протяжении всей жизни, и ни в коем случае нельзя самостоятельно прерывать терапию. Пациенты, находящиеся на немедикаментозном лечении АГ, должны наблюдаться чаще, т.к. приверженность к здоровому образу жизни еще ниже, чем к медикаментозной терапии [20], да и реакция АД на такое лечение может со временем измениться [21].
Заключение
Итак, практикующий врач при лечении пациентов с АГ сталкивается с широким спектром проблем. Однако, как мы видим, большинство из них преодолимы. При этом от врача требуется не стереотипный подход, а внимательный, осознанный подбор терапии для каждого конкретного пациента, внимательное и терпеливое отношение к больному, а от пациента, в свою очередь – доверие к специалисту. На помощь современному врачу приходят достижения фармакологической промышленности. Сегодня гипотензивная терапия достигла больших успехов: современные препараты отличаются хорошей переносимостью, высокой эффективностью, простотой и удобством применения. Одно из самых перспективных направлений в лечении АГ– комбинированная низкодозовая терапия (особенно фиксированные комбинации – Лодоз), которая обеспечивает высокую приверженность к терапии и хороший контроль АД. Назначаемая на старте лечения, данная терапия может стать гарантом эффективного контроля АД на протяжении всей жизни.

Таблица 1. Причины неэффективности лечения АГ
Таблица 2. Как улучшить приверженность к лечению
Таблица 3. Немедикаментозное лечение АГ
Таблица 4. Выбор гипотензивного препарата

Литература
1. Ezzati M., Lopez A.D., Rodgers A., Vander Hoorn S., Murray C.J., Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Selected major risk factors and global and regional burden of disease // Lancet 2002; 360: 1347–1360. RV
2. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S., Larson M.G., Kannel W.B., D’Agostino R.B., Levy D. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle–aged women and men: The Framingham Heart Study // JAMA 2002; 287: 1003–1010. OS
3. Fagard R.H., Van den Enden M., Leeman M., Warling X. Survey on treatment of hypertension and implementation of WHO–ISH risk stratification in primary care in Belgium // J Hypertens 2002; 20: 1297–1302. OS
4. Burt V.L., Cutler J.A., Higgins M., Horan M.J., Labarthe D., Whelton P., Brown C., Roccella E.J. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the adult US population. Data from the Health Examination Surveys, 1960 to 1991 // Hypertension 1995; 26: 60–69. OS
5. Mancia G., Ambrosioni E., Agabiti–Rosei E., Leonetti G., Trimarco B., Volpe M. Blood pressure control and risk of stroke in untreated and treated hypertensive patients screened
6. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–87
7. Waeber B., Burnier M., Brunner H.R. Compliance with antihypertensive therapy // Clin Exp Hypertens 1999; 21: 973–985. RV
8. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (третий пересмотр). Кардиоваскул. тер. и проф. 2008; 7 (Прил. 2).
9. Dickinson H.O., Mason J.M., Nicolson D.J., Campbell F., Beyer F.R., Cook S.W., Williams B., Ford G.A. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials // J Hypertens 2006; 24: 215–233.ИО
10. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH–Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Me. 2001; 344: 3–10
11. Puddey I.B., Beilin L.J., Vandongen R. Regular alcohol use raises blood pressure in treated hypertensive subjects. A randomised controlled trial // Lancet 1987; 1: 647–651. RT
12. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high–normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group // Arch Intern Med 1997; 157: 657–667. RT
13. Langford H.G., Blaufox M.D., Oberman A., Hawkins C.M., Curb J.D., Cutter G.R., Wassertheil–Smoller S., Pressel S., Babcock C., Abernethy J.D. Dietary therapy slows the return of hypertension after stopping prolonged medication // JAMA 1985; 253: 657–664. RT
14. Jennings G.L. Exercise and blood pressure: Walk, run or swim? // J Hypertens 1997; 15: 567–569. RV
15. Morgan T.O., Anderson A.I., MacInnis R.J. ACE inhibitors, beta–blockers, calcium blockers, and diuretics for the control of systolic hypertension // Am J Hypertens 2001; 14: 241–247. RV
16. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R., Wedel H.,et all., ASCOT Investigators. ASCOT–BPLA: a multicentre randomized controlled trial // Lancet 2005; 366: 895–906. RT 1174. Journal of Hypertension 2007, Vol. 25, № 6.
17. Frishman WH, Burris JF, Mroczek WJ, et al First–line therapy option with low–dose bisoprolol fumarate and low–dose hydrochlorothiazide in patients with stage I and stage II systemic hypertension. J Clin Pharmacol 1995; 35: 182 – 188.
18. Neutel JM, Smith DHG, Ram CVS, et al. Comparison of Bisoprolol with Atenolol for systemic hypertension in four population groups (young, old, blak, and non–blak) using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Cardiol 1993; 72: 41–46.
19. Papademetriou V., Prisant M.L., Neutel J., Weir M. Efficacy of low–dose combination of Bisoprolol/hydrochlorotiazide compared with Amlodipine and Enalapril in Men and Women with essential hypertension. Am. J. Cardiol. 1998; 81 (11): 1363–1365.
20. Dickinson H.O., Mason J.M., Nicolson D.J., Campbell F., Beyer F.R., Cook S.W., Williams B., Ford G.A. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomised controlled trials // J Hypertens 2006; 24: 215–233.
21. Australian National Health and Medical Research Council Dietary Salt Study Management Committee. Fall in blood pressure with modest reduction in dietary salt intake in mild hypertension // Lancet 1989; i: 399–402. RT

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak