Может ли наличие домашнего тонометра повысить эффективность лечения артериальной гипертензии в реальной амбулаторной практике?

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 17.12.2015 стр. 1598-1603
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т., Цыгареишвили Е.В., Свирида О.Н., Кузмина А.Е. Может ли наличие домашнего тонометра повысить эффективность лечения артериальной гипертензии в реальной амбулаторной практике? // РМЖ. 2015. №27. С. 1598-1603

В статье рассмотрен вопрос повышения эффективности лечения артериальной гипертензии в реальной амбулаторной практике при помощи домашнего тонометра

Для цитирования. Смирнова М.Д., Фофанова Т.В., Агеев Ф.Т., Цыгареишвили Е.В., Свирида О.Н., Кузмина А.Е. Может ли наличие домашнего тонометра повысить эффективность лечения артериальной гипертензии в реальной амбулаторной практике? // РМЖ. 2015. № 27. С. 1598–1603.

     Несмотря на широкий арсенал современных методов терапии, лечение артериальной гипертензии (АГ) по сей день остается нелегкой задачей. По данным Российского регистра 2014 г. [1], только у 44% больных лечение было эффективным, т. е. они достигали целевых значений артериального давления (АД). Причина неадекватного контроля АД не столько в недостаточной эффективности препаратов, сколько в низкой приверженности больных лечению. По оценкам экспертов ВОЗ, при лечении АГ терапевтическая комплаентность составляет 40% [2]. По данным нашего собственного исследования [3], проведенного на базе районных поликлиник Москвы, из 4816 больных АГ привержены к терапии были только 30%.
     Одним из возможных способов повышения приверженности являются средства технического воздействия, в частности использование домашних автоматических тонометров.
     Целью нашего исследования стала оценка влияния наличия автоматического тонометра на приверженность больных гипотензивной терапии и ее эффективность в реальной амбулаторной практике.
     Материалы и методы. В исследование были включены 60 больных АГ 1–2 степени в возрасте от 45 до 75 лет. Критериями исключения явились: острый коронарный синдром или инсульт, перенесенные менее 3 мес. назад; выраженные нарушения функции печени и почек; симптоматическая АГ; злокачественные новообразования; хронические обструктивные заболевания легких (в стадии обострения).
     Больные методом таблиц были рандомизированы на две группы:
     группа активного ведения (OMRON) – больным, входящим в эту группу, выдавался автоматический аппарат для измерения АД OMRON M3 Expert.
     группа контроля – тонометр не выдавался.
     Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1) и исходному уровню приверженности терапии (согласно опроснику Мориски – Грина (МГ)), получали сопоставимую терапию. Доля пациентов, имевших собственный автоматический тонометр, в обеих группах достоверно не различалась.
     Помимо выдачи тонометра по отношению ко всем участникам исследования были использованы следующие методы повышения приверженности: бесплатная выдача препарата, ведение дневника самоконтроля, выдача письменных рекомендаций по модификации образа жизни и правилам измерения АД в домашних условиях. В дневнике самоконтроля пациента больные должны были указывать результаты измерения АД и пульса (ежедневно утром и вечером), динамику веса (1 раз в неделю), изменение самочувствия, прием препаратов. Форма выдавалась лечащим врачом на каждом визите, при следующем посещении врача больной должен был вернуть ее заполненной. АД было рекомендовано измерять в положении сидя после 5-минутного отдыха дважды в день: утром после пробуждения и вечером. Рекомендовалось делать 3 замера с интервалом в 1 мин, в дневник записывалось среднее значение 2-го и 3-го измерений. Согласно рекомендациям, измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. АД следует измерять через 1–2 ч после приема пищи. В течение 30 мин до измерения пациенту не следует курить и употреблять кофе, крепкий чай. На теле не должно быть тугой, давящей одежды. Рука, на которой будет производиться измерение АД, должна быть обнажена. Пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, т. к. это может повлиять на уровень АД.
     Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее осмотр, сбор анамнеза, ЭКГ, измерение офисного АД, биохимический анализ крови. Больным также предлагался для заполнения ряд опросников: тест Мориски – Грина (МГ) для оценки приверженности терапии и визуально-аналоговая шкала (ВАШ) оценки качества жизни.
     Дизайн исследования представлен на рисунке 1. На первом визите больным назначался лозартан в дозе 50 мг/сут, на 2-м визите при необходимости доза увеличивалась и/или к терапии присоединялся гидрохлоротиазид 12,5 мг/сут. Базовая терапия оставалась неизменной.

1598-1.gif

     Оценивались динамика систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления, а также динамика качества жизни пациентов в баллах шкалы ВАШ. Для оценки приверженности терапии больных использовались две взаимодополняющих друг друга методики: подсчет таблеток и специализированный опросник МГ, состоящий из 4 вопросов, на которые пациент должен ответить «да» или «нет». Комплаентным считается пациент, ответивший «нет» на все 4 вопроса, каждый ответ «нет» оценивается в 1 балл. Метод этот недостаточно объективный, однако позволяет оценить исходную комплаентность пациентов, а также динамику этого показателя в ходе исследования.
     Комплаентность методом подсчета таблеток определялась по формуле:
     Комплаентность = (реальное число принятых таблеток/ожидаемое число принятых таблеток) х100%.
     Считается, что удовлетворительной приверженностью к лечению, оцененной данным методом, являются 80% и выше.
     Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 7.0 for Windows. При анализе достоверности различий средних величин рассчитывали значения t-критерия Стьюдента. Сравнение значений с распределением признаков, отличным от нормального, проводилось с помощью критерия Манн – Уитни. Различия считали статистически достоверными при вероятности абсолютно случайного их характера, не превышающей 5% (p<0,05). Для анализа корреляции использовался метод Спирмена. Независимый характер связи изученных показателей оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа. Сравнение распределения качественных признаков проводили с использованием точного критерия Фишера. Данные представлены в виде M±SD.

1598-2.gif

Результаты
     Исследование закончили 25 пациентов, получивших автоматический тонометр OMRON M3 Expert, и 27 – из группы контроля. Средняя доза лозартана составила 56,7±16,7 мг в группе тонометра и 60,4±20,7 мг – в контрольной (разница недостоверна). Гидрохлоротиазид получали 26,7% больных в группе тонометра и 16,7% – в группе контроля. От участия в исследовании по различным причинам отказались 5 пациентов группы OMRON и 3 – группы контроля. Еще у 4 пациентов (2 из каждой группы) препарат был отменен из-за аллергических реакций. За период наблюдения 1 больная из группы OMRON (отказавшаяся от приема препарата) перенесла острый инфаркт миокарда, 1 человека из группы контроля госпитализировали по некардиологическим причинам.
     В обеих группах было достигнуто снижение САД и ДАД, степень снижения в группах достоверно не различалась (табл. 2.) Целевого уровня АД достигли 50% больных группы OMRON и 43% – группы контроля (разница недостоверна).
     В группе OMRON отмечалось снижение уровня мочевой кислоты с 297,5 до 275,8 ммоль/л (р=0,02), в группе контроля динамика этого показателя недостоверна. Достоверной динамики других биохимических показателей, в т. ч. уровня калия и креатинина, не отмечалось, что свидетельствует о метаболической нейтральности терапии (табл. 3).
     Практически все больные, которым выдавался тонометр OMRON M3 Expert, отметили значительное улучшение качества жизни, что нашло отражение в положительном росте баллов по ВАШ с 64,8 до 73,6, р=0,01 (табл. 4). В группе контроля качество жизни больных не изменилось (табл. 4). Степень приверженности терапии, согласно тесту МГ, возросла в обеих группах – с 1,7 до 3,0 баллов (р=0,000) в группе активного ведения и с 1,25 до 2,5 балла (р=0,001) – в группе контроля. Доля комплаентных больных (т. е. имеющих 4 балла) увеличилась после выдачи тонометра на 43% (с 7 до 50%, р=0,001). В группе контроля она увеличилась с 11 до 38% (р=0,02), т. е. всего на 27%.

1598-3.gif

     Комплаентность, определенная методом подсчета таблеток, представлена на рисунках 2 и 3. На 1-м визите больные в обеих группах показали одинаково высокий уровень комплаентности.
     В группе пациентов, использовавших автоматический тонометр OMRON M3 Expert, она выросла до 96,4%, тогда как в группе контроля, напротив, упала до 81,3%. Разница между группами на 2-м визите составила 15,1% (р<0,001). Выдача электронного тонометра, по данным многофакторного регрессионного анализа, показала себя независимым (от пола и возраста) фактором, влияющим на динамику комплаентности больных (Веta-0,48, p<0,05).
     Проведенный корреляционный анализ (табл. 5) показал наличие достоверной умеренной положительной корреляции между степенью изменения качества жизни по ВАШ и комплаентностью, а также между комплаентностью, определенной методом подсчета таблеток, и по опроснику МГ.
     Сдали дневник самоконтроля на 1-м визите 24 (80%) пациента группы OMRON и 15 (50%) – группы контроля (р=0,0009), на 2-м визите – 21 (70%) пациент из группы OMRON и всего 10 (33,3%) пациентов из группы контроля (р=0,006).
     В отдельную подгруппу нами были выделены пациенты, не имевшие автоматического тонометра до начала исследования. Таковых оказалось 26 человек: 16 в группе OMRON и 10 – в группе контроля. Подгруппы оказались сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 6) и исходному уровню АД (табл. 7).
     Динамика АД и качества жизни по ВАШ у больных, не имевших автоматического тонометра до включения в исследование, представлена в таблице 7. У этих больных достоверное снижение САД на 2-м визите было достигнуто только в группе OMRON. Причем на 1-м визите степень снижения как САД (-31,7 мм рт. ст. против  –14,2 мм рт. ст., р=0,08), так и ДАД была больше в группе контроля. Ко 2-му визиту степень снижения САД (р=0,08) и ДАД (р=0,05) была больше у пациентов группы OMRON.
Качество жизни повысилось только в группе OMRON. Причем на 2-м визите баллы по шкале ВАШ были достоверно выше в этой группе по сравнению с контрольной (73,6 против 63,1 балла, р<0,05 (рис. 4).

1598-4.gif

     Комплаентность на 1-м визите была достаточно высокой в обеих подгруппах (94,1±12,1% и 94,6±10,9% в группах OMRON и контроль соответственно). Однако на 2-м визите у больных в группе контроля, не имевших автоматического тонометра до включения в исследование, она снизилась до 70,2±33,4%, что считается неудовлетворительным значением. У пациентов группы OMRON она, напротив, выросла до 97,4±2,5%. Таким образом, на 2-м визите разница между группами составила 27,2% (p=0,04) в пользу группы OMRON (рис. 5).
     Исходно среди пациентов, не имевших тонометра до начала исследования, комплаентных не было. На итоговом визите в группе OMRON стало 35,8% комплаентных больных (5 чел.), в группе контроля – всего 10% (1 больной!).

1598-5.gif

Обсуждение
     Низкая приверженность терапии в настоящее время является основным препятствием для эффективного лечения АГ. Основной задачей нашего исследования было изучение эффективности различных способов повышения приверженности больных к лечению в условиях реальной амбулаторной практики г. Москвы. Больные, участвующие в нем, соответствовали типичному контингенту участкового терапевта. Большинство из них немного старше 60 лет, с умеренным повышением цифр АД, длительным анамнезом АГ, избыточной массой тела, отсутствием выраженных проявлений тревоги и депрессии. Только 10% из группы активного ведения и 16,5% из группы контроля страдали ИБС. Ни у кого из включенных в исследование в анамнезе не было инфаркта миокарда или инсульта. Эти пока еще нетяжелые пациенты наиболее склонны к плохой приверженности терапии вследствие отсутствия у них субъективной симптоматики заболевания и недооценки его негативного влияния на прогноз. Соответственно, только треть из них лечилась регулярно, 63,3% принимали препараты курсами. Доля приверженных к терапии больных (т. е. имеющих 4 балла по результатам теста МГ) составляла всего 10%.

1598-6.gif

     В ходе исследования мы использовали различные методы повышения приверженности к терапии. Во-первых, это выдача препарата лозартан. Известно, что антагонисты рецепторов к ангиотензину II занимают в настоящее время первое место по продолжительности удержания на терапии среди гипотензивных средств. Лидирующая позиция этих препаратов связана не столько с высокой эффективностью, сколько с благоприятным спектром побочных эффектов, которые сопоставимы с побочными эффектами плацебо, и простотой приема [4, 5]. Во-вторых, всем больным выдавались письменные рекомендации по модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и правилам измерения АД в домашних условиях, а также специальные формы для ведения дневника самоконтроля. Такое интенсивное воздействие объясняет достоверный прирост баллов по тесту МГ с 1,25 до 2,5, увеличение доли комплаентных больных с 11 до 38% (р=0,02) и удовлетворительный (>80%) уровень комплаентности в группе контроля. Удовлетворительная комплаентность, в свою очередь, обусловливает эффективность гипотензивной терапии в этой группе.
     Единственным дополнительным воздействием в группе активного ведения стала выдача тонометра OMRON M3 Expert. Тонометры этого производителя были выбраны потому, что каждая их модель имеет клинически апробированный алгоритм измерения АД по международным протоколам. В них заложен интеллектуальный алгоритм Intellisense, который автоматически определяет оптимальный уровень компрессии уже в ходе первого измерения, что значительно повышает его точность и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча, тем самым делая процедуру измерения АД более комфортной для пациента.
     Наличие домашнего тонометра, по данным как отечественных [3], так и зарубежных исследований [6, 7], определяет более высокую приверженность к лекарственной терапии. Регулярный самоконтроль АД в домашних условиях значительно повышает приверженность пациентов к лечению [8]. Возможность самостоятельно контролировать АД делает больного активным участником процесса лечения и позволяет воочию видеть его результаты. Это делает прием препаратов более осмысленным, отсюда и повышение приверженности. Сам факт покупки тонометра уже свидетельствует об осознании имеющейся проблемы. По нашим данным, выдача тонометра OMRON M3 Expert повышала уровень комплаентности, который на 2-м визите стал достоверно выше, чем в группе контроля. Только в группе OMRON отмечалось улучшение качества жизни. Причем динамика качества жизни коррелировала в группе OMRON именно с комплаентностью больных, а не с динамикой офисного АД. Таким образом, факт выдачи тонометра показал себя фактором, повышающим приверженность терапии, причем фактором, независимым от возраста и пола пациента. Открытым остается вопрос, ведет ли в данном случае повышение приверженности к увеличению эффективности терапии.
     Достоверной разницы между группами в плане динамики офисного АД не наблюдалось. Однако, как известно [9], офисное АД не может служить критерием регулярности приема препаратов, т. к. часть больных именно перед предстоящим визитом к врачу «вспоминают» о необходимости приема лекарств: так называемый «феномен зубной щетки», который выражается в том, что больные лучше соблюдают рекомендации по приему препаратов накануне визита к врачу, подобно тому, как мы особенно тщательно чистим зубы перед походом к стоматологу. Доля больных, достигших целевого АД, в двух группах также достоверно не отличалась. Однако здесь необходимо учитывать один нюанс. Оценить этот параметр без дневника самоконтроля довольно затруднительно, дневник же сдали только половина больных, получивших тонометр, и всего треть его не получивших. Причем отношение больного к ведению дневника самоконтроля АД служит косвенным признаком хорошей или плохой приверженности. Существуют наблюдения о том, что самым ранним признаком ухудшения комплаентности становится прекращение больными занесения информации о приеме препаратов в индивидуальный дневник [9].
     О более высокой комплаентности косвенно свидетельствует снижение уровня мочевой кислоты в группе активного ведения. Лозартан вместе со своим неактивным предшественником позволяет блокировать реабсорбцию секретированной мочевой кислоты в проксимальном канальце почки, снижая ее уровень в плазме крови [10]. Однако этот эффект возможен только при длительном регулярном приеме, таким образом, снижение ее уровня в группе OMRON можно расценивать как дополнительный маркер комплаентности, притом более объективный, чем офисное АД.
     Конечно, наличие у больных домашних автоматических тонометров любого качества нарушает «чистоту эксперимента». Это заставило нас особо выделить больных, не имевших автоматического тонометра до включения в исследование. Как и ожидалось, в этой когорте гипотензивный эффект отличался в группах OMRON и контроля. На 1-м визите он был даже более выраженным в группе контроля. На этом этапе в обеих группах комплаентность составляла 94%. Ко 2-му визиту в группе тонометра она оставалась на прежнем уровне, тогда как в группе контроля упала до 70%. Соответственно, и гипотензивный эффект в группе тонометра сохранялся и даже усиливался, тогда как в группе контроля сходил на нет. Таким образом, у этой категории больных выдача тонометра повышала не только приверженность к терапии, но и ее эффективность. Отсутствие же домашнего тонометра или недостаточно удобная в обращении его модель (ртутный, анероидный тонометр, полуавтоматический) фактически сводили на нет все наши усилия по лечению АД уже через 9 нед. отсутствия активного врачебного контроля.

Выводы
1. Наличие автоматического тонометра OMRON M3 Expert повышает приверженность к терапии больных АГ.
2. Факт выдачи автоматического тонометра ассоциируется с повышением качества жизни больных АГ и снижением уровня мочевой кислоты.
3. У больных, не имевших до начала исследования автоматического тонометра, его выдача повышает эффективность гипотензивной терапии.
4. Наличие функции памяти и расчета среднего давления ведет к повышению приверженности к контролю АД и, как следствие, приверженности терапии.

Литература
1. Посненкова О.М., Коротин А.С., Киселев А.Р. и др. Выполнение рекомендованных мероприятий по борьбе с факторами риска у пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью: данные российского регистра 2014 года // Кардио – ИТ. 2015. № 2(1): e0102.
2. Adherence to long-term therapy, evidence of action, World Health Organization, 2003, доступно www.who.int 31.10.12.
3. Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., Смирнова М.Д. и др. Эффективность фелодипина и приверженность к терапии больных артериальной гипертонией в амбулаторных условиях // Фарматека. 2011. № 5. С. 96–102.
4. Mancia G., Seravalle G., Grassi G. Tolerability and treatment compliance with angiotensin II receptor antagonists // Am. J. Hypertens. 2003. Vol. 16 (12). P.1066–1073.
5. Wogen J., Kreilick C.A., Livornese R.C. Patient adherence with amlodipine, lisinopril, or valsartan therapy in a usual-care setting // J. Manag. Care Pharm. 2003. Vol. 9 (5). P. 424–429.
6. Haynes B.R., Sackett D.L., Gibson E.S. et al. Improvement of medical compliance in uncontrolled hypertension // Lancet. 1976. P.1265–1268.
7. Vrijens B., Goethebeur E. Comparing compliance patterns between randomized treatments // Controlled Clinical Trials. 1997. Vol.18. P. 187–203.
8. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Зелвеян П.А., Рогоза А.Н. Самоконтроль артериального давления в домашних условиях – метод повышения приверженности к лечению больных артериальной гипертонией // Тер. архив. 2004. № 76 (4). С. 90–94.
9. Hill M., Houston N. Adherence to antihypertensive therapy // Chapter. 2002. Vol. 131. P. 390–392.
10. Hamada T., Hisatome I., Kinugasa Y. et al. Effect of the angiotensin II receptor antagonist losartan on uric acid and oxypurine metabolism in healthy subjects // Intern. Med. 2002. Vol. 41. P. 793–797.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak