На одно из первых мест претендуют такие изменения как гипокалиемия и гипомагниемия. Гипокалиемией считают стойкое снижение сывороточной концентрации калия менее 3,5 мэкв/л. Причины развития данного состояния достаточно разнообразны. Некоторые из них приведены в таблице 1.
Клинически гипокалиемия проявляется воздействием на мышечную ткань: скелетную мускулатуру – миопатический синдром – мышечная боль, слабость, при резком снижении сывороточного уровня калия вплоть до рабдомиолиза, гладкомышечную мускулатуру – снижение перистальтики кишечника, запоры. Возможно развитие периферической полинейропатии (участие в проведении импульсов), признаком которой служат парестезии.
Чаще всего мишенью гипокалиемии становится сердечно–сосудистая система. Множество экспериментальных, клинических и эпидемиологических исследований однозначно подтвердили положительное влияние калия в профилактике и лечении артериальной гипертензии и ее осложнений – острого нарушения мозгового кровообращения.
Исследование DASH (459 больных) показало, что при алиментарном увеличении введения калия с пищей (овощи, фрукты, молочные продукты с низкой жирностью), отмечено достоверное снижение АД у лиц с умеренно повышенным АД на 11,4/5,1 мм рт.ст. (р<0,001). При нормальных показателях АД фиксируется менее выраженное их снижение – 3,5/2,1 мм рт.ст. (р=0,003).
Исследования F. Cappucio, G. McGregor (1991) заключались в метанализе 19 испытаний – 586 человек, из них 412 с артериальной гипертензией. Продемонстрирована связь между степенью гипотензивного эффекта и длительностью приема калия, а также отмечено снижение АД в среднем на 5,9/3,4 мм рт.ст. при использовании таблетированных препаратов калия.
Данные анализа испытаний в 1999 году (G. McGregor et al.) подтверждают аналогичную тенденцию в динамике показателей АД при контроле у 2600 больных (снижение на 3,1/1,9 мм рт.ст.). Отмечается снижение обоих показателей АД – систолического и диастолического.
Одним из частых и прогностически неблагоприятных осложнений АГ является нарушение мозгового кровообращения с возможным летальным исходом (фатальный инсульт). В 1987 году K.T. Knaw, E. Barret–Connor установили зависимость между суточной дозой потребляемого калия и снижением риска смерти при ОНМК: при увеличении суточного потребления калия на 10 ммоль риск фатального инсульта снижается на 40% (12 лет наблюдения, 859 участников).
A. Ascherio с соавт. (1998 г.) в течение 8 лет обследовали 43768 мужчин в возрасте 40–75 лет, при отсутствии у них в анамнезе кардиальной патологии и сахарного диабета. Риск смерти от инсульта при приеме большого количества калия был достоверно значительно ниже.
В других исследованиях наблюдение за одной из причин формирования гипокалиемии (назначение диуретиков) выявило отрицательную динамику со стороны сердечно–сосудистой системы, что подтверждало ранее представленные выводы. H. Cohen с соавт. (2001) при длительном наблюдении (в среднем 6,7 года) за больными с АГ (7563 человека), из которых 1679 назначались диуретики, отметили, что формировавшаяся при этом гипокалиемия (менее 3,5 ммоль/л) сопровождалась нарастанием частоты сердечно–сосудистых осложнений.
Таким же доказанным фактом можно считать влияние понижения концентрации калия в крови на возникновение тахикардий, нарушений ритма (мерцательная аритмия, желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия), атриовентрикулярных блокад.
Оценку изменения содержания калия в крови нецелесообразно проводить отдельно от показателей магния, так как магний является важным кофактором как усвоения калия, так и обеспечения его оптимального внутриклеточного уровня. R. Whang с соавт. (1992) указывали, что одновременный дефицит калия и магния может приводить к гипокалиемии, резистентной к лечению, если не проводить коррекцию дефицита магния.
Исследования влияния магния на показатели АД выявляют аналогичные с гипокалиемией тенденции. Изначально у больных с артериальной гипертензией отмечено достоверное снижение уровня магния в сыворотке крови. Важное уточнение с точки зрения оценки полученных лабораторных результатов получено в работе R.M. Touyz и соавт., M.A. Rubio–Luengo. Они отмечают отсутствие корреляции между уровнем магния в сыворотке крови и внутри тканей, последний показатель больше отражает внутриклеточную концентрацию катиона и именно с ним связано развитие патологических изменений. Поэтому «гипомагниемия» (снижение концентрации магния в сыворотке крови ниже 0,7 ммоль/л) не всегда совпадает с понятием «дефицит магния» (содержание элемента в тканях).
Подтверждением данного факта явилась работа A.B. Irish и соавт. Обнаружена четкая связь между высокими цифрами систолического и диастолического давления при низком содержании магния в скелетных мышцах, при этом содержание магния в сыворотке крови не превышало норму.
Влияние дефицита магния на формирование артериальной гипертензии возможно происходит по последующим направлениям (многое высказано в виде гипотез):
1. Нарушение йонного транспорта на клеточном уровне
2. Увеличение вазоконстрикции за счет изменения сосудистого тонуса (нарушение активности натрий–калий–АТФ–азы приводит к гиперсимпатикотомии, нарушение утилизации кальция сопровождается отсутствием релаксации мышечных структур, нарушения эндотелия формирует увеличение выброса вазоконстрикторных веществ)
3. Ухудшение эластических свойств аорты (корреляция между снижением уровня магния, эластичности стенки и возрастом больных)
4. Поддержание хронического стресса (повышение потребления магния тканями).
Все вышеперечисленное придводит к неоспоримому выводу об участии калия и магния во всех звеньях патогенеза сердечно–сосудистых заболеваний и необходимости коррекции указанных нарушений.
Коррекция обязательно должна быть комплексной и включать медикаментозые и немедикаментозные способы воздействия. В первую очередь, речь идет о назначении диеты, богатой калием и магнием. Нормативные расчеты для молодого и среднего возраста в потреблении калия составляют до 3400 мг (85 ммоль) в сутки, магния – 300 мг для женщин (в период беременности и лактации повышение до 1000–1200 мг), 350 мг для мужчин, для детей от 140 мг в 3–летнем возрасте и до 400 мг в 11–13 лет. Основными продуктами, содержащими магний, являются продукты растительного происхождения, особенно пшеничные отруби, соевая мука, сладкий миндаль, грецкие орехи, горох, пшеница, многие крупы, абрикосы, белокачанная капуста. К продуктам с повышенным содержанием калия относятся курага, инжир, апельсины, мандарины, картофель, сушеные персики, репа, шиповник, черная и красная смородина, брусника, земляника, арбуз, дыня, алыча, соя, свежие огурцы, грецкие и лесные орехи, фасоль, зелень петрушки, брюссельская капуста, банан. Перечисленные продукты должны использоваться в рационе любого здорового человека.
Так как выявление самого факта артериальной гипертензии уже подтверждает имеющийся тканевой или сывороточный дефицит калия и магния, это сразу является показанием для дополнительного введения данных макроэлементов в виде медикаментозных препаратов.
Кроме того, лечение АГ может провоцировать усугубление данного дефицита.
Длительное применение антагонистов кальция (верапамила) способно снижать эритроцитарное и сывороточное содержание магния, а применение диуретиков приводит к гипокалиемии и гипомагниемии одновременно. В первую очередь, речь идет о тиазидовых и тиазидоподобных препаратах (гидрохлортиазид, циклометиазид, хлорталидон, клопамид, в меньшей степени – индапамид).
Частота развития электролитных нарушений при применении мочегонных препаратов от 5 до 50%, при лечении гидрохлортиаздом – от 50 до 100%. Имеется четкий дозозависимый эффект. Так, гипокалиемия при назначении гидрохлортиазида в суточной дозе 24 мг определяется у 19% больных, 50 мг – 31%, 100 мг – до 54% случаев. Чаще такие изменения развиваются у женщин, у пожилых людей, при увеличении числа диуретиков ( в комплексной терапии), при сочетании артериальной гипертензии с нефротическим синдромом, сердечной недостаточностью, циррозом печени.
Механизм гипокалиемии в основном связан с увеличением поступления ионов натрия в дистальные канальцы, к месту Na+/K+ обмена (петлевые диуретики, тиазиды). Аналогичным эффектом сопровождается повышенный приток бикарбонатов в дистальный отдел нефрона (ацетазоламид). Повышенная почечная экскреция хлоридов, вызываемая диуретиками, также играет роль в повышении секреции йонов калия из крови в просвет канальцев. В механизме развития гипокалиемии играет роль и уменьшение объема внеклеточной жидкости, закономерно приводящее к активации ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС) и усилению канальцевой секреции калия под влиянием альдостерона.
Рекомендациями в подобных случаях служат – четкое соблюдение дозировки препарата, контроль уровня калия в крови, коррекция диетой и медикаментозными препаратами [P. August, 2003].
Медикаментозная коррекция включает назначение обязательно комбинированных препаратов калия и магния (например, калия и магния аспаргинат). Прием должен осуществляться длительным курсом по 1–2 табл. 3 раза в сутки от 3–4 недель и более и в обязательном порядке в дни приема мочегонных препаратов. Именно комбинация 2 макроэлементов позволит более эффективно препятствовать развитию заболеваний сердечно–сосудистых заболеваний и избежать осложнений.
В этом отношении при расстройствах сердечного ритма хорошо себя зарекомендовала комбинация калия и магния аспаргината (КМА) фармацевтической компании «Берлин Хеми». При применении КМА отмечается антиаритмический эффект после инфаркта миокада и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Кроме того, отмечается толерантность миокарда к сердечным гликозидам, что особенно важно при ХСН. Препарат применяется при нарушениях ритма сердца при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, интоксикации гликозидами, при дефиците калия или магния, имеющим различные причины. КМА назначают в виде внутривенного вливания (1–2 раза в сутки) 500 мл инфузионного раствора. Скорость введения: 15–45 капель в минуту в зависимости от индивидуальной переносимости. Токсических побочных эффектов при применении препарата не наблюдается.

Литература
1. Ascherio A., Hennekens C., Willet W. Prospective study of nutritional factors, blood pressure and hypertension among US women. Hypertension 1996, 27, 1065–72..
2. Ascherio A., Rimm E., Hernan M. Intake of potassium, magnesium, calcium and fiber and risk of stroke among US men. Circulation 1998, 98, 1198–1204.
3. August P. Initial treatment of hypertension. N. Engl. J. Med., 2003.
4. Cappucio F., McGregor G. Does potassium supplementation lower blood pressure? A meta–analysis of published trials. J. Hypertens. 1991, 9, 456–73.
5. Geleijnse J.M., Witteman J.C., Bak A.A. et al. ВМJ; 1994: 309:436–440.
6. He F., MacGregor G. Potassium intake and blood pressure. Am. J. Hypertens. 1999, 12, 849–51.
7. Khaw K–T., Barret–Connor E. Dietary potassium and stroke–associated mortality. N Engl. J. Med., 1987, 316, 235–40.
8. Ma J., Folsom A.R., Melnick S.L. et al. J.Clin Epidemiol. 1995; 48:927–940
9. Sacks F., Svetkey L., Vollmer W. Dash–Sodium collaborative research group. Effects оn blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N. Engl. J. Med., 2001, 344, 3–10.
10. Sanjuliani A.F., de Abreu Fagundes V.G., Francischetti E.A. Intern J. Cardiol. 1996; 56: 177–183.
11. Simon J.A., Obarzanec E., Daniels S.R., Frederick V.G. Amer.J.Epidemiol., 1994; 15: 130–140.
12. Van Leer E.M., Seidell J.C., Kromhout D. Intern J.Epidemiol. 1995; 24:1117–1123.
13. Whang R., Whang D., Ryan M. Refractory potassium repletion: a consequence of magnesium deficiency. Arch. Intern. Med. 1992, 152, 40–5.
14. Wirell M.P., Wester P.O., Segmayer B.J. J.Intern Med 1994; 236: 189–195.
15. Передерий В.Г. , Безюк Н.Н. , г. Киев Роль диетического калия и препаратов калия в профилактике и лечении артериальной гипертензии и мозгового инсульта.
16. Козловская Л.В., Фомин В.В., Моисеев С.В., Попова Е.Н. Гипокалиемия у взрослых
17. Штрыголь С.Ю. Побочное действие диуретиков. Провизор. 2003 №19.
18. Спасов А.А., Иежица И.Н., Журавлева Н.В., Синолицкий М.К., Воронин С.П. Сравнительная оценка противоаритмической активности L–, D– и DL–стереоизомеров магния аспарагината // Кардиология, 2006, Т.46, № 7, С.62–65.