К сожалению, в условиях нашей страны подъем уровня заболеваемости в значительной степени обусловлен стремительным омоложением облитерирующего атеросклероза (ОА) как самой частой формы ОЗАНК, малоподвижным образом жизни, курением, нерациональным питанием (употребление большого количества сахаров и холестеринсодержащих продуктов), а также отсутствием должного амбулаторно-поликлинического «надзора», доступной широким слоям населения квалифицированной ангиохирургической помощи. Большинство пациентов с ишемической гангреной нижних конечностей (НК) ранее не получали адекватного лечения и не наблюдались у сосудистого хирурга [5–7].
Немаловажным фактором, усугубляющим и без того тяжелое состояние больных данной категории (как правило, это лица преклонного возраста с «букетом» тяжелых соматических заболеваний, в первую очередь кардиологического профиля), являются частые раневые осложнения: нагноения (9–44,8%), ишемические некрозы (3–18%) и гематомы послеоперационной культи (5–15%) [4, 6, 9]. Почти все они, способствуя прогрессированию системной воспалительной реакции организма и полиорганной недостаточности (ПОН), заметно утяжеляют и без того незавидное состояние страдающих, ухудшают общий прогноз; они же являются причиной повторных вмешательств (этапных некрэктомий, реампутаций конечности в 12–35% наблюдений). По-прежнему высока и послеоперационная летальность – от 18 до 40% [8].
Как в нашей стране, так и за рубежом немаловажной проблемой послеоперационного ухода за больными, перенесшими АНК на уровне бедра или верхней трети голени, является тяжелый фантомно-болевой синдром. По данным литературы, от выраженных болей в раннем периоде страдают от 30 до 75% пациентов [9, 10]. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть «айсберга», являясь первопричиной развития патологического синдромокомплекса. Последний включает в себя легочную дисфункцию, стойкую гиперактивацию симпатоадреналовой системы, множественные органотропные реакции. На фоне неадекватно купированных болей у больных ОЗАНК, в 100% наблюдений страдающих мультифокальным атеросклерозом, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда и головного мозга в кислороде, что чревато, в свою очередь, опасностью развития острых событий в коронарном и брахиоцефальном сосудистых бассейнах [1, 10].
На IV конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли (Прага, сентябрь 2003 г.) было отмечено, что не менее 65% пациентов, перенесших плановые АНК, страдают от тяжелой послеоперационной боли. Пути решения данной проблемы, помимо совершенствования техники вмешательства и внедрения новых хирургических технологий, видятся в совершенствовании методик комбинированной медикаментозной анальгезии. С этой целью применяется анальгетик нового поколения Залдиар, представляющий собой комбинацию в одной таблетке невысоких доз опиоидного анальгетика трамадола (37,5 мг) и самого безопасного анальгетика/антипиретика парацетамола (325 мг). Благодаря синергичному действию компонентов препарата достигается многократное усиление общего обезболивающего действия [9–11].
В 2-х рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях была оценена эффективность фиксированной комбинации трамадола/парацетамола 37,5/325 мг у пациентов с умеренной или выраженной болью, перенесших ортопедическую или абдоминальную операцию [12, 13]. В эти исследования включались пациенты с болью более 4 баллов по визуально-аналоговой шкале, перенесшие артроскопическую операцию на колене или плече, либо операцию по поводу паховой или вентральной грыжи. Обезболивание оценивалось на протяжении 6 сут терапии у взрослых лиц, получавших лечение комбинациями трамадола/парацетамола, кодеина/парацетамола 30/300 мг или плацебо [12, 13]. Трамадол/парацетамол был эффективным и существенно не отличался от кодеина/парацетамола с точки зрения анальгетического эффекта у больных с умеренной или интенсивной болью после небольших ортопедических или абдоминальных операций. Касательно других показателей эффективности качество обезболивания было значительно лучше у трамадола/парацетамола в сравнении с плацебо в течение всех 6 дней в обоих исследованиях [12, 13]. Общая оценка пациентами комбинации трамадола/парацетамола была «очень хорошо» и «хорошо». В противоположность этому не было никаких существенных различий между кодеином/парацетамолом и плацебо в показателях среднего уровня обезболивания или интенсивности боли.
Интерес представляют данные большого многоцентрового исследования ELZA, проведенного во Франции в 2006–2007 гг., в котором также оценивалась эффективность Залдиара [14]. В нем приняли участие 1158 врачей общей практики и 5495 пациентов в возрасте старше 12 лет, которые получали Залдиар при умеренных и сильных мышечно-скелетных болях (остеоартроз – 24,9%, боли в спине – 20,1% и радикулопатия – 13,9%). Средняя продолжительность боли составила 7,3 дня (n=5108), 44,0% пациентов испытывали боль менее 5 дней, 70,3% – менее 30 дней, 15,6% пациентов имели хронические боли в течение более 90 дней. Средняя продолжительность терапии составила 16,6 дня, средняя суточная доза – 3,7 таблетки. Отдельную подгруппу составляли пациенты в возрасте старше 75 лет (n=89). Средняя продолжительность боли у этих пациентов была 2,1 года, 51% испытывали боль менее 1 мес., 22% – в течение 1 года и более, средняя продолжительность терапии составила 20,8 дня, а средняя суточная доза – 3,8 таблетки.
Анализ результатов терапии показал, что значимое (р<0,001) снижение средней интенсивности боли по сравнению с исходным уровнем наблюдалось в общей группе (6,3 балла в начале исследования и 2,3 – по окончании, т.е. снижение интенсивности боли на 63%) и у пациентов в возрасте старше 75 лет (6,1 против 2,9 балла; 52% снижения интенсивности боли). Кроме того, в общей группе 63,6% пациентов оценили уровень обезболивания как «значительный», 13,8% – как «полный»; 66% пациентов в возрасте старше 75 лет оценили уровень обезболивания как «значительный» или «полный» [14].
Материал и методы
За последние 8 мес. в клинике факультетской хирургии № 2 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова на базе отделения хирургических инфекций ГКБ № 61 г. Москвы 31 пациенту выполнена высокая ампутация на уровне верхней трети голени (2) и средней трети бедра (29). Все они – 27 мужчин и 4 женщины – поступили с запущенной стадией ОЗАНК (IV стадия по классификации Покровского–Фонтейна), проявлявшейся в виде протяженных некрозов на стопе, фликтен и обширных гнойно-некротических трофических язв на стопе и/или голени. Возрастной диапазон варьировал от 57 до 84 лет (71,5±3,2); подавляющее большинство (85%) – лица пожилого и старческого возраста.
По данным ультразвукового ангиосканирования причиной гангрены НК была протяженная окклюзия магистрального сосудистого русла: берцово-стопный и/или бедренно-подколенный сегменты. Основные нозологические формы ОЗАНК: ОА в «чистом» варианте (24) либо его сочетание с диабетической макроангиопатией (7). Подавляющее большинство имели 3 и более серьезных соматических заболевания; наиболее часто – кардиоваскулярные расстройства (тяжелая форма ишемической болезни сердца, артериальная гипертензия и пр.), декомпенсированный сахарный диабет (СД), печеночно-почечные дисфункции. Практически у всех лиц отмечены клинико-лабораторные проявления синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), в 1/3 случаев – ПОН.
Ампутации выполнялись нами под спинальной анестезией по традиционной двухлоскутной фасцио-миопластической методике. В 1-м наблюдении выполнены билатеральные вмешательства с усечением НК на одном и том же уровне. Правая и левая НК примерно одинаково подвергались операции. Всем больным в послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия (антибиотики, инфузионная терапия, прямые антикоагулянты, дезагреганты, флеботоники, метаболические средства и др.) в сочетании с медикаментозной коррекцией соматических болезней по рекомендациям терапевта.
Послеоперационная анальгезия во всех наблюдениях носила комбинированный характер и включала обязательный прием препарата Залдиар по стандартной схеме (по 1 таблетке 2 р./сут вне связи с едой) начиная с 1-х сут и далее в течение 10 дней. Эффективность анальгезии оценивали проспективно. Для самооценки болевого синдрома по его интенсивности в покое каждому пациенту с ОЗАНК предлагалась визуально-аналоговая 10-балльная шкала по B. Fishman et al. (1987). Полученные данные сравнивали с таковыми у 25 человек, также перенесших высокую ампутацию по поводу влажной гангрены на фоне ОЗАНК, но принимавших стандартную терапию (нестероидными противовоспалительными препаратами) в те же сроки. Они составили контрольную группу. Исследование данного показателя проводилось при госпитализации, а также на 3, 5, 7, 10, 14 и 16-е сут после ампутации. Болевой синдром считали полностью купированным при самооценке «0 баллов». По данной шкале средний балл при поступлении у пациентов с КИНК в основной группе составил 8,5±0,3 балла, в контрольной группе – 8,2±0,2 балла (p>0,05). Интенсивность болей в наших наблюдениях не коррелировала с уровнем окклюзии магистральных артерий. Обе группы – контрольная и основная – идентичны по стандартным демографическим параметрам, этиологии, тяжести течения основного заболевания, общему состоянию и сопутствующим заболеваниям. Межгрупповые различия носили недостоверный характер.
Результаты и анализ
С учетом приоритетов минимальной инвазивности важнейшим критерием эффективности хирургических технологий считается выраженность послеоперационных болей в ране культи НК. Минимальная интенсивность болевого синдрома отмечалась у лиц с сопутствующим СД на фоне выраженной полинейропатии (7,7±0,4 балла), а максимальная – при прогрессирующей влажной гангрене стопы и голени на фоне острой артериальной окклюзии (3 наблюдения), приближаясь к так называемой «нестерпимой» (9,5 балла).
Интенсивность болей в культе НК в течение первых 3 сут не имела межгрупповой разницы (рис. 1). Причинами этого, на наш взгляд, были примерно одинаковые степень распространения гнойно-некротического процесса на фоне ОЗАНК и тяжесть операционной травмы.
Однако в последующие дни на фоне комбинированной терапии с использованием Залдиара у большинства пациентов основной группы наблюдали статистически достоверное (р<0,05) снижение показателя интенсивности болей в культе НК. К 5–6 сут он снижался, составляя в среднем 4,8±0,3 балла («умеренные боли»). Ускоренная регрессия болевого синдрома за счет комбинированной анальгезии позволяла нам расширить двигательный режим пациентов в более ранние сроки. Были отмечены улучшение общего состояния больных в связи с купированием болевого синдрома, нормализация ночного сна и аппетита. Это в свою очередь способствовало улучшению регионарного кровообращения и ранней реабилитации.
В те же сроки в контрольной группе у подавляющего большинства оперированных показатель варьировал в пределах от 5 до 7 баллов (в среднем 5,7±0,5 балла к 5 сут).
К концу 1-й нед. послеоперационного периода в основной группе порог болевой чувствительности в ране культи НК достиг уровня «едва ощутимых болей» (1,5±0,1 балла). В контрольной группе в те же сроки средний показатель по 10-балльной шкале составил 3,2±0,2 балла («слабая боль») (p<0,05). Окончательное купирование болей у пациентов группы сравнения происходило в среднем к 16,5±0,6 сут от начала лечения (от 10 до 16 сут), что заняло более продолжительное время, чем в основной группе (от 8 до 13 сут, в среднем – 10,8±0,3 сут).
Таким образом, проведенное исследование показало очевидные преимущества послеоперационной анальгезии препаратом Залдиар по стандартной схеме в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших высокую ампутацию в связи с ишемической гангреной НК. При этом сроки купирования послеоперационного болевого синдрома сократились в 1,5 раза.
Литература
1. Савельев В.С., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Патогенез и консервативное лечение тяжелых стадий облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. М.: МИА, 2010. С. 21–22.
2. TASC II // Working Group Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007. Vol. 33 (Suppl.1).
3. Chaturvedi N., Stevens L., Fuller J. Risk factors, ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes. // The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes // Diabetologia. 2001. Vol. 44 (2). Р. 65–71.
4. Гостищев В.К., Липатов К.В., Асатрян А.Г., Введенская О.В. Прогнозирование риска гнойно-некротических осложнений ампутационной культи бедра. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 11. С. 4-8.
5. Степанов Н.Г. Ампутации голени и бедра (клинический опыт) / Н. Новгород: Деком, 2003. 212 с.
6. Абышов Н.С., Закирджаев Э.Д. Большие ампутации у больных с окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей // Хирургия. 2005. № 12. С. 59–64.
7. Исмаилов Н.Б., Веснин А.В. Атеросклеротическая гангрена дистальных отделов нижних конечностей – всегда ли необходима высокая ампутация? // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2008. № 9. С. 51-55.
8. Campbell W.B., Marriott S., Eve R. Amputation for acute ischemia is associated with increased co morbidity and higher amputation level // Cardiovase Surg. 2003. Vol. 11 (2). Р. 121–123.
9. Perrot S., Krause D., Crozes P. Efficacy and tolerability of рaracetamol/tramadol (325 mg/37.5 mg) combination treatment compared with tramadol (50 mg) monotherapy in patients with subacute low back pain: a multicenter, randomized, double-blind, parallel-group, 10-day treatment study // Clin Ther. 2006. Oct. Vol. 28 (10).Р. 1592–606.
10. Edwards J.E., McQuay H.J., Moore R.A. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain // J Pain Symptom Manage. 2002. Feb. Vol. 23 (2). Р. 121–130.
11. Jung Y.S., Kim D.K., Kim M.K. Onset of analgesia and analgesic efficacy of tramadol/acetaminophen and codeine/acetaminophen/ibuprofen in acute postoperative pain: a single-center, single-dose, randomized, active-controlled, parallel-group study in a dental surgery pain model // Clin. Ther. 2004. Jul. Vol. 26 (7). Р. 1037–1045.
12. Bourne M.H., Rosenthal N.R., Xiang J. Tramadol/acetaminophen tablets in the treatment of postsurgical orthopedic pain [published erratum appears in Am. J. Orthop. 2006. Sep; Vol. 35 (9). Р. 410] // Am. J. Orthop. 2005. Dec. Vol. 34 (12). Р. 592–597.
13. Smith A.B., Ravikumar T.S., Kamin M. Combination tramadol plus acetaminophen for postsurgical pain // Am. J. Surg. 2004. Apr. Vol. 187 (4). Р. 521–527.
14. Dhillon S. Комбинация трамадола/парацетамола в терапии умеренной и сильной боли (реферативный перевод) // Manage pain. 2013, ноябрь. № 1. С. 77.
