Основным принципом профилактического применения антибиотиков является обеспечение их достаточной концентрации (препятствующей росту патогенов) в тканях в начале операции.
   Во время операции на концентрацию антибиотика в сыворотке и тканях могут влиять такие факторы, как почечная элиминация, введение жидкостей и потеря крови, однако влияние кровопотери во время операции на концентрацию антибиотика изучалось редко.
   Цефазолин, цефалоспорин первого поколения, часто применяют в целях профилактики. Он связывается с белками, и объем его распределения составляет 7 - 10 л. В качестве дополнительного средства часто применяют аминогликозиды, например гентамицин, который эффективен против грамотрицательных аэробов и обладает некотрым синергизмом против грамположительных аэробов. Препарат связывается с белками в минимальной степени, и объем его распределения больше, чем у цефазолина, - от 18 до 22 л в жидкости внеклеточной лакуны. Белки, с которыми связан цефазолин, не могут легко проникать во внеклеточное пространство, и поэтому данный антибиотик распределяется в меньшем объеме, чем гентамицин. Влияние потери крови на концентрацию аминогликозидов, используемых для профилактики, в сыворотке и ткани никогда не изучалось.
   A. Swoboda и соавт., сотрудники нескольких отделений престижного госпиталя Джонса Хопкинса и медицинской школы Уневерситета Джона Хопкинса в Балтиморе (штат Мериленд, США), изучали воздействие потери крови на концентрацию цефазолина и гентамицина.
   Поскольку разные антибиотики обладают разными свойствами, исследователи предположили, что действие потери крови на концентрацию этих антибиотиков будет также различным. Они наблюдали 10 взрослых пациентов, которым были выполнены элективные операции на позвоночнике, получавших цефазолин (1000 мг внутривенно, от 9 до 24 мг/кг) в начале общей анестезии, в среднем за 17,2 мин до того, как был произведен разрез, и гентамицин (80 - 360 мг внутривенно, в среднем 1,8 мг/кг) за 2 мин до разреза. Распределение объема во внеклеточном пространстве, почечный клиренс и некоторые другие фармакологические факторы вместе определяют скорость, с которой антибиотики распадаются в организме или удаляются из сыворотки и тканей. Эти факторы либо известны, либо могут быть вычислены, хотя иногда очень сложными методами. Посредством таких вычислений и измерений может быть оценено влияние потери крови.
   На момент разреза (реальное начало операции) и закрытия раны (конец операции) средние концентрации цефазолина в сыворотке составляли соответственно 99,6 ± 13, 2 и 42,7 ± 26 мкг/мл, в ткани - 54,2 ± 18 и 43,8 ± 26 мкг/мл. Складывается впечатление, что цефазолин выводится из ткани несколько медленнее, чем из сыворотки. Через 60 мин после разреза концентрация цефазолина в ткани коррелировала с потерей крови: при большей потере крови наблюдалась пропорционально меньшая концентрация антибиотика. Концентрация антибиотика в сыворотке снижалась по мере увеличения кровопотери, но пропорциональной зависимости не наблюдалось.
   Для профилактики инфекций важно, чтобы сохраняющаяся концентрация была достаточной для подавления роста патогенов. Из литературы известно, что минимальная ингибирующая концентрация (МИК) в хирургических ранах (тканях) для Staphyloсоccus aureus составляет 4 мкг/мл, а для E. coli - 16 мкг/мл. По результатам измерений становится ясно, что у половины пациентов в любой момент операции концентрация антибиотиков была ниже 16 мкг/мл, а у одного пациента - даже ниже 4 мкг/мл. Таким образом, если иметь в виду концентрацию цефазолина, то пациенты, по-видимому, были хорошо защищены против стафилококка, а против E. coli - лишь умеренно (50%).
   Что же касается концентрации гентамицина, то прежде всего оказалось, что требуется больше времени для достижения максимальной концентрации этого препарата: наивысшая концентрация в ткани достигалась через час после введения. Средние концентрации гентамицина в сыворотке в момент разреза и закрытия раны составляли соответственно 9,4 ± 2,3 и 26 ± 0,6 мкг/мл, а в ткани - 4 ± 0,9 и 2 ± 0,9 мкг/мл. В отношении гентамицина можно также сделать вывод, что этот препарат исчезает из ткани гораздо медленнее, чем из сыворотки, и что связь с потерей крови также почти такая же. Однако у 9 пациентов в любой момент операции концентрации гентамицина были ниже МИК как для грамположительных, так и для грамотрицательных микробов (у двух из этих пациентов была соответствующая концентрация гентамицина в сыворотке, но концентрация в ткани была ниже 4 мкг/мл. У остальных 7 пациентов концентрации гентамицина в сыворотке и ткани были ниже 4 мкг/мл).
   Авторы отмечают, что важность величины МИК и концентрации антибиотика все еще обсуждается, однако, по их мнению, можно согласиться, что концентрация антибиотика в ткани имеет важное значение, так как обычно операцию производят на тканях, а не в кровяном русле.
   Основываясь на своих наблюдениях, авторы рекомендуют вводить 1000 мг цефазолина внутривенно в начале операции, этого достаточно для операции, которая продолжается менее 4 ч и потеря крови при которой составляет менее 1500 мл. Если в эти сроки не укладываются, следует ввести новую дозу цефазолина. Для гентамицина доза 1,8 мг на 1 кг массы тела недостаточна, она должна составлять 3 мг/кг.
   Кроме того, поскольку гентамицину требуется время для достижения оптимальной концентрации, этот антибиотик следует вводить по крайней мере за полчаса до того, как будет сделан разрез.
   Для подтверждения идеи авторов было бы интересно провести такое же исследование, но с учетом рекомендаций относительно количества и времени введения этих двух антибиотиков, используемых в профилактических целях.
   Если бы результаты нового исследования доказали, что при следовании этим рекомендациям получены достаточные концентрации препаратов, то наши знания в области профилактики антибиотиками, бесспорно, стали бы шире.

Литература:

Swoboda AM, Merz C, Kostuik J, Trentler B, Lipsett PA. Does intraoperative blood loss affect antibiotic serum and tissue concentrations? Arch Surg 1996;131:1165-70.