Экономическая оценка рациональности применения статинов в условиях здравоохранения Республики Беларусь

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 02.06.2014 стр. 910
Рубрика: Кардиология Актуальная проблема

Для цитирования: Кожанова И.Н., Романова И.С., Гавриленко Л.Н., Сачек М.М. Экономическая оценка рациональности применения статинов в условиях здравоохранения Республики Беларусь // РМЖ. 2014. №12. С. 910

Кардиологические заболевания иассоциированные сними осложнения занимают лидирующие позиции среди причин смертности иинвалидности вРеспублике Беларусь [1].

Одним из направлений профилактики коронарных заболеваний и их последствий является коррекция дислипидемических состояний как ведущей причины развития сердечно-сосудистых заболеваний [7, 11]. Основным классом липидснижающих препаратов, использующихся в лечении ИБС, являются статины [1, 6]. В Республике Беларусь зарегистрированы и присутствуют на фармацевтическом рынке аторвастатин, розувастатин, симвастатин, ловастатин как препараты, являющиеся не только эффективными гиполипидемическими средствами, но и зарекомендовавшими себя в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В настоящее время в Республике Беларусь сложились предпосылки для оценки экономического бремени применения препаратов группы статинов для первичной и вторичной профилактики осложнений ССЗ: значительное финансовое бремя собственно ССЗ и их осложнений для системы здравоохранения; включение препаратов группы статинов в национальные клинические протоколы; присутствие на фармацевтическом рынке практически всех представителей группы; наличие как оригинальных, так и дженерических препаратов, ограниченность финансовых ресурсов.

Цель исследования — оценить экономическое бремя применения статинов при ряде социально значимых состояний, для которых использование данной группы препаратов является обязательным (стационарное лечение острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, амбулаторное наблюдение стабильной стенокардии (СтСт) в течение первого и последующих лет после острых коронарных событий); оценить фармакоэкономическую эффективность применения статинов у пациентов с гиперлипидемией в условиях системы здравоохранения Республики Беларусь.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии с инструкцией по применению «Порядок проведения клинико-экономических исследований», утвержденной Министерством здравоохранения республики Беларусь. Регистрационный № 075–0708 от 03.10.2008.

При проведении исследования использован анализ «минимизация затрат», являющийся частным случаем анализа эффективности затрат [2, 3]. Данный метод анализа используется для оценки альтернативных технологий, при условии, что два или более метода вмешательства дают одинаковый (равноценный) клинический эффект. Данный анализ выявляет наиболее экономный метод вмешательства.

При проведении анализа используется формула:

CMA = DC1 — DC2, или CMA = (DC1+IC1) — (DC2+IC2),

где

СМА — показатель разницы затрат;

DC1 и IC1 — прямые и непрямые затраты при применении 1-го метода;

DC2 и IC2 — прямые и непрямые затраты при применении 2-го метода.

Основанием для использования анализа «минимизация затрат» являются результаты клинических испытаний препаратов группы статинов, подтверждающие их клиническую сопоставимость в эквивалентных дозировках [8, 13] (табл. 1).

Фармакоэкономическое исследование проведено в четыре этапа.

На первом этапе была проанализирована номенклатура лекарственных средств группы статинов, зарегистрированных в Республике Беларусь, установлена стоимость препаратов каждого производителя и каждой дозы, рассчитана стоимость 1 мг каждого ЛС и эквивалентных эффективных доз в отношении снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Для каждого значения в ходе анализа чувствительности рассчитано минимальное, максимальное и среднее значение стоимостных показателей. Т. к. предварительный обзор клинической эффективности применения статинов продемонстрировал клинические преимущества розувастатина, для этого препарата определен диапазон стоимостных значений с учетом всех дженериков, представленных на фармацевтическом рынке Республики Беларусь [9, 10, 12–14]. Проведение второго этапа предварял систематический поиск данных об эффективности, безопасности и стоимости статинов, зарегистрированных и имеющихся на фармацевтическом рынке Республики Беларусь. Второй этап анализа включал построение на основе исследования STELLAR модели достижения 1000 пациентов гипотетической когорты значений ХС ЛПНП ниже 3 ммоль/л (<116 мг/дл) в соответствии с европейскими рекомендациями [9, 12]. Временной горизонт модельного исследования составил 24 нед., которые потребовались, согласно РКИ, чтобы максимальное число пациентов достигли целевых значений ХС ЛПНП.

Третьим этапом анализа «минимизации затрат» было моделирование ситуации, когда пациенты, достигшие целевых значений ХС ЛПНП, продолжили принимать подобранную терапию в течение года (365 дней, или 52 нед.).

Четвертый этап анализа представлял собой расчет «стоимости болезни» для стационарного лечения ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, амбулаторного наблюдения СтСт в течение первого и последующих лет после острых коронарных событий (социально значимые нозологии, при лечении которых статины занимают одно из ведущих мест) и оценку стоимостной доли зарегистрированных в Республике Беларусь статинов в общих схемах лечения (оценка бремени статина в каждой клинической ситуации). На основании национальных рекомендаций по лечению и профилактике была выполнена оценка «стоимости болезни» для стационарного лечения ОКС с подъемом сегмента ST и ОКС без подъема сегмента ST, амбулаторного наблюдения стабильной стенокардии в течение первого и последующих лет после острых коронарных событий. Проведено сравнение тяжести бремени каждого препарата из группы статинов в схемах фармакотерапии в каждом случае путем определения доли средств, приходящихся на статины в общей структуре расходов на ведение пациента.

Т. к. был выбран короткий (относительно общей длительности заболевания) временной горизонт, по дизайну построенная модель представляет собой «дерево решений», дисконтирование стоимости и эффективности не проводилось [2]. Вероятность достижения целевого уровня ХС ЛПНП в течение 6 нед., а также развития нежелательных лекарственных реакций определена из исследования STELLAR [9]. В построенной модели были сделаны следующие допущения: популяция пациентов соответствует популяции пациентов исследования STELLAR; ведение пациентов в каждой группе (обследования, визиты к врачу, фармакотерапия) не различалось, за исключением предлагаемого статина; клиническая эффективность статинов у пациентов, достигших целевых уровней ХС ЛПНП, была одинакова. На основе построенной модели был проведен расчет затрат на достижение целевых уровней ХС ЛПНП каждым из препаратов группы статинов. При расчете затрат учитывались стоимость собственно фармакотерапии каждым из препаратов группы статинов и амбулаторного наблюдения за пациентом, необходимого при осуществлении титрования дозы статина.

В качестве критерия эффективности использован показатель «число пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП».

В ходе исследования оценивались прямые медицинские затраты. Поиск информации о стоимости медицинских услуг (консультаций врачей-специалистов, клинических лабораторных исследований, диагностических исследований) проводился систематическим образом в открытых общедоступных интернет-источниках по запросу «прейскурант» с соответствующими дополнениями по состоянию на январь — февраль 2014 г. Все стоимостные расчеты проведены по ценам, предлагаемым для граждан Республики Беларусь.

Перечень анализируемых лечебных процедур и вмешательств соответствовал Национальным рекомендациям по диагностике и лечению ОКС и СтСт [4, 5]. Анализ стоимости ЛС проводился путем систематического поиска в электронных ресурсах и базе данных «Фармасервис» по состоянию на январь — февраль 2014 г.

Значение обменного курса национальной валюты на момент проведения исследования принято на 18.02.2014 г.: доллар США — 9710 бел. руб., евро — 13 300 бел. руб., российский рубль — 276,5 бел. руб. Стоимостные характеристики представлены в долларах США.

Проведен односторонний детерминированный анализ чувствительности в отношении диапазона цен на зарегистрированные в Республике Беларусь препараты статинов.

Результаты

Анализ минимизации затрат в отношении стоимости 1 мг каждого препарата из группы статинов, зарегистрированных в Республике Беларусь (розувастатин, аторвастатин, симвастатин, ловастатин), на момент проведения исследования с анализом чувствительности в отношении страны происхождения препаратов группы статинов представлен в таблице 2.

Проведенный анализ показал, что наименее приемлемым фармакоэкономическим профилем обладает ловастатин — самая большая стоимость эквивалентной дозы (0,35 $). Средняя стоимость эквивалентной дозы розувастатина (Мертенил®) — 0,21 $, была ниже стоимости аторвастатина — 0,31 $ и симвастатина — 0,69 $. Средняя стоимость розувастатина (Мертенил®) была сопоставима со стоимостью белорусских дженериков аторвастатина (0,21 $) и ниже стоимости белорусских дженериков симвастатина (0,28 $), а также ниже других дженериков розувастатина (0,39 $). Учитывая эти результаты, а также более низкую клиническую эффективность по сравнении с другими препаратами группы статинов, более высокие эквивалентные дозы, необходимые для достижения целевых уровней ОХС и ХС ЛПНП и большую длительность их достижения, ловастатин признан неконкурентоспособным [11, 13]. В качестве эталонной стоимости розувастатина принята стоимость Мертенила® (Gedeon Richter) [14].

В ходе второго этапа фармакоэкономического анализа была построена модель «дерево решений». Основой для построения модели послужили результаты исследования STELLAR (рис. 1). Основной конечной точкой, достижение которой расценивалось как успех, служило достижение пациентами целевого уровня ХС ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов). Общая длительность модельного исследования составила 168 дней (4 ступени титрования препарата по 6 нед.).

При назначении розувастатина запланированная клиническая эффективность была достигнута на 6 нед. раньше, чем при использовании других статинов (в течение 126 дней по сравнению с 168 днями для аторвастатина и симвастатина). К этому моменту 98,16% пациентов, которым назначена терапия розувастатином, достигли заданного уровня ХС ЛПНП ниже 3,0 ммоль/л. Доля пациентов, достигших целевых значений на каждой из дозировок статинов, представлена на рисунке 2. Согласно данным анализа, основная группа пациентов достигла целевых значений ХС ЛПНП на фоне применения 10 мг розувастатина (78,8%), и только около 1% пациентов пришлось переводить на максимальную дозу препарата в 40 мг. В группе аторвастатина минимальная дозировка 10 мг была эффективна только у половины пациентов, повышать дозу до 40 мг оказалось необходимым примерно у 10%, а около 1% — до 80 мг. Минимальная доза в 10 мг оказалась эффективной только у 27% пациентов, получавших симвастатин, а примерно у 10% его итоговая доза составила 80 мг/сут.

Группе пациентов, принимавших симвастатин и аторвастатин, для достижения целевых значений ХС ЛПНП потребовалось на 6 нед. больше, чем группе пациентов, получавших розувастатин (рис. 2).

Вероятность проявления клинической эффективности и неэффективности каждого из статинов представлена в таблице 3. В группе розувастатина запланированного уровня ЛПНП не достигли 2% пациентов, что было достоверно меньше, чем в группе симвастатина (9%) и аторвастатина (4%).

На основании построенной модели были получены результаты фармакоэкономического анализа, представленные в таблице 4. Проведенный анализ показал, что итоговое значение средней эффективной дозы было меньше для розувастатина (12,2 мг/чел./сут). Средняя эффективная доза для аторвастатина составила 17,3 мг/чел./сут и 28,5 мг/чел./сут — для симвастатина. Средняя стоимость достижения целевого уровня ХС ЛПНП была также самой низкой в случае применения розувастатина — 170 $, по сравнению с применением аторвастатина (200 $) и симвастатина (286 $).

Следующим этапом исследования была сравнительная оценка стоимости годовой терапии каждым из препаратов статинов, применяемых в эквивалентных дозах, с учетом вероятности достижения целевого уровня ХС ЛПНП (табл. 1). Результаты анализа представлены в таблице 5 и продемонстрировали тот факт, что в связи с более низкими эффективными дозами розувастатина итоговая стоимость лечения в течение одного года розувастатином будет ниже (в среднем 94 $) по сравнению с использованием аторвастатина (для препаратов всех производителей средняя стоимость составила 100 $) и симвастатина (202 $).

Для оценки бремени применения статинов проведена предварительная оценка «стоимости болезни», представленная в таблице 6.

В ходе дальнейшего анализа были определены диапазоны, в пределах которых колеблется доля финансовых средств, приходящаяся на препараты группы статинов. В случае острой коронарной патологии стоимость статинов имела крайне небольшое значение в общей стоимости болезни (табл. 7). Пределы колебаний были сопоставимы для всех препаратов статинов и составили диапазон от 0,3 до 1,88% от общей «стоимости болезни». В случае хронической кардиальной патологии (СтСт) стоимость статинов оказывает значительное влияние на итоговую «стоимость болезни», т. к. составляет по некоторым препаратам более 30%. Бремя розувастатина в данном анализе представляется самым стабильным и предсказуемым, т. к. изменяется в узком диапазоне (23,9–26,48% в случае СтСт в первый год и 28,48–29,49% — во второй и последующие годы). Для аторвастатина и симвастатина характерен значительный разброс данных, что связано с существенной разницей в стоимости дженериков разных производителей. Аторвастатин — 19,35–35,7% в первый год и 23,3–39,9% — во второй и последующие годы терапии. Симвастатин — 18,54–32,62% в первый год и 22,13–35,89% — во второй и последующие годы (табл. 7).

Обсуждение и заключение

Проведенное фармакоэкономическое исследование основано на результатах рандомизированного контролируемого клинического исследования STELLAR.

Основной концепцией фармакоэкономического исследования служила идея о равнозначном влиянии статинов в эквивалентных дозах на уровень ХС ЛПНП, значение которого в свою очередь коррелирует с вероятностью неблагоприятных исходов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Повышенный уровень ХС ЛПНП является основным биохимическим маркером высокого риска развития коронарного атеросклероза. Именно этот показатель коррелирует с заболеваемостью ИБС и с частотой развития таких тяжелых проявлений коронарной недостаточности, как ИМ и внезапная «коронарная смерть», что было доказано в крупных эпидемиологических исследованиях. Проведенное исследование имеет ряд методологических ограничений. Эти ограничения характерны для исследований с применением моделей (невозможность полного соответствия реальности) и связаны с отсутствием или невозможностью получить все нужные данные об отечественной популяции пациентов и необходимостью экстраполяции результатов международных клинических исследований.

В фармакоэкономическое исследование включены аторвастатин, розувастатин, симвастатин и ловастатин — все препараты зарегистрированы и доступны на фармацевтическом рынке Республики Беларусь.

Результаты фармакоэкономического исследования базируются на анализе «минимизация затрат» и «стоимость болезни». В качестве критерия эффективности использован показатель «число пациентов, достигших целевого уровня ХС ЛПНП». Результаты представлены с перспективы системы здравоохранения Республики Беларусь. Проведен односторонний детерминированный анализ чувствительности в отношении диапазона цен на зарегистрированные в Республике Беларусь препараты группы статинов.

При анализе номенклатуры препаратов из группы статинов, зарегистрированных в Республике Беларусь, установлено, что средняя стоимость эквивалентной дозы розувастатина (Мертенил®) — 0,21 $ — ниже стоимости всех препаратов ловастатина, симвастатина и аторвастатина импортного производства, представленных на рынке Республики Беларусь, включая другие дженерики розувастатина. Препарат ловастатин неконкурентоспособен с учетом наиболее высокой стоимости эквивалентной дозы по сравнению с другими статинами.

В модели «дерево решений» продемонстрировано более раннее (на 6 нед.) достижение целевых уровней ХС ЛПНП в гипотетической когорте пациентов, принимающих розувастатин, по сравнению с аторвастатином и симвастатином. При назначении минимальной дозы розувастатина (10 мг) целевых уровней ХС ЛПНП достигла наибольшая доля пациентов с гиперлипидемией (78,8%), что отразилось на средней эффективной дозе препарата — 12,2 мг/чел./сут (17,3 мг/чел./сут — для аторвастатина, 28,5 мг/чел./сут — для симвастатина). Стоимость достижения целевых уровней ХС ЛПНП также самая низкая при применении розувастатина — 170 $. Результат остается стабильным при проведении анализа чувствительности.

Стоимость лечения гиперхолестеринемии на протяжении 1 года препаратом Мертенил® также ниже (в среднем 94 $) в сравнении с другими статинами зарубежного производства: для аторвастатина — 100 $, для симвастатина — 202 $.

В случае хронической кардиальной патологии (СтСт) стоимость статинов оказывает значительное влияние на итоговую «стоимость болезни», т. к. составляет по некоторым препаратам более 30%. Бремя розувастатина в данном анализе представляется самым стабильным и предсказуемым.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует о фармакоэкономической приемлемости применения розувастатина в условиях здравоохранения Республики Беларусь.

Литература

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak