Таким образом, закономерным является сохраняющийся активный интерес кардиологов и представителей смежных специальностей к повышению эффективности медикаментозных и немедикаментозных мероприятий у больных ИБС, поиску оптимальных методов ее лечения.

Современная медикаментозная терапия хронической ИБС позволяет в достаточно высоком проценте случаев добиться существенных успехов в лечении больных и предотвратить развитие у них сердечно-сосудистых осложнений [6]. В то же время успех медикаментозной терапии даже при однососудистом поражении коронарного русла не является 100-процентным, а наличие у больного подтвержденного мультифокального поражения коронарного русла заставляет специалистов в первую очередь рассматривать возможность применения хирургических методов лечения. Начиная с 1960-х гг. одним из наиболее распространенных и эффективных методов хирургического лечения ИБС является коронарное шунтирование (КШ), которое в настоящее время рассматривается как стандарт оказания помощи больным ИБС при наличии у них многососудистого поражения коронарных артерий [7–9].

Важным аспектом проблемы оптимизации лечения хронической ИБС является необходимость полноценной медикаментозной поддержки больного как в ранние, так и в отдаленные сроки после кардиохирургического вмешательства, поскольку оно не устраняет лежащий в основе ИБС атеросклеротический процесс [10]. Очевидно, что прогноз заболевания во многом определяется не только качеством выполнения инвазивного вмешательства на коронарных артериях, но и постоянным использованием оптимальной лекарственной терапии в послеоперационном периоде.

Одна из задач ведения больных ИБС — поиск и отбор тех объективных критериев, которые позволят оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий, а также снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Традиционно такими критериями являются прежде всего структурно-функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) как основного объекта воздействия патологического процесса в коронарном русле [11]. Однако в последние годы внедрение новых ультразвуковых технологий позволило обратить внимание кардиологов на функциональное состояние правого желудочка (ПЖ).

Это внимание закономерно, поскольку, с одной стороны, оно основывается на тесной анатомо-функциональной связи левых и правых отделов сердца, которая проявляется как в норме, так и при кардиальной патологии. С другой стороны, результаты клинических наблюдений, появившиеся в литературе последних лет, позволяют предположить, что дисфункция «недооцененного» ПЖ может явиться причиной различных, в т. ч. жизнеугрожающих, осложнений у больных ИБС, перенесших хирургическое вмешательство на сердце [12, 13].

С учетом вышеизложенного цель настоящего исследования состояла в сравнительной оценке структурно-функционального состояния ЛЖ и ПЖ у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла до и после КШ.

Материал и методы исследования

Критерии включения в исследование: возраст 40–70 лет; наличие подтвержденной ИБС и подтвержденного коронароангиографией (КАГ) мультифокального поражения коронарного русла; функциональный класс (ФК) стенокардии — III–IV; ФК хронической сердечной недостаточности (ХСН) — I–III; давность ИБС — 3 и более лет; неэффективность предшествующей консервативной терапии; наличие добровольного информированного согласия пациента. Пациенты исключались из исследования при наличии: постоянной формы фибрилляции предсердий; выраженного поражения клапанного аппарата сердца; выраженной бронхолегочной патологии; легочной гипертензии; стандартных противопоказаний к приему β-адреноблокаторов; инфаркта миокарда (ИМ) ПЖ; аневризмы ЛЖ.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом.

В исследование были включены 33 больных (87,7% − мужчины и 12,3% − женщины), их средний возраст составил 55±3,9 года, средняя продолжительность заболевания − 5,6±3,33 года. Большинство больных (73,4%) имели в анамнезе перенесенный ИМ с зубцом Q преимущественно нижней локализации.

Обследование больных включало ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ-пробу с дозированной физической нагрузкой — тредмил-тест, тест с 6-минутной ходьбой, УЗИ сердца, КАГ, стандартные общеклинические и лабораторные исследования, оценку качества жизни на основании опросника SAQ.

Исходя из цели настоящего исследования, основной акцент в обследовании больных был сделан на оценке ультразвуковых показателей, определяемых с помощью стандартного УЗИ (М-режим, 2Д-режим) и тканевой миокардиальной допплерэхокардиографии (ТМДЭхоКГ) на ультразвуковой системе Philips Sonos 7500, Logic E 9.

Структурные характеристики ЛЖ анализировали по показателям конечно-систолического (КСР), конечно-диастолического (КДР) размеров (в мм); конечно-систолического (КСО) и конечно-диастолического (КДО) объемов (в мл) и соответствующих индексов — ИКСО, ИКДО (в мл/м2); параметрам систолических (Dс ЛЖ, Lс ЛЖ) и диастолических (Dд ЛЖ, Lд ЛЖ) размеров ЛЖ (в мм) по длинной и поперечной осям, индексам сферичности желудочка в систолу и диастолу (ИСс ЛЖ, ИСд ЛЖ), а также по индексу относительной толщины его стенки (2Н/Д). Структурные особенности ПЖ изучали по показателям, характеризующим его систолические и диастолические размеры в поперечнике (Дс ПЖ, Дд ПЖ (в мм)) и по длинной оси (Lс ПЖ, Lд ПЖ (в мм)), соответствующим индексам сферичности (ИСс ПЖ, ИСд ПЖ) и площади ПЖ (Sпл. ПЖ (см2)).

Состояние глобальной систолической функции желудочков сердца определяли по величине фракции выброса (ФВ ЛЖ и ФВ ПЖ (в %)), которую рассчитывали по формуле ФВ=(КДО-КСО)/КДО.

Оценку продольной систолической функции ЛЖ и ПЖ осуществляли с помощью ТМДЭхоКГ на основании определения показателей экскурсии фиброзного кольца митрального (МК) и трикуспидального (ТК) клапанов на уровне базального сегмента передней (ПС), боковой (БС), нижней (НС) стенок ЛЖ, межжелудочковой перегородки (МЖП) и свободной стенки ПЖ: амплитудных (А ПСЛЖ, А БСЛЖ, А НСЛЖ, А МЖП и Ампл. ПЖ (в см)) и скоростных (S ПСЛЖ, S БСЛЖ, S НСЛЖ, S МЖП, S ПЖ (в см/с)).

Для изучения диастолической функции ЛЖ и ПЖ при проведении стандартной допплерографии оценивали трансмитральный и транстрикуспидальный потоки (Е — максимальная скорость наполнения ЛЖ и ПЖ в фазу раннего диастолического наполнения (в мс); А — максимальная скорость наполнения ЛЖ и ПЖ в фазу позднего диастолического наполнения (в мс); Е/А — отношение пиковых скоростей).

Дополнительную информацию о состоянии диастолической функции желудочков получали с помощью ТМДЭхоКГ при регистрации показателей, отражающих раннюю диастолическую (Еа, см/с), позднюю диастолическую (Аа, см/с) скорость наполнения ЛЖ и ПЖ и их отношение Еа/Аа.

Всем пациентам по показаниям было выполнено КШ. Исследуемые показатели определялись исходно, до КШ, а также через 1 и 3 мес. после оперативного вмешательства.

Медикаментозная терапия в послеоперационном периоде проводилась в соответствии со стандартами лечения ИБС и включала в обязательном порядке ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (периндоприл 2,5–10 мг/сут) или сартаны при непереносимости иАПФ (валсартан 40–160 мг/сут), β-адреноблокаторы (бисопролол 2,5–10 мг/сут), дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут), статины (аторвастатин 20 мг/сут), в отдельных случаях при наличии показаний — антагонисты кальция (амлодипин 5–10 мг/сут), диуретики и нитраты.

Статистическая обработка полученных результатов была проведена с помощью программы Statistica v. 10.0 (StatSoft) путем использования модуля описательной статистики.

Полученные результаты и их обсуждение

В динамике после КШ у больных ИБС на фоне отсутствия клинических проявлений стенокардии отмечались повышение уровня толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни; у большинства пациентов (83,7%) стал преобладать I ФК ХСН.

Значения ультразвуковых структурных показателей ЛЖ и ПЖ у больных ИБС исходно, а также через 1 и 3 мес. после КШ представлены в таблице 1.

Оценка показателей, характеризующих структурные параметры ЛЖ у больных ИБС до кардиохирургического вмешательства, выявила увеличение его КСР и КДР и объемов по сравнению с их нормативными значениями на фоне нерезко выраженного нарушения геометрии ЛЖ (по индексам сферичности). Структурные характеристики ПЖ исходно находились в пределах нормы.

Достоверная положительная динамика ряда структурных показателей ЛЖ в послеоперационном периоде отражала улучшение его геометрии.

Значения ультразвуковых показателей, характеризующих функциональную активность ЛЖ и ПЖ (систолическую и диастолическую), у больных ИБС исходно, а также через 1 и 3 мес. после КШ представлены в таблице 2.

Дооперационные значения ФВ ЛЖ как показателя глобальной систолической функции ЛЖ у больных ИБС не были существенно отклонены от нормы, что позволяло констатировать относительную сохранность насосной функции ЛЖ. Однако зарегистрированные нами измененные значения отдельных показателей продольной систолической функции ЛЖ (в частности, А НСЛЖ и S НСЛЖ) указывали на наличие скрытой систолической дисфункции ЛЖ, способствуя, таким образом, ее ранней диагностике.

В комплексе показателей, отражающих глобальную и продольную систолическую функцию ПЖ, обращало на себя внимание дооперационное снижение амплитуды движения фиброзного кольца ТК (Ампл. ПЖ) при относительно неизмененных значениях других показателей.

Эффекты хирургической реваскуляризации миокарда и последующей медикаментозной терапии нашли отражение в статистически достоверной динамике большинства показателей продольной систолической функции, таких как, А ПСЛЖ, А БСЛЖ, А МЖП, S ПСЛЖ, S БСЛЖ, S НСЛЖ и S МЖП (р≤0,05). Что касается уровня систолической активности ПЖ, нами было выявлено достоверное повышение (р≤0,05) исходно сниженной Ампл. ПЖ к 3-му мес. после КШ.

Исходно в группе больных ИБС выявлялось нарушение диастолической функции ЛЖ, на что указывали повышение пика Е МК, снижение пика, А МК, уменьшение соотношения Е/А МК и Еа/Аа МК. Наряду с нарушением диастолической функции ЛЖ имела место диастолическая дисфункция ПЖ, которая также подтверждалась результатами традиционного УЗИ и тканевой допплерографии.

Через 1 и 3 мес. после КШ отмечалась достоверная положительная динамика показателей диастолической функции ЛЖ, что нашло отражение в уменьшении максимальной скорости позднего диастолического наполнения ЛЖ и увеличении (р≤0,05) зарегистрированных с помощью стандартной эхокардиографии и ТМДЭхоКГ показателей трансмитрального кровотока, которые рассматриваются как интегральные характеристики состояния диастолической функции ЛЖ. Параллельно наблюдаемое улучшение релаксационных свойств ПЖ (и, соответственно, снижение жесткости его стенок) проявлялось в повышении до нормальных значений (р≤0,05) показателей транстрикуспидального кровотока.

Обращал на себя внимание тот факт, что традиционное УЗИ сердца давало возможность констатировать факт нормализации диастолической функции ЛЖ и ПЖ лишь к 3-му мес. послеоперационного периода, в то время как ТМДЭхоКГ позволяло выявлять положительную динамику соответствующих показателей уже через 1 мес. после КШ, что свидетельствует в пользу высокой чувствительности данного метода.

Клинический случай

Больная К., 62 года. Дата поступления в Центр кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГБУ РО «РОКБ» (Ростов-на-Дону) — 12.09.2014 г.

Клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2005). Осложнения: ХСН IIа ФК II. Сопутствующий: хронический гастродуоденит вне обострения.

Жалобы при поступлении на боли за грудиной пекущего характера с иррадиацией в левую руку и чувство нехватки воздуха, возникающие при незначительных физических нагрузках, купирующиеся приемом сублингвальных нитратов или после прекращения нагрузки.

Анамнез заболевания: считает себя больной более 10 лет, когда впервые стали появляться загрудинные боли на фоне физической нагрузки. В 2005 г. перенесла острый ИМ нижней стенки ЛЖ с зубцом Q, после чего указанные жалобы стали прогрессировать. В августе 2014 г. находилась на обследовании с диагнозом «нестабильная стенокардия», была проведена КАГ, при которой выявлено многососудистое стенотическое поражение коронарных артерий, рекомендовано хирургическое лечение ИБС.

По данным ЭКГ: ритм синусовый с частотой сердечных сокращений 77 уд./мин. ЭКГ-признаки очаговых рубцовых изменений в области нижней стенки ЛЖ.

Заключение ЭхоКГ: стенка аорты уплотнена. Систолическая функция ЛЖ и ПЖ скомпенсирована. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ 1-го типа. Дилатация полости ЛЖ (КДО до 165 мл).

По данным ТМДЭхоКГ: снижение амплитудно-скоростных показателей по нижней стенке ЛЖ, в т. ч. амплитуды движения фиброзного кольца ТК. Диастолическая дисфункция ЛЖ и ПЖ 1-го типа.

Коронарография: правый тип коронарного кровоснабжения. Передняя межжелудочковая артерия — стеноз в проксимальной трети до 90%. Огибающая ветвь представлена крупной ветвью тупого края — стеноз в устье. Правая коронарная артерия — окклюзия от устья.

В предоперационном периоде больная получала β-блокаторы (бисопролол 5 мг/сут), статины (аторвастатин 20 мг/сут), иАПФ (периндоприл 5 мг/сут), спиронолактон 25 мг/сут, дезагреганты были отменены, учитывая предстоящее оперативное вмешательство.

14.09.2014 г. больной была выполнена операция: маммарно-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью, аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии и ветви тупого края в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений.

ЭхоКГ в динамике послеоперационного периода: без существенных изменений.

По данным ТМДЭхоКН: улучшение продольной систолической функции ЛЖ и ПЖ, нормализация диастолической функции желудочков сердца.

24.09.2014 г. больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и наблюдение по месту жительства.

Выводы

1. Исходно у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла выявлялись изменения структуры и функции ЛЖ, которые нашли отражение в увеличении его систолических и диастолических размеров и объемов, снижении продольной систолической функции при относительно сохранной глобальной систолической функции, а также в диастолической дисфункции. Операция КШ и последующая медикаментозная терапия способствовали улучшению структурных характеристик ЛЖ и положительной динамике показателей, характеризующих его продольную систолическую и диастолическую функции.

2. В обследованной группе больных ИБС наряду со структурно-функциональными перестройками ЛЖ были выявлены патологические изменения ПЖ сердца, что наиболее отчетливо проявлялось формированием его диастолической дисфункции. В послеоперационном периоде отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих продольную систолическую и диастолическую функции ПЖ; при этом показатели диастолической функции изменялись наиболее отчетливо с нормализацией к 3-му мес. после КШ.

Полученные результаты, свидетельствующие о наличии структурно-функциональных изменений ПЖ у больных ИБС с мультифокальным поражением коронарного русла, указывают на необходимость учета своевременной оценки состояния ПЖ в клинической практике с целью оптимизации лечения больных ИБС и улучшения прогноза заболевания.

Использование тканевой допплерографии в комплексном обследовании больных ИБС способствует ранней диагностике скрытой систолической и диастолической дисфункции ЛЖ и ПЖ сердца у больных ИБС и может существенно повысить информативность стандартного УЗИ.