Выживание и качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.2001 стр. 513
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Юренев А.П., Грацианский Н.А., Мареев В.Ю., Арутюнов Г.П. Выживание и качество жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // РМЖ. 2001. №12. С. 513

Участники: профессор Н.А. Грацианский, профессор В.Ю. Мареев, профессор Г.П. Арутюнов


Участники: профессор Н.А. Грацианский, профессор В.Ю. Мареев, профессор Г.П. Арутюнов

Методы коррекции дислипидемий у больных ИБС

Профессор Н.А. Грацианский

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, Москва

Центр атеросклероза НИИ физико-химической медицины Минздрава РФ, Москва

В конце ХХ столетия стало очевидным, что одно из важнейших мест в профилактике коронарной болезни сердца, во всяком случае во вторичной ее профилактике, принадлежит ингибиторам 3–гидрокси–3–метилглутарил коэнзим А (ГМГ КоА)–редуктазы – статинам. Это утверждение основывается как на результатах хорошо известных крупных рандомизированных исследований, в которых профилактическое действие статинов изучалось в сравнении с плацебо, так и на данных наблюдения за большими группами больных коронарной болезнью сердца, по каким–либо причинам получавших и не получавших статины.

В конце ХХ столетия стало очевидным, что одно из важнейших мест в профилактике коронарной болезни сердца, во всяком случае во вторичной ее профилактике, принадлежит ингибиторам 3–гидрокси–3–метилглутарил коэнзим А (ГМГ КоА)–редуктазы – статинам. Это утверждение основывается как на результатах хорошо известных крупных рандомизированных исследований, в которых профилактическое действие статинов изучалось в сравнении с плацебо, так и на данных наблюдения за большими группами больных коронарной болезнью сердца, по каким–либо причинам получавших и не получавших статины.

Некоторые новые данные об эффективности статинов

К последним относятся данные регистра инфаркта миокарда в Швеции за 1995–1998 годы. В этом регистре на протяжении 1 года учитывались случаи смерти больных инфарктом миокарда, доставленных в больницы этой страны и переживших первые 14 дней заболевания. Риск смерти в группе больных, которые начали получать статины еще во время госпитализации, оказался на 34% меньшим по сравнению с ее риском в группе больных, которым эти средства в стационаре назначены не были.

Аналогичные данные были получены в отношении больных со стабильной, недавно диагностированной коронарной болезнью сердца. Так, в одном исследовании, проведенном в США, было продемонстрировано, что если при госпитализации, сразу же после установления диагноза по данным коронарной ангиографии, пациентам назначался статин, риск смерти существенно снижался. В этом исследовании осуществлялось наблюдение за 600 больными с впервые выявленной коронарной болезнью сердца (т.е.у каждого из них имелся хотя бы 1 стеноз коронарной артерии, превышавший 70% ее просвета). Всем был показан статин, так как содержание в крови холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) у них превышало принятый в США «целевой» уровень в 100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Однако при выписке получали только 18% из этих больных. Впоследствии на протяжении в среднем 3–х лет за больными осуществляли наблюдение с целью определить, что являлось наиболее важным предиктором неблагоприятных исходов. Оказалось, что неназначение статинов при выписке было связано с более чем двукратным увеличением риска смерти. Причем назначение или неназначение статина при госпитализации имеет примерно такое же прогностическое значение, как и возраст пациента (до или после 70 лет). Другое важное наблюдение заключалось в том, что те, кто начал принимать статины до выписки, как правило, продолжали принимать их и дальше.

Статины и «нелипидные» факторы риска

Затрону еще одну очень важную тему – влияние статинов на так называемые «нелипидные» факторы риска». К ним, в частности, относят уровень С–реактивного белка, который каким–то образом характеризует выраженность воспалительного процесса в организме человека. Последнему приписывается важная роль в возникновении и прогрессировании атеросклероза. Известно, что повышенный (очень незначительно, поэтому для выявления этого повышения необходимы методы высокой чувствительности) уровень С–реактивного белка в крови больных коронарной болезнью сердца связан с неблагоприятным прогнозом. И сейчас накапливается все больше данных о профилактическом действии статинов, способных практически устранять риск, обусловленный повышением уровней С–реактивного белка. Приведу одну иллюстрацию этого положения. Недавно опубликованы результаты исследования, в котором почти 1000 человек со стенозами коронарных артерий наблюдались в среднем в течение 3 лет, за это время умерло 109 больных. На основании данных наблюдения были определены предикторы выживаемости (или, наоборот, смертности). Наряду с такими общеизвестными прогностически значимыми параметрами, как возраст, фракция выброса, сахарный диабет, в число таких предикторов вошли уровень С–реактивного белка и назначение статинов. Кроме того, был проведен анализ прогностического значения повышенных уровней С–реактивного белка в группах больных, получавших или не получавших какой–либо препарат из группы статинов. В группе, где статины не использовались, повышенный С–реактивный белок был очень серьезным фактором риска смерти. У больных с повышенным С–реактивным белком, принимавших статины, риск смерти оказался таким же, как у тех, у кого не отмечалось повышения этого показателя. То есть статины полностью устраняли влияние С–реактивного белка на риск смерти больных коронарной болезнью сердца. Напомню, что впервые этот эффект был обнаружен в исследовании CARE.

Не менее важный коронарный фактор риска –повышение концентрации глюкозы в сыворотке крови. Как известно, в исследовании 4S яркий результат был получен у больных коронарной болезнью сердца в сочетании диабетом. У этих больных, получавших симвастатин, было достигнуто очень значительное снижение частоты инфарктов миокарда и случаев коронарной смерти. Сравнительно недавно к этому результату добавились данные о влиянии симвастатина на течение коронарной болезни сердца у больных с погранично повышенным уровнем глюкозы в крови. У этих людей, еще не страдающих сахарным диабетом, применение статина также существенно снижало риск наступления основных сердечно–сосудистых событий.

Весьма обнадеживающие результаты были получены в отношении возможного «нормализующего» влияния статинов на уровень еще одного фактора риска – повышенного артериального давления. Эти результаты были получены в крупном эпидемиологическом исследовании, проведенном в США, в котором 1356 человек с повышенным уровнем липидов соблюдали гиполипидемическую диету и получали статины или другие гиполипидемические средства. Прием статинов практически не отразился на уровне АД у тех пациентов, у кого исходно уровень артериального давления не был повышен. А вот у больных с исходно повышенным АД (>154 мм рт ст систолическое) через 5 лет его уровень понизился на 12%. Особенно выраженным (на 15%) было снижение систолического АД у больных, одновременно со статинами получавших антигипертензивную терапию. Однако наиболее интересен тот факт, что среди больных гипертонией, лечившихся антигипертензивными препаратами, снижение АД при одновременном применении статинов было достоверно более выраженным, чем при использовании других гиполипидемических средств. Подобное потенцирующее по отношению к антигипертензивным средствам действие препаратов группы статинов некоторые связывают с их способностью положительно влиять на функциональное состояние эндотелия сосудов.

Среди факторов риска развития атеросклероза есть и те, устранить которые невозможно. Это некорригируемые факторы риска, один из них – возраст. Значительный возраст (например, превышающий 65–70 лет) многие рассматривают, как указание на необратимость и неизбежность прогрессирования имеющихся атеросклеротических изменений, и соответственно – на нецелесообразность применения активного профилактического воздействия. Однако такая точка зрения оказалась ошибочной. В крупные рандомизированные исследования эффективности статинов включались люди старше 65–70 лет. Данные этих исследований (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, AFCAPS) были суммированы. Проведенное сравнение эффективности вмешательства у людей моложе и старше 65 лет показало, что у более пожилых пациентов она оказалась даже несколько более высокой. Таким образом, в настоящее время нет никаких оснований отказывать человеку в праве воспользоваться преимуществами статинов под предлогом его преклонного возраста.

Статины, атеросклероз некоронарной локализации, инсульты

Атеросклеротические изменения крупных периферических артерий (например, бедренных, сонных) могут сопровождаться тяжелыми клиническими проявлениями, приводят к инвалидизации больных и ассоциируются с высокой коронарной смертностью. Последнее дает основание рассматривать периферический атеросклероз, как эквивалент коронарной болезни сердца. Действие статина (симвастатина) на частоту проявлений периферического атеросклероза было обнаружено все в том же знаменитом исследовании 4S. В группе принимавших симвастатин оказалось существенно меньшим число случаев перемежающейся хромоты (проявление периферического атеросклероза), атеросклероза сонных артерий (уменьшение появления новых шумов) и церебро–васкулярных осложнений. Долгое время считалось, что связи между уровнем холестерина и опасностью возникновения инсульта нет. Соответственно не предполагалось, что снижение уровня холестерина отразится на частоте инсультов. Однако уже при ретроспективной оценке результатов применения симвастатина в исследовании 4S было отмечено снижение риска развития инсультов к концу срока наблюдения (5,5 лет) на 28%. Позже эти данные подтвердились при изучении эффективности других препаратов – статинов (правастатина, аторвастатина).

Целевые уровни ХС ЛПНП

В крупных проспективных исследованиях, как правило, оценивался сам факт применения статинов и не ставилась задача добиться какого–то определенного содержания липидов в крови. Их результаты не позволяют определить оптимальный уровень липидов, к которому следует стремиться в процессе гиполипидемической терапии. Поэтому приходится опираться на мнение экспертов. Два комитета экспертов, один в Европе, другой в США определили так называемые «целевые» уровни холестерина липопротеинов низкой плотности, достижения которых необходимо добиваться при лечении больных коронарной болезнью сердца. В Европе предложена цифра 3,0 ммоль/л (115 мг/дл), причем она одинакова для вторичной и первичной профилактики. В США рекомендован несколько более низкий целевой уровень ХС ЛПНП –100 мг/дл (2,6 ммоль/л). Разница связана только с особенностями используемых единиц измерения (мг/дл в США и ммоль/л – в Европе) – в обоих случаях выбиралась «круглая» величина (т.е 100 и 3).

Позволяют ли статины достигать таких уровней? Положительный ответ на этот вопрос получен во мнгих исследованиях. В частности, способность симвастатина снижать ХС ЛПНП до целевых уровней была оценена в испытании GOALLS. Почти 200 больных КБС с повышенным ХС ЛПНП находились сначала на гиполипидемической диете, затем в течение 14 недель получали симвастатин. Препарат назначали в исходной дозе 20 мг, затем дозу повышали до 40 и при необходимости – до 80 мг/сут. К концу лечения целевого уровня 2,6 ммоль/л удалось добиться у 96%, более высокого европейского уровня – у 98%, т.е. практически у всех больных. Особенно важно, что уже применение 20 мг симвастатина в сутки в подавляющем большинстве случаев приводило к достижению целевых уровней ХС ЛПНП (в 72% – «американского» и почти в 93% – «европейского»).

Статины и операции аорто–коронарного шунтирования

До сих пор нередко приходится слышать вопрос: как быть с гиполипидемической терапией после аорто–коронарного шунтирования (АКШ)? Ответ на этот вопрос давно получен, в частности, в исследовании PostCABG. В нем сравнивалось влияние агрессивного и умеренного снижения ХС ЛПНП на изменения в аорто–коронарных шунтах и атеросклероз коронарных артерий у больных, перенесших АКШ (т.е. CABG). В группе с агрессивным вмешательством стремились добиться уровня ХС ЛПНП 85 мг/дл применением представителя группы статинов ловастатина. Реально достигнутый средний уровень был также достаточно низким – 93–96 мг/дл (т.е. даже несколько ниже рекомендуемого Американской Ассоциацией Сердца для больных КБС). В группе с вмешательством умеренной интенсивности больные получали символическую дозу этого препарата – 2,5–5 мг/сут, целевой уровень ХС ЛПНП составлял 130 мг/дл, а реально достигнутый – 134–136 мг/дл. Повторное ангиографическое исследование через 4,5 года показало, что в группе агрессивного лечения число окклюзированных шунтов было на 40%, шунтов с новыми (т.е. возникшими за время исследования) стенозами – на 52% меньшим, чем в группе «умеренного» лечения, в которой существенного снижения уровня ХС ЛПНП не произошло. Достоверно меньшим в группе агрессивного лечения оказалось и число повторных операций АКШ (на 39%).

Статины в период обострения коронарной болезни сердца

Почему было высказано предположение, что назначение статинов в период обострения коронарной болезни сердца может оказаться целесообразным? Прежде всего на основании экспериментальных и клинических данных, согласно которым эти средства влияют практически на все механизмы дестабилизации атеросклеротической бляшки. Как известно, возникновение обострения КБС связывают с разрывом так называемой «ранимой» бляшки или эрозией эндотелия артерии над ней. «Ранимая» бляшка характеризуется тонкой фиброзной покрышкой, крупным липидным ядром и относительно (по сравнению со стабильной бляшкой) большим числом воспалительных клеток. На покрышку действуют, с одной стороны, механические силы движущейся крови и сгибающей артерию постоянно сокращаюшейся сердечной мышцы, с другой – протеолитические ферменты, выделяемые содержимым липидного ядра и клетками воспаления. Статины же способны уменьшать липидное ядро, число воспалительных элементов бляшки и таким образом стабилизировать бляшку. Предположение о том, что такое действие может сопровождаться клиническим эффектом, проверяется в настоящее время в нескольких исследованиях у больных с нестабильной стенокардией.

Второе и, возможно, даже более веское основание – сведения о том, что начало активной гиполипидемической терапии во время госпитализации из–за обострения болезни повышает «приверженность» (complance) больных к лечению статинами и повышает вероятность длительного применения ими этих средств. Действительно, в это время пациенты психологически наиболее готовы осознать необходимость применения профилактических вмешательств, способных предупредить рецидив обострения и преждевременную смерть. Подтверждение этим положениям дали результаты регистра нестабильной стенокардии PREVENIR во Франции. Обследовано более 1400 человек больных КБС перед выпиской из стационара после госпитализации в связи с нестабильной стенокардией. К тому времени (1998 год) это состояние уже рассматривалось, как показание к применению статинов. Спустя полгода больные были обследованы повторно. Среди тех, кто получал статины при выписке из больницы, 95,5% продолжали их принимать. Из тех же, кто при выписке статин не получал (но кому, как уже было отмечено, он был показан) только 14% принимали один из препаратов этой группы. Эти данные являются иллюстрацией хорошо известного каждому поликлиническому врачу факта: больного гораздо легче убедить длительно принимать средство, применение которого начато в стационаре, чем лекарство, вновь назначаемое при амбулаторном приеме.

К настоящему времени выяснено, что быстрое снижение уровня ХС ЛПНП при обострении КБС (т.е. при остром коронарном синдроме) возможно и безопасно. В частности, установлено, что раннее назначение симвастатина существенно ускоряет проявление его гиполипидемического эффекта и достижение больными целевого уровня ХС ЛПНП. Так, в одном из исследований, в которое были включены 150 больных с острым коронарным синдромом (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) пациенты были разделены на две группы. В одной они сразу, уже в период госпитализации, получали симвастатин в дозе 40 мг/сут, в другой – в течение 3 месяцев находились на гиполипидемической диете. В результате у пациентов первой группы уровень ХС ЛПНП к концу 3 месяцев снизился в два раза до среднего уровня 2,28 ммоль/л, и у 82% из них был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП (3,0 ммоль/л). В группе сравнения ХС ЛПНП за это время не изменился. Снижение ХС ЛПНП в этом исследовании не сопровождалось какими–либо специфическими побочными явлениями (повышение активности печеночных ферментов, миалгии). Безопасность раннего применения продемонстрирована и в ряде клинических испытаний других статинов (правастатина, аторвастатина).

В настоящее время имеются неоспоримые доказательства выраженного снижения риска осложнений КБС при использовании статинов. Поэтому нельзя упускать любую возможность для расширения числа больных, использующих достоинства статинов. Одна из таких реальных возможностей – раннее назначение этих средств при острых коронарных синдромах. В Москве такое назначение целесообразно и по следующей причине: после перенесенного инфаркта миокарда больные бесплатно обеспечиваются некоторыми статинами (в частности, симвастатином) в течение 6 месяцев, и больным надо дать шанс полностью использовать эту льготу.

Ингибиторы АПФ 26 лет позади, а что впереди

Профессор В.Ю. Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва

В 60–е годы было показано, что при отщеплении двух аминокислот от декапептида ангиотензина – I, образуется активное вещество ангиотензин II и за этот процесс отвечает фермент, которому дали название ангиотензинпревращающий. В 70–е годы, когда стало ясно, что ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) и кининаза II, отвечающая за деградацию брадикинина – идентичны, формируется концепция о наличии двух активно взаимодействующих между собой нейрогормональных систем. Одна из них приводит к вазоконстрикции, вызывает ремоделирование органов и антидиуретический эффект. Это система ренин–ангиотезин –альдостероновая (РААС) и главный ее эффектор – ангиотензин II (А–II). Ей противостоит вазодилатирующая система, защищающая органы–мишени от поражения и вызывающая вазодилатацию и диурез – калликреин–кининовая система, основным действующим элементом которой являются брадикинин, простациклин и оксид азота.

Первый ингибитор АПФ – тепротид был выделен из яда бразильской змеи жарараки ровно тридцать лет назад. Но этот препарат из–за его токсичности применялся недолго. Четверть века назад был синтезирован первый пероральный ингибитор АПФ каптоприл. Сегодня, ингибиторы АПФ являются основным средством лечения как артериальной гипертонии (АГ), так и дисфункции левого желудочка (ДЛЖ), в том числе после ОИМ и хронической сердечной недостаточности (ХСН). АГ, ДЛЖ и ХСН – это три вида страдания, которые выпали на долю примерно 50 млн. человек, живущих в нашей стране. Одновременно – это три ступени одного процесса, и их объединяет дисбаланс нейро–гуморальных систем, с преобладанием активности РААС. Нелишне будет заметить, что ни одна нейро–гормональная система, даже та, которая является условно патогенной и представляется нам негативной, на самом деле не оказывает какой–то один эффект. Та же РААС и симпатоадреналовая система, имеющие условно–негативный характер при АГ и ХСН, оказывают на первых порах функционально–адаптивное действие и уже во вторую очередь – пролиферативный эффект. Задачей лечения в этой связи является не полная блокада системы, а сохранение ее функциональной активности и блокада негативной пролиферативной функции.

Пожалуй одним из наиболее значимых открытий конца 70 –х годов стало доказательство того, что РААС существует как бы в двух видах – это циркулирующая и локальная (тканевая) системы. Активность этих двух систем не синхронная. В остром состоянии активизируется быстро реагирующая циркулирующая система, однако если мы поддерживаем больного в состоянии субкомпенсации, циркулирующая система быстрого реагирования молчит. И если в такой момент измерить активность ренина или ангиотензина плазмы, он чаще всего соответствует норме. Но это мнимое благополучие, потому что в каждом органе нашего тела работает тканевая РААС, а это бомба замедленного действия, и если не применять средств, которые воздействуют на этот процесс, мы не добьемся успеха. Для того, чтобы повлиять на РААС, препарат должен действовать и на внутриклеточном уровне, и межклеточном, и внутриорганно, и на уровне всего организма. Поэтому утверждение о том, что есть ингибиторы АПФ тканевоспецифичные и нетканевоспецифичные – это химера. Можно говорить лишь о большей или меньшей степени тканевой специфичности ИАПФ.

Теоретически действие ингибиторов АПФ выглядит очень красиво и понятно. Что же получается на практике.

Исследование CONSENSUS было первым, которое можно отнести к медицине доказательств, во всяком случае в области кардиологии. Были исследованы 253 больных ХСН с 3–4 функциональным классом. Они лечились лучшими по тем временам средствами – диуретиками, гликозидами и вазодилататорами. Половине этих больных рандомизированно, двойным слепым методом было назначено плацебо, другая половина получала новый в то время препарат – ингибитор АПФ эналаприл. Наблюдение продолжалось 1 год вместо запланированных 6 месяцев. Были получены замечательные результаты. Риск смерти уменьшился за полгода на 40% и оставался высоко достоверно сниженным на 31% даже спустя год. За всеми участниками исследования наблюдали в течение 10 лет, т.е. практически до их естественной смерти. К концу первого года в группе плацебо оставалось в живых 58, человек в группе эналаприла – 77 (разница достоверна); через 2 года – соответственно 40 и 61. Разница сохранялась и через 10 лет. Подчеркиваю, это были люди, которые в начале исследования находились в критическом состоянии. 5 человек оставались живы и после 10 лет наблюдения. Все в группе эналаприла. После года лечения всем больным эналаприл был назначен как базовая терапия. Как показало это исследование, эналаприл в среднем в полтора раза удлинял жизнь тяжелых больных с ХСН.

Европейское общество кардиологов требует сегодня от нас двух действий по отношению к больным с декомпенсацией и АГ: улучшить клиническое течение и – остановить прогрессирование заболевания.

Влияние на ремоделирование органов–мишеней – попытка остановить прогрессирование заболевания. В качестве примера развития ремоделирования рассмотрим процесс формирования гипертонического сердца. На данный процесс могут влиять разные факторы: повышение давления и растяжение механорецепторов, нарушение Na+–K+–обмена и в итоге – повышение внутриклеточного кальция, а также нейрогормоны, которые могут воздействовать на кальциевые каналы и путем различных механизмов активировать митоген–активирующий протеинкиназный каскад, увеличивать экспрессию генов и вызывать гипертрофию.

Нормальный миокард и миокард больного с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) существенно различается. При ГЛЖ миоциты более мощные, но мембрана между капилляром и кардиомиоцитом значительно утолщается, что затрудняет доставку кислорода. Кроме того, резко увеличивается количество фибробластов, и соответственно продуция коллагенового матрикса.

Как же могут влиять на процесс ремоделирования ИАПФ? Снижая АД они, как и другие гипотензивные препараты будут уменьшать выраженность ГЛЖ. Однако имеют ли ИАПФ и другие механизмы действия?

В одном из наших исследований участвовали больные с гипертрофической кардиомиопатией и нормальным АД, (то есть сам фактор влияния на АД исключался полностью). 42 пациента проходили терапию атенололом либо верапамилом, либо эналаприлом в течение 6 месяцев слепого лечения по выбранной схеме. Основное влияние на ремоделирование сердца изучалось с помощью одного из самых чувствительных на сегодняшний день методов – МР–томографии. По результатам этого исследования, выяснилось, что масса миокарда снижалась только в группе атенолола и группе эналаприла. Но если мы обратимся к такому показателю, как толщина межжелудочковой перегородки (возьмем три сегмента – подклапанный, среднежелудочковый и верхушечный), то увидим различия в действии. Влияние на подклапанный сегмент практически не различалось. Мы вообще включали в это исследование больных без выраженного градиента давления, т.к в то время ингибиторы АПФ были противопоказаны больным с выраженным градиентом давления. В двух других сегментах, толщина межжелудочковой перегородки максимально уменьшалась под действием эналаприла. Самый важный показатель для больных с ГКМП – соотношение толщины межжелудочковой перегородки к задней стенке левого желудочка. Оно достоверно уменьшалось только в группе принимавших эналаприл, без какого бы то ни было влияния на уровень АД.

Тем самым мы получили еще одно доказательство того, что, не влияя на АД, ингибиторы АПФ могут оказывать выраженное положительное влияние на процессы ремоделирования сердца. Очень интересны материалы исследования HOPE с использованием ингибитора АПФ рамиприла. В нем приняло участие более 9 тысяч больных с высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Но эти больные не переносили ранее инфаркт, у них не было выраженной АГ или сердечной недостаточности. Иначе говоря, отсутствовали три основных показания для назначения ингибиторов АПФ. Результаты этого исследования оказались потрясающими: cнижение риска развития конечных точек (смерть, инфаркт, инсульт) на 22% (высоко достоверно), транзиторного нарушения мозгового кровообращения – на 32%. На 31% уменьшилось количество новых случаев сахарного диабета. Но самое главное – исходный уровень давления составил 138/78 мм рт. ст. Это по всем критериям даже сегодня входит в понятие нормального АД. Снижение АД составило только 2 мм систолического и 3 мм диастолического, что никак не могло объяснить великолепный результат. Таким образом ингибиторы АПФ оказывают двойное действие у больных с повышенным уровнем АД: как за счет снижения давления, так и за счет воздействия на нейро–гормоны.

Как же выглядит ремоделирование сердца у больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) и сердечной недостаточностью? Масса миокарда и здесь будет очень высокой, но не за счет толщины стенок, а за счет очень большой растянутости. Сердце превращается в большой тонкостенный шар. Схематично это можно представить следующим образом. В норме толщина удвоенной стенки ЛЖ составляет более 0,45 по отношению к диаметру. Отношение удвоенной толщины стенки по отношению к диаметру от 0,45 до 0,3 – это адаптивное ремоделирование или, как раньше писалось в классических учебниках А.Л. Мясникова, – «хорошая», полезная, тоногенная дилатация. Процесс этот регулируется локальными нейрогормонами, в там числе и А–II. Однако со временем этот процесс переходит в дезадаптивное ремоделирование как через переходную стадию, так и без нее. Активность РААС чрезвычайно высокая, отношение двойной толщины стенки ЛЖ к диаметру менее 0,3. Сердце представляет собой тонкостенный, шар – это по А.Л. Мясникову, «плохая» миогенная дилатация сердца.

Конечно, очень интересно посмотреть как же ингибиторы АПФ будут работать в этих случаях. В экспериментальном исследовании на группе сирийских хомячков с наследственной кардиомиопатией, у которых развивается гипертрофия миокарда и дилатация сердца, было показано, что добавление ингибиторов АПФ снижает толщину стенок, замедляет отложение коллагена и препятствует развитию фиброза. Это очень важный факт, что применение ингибиторов АПФ не только влияет на функцию кардиомиоцитов, но и препятствует развитию фиброза, т.е. улучшает функцию межуточной ткани.

Мы провели клиническое исследование 96 больных с ХСН 2–3 функционального класса и ремоделированием, в котором эналаприл в дозе 10 мг/сут сравнивался с плацебо и дигоксином. Оценка результатов с помощью МР–томографии оказалась очень интересной. Мы подсчитали соотношение толщины двойной стенки ЛЖ к диаметру и показатель миокардиального стресса. Толщина стенки при лечении эналаприлом относительно увеличилась, более тонкостенное сердце стало как бы более толстостенным, и существенно уменьшился миокардиальный стресс. Потом мы разделили больных на две подгруппы. У первой подгруппы ремоделирование было адаптивным, т.е. соотношение двойной толщины стенки по отношению к диаметру было от 0,45 до 0,3. Во вторую группу мы отнесли тех, у кого была крайняя степень дезадаптивного ремоделирования – тонкостенное растянутое шаровидное сердце. У больных с дезадаптивным ремоделированием, несмотря на уменьшение миокардиального стресса, мы не смогли добиться выраженного клинического улучшения. Резюмируя, можно сказать, что ингибиторы АПФ положительно влияют на процессы ремоделирования, имеют тонкий корригирующий механизм влияния на толщину стенок, массу миокарда и размер его полости, связанный с влиянием на нейро–эндокринные процессы.

Несмотря на удивительно высокую эффективность, в последние годы звучало очень много критики в адрес ингибиторов АПФ поскольку эти препараты уже 25 лет на рынке и нужно освободить место новым препаратам. Высказывались соображения, что действие будет не полным, т.к. при их кратковременном применении уменьшается содержание ангиотензина, а при длительном лечении якобы вновь восстановится синтез А–II и альдостерона, которые будут осуществляться другими ферментами, не подвластными действию ингибиторов АПФ.

В одном из исследований было показано, что если дать полную дозу ингибиторов АПФ (150 мг каптоприла, 40 мг эналаприла или 40 мг лизиноприла) и после этого вводить А–II , все равно последует повышение АД до 20 и более мм рт. ст. Не могут ингибиторы АПФ полностью блокировать активность РААС, а добавление антагонистов рецепторов А–II (в данном исследовании использовался лозартан) позволяет добиться контроля АД, т.е. действие ингибиторов АПФ на РААС систему неполное, в отличие от блокаторов рецепторов к ангиотензину II (АРА).

Однако на практике ИАПФ оказались, по меньшей мере также эффективны как АРА. В исследовании RESOLVD, ИАПФ эналаприл сравнивался с АРА кандесартаном и комбинацией этих препаратов. Главной целью исследования было оценить влияние терапии на ремоделирование сердца. Выяснилось, что кандерсартан действовал несколько хуже, чем эналаприл, а комбинация лекарств блокировала процессы ремоделирования значительно лучше, чем каждый препарат в отдельности. Когда посмотрели на «твердую» конечную точку, то оказалось, что смертность в группе эналаприла была существенно ниже, чем в группе кандесартана. Исследование было досрочно остановлено. Вместе с тем, несмотря на теоретическое несовершенство и неспособность к полной блокаде РААС ингибиторы АПФ имеют несомненный клинический эффект и продолжают оставаться золотым стандартом в лечении сердечно–сосудистых заболеваний, в частности, сердечной недостаточности. Здесь есть объяснение: ингибиторы АПФ через простациклин и оксид азота влияют на дисфункцию эндотелия, которая присутствует в большинстве случаев сердечно–сосудистых заболеваний. Эта группа препаратов имеет два уровня действия, чего лишены антагонисты рецепторов к А–II.

Еще один очень важный аспект, на котором я хотел бы остановиться. Все исследования, которые когда–либо проводились с использованием ингибиторов АПФ у больных ХСН, показали снижение смертности, начиная с первого функционального класса и кончая четвертым. Появлению этих данных мы обязаны уникальному исследованию SOLVD, которое проводилось в начале 90–х годов. В это исследование было включено около 7000 больных с фракцией выброса менее 35%. Их сразу разделили на две группы: с симптомами сердечной недостаточности и те, у которых симптомов декомпенсации в покое не было. Все они получали эналаприл или плацебо. Конечно, у больных, имевших симптомы сердечной недостаточности, эналаприл достоверно снижал смертность. Интересно другое. В группе пациентов, находившихся на профилактическом лечении, у которых отсутствовали симптомы сердечной недостаточности, после назначения ингибитора АПФ эналаприла также отмечалось снижение риска смерти, хотя и недостоверно – на 8%. А если взять вторую клиническую точку – риск развития декомпенсации – то эффект превзошел все ожидания: риск уменьшился на 37%, что было высокодостоверным. Таким образом, назначая ингибиторы АПФ на ранних стадиях болезни, вы можете предупредить или снизить риск ее развития. А это означает, что соответственно будет уменьшаться количество повторных госпитализаций. Как известно, именно они вносят существенный вклад в повышение стоимости лечения больных с декомпенсацией. Даже по московским ценам мы можем сосчитать экономическую эффективность лечения, если сравним терапию эналаприлом в дозе 40 мг со стоимостью предотвращенных повторных госпитализаций, взяв за основу цены, например, в Российском научно–производственном кардиологическом комплексе МЗ РФ в Москве, (они, кстати, в 13–46 раз меньше чем в США). Даже в этих условиях мы сэкономим 1398 рублей или 116 рублей в расчете на одного больного за месяц терапии, что соответствует цене. еще 1,5 дополнительных упаковок эналаприла.

Эналаприл – единственный из всех препаратов этой группы, который исследовался на всех стадиях болезни. Эффективность его применения на всех стадиях, от первой до четвертой, не вызывает сомнения.

Радует, что российские врачи сегодня очень активно назначают ингибиторы АПФ. По результатам исследования IMPROVMENT, которое проходит в 14 странах Европы, фактическая частота назначения ингибиторов АПФ участковыми терапевтами составила 70%. Россия заняла почетное 4–е место. Эналаприл среди этих назначений составляет 47,5%. На втором месте каптоприл 41,8% и 10,7% – все остальные ингибиторы АПФ, вместе взятые. Трудно сказать, хорошо ли это, но реально эналаприл (так же, как в США, где он известен под названием вазотек) составляет у нас львиную долю всех назначений. В России уникальная ситуация, когда оригинальные препараты стоят почти столько же, сколько дженерики. И у наших врачей есть возможность назначать проверенные, исследованные препараты , а не средства сомнительного происхождения.

Убежден, что ингибиторы АПФ, которые были золотым стандартом в лечении сердечно–сосудистых заболеваний в последней четверти 20 века, останутся на лидирующих позициях и в первой четверти 21 века.

Преимущества блокады рецепторов АII у больных артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью

Профессор Г.П. Арутюнов

РГМУ им. Н.И. Пирогова

РГМУ им. Н.И. Пирогова

Требование наших учителей лечить больного, а не болезнь приобретает сегодня конкретные формы. В повседневную практику вводится понятие кардиологического континуума. Это очень важное понятие, которое означает, что мы лечим не некое дискретное состояние, а больного, который переживает различные этапы развития своей болезни. К сожалению, в реальной жизни мы буквально «растащили» больных. Ангиологи лечат перемежающуюся хромоту, кардиологи – коронарные артерии... Мы словно забыли о том, что этот больной за долгие годы до того, как он пришел к нам в кабинет, имел повышенное артериальное давление, и это явилось причиной развития ишемии миокарда, ишемической кардиопатии, неумолимой дилатации камер сердца, перехода пациента к состоянию сердечной недостаточности и инвалидизации. Почему для нас так важна принципиально новая философская стратегия подхода к больному? Потому что мы впервые говорим о том, что нам не нужно обилие препаратов, а нужен препарат, который подействовует эффективно на подъем артериального давления, на ремоделирование и сможет защитить больного на разных этапах развития одной патологии. По последним данным в мире 29,8% населения (около 1580 миллионов человек) имеют повышенное артериальное давление. Причем чаще страдают артериальной гипертензией (и гораздо чаще умирают) мужчины трудоспособного возраста – до 55 лет. По данным Фрамингемского исследования, из каждой тысячи людей, у которых отмечается подъем артериального давления, у 10 развивается сердечная недостаточность. Это примерно 30 миллионов человек. Эти люди приходят к нам на прием, ложатся к нам в клиники, и мы, к сожалению, не добиваемся значительного успеха в лечении артериальной гипертонии. Если говорить о рисках, то давайте посмотрим на риск при сахарном диабете. Сочетание сахарного диабета и артериальной гипертонии увеличивает риск сердечной недостаточности в 6 раз. Нерешенная проблема артериальной гипертонии обернется снежным комом, который вернется завтра, АГ перейдет к сердечной недостаточности,


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak