Профилактика кардиоваскулярных рисков у молодых пациентов с ожирением

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 17.12.2015 стр. 1644-1648
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Корнеева Е.В. Профилактика кардиоваскулярных рисков у молодых пациентов с ожирением // РМЖ. 2015. №27. С. 1644-1648

В статье рассмотрены вопросы профилактики кардиоваскулярных рисков у молодых пациентов с ожирением

Для цитирования. Корнеева Е.В. Профилактическое влияние орлистата на кардиоваскулярные риски у молодых пациентов с ожирением // РМЖ. 2015. No 27. С. 1644–1648. 

Введение
     В настоящее время распространенность ожирения во всем мире очень быстро растет, достигая при этом эпидемических показателей и являясь одной из наиболее значимых проблем медицины. Ожирение ассоциировано с большим числом кардиометаболических факторов риска и/или заболеваний, таких как дислипидемия, артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), метаболический синдром, сахарный диабет (СД) 2-го типа. При этом у пациента с ожирением имеется сочетание различных патологических состояний и факторов риска [1]. В настоящее время доказано, что центральное ожирение является более значимым фактором для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем увеличение ИМТ во многих этнических группах в странах мира [2]. Прибавка массы тела на 5—8 кг увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда (ИМ) и смертность от ИБС на 25% [3]. Однако при модификации факторов риска путем снижения массы тела на 10 кг значительно изменяются АД (-10 мм рт. ст.), общий холестерин (ОХС) (-10%), липопротеиды высокой и низкой плотности: ХС ЛПВП (+8%), ХС ЛПНП (-15%), триглицериды (ТГ) (-30%), уровень глюкозы натощак (–50%) [4]. При этом при снижении массы тела на 10% (5–10 кг) в течение 6 мес. смертность от сердечно-сосудистых осложнений уменьшается на 9% [3].
     Для снижения кардиоваскулярного риска у пациентов с ожирением необходим комплексный подход, включающий в себя немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Необходимость коррекции массы тела и удержания ее в пределах нормы несомненна. Формирование пищевого поведения, приверженность к физической нагрузке являются обязательными компонентами лечения пациентов с ожирением [5]. Нередко возникает необходимость использования в лечении медикаментозных методов ожирения при избыточной массе тела (ИМТ≥30) и/или при ИМТ≥27 в сочетании со связанными с ожирением патологическими состояниями [1].
    Одним из препаратов, применяемых для лечения ожирения, является препарат периферического действия орлистат, обладающий ингибирующим действием на желудочно-кишечные липазы. Препарат тормозит расщепление и всасывание около 30% жиров пищи, одновременно уменьшая количество жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, растворимость и последующее всасывание холестерина. К положительным моментам приема препарата можно отнести отсутствие системных эффектов, неспособность накапливаться в организме [1].
     Цель данной работы – оценить эффективность применения орлистата (Ксеналтен) у молодых пациентов с ожирением с целью снижения риска развития ССЗ.
     Материал и методы
     На базе БУ «Клиническая городская поликлиника № 1» г. Сургута в течение 3 лет обследовано 189 женщин и мужчин с ожирением в возрасте 18–44 лет. Среди пациентов было 107 женщин, средний возраст которых составил 31,23±0,85 года, и 82 мужчины, средний возраст – 42,2±0,38 года. Группу сравнения составили 34 здоровые женщины и 31 здоровый мужчина (средний возраст – 39,21±0,46 года). Всем пациентам проведены антропометрическое исследование (масса тела, ИМТ, объем талии (ОТ), исследование липидного обмена (ОХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП), ТГ, углеводного обмена (уровень глюкозы натощак, пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ), измерение систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневное время, пульсового АД (ПАД), суточного индекса (СИ), оценка состояния сосудистой стенки (толщина комплекса интима-медиа (КИМ), систоло-диастолического соотношения (S/D), времени ускорения (АТ) и индекса ускорения (AI), которые характеризуют скорость распространения пульсовой волны кровотока.
     В исследовании не участвовали беременные, пациенты со злокачественными заболеваниями и субкомпенсированными и декомпенсированными патологическими состояниями. 
     Разработанные индивидуальные планы лечения включали медикаментозные и немедикаментозные методы терапии [1]. Всем пациентам были даны рекомендации по рациональному питанию (умеренно гипокалорийная диета с ведением дневника питания); рекомендации по физической нагрузке (ежедневная ходьба от 3 до 9 км, индивидуальная аэробная нагрузка до 30 мин в день). При отсутствии эффекта в течение 3 мес. рекомендовано применение орлистата (Ксеналтен® производства ЗАО «ФП «Оболенское», Россия) внутрь по 1 капсуле 120 мг 3 р./сут во время каждого приема пищи или не позднее чем через 1 ч после еды в течение 6–24 мес. Статистическая обработка данных проводилась с применением программы Statistica for Windows v.6.0. Различия считали достоверными при р<0,01. Все участники исследования подписали информированное согласие.

Результаты исследования
     Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от длительности приема препарата (6, 12, 24 мес.) и степени ожирения. Динамика антропометрических данных у пациентов с ожирением представлена в таблице 1. В группе сравнения все антропометрические показатели были в норме (масса тела – 60,7±2,8 кг; ИМТ – 21,4±1,1 кг/м²; ОТ – 72,3±1,5 см). Через 3 года наблюдения средняя прибавка массы тела в группе сравнения составила 1,2±0,2 кг, увеличение ИМТ – 0,6±0,1 кг/м², ОТ – 1,5±0,1 см. Снижение массы тела от 14,5 до 20,6% было выявлено у пациентов с I и II степенью ожирения во всех 3 группах. Пациенты с III степенью ожирения снизили массу тела на 21,8% при приеме Ксеналтена 6 мес., на 23,6% – 12 мес., на 35,1% – 24 мес. Уменьшение среднего значения ОТ на 15,5% отметили пациенты 1-й группы, на 14,4% – 2-й, на 16,7% – 3-й. При этом у пациентов с III степенью ожирения, принимавших препарат 12 и 24 мес., снижение среднего значения ОТ идентично (25,9 и 26,4%) (табл. 1). 

1644-2.gif

     При оценке липидного профиля у женщин и мужчин контрольной группы не было выявлено отклонений средних показателей от нормальных референтных значений. Исходные значения липидов были идентичны у всех обследованных пациентов с ожирением. У пациентов, принимавших Ксеналтен в течение 24 мес., выявлены значимые различия в изменении уровня показателей липидного спектра по сравнению с таковыми у пациентов, принимавших препарат 6 мес. (рис. 1). Так, уровень ОХС в сыворотке крови у пациентов 2-й группы снизился на 32,0%, 3-й группы – на 43,9%, что превышало данный показатель на 13,0 и 24,9% у пациентов 1–й группы соответственно. Положительная динамика наблюдалась в оценке ТГ (на 35,2, 54,2, 51,5%), ХС ЛПНП (15,0, 29,3, 45,2%) соответственно. Более выраженные изменения выявлены в повышении в сыворотке крови уровня ХС ЛПВП (70,2% во 2-й и 80,0% в 3–й группах) у пациентов с ожирением, по сравнению с пациентами, принимавших Ксеналтен 6 мес. (на 7,8%) (рис. 1). 
     Снижение массы тела и улучшение липидного профиля на фоне проводимого лечения способствовали снижению риска ИБС. Так, у пациентов на фоне приема препарата 6 мес. соотношение ТГ к ХС ЛПВП снизилось на 40,0%, у пациентов, принимавших 12 мес., – на 73,1%, у пациентов, принимавших 24 мес., – на 74,1% (рис. 2). 

1644-1.gif1644-3.gif

Среди обследованных пациентов до начала исследования СД 1-го типа страдали 12 (6,3%) человек, из них 4 женщины (3,7%) и 8 мужчин (4,2%). Нарушение толерантности к глюкозе было выявлено у 114 пациентов клинической группы (60,3%), из них у 52 женщин (48,6 %) и 62 мужчин (75,6%).
     Исходные средние значения глюкозы в сыворотке крови натощак у пациентов с ожирением превышали нормальные показатели на 14,1% в 1-й группе, на 6,8% – во 2-й и на 11,3% – в 3-й. Гиперинсулинемия была выявлена у пациентов с III степенью ожирения и превышала референтные значения на 62,1% и 68,7% у пациентов 2-й и 3–й групп. Снижение веса на фоне выполняемых рекомендаций по здоровому образу жизни и медикаментозному лечению коррелировало с нормализацией индекса инсулинорезистентности HOMA-IR на 15,7, 71,8 и 72,4% у 72 (63,2%) пациентов с ожирением соответственно. Более длительный прием Ксеналтена способствовал значительному снижению индекса HOMA-IR (на 56,1 и 56,7% во 2-й и 3-й группах по сравнению с группой 1) (табл. 2). 

1644-4.gif

     При исследовании уровней САД, ДАД, ПАД у мужчин и женщин контрольной группы не было выявлено отклонений от нормальных значений. Среди больных ожирением до начала исследования АГ страдали 14 мужчин (17,0%), что в 1,8 раза больше, чем женщин (10 человек (9,3%)). Три пациента отметили перенесенный ИМ (1,6%) и 1 пациент (0,5%) – инсульт головного мозга. Возраст пациентов на момент данных заболеваний был 39,4, 40,5, 37,8 и 40,7 года соответственно. Средняя величина САД у пациентов всех групп превышала САД у здоровых людей из контрольной группы на 18,0%. За период наблюдения у пациентов 1-й группы среднее значение САД уменьшилось на 7,5%, во 2-й – на 9,3%, в 3-й – на 7,7%. Анализ двухфазного цикла АД методом подсчета СИ показал преобладание недостаточного ночного снижения АД (нон-диппер) у 107 пациентов с ожирением (56,6%). Так, среди пациентов клинических групп среднее значение СИ по САД было снижено на 51,8%. Снижение СИ по ДАД было на 49,5% ниже нормальных показателей. У пациентов на фоне проводимого лечения выявлена тенденция к улучшению суточного ритма АД. При этом СИ по САД увеличился у пациентов 1-й группы на 56,7%, 2-й – на 37,1%, 3-й – на 59,1%. Более выраженные изменения были отмечены при оценке диастолического СИ. Данный показатель увеличился на 60,8, 49,7 и 48,6% у больных с ожирением соответствующих групп. 
     Показатели ПАД у женщин и мужчин контрольной группы были в пределах нормы. Выявлены определенные особенности ПАД у пациентов с ожирением, имеющих АГ. У 65 (34,4%) больных отмечены низкие показатели ПАД, что указывало на перегрузку сердца. Высокие показатели ПАД встречались у 55 (30,0%) обследованных пациентов, что свидетельствует о развитии гипоксии тканей организма на фоне медленной работы сердца. На фоне проводимого лечения было отмечено повышение среднего значения ПАД на 2,5±0,03 мм рт. ст.
     При анализе соотношения S/D результаты достоверно не различались, но отмечено незначительное снижение этого показателя в клинических группах пациентов с ожирением (на 1,5, 17,1 и 15,6% соответственно). За время наблюдения у пациентов с ожирением на фоне применения Ксеналтена 6 мес. отношение S/D возросло на 3,2%, при приеме 12 мес. – на 13,1%, через 24 мес. – на 15,3%. 
     В группах пациентов с ожирением и контроля по показателям АТ и АI общей сонной артерии различия были достоверны (p<0,01, p<0,02). АТ имело тенденцию к снижению у пациентов с ожирением: в 1-й группе – на 18,1%, во 2-й – на 25,9%, в 3-й – на 19,1%. Увеличение АТ на 9,3, 30,7, 30,5% и снижение AI на 18,9, 12,4, 31,6% у пациентов с ожирением на фоне лечения соответственно клиническим группам свидетельствовало об улучшении эластичных свойств сосудистой стенки. При измерении КИМ различия между группой пациентов с ожирением и контрольной группой были низкодостоверны (p<0,14) и в пределах нормы. 

Обсуждение
     Необходимость сохранения длительной приверженности рациональному питанию и здоровому образу жизни определяет использование медикаментозного лечения с применением препарата орлистат (Ксеналтен). Согласно литературным данным, снижение массы тела на фоне приема орлистата различается. Так, в течение 1 года приема масса тела у пациентов снижалась на 3–11% [6–9]. В проведенном исследовании больных с ожирением удалось достичь снижения массы тела от 14,5% в течение 6 мес. до 35,1% при 2-годичном приеме препарата. Уменьшение среднего значения ОТ было идентично у пациентов c I и II степенью ожирения, но более выраженным оказалось у пациентов с III степенью, принимавших орлистат 24 мес. (на 26,4%). 
     Наиболее значимые результаты были получены при исследовании липидного профиля, что подтверждается и литературными данными [10, 11]. Существенное снижение уровня ОХС было получено у пациентов, принимавших длительное время орлистат, – от 32 до 43,9%. Уровень ТГ имел тенденцию к нормализации более чем на 54,2%. У пациентов 3-й группы снижение уровня ХС ЛПНП значительно коррелировало с повышением уровня ХС ЛПВП (на 80,0%, r=0,72, p<0,001). 
     Нормализация гликемического профиля у пациентов с ожирением, принимавших Ксеналтен на фоне немедикаментозной коррекции веса, подтверждается результатами проведенного исследования и литературными данными [12, 13]. 
     Результат анализа исследований эффективности приема различных медикаментозных препаратов для лечения ожирения показал способность Ксеналтена снижать АД у пациентов с ожирением [14]. Результаты у обследованных пациентов подтверждают положительные корреляционные взаимосвязи между снижением массы тела, уменьшением ОТ, снижением дневного АД и нормализацией ночного АД. 

Заключение 
1. В ходе исследования показана клинически значимая эффективность препарата Ксеналтен капсулы 120 мг (орлистат) в комплексном лечении ожирения и снижении таких параметров кардиоваскулярных рисков, как дислипидемия, АГ, инсулинорезистентность. Применение препарата помогает пациенту с ожирением сохранить готовность и приверженность лечению.
2. Использование орлистата (Ксеналтен) в медикаментозной терапии ожирения в течение 6, 12, 24 мес. позволило достичь клинически значимого снижения массы тела (от 14,5 до 35,1%) у 67% молодых пациентов с ожирением.
3. На фоне приема орлистата (Ксеналтен) в течение 6, 12, 24 мес. отмечались клинически значимое снижение уровня ОХС (от 32 до 43,9%), ТГ (>54,2%), ХС ЛПНП (на 26,3%) и повышение уровня ХС ЛПВП (на 75,2%). Статистически значимо снижался риск ИБС (на 63,3%). В группе контроля эти изменения были статистически незначимыми.
4. Снижение веса на фоне лечения с применением орлистата (Ксеналтен) способствовало нормализации гликемического профиля у 63,2% пациентов, снижению АД (до 15,0%) и нормализации ночного АД. 
Литература
1. Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. М., 2011. 30 с.
2. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Bautista L., Franzosi M.G., Commerford P., Lang C.C., Rumboldt Z., Onen C.L., Lisheng L., Tanomsup S., Wangai P.Jr, Razak F., Sharma A.M., Anand S.S.; INTERHEART Study Investigators. Obesity and the risk of myocardial infarction in 27,000 participants from 52 countries: a case-control study // Lancet. 2005. Vol. 366 (9497). Р. 1640–1649.
3. Бубнова М.Г. Кардиоваскулярное «бремя» ожирения и профилактические возможности Ксеникала // Ожирение и метаболизм. 2010. № 2. С. 22–27.
4. Pagotto U., Vanuzzo D., Vicennati V., Pasquali R. Pharmacological therapy of obesity // G. Ital Cardiol (Rome). 2008 Apr. Vol. 9 (4 Suppl 1). Р. 83–93.
5. Вознесенская Т.Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления // Проблемы эндокринологии. 2006. № 52 (6). С. 51–54.
6. Carlos M. Grilo, Marney A. White Orlistat with behavioral weight loss for obesity with versus without binge eating disorder: Randomized placebo-controlled trial at a community mental health center serving educationally and economically disadvantaged Latino // Behav Res Ther. 2013. Vol. 51 (3). Р. 167–175.
7. Rucker D., Padwal R., Li S.K., Curioni C., Lau D.C. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight updated meta-analysis // British Medical Journal. 2007. Vol. 335. Р. 1194–1199.
8. Svendsen M., Rissanen A., Richelsen B., Rössner S., Hansson F., Tonstad S. Effect of orlistat on eating behavior among participants in a 3-year weight maintenance trial // Obesity (Silver Spring). 2008. Vol.16 (2). Р. 327–333.
9. Ahn S.M., Kim H., Ji E., Han N., Oh J.M. The effect of orlistat on weight reduction in obese and overweight Korean patients // Arch Pharm Res. 2014 Apr. Vol. 37 (4). Р. 512–519.
10. Eleftheriadou I., Grigoropoulou P., Katsilambros N., Tentolouris N. The effects of medications used for the management of diabetes and obesity on postprandial lipid metabolism // Curr Diabetes Rev. 2008 Nov. Vol. 4 (4). Р. 340–356.
11. Gabriel F.S., Samson C.E., Abejuela Z.R., Sicat-Gabriel P.R., Sumpio J.P., Zacarias M.B., Mercado-Asis L.B.. Postprandial Effect of Orlistat on the Peaking of Lipid Level After Sequential High Fat Meals // Int J Endocrinol Metab. 2012 Spring. Vol. 10 (2). Р. 458–463.
12. Heymsfield S.В., Segal K.R., Hauptman J., Lucas C.P., Boldrin M.N., Rissanen A., Wilding J.P., Sjöström L. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults // Arch Intern Med. 2000 May 8. Vol.160 (9). Р. 1321–1326.
13. Halpern A., Mancini M.C., Suplicy H., Zanella M.T., Repetto G., Gross J., Jadzinsky M., Barranco J., Aschner P., Ramirez L., Matos A.G. Latin-American trial of orlistat for weight loss and improvement in glycaemic profile in obese diabetic patients // Diabetes Obes Metab. 2003 May. Vol. 5 (3). Р. 180–188.
14. Siebenhofer A., Jeitler K., Horvath K., Berghold A., Siering U., Semlitsch T. Long-term effects of weight-reducing drugs in hypertensive patients // Cochrane Database Syst. Rev. 2013 Mar. 28. Р. 3.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak