Антитромбоцитарная терапия: современное представление и комплексный подход к проблеме атеротромбоза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №34 от 18.12.2013 стр. 1737
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Гороховская Г.Н., Юн В.Л. Антитромбоцитарная терапия: современное представление и комплексный подход к проблеме атеротромбоза // РМЖ. 2013. №34. С. 1737

На протяжении многих лет первые места в структуре общей смертности занимают сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания [1], неуклонно увеличиваются рост заболеваемости, инвалидизации и число летальных исходов от данных патологий, в т.ч. при их сочетании. В основе патогенеза тяжелых состояний лежит атеротромбоз. Клинические проявления атеро­тромбоза зависят от локализации атеромы и размеров тромба. При поражении брахиоцефальных артерий клинические проявления соответствуют нарушению мозгового кровообращения различной степени выраженности; при коронарной локализации атеротромбоза – проявлениям ишемической болезни сердца (ИБС), от стабильных форм до острых коронарных синдромов (ОКС); при локализации процесса в артериях, кровоснабжающих нижние конечности, – симптомам перемежающейся хромоты [2].

Атеротромбоз – генерализованный и прогрессирующий процесс, зависящий от эволюции атеросклеротических изменений в сосудах. Согласно современной концепции атеросклероза и атеротромбоза, клиническая манифестация большинства сердечно-сосудистых катастроф, цереброваскулярных расстройств непосредственно связана с моментом нарушения целостности атеросклеротической бляшки [3, 4].
Кроме того, существование различных заболеваний у одного больного, полиморбидности оказывает влияние на течение и клинические проявления основной патологии в соответствии с принципом суперпозиции. Так, например, нарушения мозгового кровообращения нередко сочетаются с периферической артериальной недостаточностью, основным проявлением которой является вазогенная перемежающаяся хромота. Популяционные исследования свидетельствуют о том, что встречаемость сосудистой перемежающейся хромоты в возрастном промежутке от 55 до 74 лет составляет 4,5%. Еще у 8% лиц той же возрастной группы встречаются асимптомные атеросклеротические стенозы брюшной аорты и сосудов нижних конечностей. Атеросклероз нижних конечностей в 70% случаев сочетается с ИБС и в 25% – с сосудистой мозговой недостаточностью [5, 6]. С возрастом пациента и ростом частоты хронических болезней и их ассоциаций своевременная диагностика и подбор адекватного комплексного лечения вызывают трудности у врача общей практики [7].
Характерной особенностью сосудистого процесса при атеросклерозе является активация клеток в стенке сосуда, находящихся на его границе, в составе крови. Прежде всего это касается тромбоцитов и моноцитов. Подобная клеточная реакция получила название вялотекущего воспаления при атеросклерозе. Повышенная способность тромбоцитов взаимодействовать друг с другом и поверхностью других клеток, образовывать межклеточные конгломераты различного объема является признаком их активизации и указывает на риск тромбообразования [8].
В процессе тромбообразования тромбоцит проходит 4 стадии:
1) активации;
2) секреции – высвобождения активных биологических веществ (тромбоксанов, аденозиндифосфата (АДФ), серотонина, гликопротеидных (ГП) рецепторов – IIIa/IIb);
3) агрегации;
4) адгезии.
Эти процессы (макро- и микротромбообразование) особенно бурно проявляются при дестабилизации коронарного кровотока – ОКС, инфаркте миокарда (ИМ). В основе макро- и микротромбообразования лежат механизмы, стимулирующие агрегационную активность тромбоцитов и эритроцитов, ускоренный, турбулентный ток крови в суженном атеросклеротической бляшкой участке сосуда, что способствует повреждению эндотелия (с развитием эндотелиальной дисфункции) и «обнажению» коллагена, одного из главных факторов агрегации и адгезии тромбоцитов. Тромбоциты вступают в контакт с субэндотелиальным слоем, в частности с главным стимулятором адгезии – коллагеном, образуют отростки с образованием тромбоцитарных конгломератов (агрегация) и приклеиваются (адгезия) на этих участках, образуя белый тромб. Активация тромбоцитов осуществляется катехоламинами, тромбином, АДФ, серотонином, коллагеном, тромбоксаном 2 (ТАх2) – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты. В результате активации тромбоцитов происходят высвобождение из последних биологически активных веществ (АДФ, ТАх2, серотонина) и лабилизация мембраны тромбоцита с образованием ГП рецепторов IIIa/IIb под действием АДФ и ТАх2. Агрегация тромбоцитов – образование тромбоцитарных конгломератов в плазме крови происходит при активации и взаимодействии ГП рецепторов IIIa/IIb через образование фибриновых мостиков между тромбоцитами. Адгезия – прилипание тромбоцитарных конгломератов к поврежденной интиме сосудов контролируется фактором Виллебранда (fWb).
Таким образом, активация тромбоцитов – ключевой момент, во многом определяющий выраженность нарушений кровоснабжения органов и тканей (сердце, головной мозг, периферические сосуды), поэтому антитромбоцитарная терапия является патогенетически обоснованной, ей принадлежит ведущая роль в коррекции и профилактике клинических проявлений атеротромбоза.
В настоящее время выделяют 3 группы антитромбоцитарных препаратов, в основе разделения которых лежат принципы доказательной медицины [7].
1-я группа антитромбоцитарных препаратов, применение которых не рекомендуется для практической кардиологии вследствие отсутствия доказательной основы преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой (АСК), неэффективности и потенциальной опасности: сульфинпиразон, простациклин, блокаторы синтетазы тромбоксана А2, антагонисты рецепторов тромбоксана А2, ингибиторы IIIa/IIb рецепторов тромбоцитов для приема внутрь.
2-я группа, составляющая основу современной антитромбоцитарной терапии, – ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), например АСК.
3-я группа – тиенопиридины (клопидогрел, тиклопидин, прасугрел); блокаторы ГП рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов для в/в применения (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, фрамон); циклопентилтриазолопиримидины (тикагрелор) [7–13].
С 1980-х гг. АСК активно применяется в клинической практике и является одним из самых широко используемых лекарственных препаратов в профилактике и лечении больных с сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными и другими заболеваниями, патогенетическое действие которых основано на развитии артериального тромбоза.
Новый аспект применения АСК – ее превентивное влияние на развитие онкологических заболеваний, что исключительно важно при длительном наблюдении за больными с сердечно-сосудистой патологией. Основной механизм действия АСК заключается в необратимом блокировании находящегося в тромбоцитах фермента ЦОГ-1. В результате нарушается трансформация арахидоновой кислоты в простагландин H2, из которого в свою очередь не образуется тромбоксан А2. При прекращении образования тромбоксана А2, мощного вазоконстриктора и индуктора агрегации тромбоцитов, снижается склонность тромбоцитов к агрегации. С другой стороны, АСК может подавлять синтез простациклина в эндотелии, который служит вазодилататором и угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов. Tромбоксан А2 и простациклин имеют противоположные влияния на агрегацию, но антитромботический эффект ингибирования тромбоксана доминирует над влиянием подавления простациклина [8].
Существуют и другие механизмы действия АСК, которые отличают ее от других антиагрегантных препаратов и обусловливают ее уникальность. АСК оказывает ингибирующее влияние на образование фибрина через подавление образования тромбина (FII-FIIa) и функционального состояния фибриногена FI (блокирует лизин в молекулах фибриногена). Одновременно АСК способна активировать фибринолиз через высвобождение активаторов плазминогена и «разрыхления» волокон фибрина [7, 14, 15].
Первые клинические исследования (VA, RISC, ISIS-2) представили убедительные данные о снижении риска развития острого ИМ (ОИМ) и острой коронарной смерти с 41 до 70% на фоне приема АСК. В 1989 г. было проведено исследование Physicians’ Health Study (США), в которое были включены 22 тыс. врачей-мужчин в возрасте 40–84 лет. В группе здоровых лиц, принимавших АСК (325 мг/сут), в среднем через 5 лет отмечено уменьшение риска развития ИМ на 44% по сравнению с аналогичной группой обследуемых без приема АСК.
В 2002 г. в журнале «Antithrombotic Trialists’ Collaboration» были опубликованы результаты метаанализа 287 рандомизированных клинических исследований у 135 тыс. пациентов, в которых было показано, что при назначении АСК как антиагреганта отмечено снижение на 25% риска развития сердечно-сосудистых осложнений: нефатального ИМ, нефатального мозгового инсульта. Одновременно в метаанализе убедительно показано, что применение высоких доз АСК (500–1500 мг) не имеет преимуществ в плане терапевтической эффективности перед средними (160–325 мг) и низкими (75–150 мг) дозами и довольно часто сопровождается гастротоксическими осложнениями. Подобные результаты определили оптимальную дозу АСК для длительной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с высоким риском в пределах 75–150 мг/сут [7, 11, 14–16].
Кроме того, в метаанализе установлена целесообразность назначения АСК у больных с фибрилляцией предсердия (в качестве альтернативы варфарину), заболеваниями периферических артерий (стеноз сонных артерий) и терминальной хронической почечной недостаточностью (требующих проведения гемодиализа) [7, 17].
В ряде независимых исследований было установлено, что у больных ОКС без подъема сегмента ST (ESSENCE, PRISM PLUS) ближайший прогноз зависит от предшествующего приема АСК до развития обострения ИБС. Так, в исследовании PRISM PLUS при применении АСК при ОКС частота развития ИМ, рефрактерной стенокардии и внезапной смерти к 7-му дню наблюдения составила 12,1% среди больных, не принимавших ранее АСК, и 23,5% – среди лиц, принимавших АСК до развития обострения. Этот факт получил название «аспириновый парадокс», что послужило поводом D.L. Bhatt и E.J. Topol (2004 г.) отнести АСК к «субоптимальным антитромбоцитарным средствам» [7, 9, 18–20].
Более надежную профилактику коронарных событий обеспечивает комбинированная терапия в виде добавления к АСК клопидогрела, что подтверждается результатами многочисленных исследований, например CURE, в котором через 9 мес. наблюдения у больных, получавших двойную комбинацию, на 34% (р<0,01) уменьшился риск сердечно-сосудистой смертности, ИМ, инсульта, выраженной ишемии. Преимущества наблюдались и у больных, подвергнутых чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) на коронарных артериях (PRI-CURE). Эффективность добавления клопидогрела продемонстрирована и при ОКС с подъемом сегмента ST в исследованиях COMMIT, CLARITY [21]. Впервые целесообразность нагрузочной дозы клопидогрела 300 мг была доказана в 2002 г. в исследовании CREDO, в котором была также установлена оптимальная продолжительность комбинированной антитромбоцитарной терапии клопидогрелом и АСК после ЧКВ – 12 мес. [22].
Таким образом, результаты многочисленных исследований (CURE, PRI-CURE, COMMIT, CLARITY, CREDO, ARMYDA-2, ISAR-CHOICE, CURRENT OASIS-7) позволили сделать вывод о том, что комбинированная терапия в виде АСК и клопидогрела эффективна для профилактики ишемических событий при острых клинических ситуациях – нестабильной стенокардии, ИМ с подъемом и без подъема сегмента ST, после ЧКВ [8, 23].
В неврологии в целях профилактики некардиоэмболического инсульта применяются различные антиагреганты: монотерапия АСК, клопидогрелом, дипиридамолом, комбинации АСК и клопидогрела, АСК и дипиридамола. Эффект монотерапии этими препаратами оказался достоверным, но недостаточно полным. Крупномасштабные исследования у больных, перенесших инсульт, показали, что применение комбинации АСК и клопидогрела снижает количество новых случаев инсульта по сравнению с монотерапией одним из антиагрегантов, однако при комбинированной терапии АСК и клопидогрела возрастает частота геморрагического инсульта, что в итоге нивелирует положительное влияние такой комбинации в целом. Поэтому комбинировать АСК и тиенопиридины у больных после инсульта не рекомендуется, за исключением назначения АСК и препарата дипиридамол в медленно высвобождающейся форме.
В последние годы такая комбинация все больше привлекает внимание зарубежных неврологов. В исследовании ESPS-2 и ESPRIT данная комбинация снижала риск развития инсульта, хотя не сказалась на показателях общей смертности. Важнейший вывод из этих работ: на фоне комбинации АСК и дипиридамола у больных с ишемической болезнью мозга наблюдается более низкая частота кровотечений. Дипиридамол назначается в дозе 200 мг 2 р./сут. Ограничивающим моментом такой терапии часто является головная боль, что вызвано вазодилатацией. В то же время в современные рекомендации в области кардиологии входит применение дипиридамола в качестве антиагреганта у больных ИБС. Существенных преимуществ у больных ИБС по влиянию на исходы заболевания сердца комбинации дипиридамола и АСК перед монотерапией препаратом не получено. К тому же кардиологам известен синдром обкрадывания, выражающийся в перераспределении локального кровотока под влиянием дипиридамола, что приводит к ишемии миокарда в бассейне артерии со сниженным кровотоком. На подобном перераспределении основано действие известной диагностической фармакологической пробы при подозрении на ИБС.
Наблюдается тенденция более широкого применения клопидогрела у больных с ишемической болезнью мозга с целью профилактики инсульта. В то же время на фоне приема новых антиагрегантов, таких как тикагрелор, прасугрел, частота новых случаев инсультов даже несколько повышается (при этом снижается общая смертность). У больных с ишемическим инсультом, причиной которого явилось наличие открытого овального окна или аневризмы предсердной перегородки, рекомендуется регулярный прием АСК. В случае если инсульт произошел несмотря на терапию АСК, назначаются непрямые антикоагулянты. У таких больных возможно применение новой технологии транскатетерного закрытия межпредсердной перегородки. При остром ишемическом инсульте предшествующее возникновению острой неврологической ситуации применение АСК повышает риск геморрагического кровоизлияния. В случае проведения тромболитической терапии АСК назначается не ранее чем через 24 ч от начала ее проведения. Перед таким назначением необходимо также исключить геморрагическую трансформацию [8].
Применение АСК при сахарном диабете (СД) диктуется высокой частотой атеросклеротического поражения сосудов при данном заболевании. Современные европейские рекомендации European Society of Cardiology (август, 2013) по применению АСК не делают различий в ее назначении между больными ИБС и больными СД. Американская диабетологическая ассоциация рекомендует АСК в дозе от 81 до 325 мг для вторичной профилактики поражений крупных сосудов у больных СД старше 30 лет, сочетающихся с компонентами метаболического синдрома, такими как избыточная масса тела (>28 кг/м2 для женщин и >27,3 кг/м2 для мужчин), атерогенная дислипидемия, высокое АД, отягощенный анамнез по ИБС, курение [3, 7, 12, 13]. Прием клопидогрела может быть рекомендован при непереносимости или резистентности к АСК. У больных диабетом мужчин моложе 50 лет и женщин моложе 60 лет, не имеющих факторов риска ИБС, существенные основания для проведения лечения АСК отсутствуют. Для больных СД данной возрастной группы, имеющих множественные факторы риска, вопрос о назначении АСК решается индивидуально. Хотя резистентность к АСК встречается при СД несколько чаще, чем у лиц, не страдающих им, оснований для применения у этой группы больных более высоких доз АСК нет. Не менее важным аспектом лечения СД является проведение гиполипидемической терапии, обеспечивающей достижение целевых значений уровня липидов [8].
Заслуживают внимания результаты проспективного рандомизированного двойного слепого перекрестного исследования OPTIMUS-3, в котором сравнивались антитромбоцитарные эффекты прасугрела и клопидогрела у пациентов с СД 2-го типа и ИБС. Показано, что применение стандартной дозы прасугрела (60 мг и 10 мг/сут) по сравнению с двойной дозой клопидогрела (600 мг и 150 мг/сут) в комбинации с АСК приводило к выраженному торможению агрегации тромбоцитов [23].
АСК зарекомендовала себя и в практике лечения онкологических больных. Длительные многолетние (не менее 4 лет) наблюдения за больными, принимающими АСК, показали, что такая терапия ведет к достоверному снижению риска смертности от онкологических заболеваний. Необходимый срок длительной терапии для достижения подобного эффекта, когда влияние на патологию становится уловимым для статистического анализа, составлял в случае профилактики опухолей поджелудочной железы, пищевода, легких, головного мозга 5 лет, для снижения вероятности рака толстого кишечника и предстательной железы требовался более длительный прием. При некоторых видах рака использование АСК в настоящее время стало компонентом терапии, т.к. это способствует уменьшению способности раковых клеток к метастазированию. Наибольший опыт такого применения АСК имеется в отношении колоректальных опухолей [8].
Другая сторона АСК
Основной клинической проблемой применения АСК являются осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в виде развития диспептических расстройств, эрозивно-язвенного гастрита (НПВП-гастропатии) и риска кровотечений (особенно у пожилых пациентов). Более 30 млн людей в мире ежедневно принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 60% из них – люди пожилого возраста, у которых особенно велик риск побочных эффектов. Побочные эффекты от приема НПВП встречаются в 25% случаев, а в 5% они представляют серьезную угрозу для жизни. У 34,6% больных с острым желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК) его развитие связано с приемом НПВП. У пациентов с обострением ИБС, ОКС, по данным различных авторов, при критических состояниях в 8–25% случаев развиваются гастродуоденальные «стрессовые» повреждения слизистых оболочек (синдром Селье) с клинически значимыми ЖКК с летальностью до 50–80% наблюдений. По данным отечественных клинико-морфологических исследований, у пациентов, погибших от ОИМ, в 10% случаев выявлены признаки острого повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки, при этом ЖКК развилось у каждого пятого пациента с первичным ИМ и у каждого второго – при повторном ОИМ в сочетании с СД 2-го типа [24].
У лиц, длительно принимающих НПВП, в 20–25% случаев возникают острые язвы, более чем у 50% пациентов – эрозивный гастродуоденит. Среди поступающих в стационар пациентов с диагнозом острого ЖКК 53,5% принимали НПВП [24].
Причиной данного осложнения является блокирование синтеза простагландина Е – мощного гастропротектора, вырабатывающегося в основном в антральном отделе желудка. В связи с этим на фоне длительного приема препаратов АСК для предупреждения возникновения гастропатии необходимо использование низких доз препарата (50–150 мг/сут). Тромбо АСС (Lannacher Heilmittel, Австрия) — препарат АСК, который в низких дозах (50 и 100 мг) длительно применяют для первичной и вторичной профилактики и терапии сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [25].
Таблетки Тромбо АСС покрыты пленочной кишечнорастворимой оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока и растворяющейся только в кишечнике, что позволяет минимизировать риск развития осложнений со стороны желудка. По данным отечественных авторов, в исследовании, включавшем 80 пациентов с ИБС, ИМ в анамнезе и высоким риском развития гастропатии, в результате 3-месячной терапии кишечнорастворимой формой АСК или препаратом, содержащим невсасывающийся антацид, не было зафиксировано ни одного случая язвенного поражения желудка или ЖКК [26].
Таким образом, Тромбо АСС является препаратом с кишечнорастворимой пленочной оболочкой, минимизирующей неблагоприятное влияние на слизистую желудка, чья эффективность доказана для первичной и вторичной профилактики ССЗ [25, 26].
В последние годы активно обсуждается проблема резистентности к терапии АСК, под которой понимают неспособность АСК у некоторых больных в должной мере подавлять функцию тромбоцитов, снижать синтез тромбоксана А2 и/или удлинять время кровотечения. Распространенность резистентности к терапии АСК, по данным различных исследований, составляет от 10 до 45% [10, 12]. Среди возможных причин этого феномена выделяют следующие:
– фармакодинамические взаимодействия АСК с НПВП;
– наличие нетромбоцитарных источников синтеза тромбоксанов А2;
– экспрессию ЦОГ-2 во вновь образующихся тромбоцитах;
– гидролиз АСК эстеразами слизистой оболочки ЖКТ;
– повышенный синтез тромбоксана А2;
– гиперлипидемию;
– генетические особенности.
Есть основания полагать, что резистентность к терапии АСК может быть связана с полиморфизмом гена ЦОГ, затрагивающим активный центр фермента (Ser529), полиморфизмом генов, кодирующих другие ферменты, участвующие в мобилизации и метаболизме арахидоновой кислоты (фосфолипазы, тромбоксансинтетазы), и полиморфизмом генов, кодирующих другие ГП рецепторы тромбоцитов [7, 12].
Аллергические реакции на АСК встречаются достаточно редко – менее 0,5% от числа всех лиц, получающих препарат, однако у больных бронхиальной астмой эта частота выше. Гиперчувствительность к АСК может проявляться в форме немедленных реакций (сразу же или спустя несколько часов после приема АСК) в виде астмы, острого ринита, уртикарий, отеков, анафилаксии и отсроченных реакций (спустя 24 ч) в виде сыпи, буллезных высыпаний, пневмонита, нефрита, контактного дерматита, асептического менингита. Уже через 0,5–3 ч после приема АСК у клинически компенсированного больного может появиться характерное астматическое дыхание. Очень часто приступы астмы индуцируются при провокационных тестах, применении других НПВП (ибупрофен, напроксен). По данным метаанализа, при пероральных провокационных тестах среди взрослых больных астмой частота приступов после приема АСК может достигать 50%, в среднем – 21%, у детей – 5% (C. Jenkins, J. Costello, L. Hodge). Лечение таких состояний заключается в прекращении приема лекарства, вызвавшего реакцию, применении кортикостероидов, плазмафереза; изучаются возможности применения анти-ФНО-α препарата инфликсимаб. Эти особенности применения АСК у больных с сердечно-сосудистой патологией в сочетании с бронхиальной астмой следует всегда учитывать во врачебной практике.
Заключение
В настоящее время смертность от сердечно-сосудистых и церебральных заболеваний остается высокой. Необходимо помнить, что полиморбидные ситуации способны ухудшать прогноз основного заболевания, в связи с чем профилактика сопутствующих патологий также важна, необходим комплексный и индивидуальный подход к лечению каждого больного.
В основе патогенеза тяжелых состояний лежит атеротромбоз. Атеротромбоз – не только генерализованное [27], но и постоянно прогрессирующее заболевание [28], в связи с чем необходимо проводить как первичную, так и вторичную его профилактику.
В предотвращении необратимых последствий и осложнений, их лечении на протяжении многих лет показывает себя эффективным средством АСК (как в монотерапии, так и в комбинациях), имеющая достаточно большую доказательную базу на основе проведенных исследований. Несмотря на наличие других антитромботических препаратов, использующихся в клинической практике с целью профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений, классифицирующихся на непрямые антикоагулянты (ингибиторы тромбина, воздействующие на витамин К-зависимые факторы свертывания); прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины); тромболитические препараты (средства, активирующие фибринолитическую систему через преобразование плазминогена в плазмин), АСК остается одним из самых популярных и широко применяемых лекарственных средств в лечении и профилактике атеротромбозов.

Литература
1. Ломоносова А.А., Золозова Е.А., Саютина Е.В., Чининева В.В. Современные представления о дезагрегантной терапии для больных с кардиоваскулярными заболеваниями // Cardio Соматика. 2012. № 3 (4). С. 73–77.
2. Панченко Е.П. Атеротромбоз: механизмы развития и реально проводимая терапия // Атеротромбоз. 2008. № 1. С. 22–26.
3. Bhatt D.L. et al. for the REACH Registry Investigators. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2006. Vol. 295. Р. 180–189.
4. Суслина З.А., Танашян М.М., Лагода О.В. Атеросклероз и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Атеротромбоз. 2009. № 2 (3). С. 60–67.
5. Бритов А.Н., Рыжова Т.В., Беда Н.П. Атеросклероз периферических артерий как важная цель профилактики сердечно-сосудистых заболеваний – акцент на антиагреганты // Трудный пациент. 2013. № 11 (7). С. 4–9.
6. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / под ред. Н.Н. Яхно. М., 2002. С. 85.
7. Шилов А.М. Ацетилсалициловая кислота – антиагрегант для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Трудный пациент. 2013. № 11 (4). Р. 3–8.
8. Сумароков А.Б. Ацетилсалициловая кислота – антиагрегантное и противовоспалительное средство в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Справочник поликлинического врача. 2013. № 10. С. 16–21.
9. Айнетдинова Д.Х., Удовиченко А.Е., Сулимов В.А. Роль антитромбоцитарной терапии в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2007. № 2. С. 36–41.
10. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Генетические основы индивидуальной чувствительности к антитромбоцитарным препаратам // Кардиология. 2005. № 9 (45). С. 85–89.
11. Остроумова О.Д. Возможности применения кардиомагнила у пациентов с сахарным диабетом // Русский медицинский журнал. 2004. № 12 (5). С. 350–354.
12. Ушкалова Е.А. Аспиринорезистентность: механизмы развития, методы определения и клиническое значение // Фарматека. 2006. № 13 (128). С. 35–41.
13. Чесникова А.И.Возможности повышения эффективности лечения ишемической болезни сердца: от аспирина к тикагрелору // Сердце. 2013. № 10 (1). С. 3–11.
14. Гарькина С.В., Дупляков Д.В., Павлова Т.В. Проблемы применения антитромбоцитарной терапии в кардиологии // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 1. С. 24–27.
15. Шилов А.М. Двухкомпонентная (АСК + клопидогрел) антитромботическая терапия острого коронарного синдрома в практике врача первичного звена // Русский медицинский журнал. 2012. № 20. С. 1070–1075.
16. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Mtta-analysis antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation // Ann.Inter.Med. 2007. Vol. 146 (12). Р. 857–867.
17. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardialinfarction and stroke in high-risk patients // BMJ. 2002. Vol. 324. Р. 71–86.
18. Карпов А.Ю., Буза В.В. Как вести больного после чрезкожного коронарного вмешательства // Русский медицинский журнал. 2011. № 26. С. 1604–1607.
19. Шалаев С.В. Антитромбоцитарные средства в лечение острых коронарных синдромов // Фарматека. 2003. № 312. С. 94–97.
20. Bhatt D.L., Topol E.J. Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence Executive Committee. Clopidogrel added to aspirin versus aspirin alone in secondary prevention and hugh-risk primary prevention: rational and design of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidence (CHARISMA) trial // Am. Heart J. 2004. Vol. 148. Р. 263–268.
21. Лупанов В.П., Самко А.Н. Клопидогрел в профилактике тромботических осложнений у больных с коронарным атеросклерозом после чрезкожных коронарных вмешательств (обзор) // Consilium medicum. 2011. № 5. С. 102–109.
22. Горячева Е.В., Родионов А.В., Сулимов В.А. Антиагрегантная терапия при инвазивной стратегии ведения острого коронарного синдрома // Сердце. 2011. № 10 (4). С. 195–198.
23. Чесникова А.И. Возможности повышения эффективности лечения ишемической болезни сердца: от аспирина к тикагрелору // Сердце. 2012. № 1 (69). С. 3–11.
24. Верткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И., Колобов С.В. Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений при обострении ишемической болезни сердца // Фарматека. 2007. № 15. С. 54–60.
25. Задионченко В.С., Щикота А.М., Адашева Т.В., Ялымов А.А. Тромбо АСС в терапии сердечно-сосудистой патологии // Медицинский совет. 2011. № 11-12. С. 110–113.
26. Вовк Е.И., Наумов А.В., Чудаков С.Ю. Эффективная и безопасная антиагрегантная терапия в общемедицинской практике. Кафедра клинической фармакологии МГМСУ. Новости фармакотерапии. С. 51—64.
27. Drouet L. Atherothrombosis as a systemic disease // Cerebrovasc Dis. 2002. Vol. 13 (suppl 1). P. 1–6.
28. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syndromes // Circulation. 2001. Vol. 104. P. 365–372.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak