В настоящее время b–блокаторы применяются для лечения практически всех сердечно–сосудистых заболеваний: артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), нарушений ритма сердца. При всех этих состояниях b–блокаторы снижают риск сердечно–сосудистых осложнений и смертности, в том числе внезапной смерти. Однако в реальной клинической практике b–блокаторы назначаются гораздо реже, чем это прописано в международных и отечественных рекомендациях в связи с широким спектром побочных эффектов «старых» препаратов из данной группы – пропранолола, атенолола, метопролола короткого действия. Как известно, эти b–блокаторы вызывают бронхоспазм при хронических обструктивных заболеваниях легких, гипогликемию (при сахарном диабете), ухудшают периферический кровоток у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, могут негативно влиять на липидный спектр, а также мало влияют на регресс гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Однако в реальной практике больные с сердечно–сосудистыми заболеваниям – это пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями. Поэтому большие надежды возложены на современные генерации b–блокаторов, обладающих высокой селективностью, а следовательно, низкой частотой побочных эффектов. Одним из самых высокоселективных b–блокаторов на сегодняшний день является бисопролол (Конкор) (рис. 1). Возможности применения бисопролола (Конкора) у молодых и пожилых пациентов Частота сердечно–сосудистых заболеваний значительно увеличивается с возрастом: в России частота АГ у лиц старше 80 лет превышает 80%. Кроме того, возраст является прогностически независимым фактором, увеличивающим риск развития всех сердечно–сосудистых осложнений АГ – инсульта, инфаркта, сердечной недостаточности (ВОЗ, 1999, ВНОК, 2001). Это означает, что при одинаковом уровне систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) риск развития этих осложнений у лиц пожилого возраста выше, чем у молодых и людей среднего возраста. Способность гипотензивной терапии снижать риск развития осложнений у больных пожилого возраста с АГ доказана в 5–ти крупных многоцентровых исследований, и среди них в 3–х исследованиях препаратами выбора были b–блокаторы. Тем не менее частота назначения b–блокаторов этой возрастной категории больных в амбулаторных условиях составляет всего 8%, лишь каждый третий среди лиц старше 75 лет получает b–блокаторы, а среди пациентов старше 85 лет – лишь каждый четвертый. Такая ситуация привела к тому, что был проведен специальный анализ смертности пожилых больных в зависимости от наличия b–блокаторов в схеме лечения имеющихся у них сердечно–сосудистых заболеваний. Установлено, что смертность в группе пожилых лиц, получавших b–блокаторы, была на 32% ниже, чем у пациентов, которым при наличии показаний эти препараты назначены не были (различия высокодостоверны). Возможной причиной необоснованно редкого назначения b–блокаторов пожилым пациентам является весьма распространенное мнение о снижении их эффективности с возрастом и о большой частоте побочных эффектов. Бисопролол (Конкор) одинаково эффективно снижает АД как у пожилых , так и у молодых пациентов (рис. 2). На фоне монотерапии бисопрололом нормализация ДАД может быть достигнута у 80% больных АГ старше 60 лет. Хотя антагонисты кальция являются препаратами выбора для лечения АГ у пожилых пациентов, бисопролол у данного возрастного контингента больных обладает лучшей переносимостью. У пожилых (старше 60 лет) больных АГ бисопролол в дозе 10 мг один раз в сутки был также эффективен в отношении снижения АД, как и нифедипин ретард в дозе 20 мг дважды в день, однако частота побочных эффектов в группе бисопролола была значительно меньше (рис. 3). Бисопролол обладает высокой гипотензивной эффективностью у курящих пациентов, в отличие от других b–блокаторов (атенолола). Это продемонстрировано в исследовании B I M S: – рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование; – 4 недели – плацебо, 8 недель – прием 10–20 мг бисопролола или 50–100 мг атенолола; – оценивали % пациентов, у которых был достигнут уровень диастолического АД менее 95 мм рт.ст. (гипотензивная эффективность). Обнаружено, что в группе некурящих пациентов гипотензивнаяэффективность обоих препаратов была примерно одинаковой. В то же время среди курильщиков процент больных, достигнувших целевого значения диастолического АД, был значительно больше в группе бисопролола по сравнению с группой атенолола (рис. 4). Влияние Бисопролола на регресс гипертрофии миокарда левого желудочка В настоящее время терапию, имеющую целью только снижение уровня АД, вряд ли можно назвать адекватной. Известно, что наличие поражения органов–мишеней (сердце, почки, сосуды, головной мозг) значительно ухудшает прогноз заболевания. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) является наиболее характерным поражением сердца при АГ. Ее наличие у пациентов с АГ ассоциируется с увеличением риска развития сердечно–сосудистых осложнений и смертности по сравнению с больными без ГМЛЖ при одинаковом уровне АД (табл. 1). Смертность от сердечно–сосудистых заболеваний у больных АГ с наличием ГМЛЖ в 25 раз выше (15%), чем при ее отсутствии (0,6%). Поэтому способность препарата вызывать обратное развитие ГМЛЖ является одним из основных критериев выбора гипотензивной терапии. Показано, что выживаемость больных, получавших гипотензивные препараты, которые не только хорошо снижали АД, но и вызывали регресс ГМЛЖ, значительно выше, чем пациентов, лечившихся медикаментами, также хорошо снижавшими АД, но не вызывавшими регресс ГМЛЖ. Способность бисопролола вызывать регресс ГМЛЖ продемонстрирована в ряде исследований (табл. 2). Бытует мнение, что b–блокаторы уступают другим классам гипотензивных средств по способности вызывать регресс ГМЛЖ, а ингибиторы АПФ являются наиболее эффективным классом гипотензивных препаратов по влиянию на регресс ГМЛЖ. Однако cпособность бисопролола вызывать обратное развитие ГМЛЖ оказалась сравнимой с эффектами ингибиторов АПФ: на фоне лечения бисопрололом в течение 6 месяцев регресс ГМЛЖ выявлен у 11% пациентов по сравнению с 7% в группе эналаприла (рис. 5). Таким образом, бисопролол не только эффективно снижает АД, но и вызывает регресс гипертрофии миокарда левого желудочка. Влияние на липидный обмен Бисопролол не оказывает значимого влияния на обмен липидов. Было показано, что через 13 месяцев на фоне лечения бисопрололом у больных АГ отсутствуют статистически значимые изменения в липидном спектре (общий холестерин, холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, триглицериды) по сравнению с исходными данными (рис. 6). Сравнительное исследование по влиянию длительной (в течение 18 месяцев) терапии бисопрололом (в суточной дозе 10 мг), пропранололом (160 мг/сут) и атенололом (100 мг/сут) на уровень холестерина ЛПВП показало, что только на фоне лечения бисопрололом отсутствуют статистически значимые изменения холестерина ЛПВП. В то же время терапия пропранололом и атенололом приводит к достоверному снижению холестерина ЛПВП уже через 6 месяцев лечения, которое далее еще более усугубляется. Следовательно, благодаря высокой b 1 –селективности, бисопролол, в отличие от некоторых других b–блокаторов, не оказывает влияния на метаболизм липидов. Влияние на углеводный обмен. Целесообразность и безопасность применения бисопролола у больных с сахарным диабетом В настоящее время наблюдается увеличение заболеваемости сахарным диабетом (СД), вызванное в основном увеличением диабета 2 типа. Установлено, что сахарный диабет является одним из главных независимых факторов риска сердечно–сосудистой заболеваемости: большинство пациентов с cахарным диабетом умирают от сердечно–сосудистых осложнений. Так, эти больные в 4 раза чаще страдают ИБС, чем пациенты без диабета того же возраста, и в 2–3 раза больше подвержены инсультам. АГ у больных с сахарным диабетом выявляют в два раза чаще, чем в остальной популяции. Наличие АГ при СД еще больше увеличивает риск не только макрососудистых (ИБС, сердечная недостаточность, инсульт), но и микрососудистых (диабетическая ретинопатия, нефропатия) осложнений, а также сердечно–сосудистой смертности ( Hypertension in Diabetes Study Group , 1993). В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что уровень АД более строго, чем повышенный уровень глюкозы крови, коррелирует с частотой макрососудистых осложнений. В исследовании UKPDS на 5000 пациентах (в том числе 1148 пациентов с сахарным диабетом 2 типа) количество макрососудистых осложнений возрастало на 15% при повышении АД на 10 мм рт.ст., по сравнению с повышением на 11% при увеличении уровня гликозилированного гемоглобина на 1%. В настоящее время для лечения пациентов с сахарным диабетом и АГ препаратами первого ряда являются ингибиторы АПФ, поскольку они метаболически нейтральны и обладают ренопротективным эффектом. Напротив, считалось, что b–блокаторы противопоказаны при диабете. Результаты исследования UKPDS заставляют в этом усомниться. Важной находкой исследования UKPDS стало то, что b 1 –селективный блокатор атенолол и ингибитор АПФ каптоприл были одинаково эффективными как для достижения гипотензивного эффекта, так и для снижения риска диабетических осложнений. При этом оба препарата были одинаково эффективными в снижении риска фатальных и нефатальных осложнений диабета, смерти, связанной с диабетом, сердечной недостаточности и прогрессирования ретинопатии ( UK Prospective Diabetes Study Group , 1998). Кроме того, у больных с сахарным диабетом, получавших b–блокаторы по поводу АГ и/или ИБС, выявлено высокодостоверное снижение смертности (на 36%) по сравнению с пациентами с диабетом, которым b–блокаторы назначены не были (ССР, 1998). Назначение b–блокаторов больным с СД и АГ имеет патогенетическое обоснование, поскольку существует тесная прямая взаимосвязь между инсулинорезистентностью и симпатической активностью. Основными положениями для резкого ограничения использования b–блокаторов при СД считали то, что они оказывают негативное влияние на гликемический контроль, увеличивают риск гипогликемии и маскируют ее проявления. Безусловно, указанные нежелательные явления характерны для неселективных b–блокаторов (пропранолол). Ведь b–блокаторы увеличивают инсулинорезистентность в связи с уменьшением секреции инсулина, опосредуемой через b 2 –рецепторы, и уменьшают периферический инсулинзависимый захват глюкозы. Однако селективные b–блокаторы лишены данных побочных эффектов. Бисопролол, например, обладает очень высокой селективностью, превосходящей таковую у ряда других, широко применяемых в практике b–блокаторов (в частности, атенолола и метопролола короткого действия). Бисопролол не оказывает негативных эффектов ни на чувствительность к инсулину, ни на метаболизм глюкозы. У пациентов с сахарным диабетом, получавших бисопролол, «...не наблюдалось гипогликемии и не требовалось коррекции дозы пероральных сахароснижающих препаратов». После 2–х недель терапии бисопрололом концентрация глюкозы крови спустя 2 часа после приема препарата или плацебо практически не отличалась (рис. 7). Таким образом, у больных с АГ, ИБС либо сердечной недостаточностью наличие сахарного диабета не должно быть причиной отказа от назначения селективных b 1 –блокаторов. Бисопролол, обладающий высоким индексом кардиоселективности, не влияет на углеводный обмен у больных с сахарным диабетом 2 типа. Влияние на бронхиальную проходимость. Возможность применения бисопролола у больных с бронхообструктивными заболеваниями Так же, как и у больных с сахарным диабетом, наличие хронических обструктивных заболеваний легких резко ограничивает в клинической практике применение b–блокаторов. В то же время установлено, что назначение b–блокаторов пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями легких, перенесшим инфаркт миокарда, снижает риск смертности на 40% (по сравнению с аналогичной группой пациентов, которым b–блокаторы назначены не были). Известно, что применение b–блокаторов у больных с бронхообструктивными заболеваниями ограничено их неблагоприятным влиянием на параметры функции внешнего дыхания. Если пациент, наряду с АГ и/или ИБС, страдает хроническим обструктивным бронхитом или бронхиальной астмой, назначение b–блокаторов может ухудшить бронхиальную проходимость, что связано с блокадой b 2 –рецепторов бронхов. Селективные b–блокаторы в отличие от неселективных не оказывают клинически значимого влияния на параметры функции внешнего дыхания. Бисопролол, являясь на сегодняшний день самым кардиоселективным b–блокатором, не изменяет сопротивления дыхательных путей у больных с хроническим обструктивным бронхитом в отличие от атенолола, который обладает меньшей кардиоселективностью. На фоне приема атенолола отмечено увеличение сопротивления дыхательных путей (Dorrow P. et al., 1986). Такие же результаты получены Chatterjee S.S. et al. (1986), которые обследовали больных бронхиальной астмой (рис. 8): изменения бронхиальной проходимости на фоне приема 10 и 20 мг бисопролола (конкор) достоверно не отличались от таковых на фоне плацебо. Таким образом, лечение селективными b–блокаторами больных АГ, ИБС или сердечной недостаточностью с сопутствующими хроническими обструктивными заболеваниями легких вполне безопасно.