b-адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни - роль бисопролола (Конкора)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 03.08.2002 стр. 664
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Марцевич С.Ю. b-адреноблокаторы в лечении гипертонической болезни - роль бисопролола (Конкора) // РМЖ. 2002. №15. С. 664

ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва



Лечение АГ – актуальная задача современной кардиологии

Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное сердечно–сосудистое заболевание. В России, по данным эпидемиологического исследования на представительной выборке населения, распространенность АГ достигает 41,1% у мужчин и 31,3% у женщин [1].

Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенное сердечно–сосудистое заболевание. В России, по данным эпидемиологического исследования на представительной выборке населения, распространенность АГ достигает 41,1% у мужчин и 31,3% у женщин [1].

Важно, что АГ – это не просто болезнь, проявляющаяся повышением артериального давления (АД). Это заболевание приводит к смертельно опасным осложнениям – в первую очередь, мозговому инсульту и инфаркту миокарда, являющихся главной причиной смерти от сердечно–сосудистых заболеваний. О прогностически неблагоприятной роли АГ свидетельствуют, например, данные Фремингемского исследования, демонстрирующие, что инсульт возникает более чем в 3 раза чаще у лиц с АГ в сравнении с лицами с нормальным АД [2].

К настоящему времени существуют многочисленные доказательства того, что эффективное лечение АГ не просто позволяет снизить АД, но и существенно улучшает прогноз заболевания, в частности, уменьшает смертность и вероятность осложнений. К сожалению, даже при правильно и своевременно диагностированной АГ больные далеко не всегда получают правильное лечение. Так, по данным исследования С.А. Шальновой и др., адекватную терапию по поводу АГ получают всего 5,7% мужчин и 17,5% женщин [1]. Смертность в России от сердечно–сосудистых заболеваний очень высока, поэтому можно представить себе, какое количество жизней можно было бы спасти только за счет своевременного и правильного назначения гипотензивной терапии.

Гипотензивные препараты

К настоящему времени создано большое количество гипотензивных препаратов. Постоянно обсуждается вопрос, каким из них следует отдавать предпочтение при длительном лечении АГ. Хотя однозначного ответа на этот вопрос не существует, большинство исследователей сходится на мысли, что начинать лечение всегда следует с традиционных препаратов – диуретиков и b–адреноблокаторов (ББ).

ББ используют для лечения АГ с конца 60–х годов. По способности снижать систолическое и диастолическое АД они не уступают или даже превосходят препараты других групп (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция). Существуют дополнительные показания, свидетельствующие об особой целесообразности назначения именно ББ у больных с АГ – перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия напряжения, нарушения сердечного ритма.

Вместе с тем есть состояния, когда назначение ББ нежелательно или даже противопоказано и предпочтение следует отдавать гипотензивным препаратам других групп. К ним в первую очередь относят бронхиальную астму, другие заболевания легких, сопровождающиеся бронхиальной обструкцией, заболевания периферических сосудов. Если первое состояние является практически абсолютным противопоказанием для назначения всех ББ, то в последних двух случаях обычно возможно использование селективных ББ (см. ниже).

Применение ББ противопоказано также при выраженных атриовентрикулярных блокадах (2–й и 3–й степени), синдроме слабости синусового узла. Вопреки часто встречающемуся мнению, ББ можно назначать при синусовой брадикардии, важно лишь, чтобы исходная частота сердечных сокращений в покое была не меньше 50 в мин.

Роль b–блокаторов в длительной терапии АГ

Доказательная медицина располагает сегодня достаточным объемом данных, безусловно свидетельствующих о способности ББ улучшать прогноз жизни больных АГ. Одним из первых крупных проспективных исследований, продемонстрировавших благоприятный эффект ББ, было исследование MRC (Medical Research Council), в котором участвовало более 17000 больных мягкой и умеренной АГ. В этом исследовании было показано, что длительное лечение (5 лет) пропранололом (максимальная доза 240 мг в сутки) приводило к достоверному снижению вероятности инсульта у некурящих мужчин и женщин и инфаркта миокарда у некурящих мужчин [3]. В исследовании IPPPSH (International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension) были получены аналогичные результаты при использовании неселективного ББ окспренолола [4]. Совместный анализ результатов исследований MRC и IPPPSH показал, что хотя ББ вызывают такое же снижение АД, как и диуретики, сердечно–сосудистая смертность и сумма фатальных и нефатальных коронарных событий при лечении ББ ниже, чем при лечении диуретиками [5].

В исследовании HAPPHY (Heart Attack Primary Prevention in Hypertension Trial) было показано, что длительное лечение больных с высоким диастолическим АД (100–130 мм рт.ст.) селективными ББ – атенололом (100 мг в сутки) или метопрололом (200 мг в сутки) в течение 45 месяцев давало примерно такой же эффект на смертность, частоту коронарных событий и частоту инсульта, как и лечение диуретиками. Влияние ББ на вероятность возникновения фатального инсульта, по данным этого исследования, было достоверно более выраженным, чем влияние диуретиков [6].

Исследование MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives) показало, что лечение метопрололом (средняя доза 174 мг в сутки) больных с диастолическим АД 100–130 мм рт.ст. в течение 5 лет давало достоверно более существенное снижение общей смертности, смертности от сердечно–сосудистых заболеваний, смертности от ИБС и смертности от инсульта, чем лечение диуретиками [7].

Все названные выше исследования послужили основанием рекомендовать ББ, как основную группу препаратов (наряду с диуретиками), которые должны в первую очередь использоваться при лечении АГ. Недавно проведенное исследование STOP–Hypertension 2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension – 2) показало, что «старые» гипотензивные препараты, к которым относились ББ и диуретики, по влиянию на смертность и вероятность возникновения осложнений АГ по крайней мере не уступали «новым» препаратам, к которым относили антагонисты кальция и ингибиторы АПФ [8].

Классификация b–блокаторов

Все ББ обладают одним общим свойством – способностью блокировать b–адренорецепторы. Однако они различаются между собой по степени избирательности действия на разные подвиды этих рецепторов, по наличию дополнительных свойств, а также по продолжительности действия.

Выделяют два основных типа b–адренорецепторов – b1 и b2–адренорецепторы. Такие ББ, как пропранолол, надолол, карведилол и др., действуют в одинаковой степени на оба типа b–адренорецепторов, они называются неселективными. Другие (метопролол, атенолол, бисопролол и др.) в большей степени влияют на b1– адренорецепторы, расположенные главным образом в сердце, они называются селективными. Степень селективности разных ББ различна.

Считается, что селективные ББ обладают более выраженным гипотензивным эффектом, чем неселективные ББ [9]. Не менее важно то, что наличие селективности расширяет возможности использования ББ при наличии сопутствующих заболеваний и снижает риск появления ряда побочных эффектов. Так, селективные ББ с меньшей вероятностью могут вызывать бронхоспастические явления, поскольку b2–адренорецепторы расположены в основном в легких (блокада этих рецепторов вызывает усиление тонуса бронхов). Селективные ББ в меньшей степени, чем неселективные ББ, увеличивают периферическое сосудистое сопротивление, поэтому их можно шире использовать у больных с нарушениями периферического кровообращения (например, у больных с перемежающейся хромотой). Следует помнить, однако, что селективность ББ всегда уменьшается с увеличением дозы препарата.

Требования к современным гипотензивным препаратам

Поскольку медикаментозное лечение АГ должно проводиться регулярно и длительно, лекарственные препараты, назначающиеся с этой целью, должны быть удобными в применении и хорошо переноситься больными. Удобство применения в первую очередь заключается в возможности принимать лекарство 1 раз в день. Было проведено специальное исследование, в котором врачи оценивали значимость тех или иных свойств лекарства при его длительном назначении. Большинство врачей (более 30%) на первое место поставило удобство приема препарата, считая это свойство более важным, чем улучшенная эффективность лекарства или улучшенная его переносимость (по сравнению с традиционными препаратами) [10].

Это мнение подтверждается данными исследования, продемонстрировавшего, что приверженность длительной терапии больных АГ при использовании препарата, назначаемого 1 раз в день, составила 49%, а препарата, назначаемого 2 раза в день – всего 5% [11].

Среди ББ есть препараты, обладающие длительным периодом полувыведения, которые могут назначаться 1 раз в день. К ним в первую очередь следует отнести бисопролол (распространяется в России компанией Никомед под названием Конкор).

При назначении ББ безусловное предпочтение следует отдавать препаратам селективного действия, поскольку они, с одной стороны, по своим свойствам ни в чем не уступают неселективным ББ, с другой стороны, существенно реже дают побочные и нежелательные эффекты.

Бисопролол – основные характеристики

Бисопролол (Конкор) является высокоселективным ББ, избирательность его действия в отношении b1–рецепторов существенно превосходит таковую метопролола и атенолола – наиболее известных селективных ББ. Препарат не обладает собственной симпатомиметической активностью. Период полувыведения бисопролола составляет 10–12 ч, это позволяет назначать его 1 раз в день. Бисопролол не взаимодействует ни с одним из препаратов, использующихся для лечения сердечно–сосудистых заболеваний. Прием пищи не влияет на фармакокинетику бисопролола, поэтому его можно назначать как до, так и после еды. Нарушение функции почек почти не влияет на концентрацию бисопролола в крови, лишь при выраженной почечной недостаточности требуется коррекция дозы препарата [12,13].

Исследования, в которых изучалась эффективность бисопролола при АГ

Эффективность бисопролола при АГ была продемонстрирована в ряде клинических исследований. Было показано, что длительность эффекта бисопролола составляет не менее 24 ч. Эффективные дозы бисопролола при АГ колеблются от 5 до 10 мг, хотя в некоторых исследованиях использовались дозы в 20 и даже в 40 мг [14]. Достаточно много исследований было посвящено сравнительному изучению эффективности бисопролола и других гипотензивных препаратов.

Было продемонстрировано, что по способности снижать АД бисопролол по крайней мере не уступает таким ББ, как атенолол и метопролол. Двойное слепое рандомизированное исследование BISOMET показало, что бисопролол, так же как и метопролол снижает АД в покое, однако значительно превосходит метопролол по влиянию на САД и ЧСС при физической нагрузке. Таким образом, бисопролол более эффективен, чем метопролол при лечении АГ, особенно у пациентов, ведущих активный образ жизни [15]. Кроме того, сравнительные исследования показали, что бисопролол более эффективен, чем атенолол у пожилых пациентов и курильщиков [16,17]. Гипотензивный эффект бисопролола не уступал таковому дигидропиридиновых антагонистов кальция. В рандомизированном двойном слепом многоцентровом исследовании, длившемся 8 недель, было показано, что бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг в сутки, обладает таким же эффектом, как и нифедипин пролонгированного действия, назначаемый по 20–40 мг 2 раза в день. При этом переносимость бисопролола была существенно лучше, чем переносимость нифедипина [18].

Существует мнение, что ББ менее эффективны, чем антагонисты кальция, при лечении пожилых больных. Оно, однако, опровергается результатами ряда исследований, продемонстрировавших, в частности, на примере бисопролола, что не существует связи между их гипотензивным эффектом и возрастом.

Исследование по сравнению эффективности бисопролола (10 мг в сутки) и ингибитора АПФ эналаприла (20 мг в сутки) с участием 57 больных с мягкой и умеренной АГ, показало, что бисопролол обладает несколько более выраженной гипотензивной активностью. АД в положении лежа при приеме бисопролола снизилось с 163±2/102±1 до 144±3/86±1 мм рт.ст, а при приеме эналаприла – с 163±2/102±1 до 148±3/90±1 мм рт.ст. Частота побочных эффектов была больше при приеме эналаприла. Оба препарата положительно влияли на показатели качества жизни, причем различий между ними в этом выявлено не было. Важно, что бисопролол дает достаточно равномерный эффект: соотношение пикового эффекта к конечному эффекту при применении бисопролола составляет около 91,2%, что существенно больше, чем при применении атенолола (31%) [19].

Продемонстрирована способность бисопролола вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. В сравнительном рандомизированном исследовании, продолжавшемся 6 месяцев, бисопролол, назначаемый в дозе 10–20 мг в сутки, вызывал достоверное уменьшение индекса массы миокарда левого желудочка (на 11%), существенно не отличаясь по этому действию от эналаприла, назначаемого в дозе 20–40 мг в сутки [20].

b–блокаторы и сахарный диабет

Долгое время считалось, что сахарный диабет является относительным противопоказанием к назначению ББ. Причиной этого называли способность ББ уменьшать чувствительность больных к гипогликемии. Однако анализ многочисленных исследований продемонстрировал, что эффективность ББ у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом даже выше, чем у больных без сахарного диабета. Уменьшение же чувствительности к гипогликемии является проблемой только для больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, причем лишь у небольшой их части. Кроме того, при использовании селективных ББ это их действие выражено в меньшей степени, чем при использовании неселективных ББ [21].

Сказанное выше было подтверждено данными крупного проспективного исследования UKPDS (U.K. Prospective Diabetes Study Group), в котором было показано, что у больных АГ с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа селективный ББ атенолол оказывал такое же влияние, как и каптоприл, на вероятность возникновения осложнений, связанных с диабетом, смертности от диабета и возникновение инсульта [22].

Исследования у больных с сахарным диабетом, проведенные с бисопрололом показали, что благодаря высокой селективности препарат не оказывает существенного влияния на углеводный и липидный обмен и может применяться у больных с сахарным диабетом [23].

Комбинированное назначение b–блокаторов и других гипотензивных препаратов

В последнее время все чаще рекомендуют использовать комбинированную терапию АГ, совместно назначая гипотензивные препараты различных групп в уменьшенных дозах. Такой подход позволяет, во–первых, повысить эффективность терапии, во–вторых, снизить вероятность появления побочных действий.

ББ хорошо сочетаются с большинством гипотензивных препаратов других групп. Особенно оправданны их комбинации с диуретиками и антагонистами кальция из группы дигидропиридинов. Показано, что совместное назначение метопролола и нифедипина дает существенно более выраженный эффект, чем монотерапия каждым из этих препаратов, побочные же эффекты каждого из препаратов при совместном назначении нивелируются [24]. В специальном исследовании изучали эффективность комбинированного назначения бисопролола и гидрохлоротиазида у 512 больных с мягкой и умеренной АГ, при этом каждый из препаратов назначали в различных дозах (бисопролол от 2,5 до 40 мг, гидрохлоротиазид от 6,25 до 25 мг). Было показано, что комбинированное назначение этих двух препаратов в минимальных дозах хорошо переносится больными, при этом оно вызывает снижение диастолического АД до 90 мм рт. ст. и ниже у 61% больных [25].

Не рекомендуется, как правило, совместно назначать ББ и антагонисты кальция недигидропиридинового ряда – верапамил и дилтиазем. Такая комбинация может способствовать ухудшению функции левого желудочка, появлению атриовентрикулярной блокады.

Побочные действия b–блокаторов

ББ относительно часто дают побочные действия. Как уже упоминалось, однако, их частота значительно выше при использовании неселективных ББ, чем при использовании селективных ББ. Нередко считают, что отрицательное хронотропное действие ББ является наиболее частым побочным эффектом ББ. Однако, как свидетельствуют данные крупных клинических исследований, значительно чаще при лечении ББ возникают такие явления, как чувство усталости, ухудшение переносимости физической нагрузки, бессонница, появление кошмарных сновидений. Частота импотенции при приеме ББ составляет около 1%, однако те или иные нарушения эректильной функции возникают значительно чаще – примерно в 25% случаев.

Исследование, проведенное с бисопрололом, показало, что препарат не только не ухудшает, но даже вызывает улучшение некоторых параметров сексуальной функции у пациентов с длительно текущей АГ [26].

Что касается брадикардии, то по современным представлениям к ней относится частота сердечных сокращений ниже 50 в мин. На фоне применения ББ она развивается не более чем у 10% больных и почти всегда устраняется коррекцией дозы препарата.

Заключение

Данные доказательной медицины безусловно свидетельствуют о том, что регулярное и длительное лечение АГ способно не просто снизить АД, но и существенно повлиять на вероятность развития ее осложнений и в конечном счете продлить жизнь больных. ББ в этой терапии по–прежнему играют ведущую роль, свидетельством чего является признание их препаратами первого ряда в большинстве международных и национальных рекомендаций по лечению АГ. При назначении ББ следует отдавать предпочтение препаратам селективного действия, в первую очередь тем, которые можно назначать 1 раз в день, таким как Конкор (бисопролол).

 

Литература:

1. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В. и др. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2001; 2: 3–7.

2. Kannel W.B. Historic perspectives on the relative contributions of diastolic and systolic blood pressure elevation to cardiovascular risk profile. Am. Heart J. 1999; 138: 205–210.

3. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Br. Med. J. 1985; 291: 97–104.

4. IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta–blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH). J. Hypertens. 1985; 3: 379–392.

5. Cruickshank J. The current role of beta–blockers in cardiovascular medicine. Rev. Contemp. Pharmacother. 1997; 8: 1–19.

6. Wilhelmsen L, Berglund G., Elmfeldt D. et al. Beta–blockers versus diuretics in hypertensive men: main results from the HAPPHY trial. J. Hypertens. 1987; 5: 561–572.

7. Wikstrand J., Warnold I., Tuomilehto J. et al. Metoprolol versus thiazide diuretics in hypertension. Morbidity results from MAPHY study. Hypertension 1991; 17: 570–588.

8. Hansson L., Lindholm L., Dahlof B. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. Lancet 1999; 354: 1751–1756.

9. Prichard B., Cruickshank J., Graham B. Beta–adrenergic blocking drugs in the treatment of hypertension. Blood Pressure 2001; 10: 366–386.

10. Ambrosioni E., Leonetti G., Pessina A. Et al. Patterns of hypertension management in Italy : results of a pharmacoepidemiological survey on antihypertensive therapy. J. Hypertens. 2000; 18: 1691–1699.

11. Lee J., Kusek J., Greene P. Et al. Assessing medication adherence by pill count and electronic monitoring in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Pilot Study. Am. J. Hypertens. 1996; 9: 719–725.

12. Brode O.–E. The pharmacology of bisoprolol. Rev. Contemp. Pharmacother. 1997; 8: 21–33.

13. Leopold G., Kutz K. Bisoprolol: pharmacokinetic profile. Rev. Contemp. Pharmacother. 1997; 8: 35–43.

14. Метелица В.И., Горбунов В.М., Дуда С.Г., Филатова Н.П., Деев А.Д. Коэффициент конечный эффект/пиковый эффект в оценке антигипертензивного действия трех b-адре ноблокаторов с помощью 24-часового мониторирования АД. Кардиология , 1995; 12.

15. Haasis R, Bethge H Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of trearment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double-blind study (BISOMET). Eur Heart Jour 1987;8;103-113 12.

16. Buhtel FR, Berglund G, Anderson OK et al. Smoking status and cardioselective beta-blockade antihypertensive therapy: the Bisoprolol International Multicentre Study (BIMS). J Hypertens 1986; 4; 144-146.

17. Neutel JM, Smith D, Ram VS et al. Comparison of bisoprolol with anenolol for systemic hypertension in four population groups (young, old, black and nonblack) using ambulatory blood pressure monitoring. Am J Cardiol 1993; 72; 41-46.

18. Amabile G., Serradimigni A., Comparison of bisoprolol with nifedipine for treatment of essential hypertension in the elderly: comparative double–blind trial. Eur. Heart J. 1987; 8 (Suppl. M): 65–69.

19. Breed J., Ciampricotti R., Tromp G. Et al. Quality of life perception during antihypertensive treatment: a comparative study of bisoprolol and enalapril. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992; 20: 750–755.

20. Gosse P., Roudaut R., Herrero G., Dallocchio M. Beta–blockers vs angiotensin–converting enzyme inhibitors in hypertension: effects of left ventricular hypertrophy. J. Cardiovasc. Pharmacol. 1990; 16 (suppl. 5): 145–150.

21. Majumdar S. Beta–blockers for the treatment of hypertension in patients with diabetes: exploring the contraindication myth. Cardiovasc. Drugs Ther. 1999; 13: 435–439.

22. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type II diabetes: UKPDS 39. B.M.J. 1998; 317: 713–720.

23. Janka HU et al. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria and haemoglobin AL in non-insulin0dependent diabetics/ J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11); 96

24. Марцевич С.Ю. Лечение артериальной гипертонии дигидропиридиновыми антагонистами кальция в виде монотерапии и в комбинации с бета–адреноблокаторами. Российский кардиологический ж–л 2002; 3 (35): 72–75.

25. Frishman W., Bryzinski B., Coulson L. et al. A multifactorial trial design to assess combination therapy in hypertension. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1461–1468.

26. Broekman C., Haensel S. et al. Bisoprolol and hypertension: effects on sexual functioning in men. Y Sex Marital Ther 1992; 18(4) ; 325-331


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak