Возможности самоконтроля проявлений метаболического синдрома в домашних условиях

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 10.03.2011 стр. 329
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Мамедов М.Н., Поддубская Е.А., Дидигова Р.Т. Возможности самоконтроля проявлений метаболического синдрома в домашних условиях // РМЖ. 2011. №5. С. 329

Роль метаболического синдрома

в развитии осложнений сердечно–сосудистых заболеваний
Последние десятилетия в структуре заболеваний взрослых лиц преобладают хронические неинфекционные заболевания, к числу которых относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), мозговой инсульт, осложнения периферического атеросклероза и СД. В развитии этих заболеваний важную роль играют факторы риска (ФР). Если в 1960–е гг. в качестве основных ФР рассматривались АГ, курение и гиперхолестеринемия (гиперХС), то спустя 30–40 лет эта картина изменилась. В последние годы ожирение, метаболический синдром (МС) и СД выступают в качестве доминирующих нарушений в развитии сердечно–сосудистых и ассоциированных заболеваний [1]. По мнению экспертов ВОЗ, это, в первую очередь, обусловлено увеличением частоты этих нарушений среди трудоспособного возраста [2]. В ближайшие 10–15 лет ожидается прирост метаболических нарушений в среднем на 70% (табл. 1).
Впервые американский ученый G. Reaven в 1988 г. продемонстрировал, что между метаболическими нарушениями имеется тесная патогенетическая связь. Другими словами, инсулинорезистентность (ИР) выступает в качестве запускающего механизма каскада нарушений [3]. Этот симптомокомплекс был обозначен как МС. Согласно современным представлениям, МС является сочетанием абдоминального ожирения (АО), ИР, гипергликемии, дислипидемии, АГ, нарушения системы гемостаза и хронического субклинического воспаления [1].
За последние 20 лет различными международными организациями были предложены определения и критерии диагностики МС, в которых предпочтение отдается тем или иным метаболическим нарушениям. В последние годы, все чаще обсуждается значимая роль АО в определении МС. В частности, эксперты Междуна­род­ной федерации диабета (МФД) рассматривают АО с жесткими отрезными точками окружности талии как основной компонент МС. Однако отрезные точки окружности талии имеют этнические особенности. Например, для американцев применяются значения окружности талия >102 см для мужчин и >88 см женщин, тогда как в Азии значение окружности талии для мужчин и женщин составляют >90 см и >80 см соответственно. Критерии диагностики МС представлены в таблице 2, согласно им наличие двух и больше нарушений в сочетании с АО позволяет диагностировать МС (табл. 2) [1].
Особенности проявлений МС в России
За последние 20 лет проводились многочисленные эпидемиологические исследования по выявлению МС в различных странах мира. Мета–анализ этих исследований продемонстрировал, что среди взрослых лиц МС выявляется от 15 до 25% в зависимости от пола и социально–этнических особенностей. Подобные исследования также позволяют выявить клинические проявления синдрома в конкретной популяции, что является основой разработки профилактических мероприятий [4].
В 2007–2009 гг. Государственный научно–исследовательский центр профилактической медицины сов­местно с Министерством здравоохранения Чувашской Республики впервые в пространстве Восточной Европы и СНГ провели популяционное исследование по вы­явлению МС в случайной выборке взрослых лиц. В ис­следование принимали участие 1800 (749 мужчин и 1051 женщина) человек в возрасте 30–69 лет – жители города Чебоксары. В целом отклик на исследование оказался высоким и составил 88,7% [5].
Во взрослой популяции отдельно взятого города Приволжского федерального округа по критериям ATP III (критерия диагностики МС в США, 2001 г.) МС выявлен у 314 человек, что составляет 20,6%. Среди женщин МС имеет место у 226 (23,8% от общего числа женщин), тогда как среди мужчин – у 88 чел. (14,2% от общего числа мужчин). Анализ распространенности МС как среди мужчин, так и среди женщин в различных возрастных категориях показывает, что с возрастом частота МС увеличивается. Среди женщин МС распространен на 40% чаще, что особенно заметно в двух возрастных категориях: 50–59 и 60–69 лет.
С целью определения особенностей клинических проявлений МС среди взрослых россиян нами были проанализированы гемодинамические и антропометрические показатели, включая индекс массы тела и окружность талии, параметры липидного обмена, а также пока­затели углеводного обмена, как среди мужчин, так и среди женщин. В целом компоненты МС встречаются в такой последовательности: 68,8% – низкий уровень ХС ЛВП, 65,3% – гипертриглицеридемия, 65% – АО по критериям ATP III, 65% – АГ и 45,2% – гипергликемия (30% предиабет и 15,2% сахарный диабет 2–го типа). Интересно, что около 76% пациентов с МС имеют гиперХС, что усиливает риск развития сердечно–сосудистых осложнений. На момент осмотра у каждого четвертого пациента с МС зарегистрированы различные сердечно–сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом [5].
Основные принципы коррекции МС
Согласно рекомендациям МФД, терапия, направленная на коррекцию МС, должна быть агрессивной, поскольку основная ее цель – снижение риска ССЗ и СД [1].
Первой ступенью лечения МС является изменение образа жизни. Это включает в себя:
– умеренное снижение калорийности суточного рациона питания (в первый год снижение массы тела должно составить 5–10%);
– умеренное увеличение физической активности;
– изменение диеты.
Необходимо подчеркнуть, что употребление алкоголя при выраженной гипертриглицеридемии и АГ может ухудшать клиническую манифестацию МС. В остальных случаях допускается ежедневный дозированный прием алкогольных напитков (50 г водки и коньяка или 150 г красного сухого вина). Доказано, что малые дозы алкоголя увеличивают уровень антиатерогенного ХС ЛВП.
Изменение образа жизни является естественным, экономичным и безопасным путем снижения выраженности проявлений и осложнений МС. Потенциал немедикаментозных мероприятий огромен, что часто недооценивается врачами и пациентами.
Результаты американского и финского исследований по профилактическому вмешательству свидетельствуют, что снижение массы тела на 7%, включая увеличение физической активности (еженедельные физические тренировки продолжительностью 150 мин.) снижает риск развития СД на 58% среди лиц с предиабетом в сочетании с избыточной массой тела или ожирением.
Медикаментозное вмешательство осуществляется у тех лиц, у которых изменение образа жизни не приводят к желаемым результатам и которые по–прежнему остаются в группе высокого риска ССЗ [1,6]. Для коррекции МС применяют лекарственные средства для лечения его отдельных компонентов:
– препараты для коррекции ИР и гипергликемии (метформин, акарбоза);
– препараты для коррекции избыточного веса (орлистат);
– антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, сартаны, антагонисты кальция и т.д.);
– препараты для лечения атерогенной дислипидемии (статины, фибраты).
Каждая группа препаратов, воздействуя на те или иные нарушения, в конечном счете приводит к снижению сердечно–сосудистых событий в среднем на 30–35%. Следовательно, для улучшения прогноза пациентов с МС необходимо применение сочетания не­скольких препаратов с различными механизмами действия (например, одновременное применение антигипертензивных, липидснижающих и антигипергликемических препаратов). Такая тактика способствует снижению сердеч­но–со­судистых осложнений более чем на 50%.
Для оценки эффективности проведенной терапии роль самоконтроля основных показателей МС в домашних условиях неоспорима [6].
Значимость самоконтроля в оценке эффективности лечения:
фокус на самоконтроль АД
и гликемии в домашних условиях
Актуальность самоконтроля основных показателей как при МС, так и при других хронических заболеваниях обусловлена несколькими причинами.
Во–первых, хронические заболевания протекают длительно и медленно прогрессируют на протяжении жизни.
Во–вторых, самоконтроль в домашних условиях является неотъемлемой частью оценки эффективности лечения. И наконец, самоконтроль – одно из условий хорошей приверженности к лечению и профилактики осложнений.
В настоящее время только у компании OMRON существует широкий арсенал приборов для самоконтроля показателей основных компонентов МС, включая АД, абдоминальное отложение жира, уровень глюкозы, триглицеридов (ТГ) и холестерина [7].
Согласно международным рекомендациям, самоконтроль артериального давления (СКАД) рассматривается как ценное дополнение к клиническому контролю артериального давления (АД) при диагностике АГ и контроле эффективности лечения. В целом самоконтроль АД показан при подозрении на изолированную клиническую АГ, при необходимости длительного контроля АД на фоне медикаментозного лечения, при резистентной АГ. Этот метод имеет большую актуальность при диагностике и лечении АГ у беременных, у пациентов с сахарным диабетом и у пожилых лиц [8].
Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для практического использования рекомендуются только те, которые успешно прошли клиническую верификацию; в настоящее время она выполняется по 3 стандартным протоколам – AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH 2001 (Европейский Союз). Следует отметить, что в настоящее время далеко не все приборы, имеющиеся в продаже, прошли тестирование согласно стандартным протоколам. К полностью удовлетворяющим критериям качества, прошедшим клиническую верификацию и апробацию в том числе и в Российском кардиологическом науч­но–производственном комплексе, относятся широко применяемые приборы компании OMRON (OMRON M10–IT, OMRON M6, OMRON M6–Comfort, OMRON M3–Expert) – автоматические тонометры с технологией интеллектуального измерения IntelliSense, позволяющей исключить избыточную компрессию и повторное нагнетание, обеспечить максимальное нагнетание в манжете и получить максимально точный результат, а также отдельные модели приборов других фирм–про­из­водителей [9].
В последние годы большое значение придается комплектации приборов соответствующими типами манжет. Это в первую очередь важно для исключения характерных ошибок завышения АД, которые возникают при использовании стандартной средней взрослой манжеты у лиц с охватом плеча более 33 см. По данным Рогозы А.Н., в России таковых около 35%. Наряду с этим отмечается прогресс в совершенствовании конструкции манжет. Появились манжеты со «складчатой» формой боковых ребер пневмокамер. Этим достигается не только более равномерная компрессия плеча, но и снижение дискомфорта от компрессионных воздействий. Модели тонометров OMRON комплектуются веерообразными манжетами Fan–Shaped, что позволяет учесть коническую форму руки и добиться равномерного распределения давления, обеспечивая тем самым максимально точное измерение. Тонометры М6–Comfort, М10–IT, i–С10 комплектуются «универсальной» манжетой Comfort­Cuff – благодаря плотной вставке она легко накладывается на руку и снижает до минимума болевые ощущения от сдавливания руки. Используется для измерения АД на конечности с длиной окружности от 22 до 42 см.
Все последние модели ведущих компаний–производителей имеют собственные запатентованные так называемые индикаторы нерегулярного пульса с алгоритмами работы различной сложности. Одни из них только указывают на нарушение регулярности любой природы в регистрируемых пульсограммах (в том числе и из–за артефактов), другие претендуют на выявление событий, преимущественно связанных с нарушениями ритма сердца (OMRON М 6). Они, несомненно, полезны для выделения тех измерений АД, которые требуют особого внимания при интерпретации. Кроме того, можно согласиться и с рекомендациями компаний–разработчиков – при появлении часто повторяющихся подобных сообщений на дисплее прибора целесообразно обратиться к врачу. Повышенные удобства в работе приборов создает увеличенная «память» (обычно до 90 измерений). Она часто подразделяется на два независимых блока для возможности хранения и просмотра данных двух пациентов, что весьма удобно при самоконтроле АД двумя членами семьи. При этом некоторые приборы обеспечивают сохранение в памяти не только значений АД и ЧСС, но и точного времени и даты измерения. Для получения более устойчивых значений АД применяется автоматическое усреднение нескольких измеренных значений. Эта функция доступна в большинстве современных моделей приборов. Особого внимания заслуживает оригинальная «интеллектуальная» система IntelliSense (OMRON), которая дает следующие преимущества:
• определяет уровень компрессии с учетом систолического АД в момент измерения;
• скорость измерения автоматически регулируется и зависит от ЧСС, САД и ДАД;
• анализирует пульсовую волну на фазе компрессии и фазе декомпрессии, что позволяет повысить точность измерения у пациентов с нарушением ритма сердца [9].
С целью самоконтроля уровня глюкозы в домашних условиях широко применяются переносные приборы – глюкометры [7]. Ценность этого метода при МС заключается в том, что возможно определение уровня глюкозы как натощак, так и после еды. Известно, что постпрандиальная гипергликемия (высокий уровень глюкозы после приема пищи) характерная для пациентов с предиабетом, также является независимым ФР сердечно–сосудистых заболеваний.
Если рассматривать все представленные в России глюкометры с технической точки зрения, их можно разделить на несколько видов [10].
Фотометрия – с помощью фотоэлемента прибор определяет изменение цвета, пропорциональное содержанию глюкозы в образце крови, происходящее в результате химической реакции ферментов тест–по­лоски с глюкозой в исследуемой капле крови.
Амперометрическая электрохимия – прибор измеряет силу тока, возникающего в процессе химической реакции ферментов тест–полоски и глюкозы в исследуемом образце крови, в определенный момент времени.
Кулонометрическая электрохимия – прибор измеряет общий заряд электронов, выделяющихся в процессе химической реакции ферментов тест–полоски и глюкозы в исследуемом образце крови, что позволяет получать достоверный результат, используя очень маленькую капельку крови – технология запатентована и присутствует только в глюкометрах FreeStyle, на базе которого выпускается глюкометр OMRON Optium Omega. Система для кулонометрии FreeStyle (OMRON Optium Omega) использует очень низкий приложенный потенциал, обеспечивая точные результаты, используя самый маленький в мире объем пробы крови – 0,3 мкл. Так как капля крови требуется очень маленькая, проколы пальцев практически безболезненны и просты в использовании.
Кулонометрия минимизирует влияние температуры, высоты над уровнем моря, гематокрита и распространенных веществ, оказывающих помехи. Результаты точны при высокой или низкой температуре окружающей среды, на высоте до 3048 м над уровнем моря. Результаты в меньшей степени подвержены влиянию гематокрита, например при беременности, анемии, у хронических курильщиков или при недостатке питательных веществ.
Необходимо подчеркнуть, что тест–полоски к глюкометру OMRON Optium Omega, содержащие в качестве фермента глюкозодегидрогеназу, не подвергаются влиянию со стороны кислорода. Цикл происходящих реакций с участием глюкозодегидрогеназы имеет ряд особенностей, поэтому кислород здесь не влияет на результат измерения, как в случае с глюкозоксидазой.
Заключение
МС является серьезной проблемой в современной кардиологии. Однако в настоящий момент МС должен рассматриваться как междисциплинарная проблема, поскольку часто встречается в практике эндокринологов, ревматологов, гастроэнтерологов, гинекологов и урологов. Актуальность проблемы заключается в том, что МС имеет высокую распространенность среди лиц трудоспособного возраста и ожидается его прирост в ближайшее 10–15 лет, что способствует увеличению осложнений сердечно–сосудистых и других ассоциированных хронических заболеваний.
Разработка и внедрение эффективных мер профилактики могут улучшить качество и продолжительность жизни пациентов. Самоконтроль основных показателей МС в домашних условиях, включая измерение уровня глюкозы и АД, является важным звеном оценки проводимой терапии. Этот метод контроля лечения также увеличивает приверженность пациентов к лечению. Для обеспечения комплексного подхода в контроле эффективности лечения МС компания ОМРОН разработала приборы, позволяющие любому человеку, независимо от возраста и медицинской квалификации, самостоятельно и быстро контролировать основные факторы риска: тонометры OMRON, глюкометры OMRON Optium Omega, жироанализаторы.
Таким образом, перед нами открываются новые перспективы для улучшения качества диагностики и лечения жертв «эпидемии» XXI в.

Таблица 1. Прогноз прироста метаболических нарушений среди взрослых лиц

Таблица 2. Критерии диагностики МС

Литература
1. Alberti K.G., Eckel R.N., Grundy S.M., Zimmet P.Z., Fruchart J–C., Smith S.C. Harmonizing the Metabolic syndrome. Circulation.2009; 120: 1640–1645
2. Wild S, et al. WHO Fact sheet N°311. Diabetes Care 2004;27:1047–1053
3. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595–1607
4. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома // Кардиология. 2004; №9 (том 44): 4–8
5. Токарева З.Н., Мамедов М.Н., Деев А.Д., Евдокимова А.А., Оганов Р.Г. Распространенность и особенности проявлений метаболического синдрома во взрослой городской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2010; 1: 10–14
6. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. Издательство Media Medica, Москва 2004; 48–139
7. Национальные клинические рекомендации (Издание ВНОК). Из–во Силицея–Полиграф. Москва 2009: 300–301
8. Parati G, Pickering TG. Home blood–pressure monitoring: US and European consensus. Lancet. 2009; 373: 876–8
9. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Рогоза А.Н. Метод самоконтроля артериального давления (возможности и ограничения). CONSILIUM MEDICUM. 2007; Том 8 ( № 11): 52–55
10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(Suppl. 1 ): S4–S36.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak