Выбор терапии для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.2004 стр. 508
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Базебник Л.Б., Замиро Т.Н., Бычкова О.П., Ли Е.Д., Кашевская О.П., Прилуцкая М.А. Выбор терапии для профилактики ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии // РМЖ. 2004. №9. С. 508

Инсульт является третьей по частоте причиной смертности и ведущей причиной инвалидизации в большинстве индустриально развитых стран. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире. Ежегодно регистрируется более 400 000 новых случаев, причем, в отличие от США, Японии и стран Западной Европы в России смертность от инсульта не снижается [1,2]. С инсультом связаны огромные финансовые потери. Американской ассоциацией сердца подсчитано, что общие ежегодные прямые и косвенные расходы, связанные с лечением инсульта, в 1999 году составили около 51 млрд. долларов [3]. Независимым фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий (ФП) [3–7]. Приблизительно 10% всех ишемических инсультов приходится на долю кардиогенных тромбоэмболий у пациентов с ФП [5]. Кроме того, клинические проявления у больных с ишемическим инсультом, связанным с ФП, более тяжелые, летальность в 3 раза выше, чем у других пациентов с этим же диагнозом, наиболее длительные сроки стационарного лечения, а у 5% больных отмечаются ранние рецидивы в течение двух недель [1,8–11]. Все вышеперечисленное определяет безусловную актуальность идентификации группы пациентов с ФП и высоким риском возникновения инсульта и своевременную профилактику этого грозного осложнения.

Материалы и методы Обследовано 587 больных с ФП неклапанной этиологии в возрасте от 25 до 97 лет (средний возраст 66,2±12,5 лет), из них 278 (47%) – мужчин и 309 (53%) – женщин. В 460 (78%) случаях ФП но-
сила хронический, рецидивирующий характер, у 127 (22%) больных была впервые зарегистрированная ФП. У 535 (91%) пациентов нарушения ритма сердца носили вторичный характер и осложняли течение основного заболевания, а в 52 (9%) случаях была диагностирована идиопатическая ФП. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто в
330 (56%) случаях встречалась артериальная гипертония, в том числе
у 143 пациентов в сочетании с ишемической болезнью сердца.
Всем пациентам проводилась ЭхоКГ на ультразвуковой системе «HDI 5000» фирмы Philips широкополосным фазированным датчиком Р4–2Мг. Для выявления внутрипредсердных тромбов 219 пациентам на той же ультразвуковой системе мультиплановым трансэзофагальным датчиком МРТ7–4Мг выполнялась трансэзофагальная ЭхоКГ (ТЭхоКГ). 67 пациентам с заболеваними пищевода и невозможностью выполнить или из–за плохой переносимости ТЭхоКГ, а также в 47 случаях для сопоставления с результатами ТЭхоКГ, проводилась многосрезовая спиральная компьютерная томография (MCКТ) сердца с внутривенным болюсным введением контрастного препарата «Визипак–320» на аппарате «Light Speed» фирмы GE. У 514 пациентов выполнялось дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий с ЦДК и допплерографическим анализом на аппарате «ULTRAMARK 9HDI». Для выявления «немых» инсультов 232 пациентам
была выполнена магнитно–резонансная томография головного мозга на аппарате «GYROSCAN–NT» 1.5Т в T2W T2Flair режимах в 3–х ортогональных прекциях. Помимо рутинного клинического и биохимического анализов крови, на автоматическом биохимическом анализаторе «ADVIA1650» фирмы Bayer коммерческими наборами фирмы Roche исследовали уровень D–димера, холестерина и триглицеридов, на биохимическом анализаторе «ACL3000» фирмы Instrumentaion Laboratory коммерческими наборами той же фирмы определяли уровень фибриногена, антитромбина III, протеина С и S.
Данные представлены в виде средних (M±SD) или абсолютных и относительных величин. Для статистического анализа данных использовались методы определения достоверности различий абсолютных и относительных значений с использованием критерия t–Стьюдента. Порог достоверности: при p<0,05 и p<0,001 различия между группами достоверны (для 95% и 99,9% наблюдений соответственно). Для поиска зависимости инсульта от клинических факторов риска проводилась статистическая обработка данных с использованием программ статистического пакета PolyAnalyst Power: поиск зависимости, линейная регрессия, кластерный анализ, Polynet Predictor.
Результаты
Инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА) в анамнезе отмечались у 84 (14%) обследованных больных. В зависимости от наличия ишемического инсульта в анамнезе все пациенты были разделены на 2 группы, клиническая характеристика которых представлена в таблице 1.
Сравниваемые группы пациентов достоверно не отличались по возрасту, полу, размерам левого предсердия и фракции изгнания левого желудочка (ЛЖ). Следует отметить, что у 14% больных с ишемическим инсультом при нейровизуализации, помимо старого очага, были обнаружены клинически «немые» (ранее перенесенные) инфаркты головного мозга. У пациентов без анамнестических данных о перенесенном инсульте и какой–либо очаговой неврологической симптоматики «немые» инфаркты мозга отмечались значительно реже – в 4% случаев. В группе пациентов с инсультом в анамнезе достоверно чаще встречались артериальная гипертония (t–2,0, c2–3,47) и сахарный диабет (t–3,38, c2–2,78), а также эхокардиографические маркеры высокого риска тромбоэмболий. Тромбы в левом предсердии или его ушке зарегистрированы в 12,5% случаев у пациентов I группы и у 31% – II группы (p<0,05) (рис. 1). Выраженный эффект спонтанного эхоконтрастирования наблюдался соответственно у 22% и 45% пациентов I и II группы (p<0,05) (рис. 2). В то же время пиковая скорость кровотока в ушке ЛП в двух группах статистически значимо не отличалась.
При использовании многофакторного регрессионного анализа независимыми факторами риска инсульта явились: возраст, длительность ФП, фракция изгнания ЛЖ, сахарный диабет и артериальная гипертония. Было найдено правило: инсульт = 0,156 + 0,001516 «возраст» + 0,04771 «длительность ФП» – 0,40929 «ФВ левого желудочка» + 0,10939 «сахарный диабет» + 0,05184 «артериальная гипертония» (рис. 3). Наиболее значимыми переменными оказались постоянная форма ФП и сахарный диабет. Подобные данные получены при использовании программы PolyNet Predictor: наличие инсульта в анамнезе коррелировало с постоянной формой ФП и сахарным диабетом. Таким образом, при статистической обработке данных с использованием разных методов найдена достоверная зависимость между длительностью приступа фибрилляции предсердий и риском возникновения инсульта.
При распределении пациентов с ФП неклапанной этиологии в зависимости от формы аритмии (рис. 4) инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе достоверно чаще отмечались у пациентов с постоянной формой ФП, чем персистирующей и пароксизмальной (31%, 16%, 6% больных соответственно, p<0,05).
Обсуждение
По данным эпидемиологических исследований относительный риск ишемического инсульта у больных с ФП неклапанной этиологии возрастает в среднем в 6 раз (от 5,6 до 7,1) [7,12]. Треть пациентов с ФП переносит инсульт, и в это число не входят больные с так называемыми «немыми» инфарктами мозга, которые выявляются при компьютерной томографии, по данным разных авторов, от 14,7% до 37% случаев [12–14]. В обследованной нами группе больных с ФП неклапанной этиологии инсульт или ТИА в анамнезе отмечались в 14% случаев, «немые» инсульты при МР–томографии были обнаружены у 8% пациентов.
Причиной ишемического инсульта у пациентов с ФП в большинстве случаев являются внутрипредсердные тромбы. Тромбы в полости левого предсердия или его ушка находят у 10–15% пациентов с ФП, приблизительно у 25% с ФП и предшествующим инсультом и у 20–40% с недавней тромбоэмболией [5,15,16]. В нашем исследовании внутрипредсердные тромбы были выявлены у 15% пациентов с ФП неклапанной этиологии, в то время как у пациентов с инсультом или ТИА в анамнезе тромбы в полости предсердий были обнаружены
в 31% случаев, что совпадает с ранее опубликованными данными. Выбор профилактической терапии у пациентов с ФП зависит от
индивидуальных факторов риска развития инсульта и вероятности геморрагических осложнений [16–19]. Важный компонент антитромботической терапии у пациентов с ФП – оценка риска инсульта. При анализе сведенных воедино результатов рандомизированных исследований общепризнанными факторами риска возникновения инсульта у больных с ФП неклапанной этиологии являются: предшествующий инсульт или ТИА (относительный риск 2,5), возраст(относительный риск 1,6/декада), артериальная гипертония (относительный риск 1,6), постинфарктный кардиосклероз или дисфункция ЛЖ (относительный риск 2,5), сахарный диабет (относительный риск 1,7) [15,20]. Другие авторы к факторам риска инсульта относят также женский пол, злоупотребление алкоголем, гормонозаместительную терапию и увеличение левого предсердия более 4,5 см [7,18,21]. Подобные данные получены и в нашем исследовании. При анализе сведенных воедино результатов различных методов статистической обработки данных факторами риска возникновения инсульта в нашей группе больных с ФП неклапанной этиологии явились: возраст, снижение фракции изгнания левого желудочка, сахарный диабет, а также длительность приступа фибрилляции предсердий.
Результаты исследований, сравнивающих 2 подхода к лечению пациентов с ФП – контроль ритма и контроль частоты, проведенныхвразных странах и континентах: Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm Management ( AFFIRM), Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation ( PIAF), Rate Control versus Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation ( RACE), Strategies of Treatment of Atrial
Fibrillation ( STAF), продемонстрировали, что частота ишемических инсультов статистически значимо не отличалась в обеих гуппах больных
[22–25]. Большинство инсультов в обеих группах возникали у пациентов, не получающих варфарин или при субтерапевтическим уровнем гипокоагуляции. Подобные данные получены в исследованиях SPAF I–III. Частота инсульта была одинаковой в группе пациентов с интермиттирующей и постоянной ФП (3,2% и 3,3% в год соответственно), факторы риска инсульта у пациентов с интермиттирующей ФП были те же, что и при ее постоянной форме [21,26]. Полученные данные позволили исследователям придти к выводу, что пациентам с пароксизмальной и персистирующей формой ФП оправдано назначение постоянной антикоа-
гулянтной/антиагрегантной терапии на тех же основаниях, что и при постоянной форме с учетом факторов риска инсульта [12,22,27].
В нашем исследовании наличие ишемического инсульта в анамнезе коррелировало с длительностью приступа ФП. В группе лиц с постоянной ФП инсульты встречались достоверно чаще, чем при персистирующей и пароксизмальной форме (31%, 16% и 6% больных соответственно, p<0,05). Как упоминалось выше, безусловно, у пациентов с пароксизмальной, персистирующей и постоянной формой ФП одни и те же факторы риска инсульта, но длительность ФП является решающим фактором.
Следует отметить, что во все проводимые исследования по оценке риска и профилактике тромбоэмболий в основном были включены пациенты с персистирующей и постоянной формой ФП [21–26]. Несомненно, причиной инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий могут быть не только кардиогенные тромбоэмболии: до 25–30% ишемических инсультов при ФП имеют атеротромботическую природу, связанную с атеросклерозом сосудов головного мозга или атероматозом дуги аорты [5,16,17,28]. Примерно половина всех больных с ФП страдает артериальной гипертонией, значимость которой в патогенезе цереброваскулярных заболеваний чрезвычайно велика, а около 12% пациентов имеют атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий [29]. Эпидемиологическими исследованиями установлено, что наличие артериальной гипертонии повышает риск кардиоэмболического инсульта при ФП, но, с другой стороны, артериальная гипертония тесно связана с риском ишемического инсульта атеротромботической природы
[7,21]. У пациентов с инсультом артериальная гипертония отмечается в 91% случаев в группе ФП и у 78% больных с синусовым ритмом [7]. Кроме того, упоминаемая выше зависимость частоты инсульта при ФП от
возраста обусловлена его связью со многими факторами. У пожилых людей увеличиваются размеры левого предсердия, снижается сократимость и скорость кровотока в ушке левого предсердия, чаще обнаруживается эффект спонтанного эхоконтрастирования [30,31]. Но
известно, что возраст – фактор риска атеросклероза, в том числе и развития атером в дуге аорты, которые могут быть причиной инсульта независимо от фибрилляции предсердий [3]. Среди обследованных пациентов признаки гемодинамически значимого стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий достоверно чаще выявлялись в группе перенесших инсульт, чем у пациентов без инсульта в анамнезе (1% и 8% соответственно, p<0,05).
Таким образом, и инсульт, и фибрилляция предсердий являются болезнями возраста, отражающими процесс старения. Многие вопросы патогенеза инсультов, ассоциированных с ФП, остаются до конца не ясны. Подчас трудно определить независимый вклад ФП в риск возникновения инсульта и идентифицировать этиологию инсульта (атеротромботический или кардиоэмболический) у пациентов с ФП.
Относительно высокая частота синусового ритма во время возникновения инсульта у пациентов в самом большом исследовании AFFIRM позволила некоторым авторам высказать предположение о некардиогенном источнике церебральных инфарктов в этой группе больных [12], хотя, безусловно, нельзя полностью исключить высказанное другими авторами предположение об асимптоматичных эпизодах ФП [22].
В то же время выбор антитромботической терапии у пациентов с ФП зависит от механизма возникновения ишемического инсульта. Как известно, прием ацетилсалициловой кислоты снижает риск некардиоэмболического инсульта больше, чем кардиоэмболического, в
то время как варфарин гораздо более эффективен, чем ацетилсалициловая кислота для профилактики кардиоэмболического инсульта [5,21,27]. Невозможно узнать, какой тип инсульта возникнет у индивидуального пациента с ФП и выбрать правильную антитромботическую профилактическую терапию только на основании анализа статистических факторов риска. Неоценимую помощь в этом может оказать ТЭхоКГ [31–34]. В наблюдении R.Rauh et al. данные ТЭхоКГ стали показаниями к изменению схемы лечения инсульта у 20% больных [35].
Таким образом, ТЭхоКГ открывает целый ряд принципиально новых возможностей в оценке риска и выборе оптимальной терапии для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

 

Литература

1. Парфенов В.А. Лечение инсульта //РМЖ. – 2000. – Т.8, №10. –
С.426–432.
2. World Health Statistics Annual, World Health Organization, Geneva
//WHO Internet homepage.
3. Goldstein L.B., Adams C.R., Becker K. Et al. Primary prevention of
Ischemic Stroke. A statement for Healthcare Professionals from the
stroke council of the American Heart Association //Circulation. – 2001.–
Vol.103. – P.163–182
4. Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж. Первичная профилактика ин-
сульта // Инсульт. – 2001. – №1. – С.7–31.
5. Hart R., Halperin JL. Atrial fibrillation and Stroke. Concepts and controversies
// Stroke. – 2001. – Vol.32. – P.803–808.
6. Thibault B., Talajic M., Dubuc M. Et al. Thromboembolic events occur
in patients with atrial fibrillation despite maintenance of sinus rhythm or
use of anticoagulations //Circulation. – 2000. – Vol.102. – P.627. –
Abstr.3250.
7. Wolf PA., Abbott RD., Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent
risk factor for stroke: The Framingham study //Stroke. – 1991. –
Vol.22. – P.983–8.
8. Lin H.J., Wolf P.A., Kelly–Hayes V. Et al. Stroke severity in atrial fibrillation
//The Framingham Study. – 1996. – Vol.27. – P.1760–1764.
9. Hylek E., Go A., Chang Y., et al. Effect of intensity of oral anticoagulation
on stroke severity and morality in atrial fibrillation // N Engl. J.
Med. – 2003. – V.349. – P. 1019–26.
10. Hart R.G., Pearce L.A., Miller V.T. et al. Cardioembolic vs.
Noncardioembolic strokes in atrial fibrillation: frequency and effect of
antithrombotic agents in the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation studies
// Cardiovascular Dis. – 2000. – Vol.10. – P.39–43.
11. Тихомирова О.В., Маматова Н.Т., Клочева Е.Г., Сорокоумов В.А.
Особенности течения ишемического инсульта у пациентов с кардио-
генными источниками эмболии // Инсульт. – 2002. – №.2. – С.31–34.
12. Falk RH. Management of Atrial fibrillation – radical reform or modest
modification? // N Engl.. J. Med. – 2002. – Vol.347(23). –
P.1883–1884.
13. Page R.L. Atrial Fibrillation takes the spotlight in the Arrhythmia
Sessions at this year's AHA //Annual Scientific Sessions of the American
Heart Association november, 2000, New Orleans, USA.
14. Ezekowitz M.D., Verheugt F.W.A. Should patients with paroxysmal
atrial fibrillation be treated with chronic antiplatelet drugs? //Abstracts
of the XXIInd Congress of ESC. – 2000.
15. Hart R., Halperin JL. Atrial fibrillation and thromboembolism: a
decade of progress in stroke prevention // Ann. Intern. Med. – 1999. –
Vol.131. – P.688–695.
16. Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. Atrial fibrillation, Stroke, and acute
Antithrombotic Therapy. Analysis of randomized clinical trials // Stroke.
– 2002. – Vol.33. – P.2722–27.
17. Панченко Е.П. Профилактика кардиоэмболического инсульта у
больных мерцательной аритмией //Кардиоваскуляр. Терапия и про-
филактика. –2003. – Т.2, №3. – C.64–69.
18. Albers G.W., Dalen J., Laupacis A., et al. Antithrombotic Therapy in
Atrial Fibrillation // Chest.– 2001. – Vol.119. – P.194S–206S.
19. Cleland JGF, Cowburn PJ, Falk RH. Should all patients with atrial fibrillation
receive warfarin? //Eur. Heart J. – 1996. – Vol.17. – P.674–81.
20. Atrial Fibrillation Investigators: Risk factors for stroke and efficacy
of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: Analysis of pooled data
from five randomized controlled trials // Arch. Intern. Med. – 1994. –
Vol.154. – P.1449–1457.
21. Hart R.G., Pearce L.A., McBride R. Et al. Factors associated with
ischemic stroke during aspirin therapy in atrial fibrillation. Analysis of
2012 participants in the SPAF I–III clinical trials // Stroke. – 1999. –
Vol.30. – P.1223–1229.
22. A comparison of rate control and rhythm control in patients with
atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow–up Investigation of Rhythm
Management (AFFIRM) Investigators // //New Engl. J. Med. – 2002. –
Vol.347, N23. – P.1825–1833.
23. Carlsson J. Mortality and stroke rates in a trial of Rhythm Control
versus Rate Control in atrial fibrillation: results from the STAF Pilot Phase
(Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2001. – Vol.38, N3. – P.603–604.
24. Van Gelder IC., Hagens VE., Bosker HA. A comparison of rate control
and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation
// New Engl. J. Med. – 2002. – Vol.347, N23. – P.1834–1840.
25. Hohnloser SH., Kuck KH. Atrial fibrillation – maintaining sinus rhythm
versus ventricular rate control: the PIAF trial Pharmacologic Intervention
Atrial Fibrilllation.// J. Cardiovascul. Electrophysiol. – 1998. – Vol.9,
Suppl.8. – P.S121–S126.
26. Hart R.G., Pearce L.A., Rothbart R.M. et al. Stroke with intermittent
atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation Investigators // J. Amer. Coll. Cardiol. –
2000. – Vol.35, N1. – P.183–187.
27. Hart R.G, Halperin JL., Pearce L.A., et al. Lessons from the stroke
prevention in atrial fibrillation trial // Ann. Intern. Med. – 2003. –
Vol.138. – P.831–38.
28. Hart R.G. Atrial fibrillation and stroke prevention // N Engl. J. Med.
– 2003. – V.349.– P. 1015–16.
29. Fuster V., Ryden LE., Asinger RW., et al. ACC/AHA/ESC Guidelines
for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the
American College of Cardiology /American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology
Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee
to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation)
developed in collaboration with the North American Society of
Pacing and Electrophysiology // Eur. Heart J. – 2001. – Vol.22. –
P.1852–1923.

30. Wolf PA., Abbott RD., Kannel WB. Atrial fibrillation: A major contributor
to stroke in the elderly. The Framingham study // Arch. Intern. Med.
– 1987. – Vol.147. – P.1561–1564.
31. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators:
Transesophageal echocardiographic correlates of thromboembolism in
high– risk patients with nonvalvular atrial fibrillation: The Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Committee on
Echocardiography // Ann. Intern. Med. – 1998. – Vol.128. – P.639–647.
32. Palazzuoli A., Ricci D., Lenzi C. Et al. Transesophageal echocardiography
for identifying potential cardiac sourse in patients with stroke. //
Neurol. Sci. – 2000. – Vol.21. – P. 195–202.
33. Labovitz A.J., Bransford T.L. Evolving role of echocardiography in
the management of atrial fibrillation // Am. Heart J.– 2001. – Vol.141.
– P.518–27.
34. Быкова Е.С., Голицын С.П., Атьков О.Ю. Возможности и роль чрес-
пищеводной эхокардиографии в решении вопросов лечения больных
с мерцательной аритмией // Тер. Архив. – 2001. – №8. – С.77–80.
35. Rauh R., Fischereder M., Spengel F. Transesophageal echocardiography
in patients with focal cerebral


 

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak