Диагностика аппендицита при беременности

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №21 от 21.09.2010 стр. 1265
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Фрилэнд М., Кинг Э., Сафксак К., Дурам Р. Диагностика аппендицита при беременности // РМЖ. 2010. №21. С. 1265

Аппендицит является наиболее распространенным неотложным заболеванием в общей хирургии при беременности. Однако у беременных пациенток с подозрением на аппендицит постановка правильного диагноза является сложной задачей [1–3], т.к. частыми симптомами при беременности являются тошнота, рвота и анорексия. В связи с перемещением аппендикса в верхний отдел брюшной полости по мере увеличения срока беременности типичная боль в правой подвздошной области беспокоит далеко не во всех случаях. Зачастую лихорадка отсутствует, а количество лейкоцитов, возможно, не имеет диагностической ценности в связи с физиологическим лейкоцитозом у этих пациенток.

При ведении данной патологии всегда должен быть соблюден баланс между риском перфорации и риском выполнения операции у пациенток с нормальным аппендиксом «отрицательной аппендэктомии». В прошлом при этом заболевании наиболее часто использовался агрессивный хирургический подход, потому что считалось, что риск перфорации значительно превышал риск, связанный с «отрицательной аппендэктомией». Это заканчивалось проведением хирургических операций у пациенток с нормальным аппендиксом в 30–50% случаев [2,3]. Однако в последнее время стало очевидно, что оперативное вмешательство в данном случае может иметь и определенные последствия. В первом исследовании, проведенном в данной области у 30% всех беременных с «отрицательной аппендэктомией», была гибель плода или преждевременные роды [4].
В некоторых учреждениях существуют определенные протоколы обследования беременных пациенток с болевым синдромом в нижних отделах живота и в тазовой области, что, к сожалению, наблюдается далеко не везде. У хирургов, акушеров, и радиологов могут быть разные мнения о диагностической точности и последствиях для плода различных диагностических методик. Наиболее часто диагностическое обследование обычно включает в себя физикальное обследование, лабораторные анализы и тазовое или эмбриональное УЗИ.
При проведении УЗИ при аппендиците у беременных диагностическая точность, по некоторым данным, составляет 98%. Однако, эта цифра вызывает сомнения, в связи с чем в нашем исследовании были применены дополнительные методы обследования, такие как КТ и МРТ [5].
Целью данного исследования явилось изучение методов диагностики, лечения и исходов у беременных с подозрением на аппендицит.
Материалы и методы
В больнице, в которую ежегодно поступает приблизительно 13 000 женщин, были изучены истории болезней беременных пациенток с болью в животе. Анализи-ровались данные клинического обследования, сроки беременности, используемые диагностические методики, предоставленное лечение, заключительный диагноз и исходы у матери и плода. Полученные сведения были собраны с октября 2003 по сентябрь 2008 г. и включали приблизительно 65 000 случаев. Собранная информация также включала в себя анамнез и физикальное обследование, результаты всех лабораторных анализов, все визуализирующие исследования, время от поступления пациентки до их выполнения, результаты хирургической операции (включая результаты исследования во время хирургической операции и гистологического анализа удаленных образцов) и информацию о родах (состоящую из состояния новорожденного и срока родов). Компьютерная томография выполнялась с применением внутривенного или перорального контрастного препарата. МРТ выполнялась без гадолиния. Проведенные исследования считали диагностически не значимыми (отрицательными), если в заключении не было четкого подтверждения или исключения диагноза аппендицита. Представлены данные у пациентов с наличием аппендицита и без, сравнивались при помощи t–теста Стьюдента, при значении p<0,05.
Результаты
За 5–летний период наблюдения были идентифицированы 47 пациентов с подозрением на аппендицит (табл. 1). Клинические данные этих пациентов представлены в таблице 2.
Двадцать четыре пациентки лечились консервативно (рис. 1). Лишь у одной пациентки диагноз был поставлен на основании исключительно клинических данных. У оставшихся 23 пациенток было выполнено одно или более УЗИ, где ни в одном случае не было получено четких данных за наличие аппендицита. Из этих 23 пациенток у 17 в дальнейшем наблюдалось клиническое улучшение и в проведении дополнительных методов обследования необходимости не возникло. У оставшихся 6 пациенток было выполнено КТ брюшной полости и таза, где во всех случаях был выявлен нормальный аппендикс. Ложноотрицательных результатов зарегистрировано не было. Из пациенток, которые лечились консервативно и которым была выполнена КТ, 3 пациентки были в третьем триместре беременности, 2 – во втором триместре, и у 1 пациентки было 8 нед. беременности. Впоследствии у каждой женщины, которой проводилось КТ, родился здоровый ребенок
У 23 пациенток была аппендэктомия, из них у 17 (73.9%) гистологически подтвердился диагноз аппендицита, а у 6 (26.09%) была выполнена «отрицательная аппендэктомия». Четыре аппендэктомии были лапароскопическими. Все пациентки были в первом или во втором триместре беременности, и у всех, впоследствии родился здоровый ребенок в срок. Из оставшихся 19 пациенток, которым была выполнена стандартная аппендэктомия, у 1 была смерть плода, а у другой преждевременные роды в 33 нед. Ни один из этих исходов не был связан непосредственно с аппендэктомией. У пациенток, которым проводилась стандартная аппендэктомия, родились здоровые дети в срок. Результаты диагностических обследований перед хирургическим вмешательством представлены на рисунке 2.
У 5 женщин при УЗИ был диагностирован аппендицит. У одной из этих пациенток впоследствии было выполнено МРТ, которая также подтвердила диагноз. У всех пациенток при хирургической операции и гистологическом исследовании был подтвержден диагноз аппендицита.
У 17 пациенток УЗИ было диагностически незначимым. Шести пациенткам в дальнейшем была выполнена операция без предшествующих диагностических обследований, где диагноз аппендицита не подтвердился («отрицательная аппендэктомия»). Средняя продолжительность боли перед хирургическим вмешательством у этих пациенток составила 6,6 дня. Три пациентки с «отрицательными аппендэктомиями» были в третьем триместре беременности, 3 в первом триместре. При одной операции выяснилось, что аппендикс был удален ранее. У одной пациентки (17%) в третьем триместре беременности была обнаружена гинекологическая патология (тубоовариальный абсцесс со спайками к аппендиксу), что и явилось причиной боли в животе. Из пациенток, которым была выполнена «отрицательная аппендэктомия», у 2 исход остался не ясен, 2 родили здоровых детей, включая пациентку с тубоовариальным абсцессом. У одной пациентки, перенесшей стандартную аппендэктомию в первом триместре беременности, в дальнейшем развилась тяжелая преэклампсия, закончившаяся преждевременными родами в 33 нед. беременности и длительным наблюдением новорожденного в интенсивной терапии.
У одной пациентки, которой была выполнена «отрицательная аппендэктомия» в первом триместре беременности, через 4 нед. наступила гибель плода. Ни преждевременные роды, ни гибель плода не были непосредственно связаны с аппендэктомией. У пяти пациенток, у которых УЗИ было диагностически незначимым, без дальнейшего обследования была выполнена аппендэктомия, где был подтвержден диагноз. У одной пациентки при сроке в 36 нед. была отслойка плаценты и влагалищное кровотечение, при кесаревом сечении был выявлен прободающий аппендицит. В данном случае при УЗИ не было найдено признаков ни аппендицита, ни отслойки плаценты. Шести пациенткам, у которых УЗИ не подтвердило диагноз, впоследствии была выполнена КТ. При всех 6 исследованиях были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при хирургическом вмешательстве. У одной пациентки, которой выполнялась только КТ, при исследовании также были четкие признаки аппендицита, что подтвердилось при операции.
Из 47 пациенток с подозрением на аппендицит 43–м было выполнено УЗИ. Пять из 43 УЗИ диагностировали наличие аппендицита, что и было подтверждено при операции. По заключениям оставшихся 38 (88%) УЗИ четкого ответа о наличии или отсутствии аппендицита получено не было. Из них у 9 пациенток (23,7%) был аппендицит, а у 29 (76,3%) пациенток аппендицита не было.
У 13 из 47 пациенток была выполнена КТ, где не было получено ложноположительных или ложноотрицательных результатов. Срок беременности пациенток, которым была выполнена КТ, в среднем составил 23,1 нед. (от 8 до 36 нед.; SD 7,8 нед.), у 12 пациенток был второй или третий триместр беременности. Как было сказано ранее, 1 пациентка была на 8–й нед. беременности. Последующие сведения о течении беременности были проанализированы у всех пациенток кроме 3, которым было выполнено КТ. Девять пациенток родили здоровых детей, включая пациентку, которая была обследована на 8–й нед. беременности. У одной женщины со вторичной тяжелой преэклампсией родоразрешение было выполнено при помощи кесарева сечения в 33 нед. Этому ребенку потребовалось проведение интенсивной терапии. И наконец, у 1 пациентки, которой диагностировали аппендицит при помощи УЗИ и подтвердили диагноз при помощи МРТ, были роды в срок, и ребенок родился здоровым.
Обсуждение
Как было показано в нашем исследовании и в других работах по данной тематике, постановка клинического диагноза аппендицита является сложной задачей: у беременных часто встречается атипичное течение заболевания [1]. У всех 47 пациенток с подозрением на аппендицит была боль в животе. Хотя среднее количество лейкоцитов у пациенток с аппендицитом было статистически больше по сравнению с пациентками без аппендицита, значения этого показателя у беременных часто повышено, что затрудняет его клиническое использование. Аналогично, наличие или отсутствие лихорадки не было клинически значимым симптомом в диагностике аппендицита. Об этих результатах также говорили и в других работах, изучающих аппендицит у беременных и небеременных женщин [3,6].
Диагностическая точность у беременных пациенток, перенесших аппендэктомию, как было показано ранее, была около 50% [2,3,7–9]. О более высокой степени точности в постановке диагноза, такой как 77 и 75% сообщалось в работе McGory и соавт. [l4] и у Andersen и Nielsen [l0], соответственно. Интересным является тот факт, что только у 15–20% пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», при гистологическом исследовании был выявлен другой диагноз (например, овариальная киста, мезентериит, фиброзные опухоли и сальпингит), идентифицированный как причина боли в животе. Хотя наши значения были небольшими, у 17 из 23 пациенток (74%), перенесших аппендэктомию в нашем исследовании, был аппендицит. У 6 пациенток, перенесших «отрицательную аппендэктомию», только у пациентки с тубоовариальным абсцессом был другой гистологический диагноз (17%).
Из–за сложности в постановке клинического диагноза аппендицита при беременности в лечении данной патологии ранее применялся агрессивный хирургический подход для того, чтобы избежать аппендикулярной перфорации, связанной с высоким риском развития гибели плода [2,3]. Однако позже было показано, что «отрицательные аппендэктомии» также могут быть связаны со значительным риском развития гибели плода. Так, в обзоре McGory и соавт. [l4] было описано 3133 случаев у беременных пациенток, которым вы-полнялась аппендэктомия. Частота развития гибели плода и преждевременных родов у больных с аппендицитом составила 6% и 11% соответственно. Для сравнения, частота развития гибели плода и преждевременных родов у пациенток перенесших «отрицательную аппендэктомию», составила 4% и 10% соответственно. При использовании многофакторного логистического анализа и осложненный аппендицит, и «отрицательная аппендэктомия» были главными предикторами гибели плода. McGory и соавт. [l4] говорили о том, что «для улучшения разрешения беременности необходимо увеличивать диагностическую точность и уменьшать число «отрицательных аппендэктомий» у беременных».
Однако в исследовании McGory и соавт. [l4] говорилось только о гибели плода и преждевременных родах, встречающихся во время госпитализации, при которой была выполнена аппендэктомия. В нашем исследовании из 6 пациенток с негативной аппендэктомией у одной гибель плода была во время госпитализации через 4 нед. после операции. У одной пациентки, которая перенесла аппендэктомию в первый триместр беременности, были преждевременные роды в 33 нед. Взаимосвязь между гибелью плода, преждевременными родами и аппендэктомией, если таковая вообще имеется, не была выявлена.
При УЗИ для диагностики аппендицита у детей и взрослых чувствительность составляет 86%, а специфичность – 81% [11]. Однако проведение этого исследования очень зависит от специалиста, его выполняющего, что может приводить к значительному количеству неправильных результатов. В нашем исследовании 88% УЗИ у беременных пациенток интерпретировались как диагностически незначимые. В связи с тем, что проведенные исследования не были окончательно охарактеризованы как отрицательные, мы были неспособны вычислить отрицательную прогностическую значимость для УЗИ. Таким образом, УЗИ в нашей работе не было полезным для исключения диагноза аппендицита. С другой стороны, УЗИ продемонстрировало высокую специфичность для аппендицита, потому что у всех пациенток с положительными результатами УЗИ был выявлен аппендицит.
При проведении КТ для диагностики аппендицита у небеременных пациенток чувствительность составляет 77–100%, а специфичность – 83–100% [12]. Большин-ство исследований говорит о том, что у КТ есть преимущество в диагностике аппендицита по сравнению с УЗИ [13]. Наиболее хорошо зарекомендовала себя КТ в исключении аппендицита у беременных пациенток с болью в животе с сомнительными или отрицательными результатами УЗИ. Lazarus и соавт. [14] показали, что у КТ была отрицательная прогностическая ценность 99% у беременных пациенток с болью в животе. В нашем исследовании ни у одной из 6 пациенток с отрицательными результатами КТ не было выявлено впоследствии аппендицита, тогда как у всех 7 пациенток с положительными результатами был подтвержден этот диагноз.
Осторожность в выполнении КТ у беременных связана с риском воздействия ионизирующего облучения на плод. Точный порог, при котором не выявлялись тератогенные эффекты, находится между .05 и .15 Gy, или 5–15 rad. Предполагаемая доза ионизирующего облучения при КТ у беременной пациентки с аппендицитом – от .024 Gy (2.4 rad) в первом триместре и .046 Gy (4.6 rad) в третьем триместре [14–16], что значительно ниже уровней, оказывающих тератогенный эффект. Кроме того, ионизирующее облучение может увеличивать риск возникновения злокачественных новообразований у детей. Однако такой риск крайне низок – от 1 на 2000 до 2 на 2000 после облучения 5 rad [15]. У 13 пациенток в нашем исследовании, у которых была выполнена КТ, 12 исследований проведены во второй или третий триместр беременности, и одно – в 8 нед. У трех из этих пациенток последующее наблюдение не проводилось. У оставшихся пациенток, включая пациентку, которой было выполнено КТ в 8 нед. беременности, родились здоровые дети. Для оценки риска возникновения злокачественных новообразований у детей в нашем исследовании недостаточное количество наблюдений.
В одном небольшом исследовании [17] было показано, что чувствительность и специфичность МРТ при диагностике аппендицита у беременных составляет 100 и 93,6%, соответственно. В большинстве исследований побочного действия МРТ, даже в первом триместре беременности, выявлено не было. По всей видимости, проведение МРТ является более предпочтительным во время беременности, что и опубликовано в рекомендациях American College of Radiology’s 2007 [18]. Однако при выполнении МРТ не рекомендуется использование гадолиния. В нашей работе была только 1 пациентка, которой выполнялось МРТ, где было показано наличие аппендицита, далее диагноз был подтвержден при хирургической операции.
Хотя некоторые исследования говорят о том, что лапароскопия является предпочтительным методом для проведения аппендэктомии в первом и втором триместре беременности, для адекватного изучения этого вопроса недостает количества наблюдений [19,20]. В одном обзоре большой базы данных действительно было показано, что риск развития гибели плода после лапароскопической аппендэктомии составил 7% по сравнению со стандартной аппендэктомией – 3% (р <0,05) [4]. В нашем исследовании было выполнено 4 лапароскопических аппендэктомии: в первый триместр у 3 пациенток и в 19 нед. беременности у 1 пациентки, без развития дальнейших неблагоприятных событий.
Также стоит отметить, что у нашей работы имеются определенные ограничения, прежде всего это небольшое ретроспективное исследование, выполненное на базе одного учреждения.
В заключение, обобщая полученные данные, можно привести следующий алгоритм ведения беременных пациенток с подозрением на аппендицит. При положительном результате УЗИ дальнейшего подтверждающего диагноз исследования не требуется. Если УЗИ не дает четких ответов на поставленный вопрос, дальнейшая диагностика при помощи КТ/МРТ поможет избежать «отрицательной аппендэктомии», которая связана с риском гибели плода. У пациенток в первом триместре беременности более целесообразно выполнение МРТ без гадолиния. Во втором и третьем триместре беременности должны использоваться или МРТ, или КТ для подтверждения или исключения диагноза. Исполь-зование этого алгоритма приводит к уменьшению уровня «отрицательных аппендэктомий», риска аппендикулярного разрыва и к минимизации риска для плода.

Реферат подготовлен А.К. Ершовой
по материалам статьи
M. Freeland, E. King, K. Safcsak, R. Durham «Diagnosis of appendicitis in pregnancy».
The American Journal of Surgery
(2009) 198, 753–758

Таблица 1. Характеристика пациенток по возрасту и сроку беременности
Рис. 1. Консервативное лечение
Таблица 2. Клиническая характеристика пациенток
Рис. 2. Хирургическое лечение

Литература:
1. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al. Ninety–four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy. World J Surg 2004;28:508–ll.
2. Stone K. Acute abdominal emergencies associated with pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:553–61.
3. Sharp HT. The acute abdomen during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002;45:405–13.
4. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg 2007;205:534–40.
5. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 539–42.
6. Cardall T, Glasser J, Guss DA. Clinical value of the total white blood cell count and temperature in the evaluation of patients with suspected appendicitis. Acad Emerg Med 2004;ll:1021–7.
7. Maslovitz S, Gutman G, Lessing JB, et al. The significance of clinical signs and blood indices for the diagnosis of appendicitis during preg¬ nancy. Gynecol Obstet Invest 2003;56:188–91.
8. Kort B, Katz VL, Watson WJ. The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993;177:371–6.
9. Нее Р, Viktrup L. The diagnosis of appendicitis during pregnancy and maternal and fetal outcome after appendectomy. Int J Gynecol Obstet 1999;65:129–35.
10. Andersen B, Nielsen TF. Appendicitis in pregnancy: diagnosis, man¬ agement and complications. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: 758–62.
11. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S, et al. Systematic review: com¬ puted tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141:537–46.
12. Neumayer L, Kennedy A. Imaging in appendicitis: a review with special emphasis on the treatment of women. Obstet Gynecol 2003; 102:1404–9.
13. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta–analysis of diagnostic performance of CT and graded compres¬ sion US related to prevalence of disease. Radiology 2008;249:97–106.
14. Lazarus E, Mayo–Smith WW, Mainiero MB, et al. CT in the evaluation of nontraumatic abdominal pain in pregnant women. Radiology 2007; 244:784–90.
15. Chen MM, Coakley FV, Kaimal A, et al. Guidelines for computed tomography and magnetic resonance imaging use during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008;112:333–40.
16. Castro MA, Shipp TD, Castro ЕЕ, et al. The use of helical computed tomography in pregnancy for the diagnosis of acute appendicitis. Am J Obstet Gynecol 2001;184:954–7.
17. Pedrosa I, Levine D, Eyvazzadeh AD, et al. MR imaging evaluation of acute appendicitis in pregnancy. Radiology 2006;238:891–9.
18. Kanal E, Barkovich AJ, Bell C, et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR Am J Roentgenol 2007;188:1447–74.
19. Moreno–Sanz C, Pascual–Pedreno A, Picazo–Yeste JS, et al. Laparo– scopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence. J Am Coll Surg 2007;205:37–42.
20. Rollins MD, Chan KJ, Price RR. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy: a new standard of care. Surg Endosc 2004;18:237–41.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak