Хронические тазовые боли в практике хирурга и уролога

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 23.12.2010 стр. 1788
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Гаврилов С.Г., Чепуров А.К., Беляева Е.С., Пустовойт А.А. Хронические тазовые боли в практике хирурга и уролога // РМЖ. 2010. №29. С. 1788

Хроническая тазовая боль (ХТБ) является мультидисциплинарной проблемой, она встречается при различных заболеваниях органов и сосудов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства [4,19]. ХТБ может определяться как нециклическая боль продолжительностью более 6 месяцев, локализующаяся в малом тазу, снижающая качество жизни пациента и требующая медикаментозного или хирургического лечения [6]. Несмотря на огромное количество исследований, посвященных проблеме ХТБ, до настоящего времени выявление причин и лечение пациентов с тазовой болью представляют сложную проблему для клинициста. Нередко у больного не обнаруживают вообще никакой патологии или же пациент обладает целым «букетом» различных заболеваний, лечение которых не приносит облегчения больному [26].

Это обстоятельство обусловливает необходимость ознакомления широкого круга специалистов различного профиля с причинами развития ХТБ, возможностями диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся пелвалгиями.
Настоящая работа посвящена проблеме диагностики и лечения тазовых болей при различных хирургических и урологических заболеваниях.
Общие вопросы
Больные с хронической болью в нижней части живота – частые, сложные и, как правило, конфликтные пациенты, с которыми сталкиваются врачи многих специальностей. Врач должен тактично и терпеливо выяснить жалобы и анамнез заболевания, акцентируя внимание обследуемого на время, характер, провоцирующий фактор возникновения тазовых болей. Недопустимо сообщать больному, что надо смириться с болевым синдромом и «ничего больше сделать нельзя». Также неверно говорить, что боль воображаема и находится «в голове пациента». Лучший подход, когда пациент информирован о причинах развития тазовой боли и имеющихся различных методах ее коррекции [6]. Пациенту с хронической болью нужно также сказать, что боль реальна, но медицинская наука в некоторых случаях не может объяснить ее причины. Больные должны быть информированы, что, помимо соматических, возможны и психические причины развития пелвалгий, и консультация психиатра им необходима для исключения психоэмоциональной этиологии ХТБ.
Чрезвычайно важно собрать полный анамнез и провести всесторонний физикальный осмотр. Особое внимание во время сбора анамнеза у пациента с хронической тазовой болью должно быть обращено на следующие моменты:
• описание боли должно включать ее локализацию, характер, продолжительность и ухудшающие или облегчающие факторы;
• влияние боли на образ жизни пациента;
• присутствие изменений настроения типа депрессий или беспокойства.
Хроническая тазовая боль
в хирургической практике
Наиболее частыми причинами ХТБ в хирургии служат болезнь Крона, язвенный колит, хронический аппендицит, паховые грыжи, варикозная болезнь вен таза и в ее структуре – мезаортальная компрессия левой почечной вены и синдром Мея–Тернера.
Клинические проявления болезни Крона многообразны и широко варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, наличия суставных и кожных осложнений [1,28]. Боли локализуются чаще всего в правой подвздошной области, для которых характерен рецидивирующий характер. Кроме того, больные отмечают ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутие живота при нарушении диеты. Харак­терным признаком заболевания служит диарея, частота актов дефекации колеблется от 2 до 10 раз. Наряду с абдоминальными проявлениями больные отмечают повышение температуры, общую слабость, недомогание, уменьшение массы тела. Внекишечные симптомы заболевания заключаются в развитии артритов и артралгий, узловатой эритемы, пиодермии [18].
Для правильной диагностики болезни Крона необходимо рентгенологическое исследование пассажа бария по кишечнику. При этом выявляют сужение пораженного участка кишки, контуры этой зоны кишечника мелко– или крупнозубчатые. Эндоскопическое исследование позволяет выявить афтоидные язвы на фоне неизмененной слизистой оболочки кишки, наличие язв–трещин (слизистая по типу «булыжной мостовой»).
Лечение болезни Крона предполагает использование антибактериальных препаратов в периоды обострения (метронидазол, ципрофлоксацин). Хирургическое лечение показано при развитии осложнений – кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация кишки и мезентериальный абсцесс, рубцовый стеноз тонкой кишки и формирование наружных тонкокишечных свищей [1].
Неспецифический язвенный колит сопровождается болями в животе, правом или левом нижнем квадранте, тенезмами, тошнотой, рвотой, лихорадкой, снижением массы тела. Выраженность симптомов обусловлена тяжестью воспалительных явлений в толстой кишке. Среднетяжелое течение заболевания сопровождается учащенным до 6 раз стулом с примесью крови, схваткообразными болями, субфебрильной температурой. Профузная диарея с кровью, выраженный болевой синдром, гипертермия, потеря веса и общая слабость характерны для тяжелого поражения толстой кишки, при котором возможно развитие таких осложнений, как перфорации кишки, массивного кровотечения, токсического мегаколона [14,16].
Основным методом диагностики заболевания служит колоноскопия, благодаря которой можно выявить степень поражения толстой кишки [13]. Важным аспектом обследования больных с язвенным колитом служит рентгенологическое исследование, определяющее наличие грубых продольных и поперечных складок, язв, воспалительных полипов, отсутствие гаустр, увеличение диаметра кишки при ее токсической дилатации [1].
В лечении заболевания большое значение имеет правильное питание, исключающее развитие диареи. Базисными препаратами лечения язвенного колита служат аминосалицилаты (сульфосалазин, месалазин), глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Дополни­тельно у пациентов с непрерывным течением заболевания используют цитостатические средства (метотрексат, меркаптопурин).
Наличие хронического аппендицита признается не всеми авторами, вместе с тем считают, что его формирование обусловлено регрессом воспалительных явлений в червеобразном отростке в стадии катаральных явлений [5,9]. Наличие нескольких приступов острого аппендицита в анамнезе может свидетельствовать о хроническом воспалении аппендикса. Клиническая симптоматика заболевания скудна, больные отмечают тянущие боли в правой подвздошной области, приступообразно возникающая тошнота, неустойчивый стул, субфебрильная температура. Отмечается болезненность в точке Мак–Бур­нея, могут быть положительные аппендикулярные симптомы. Для подтверждения диагноза используют ирригоскопию, в некоторых случаях – лапароскопию.
Лечение хронического аппендицита заключается в выполнении аппендэктомии открытым, либо эндоскопическим способом [7,21,27].
Паховые грыжи зачастую сопровождаются болями в подвздошных и паховых областях, что обусловлено формированием грыжевых ворот, выходом содержимого брюшной полости в паховый канал. Диагностика паховых грыж не вызывает сложностей, хотя описаны случаи ошибочного диагноза паховой грыжи у пациенток с варикозной болезнью вен таза и нижних конечностей при локализации варикозных вен в ингвинальной области [30]. Наличие опухолевидного образования в паховой области, определение кишечной перистальтики над ним, положительный симптом «кашлевого толчка» служат очевидными симптомами паховой грыжи [1].
Лечение паховых грыж хирургическое, способы пластики грыжевых ворот определяют индивидуально, в зависимости от пола, возраста и размера грыжевых ворот.
Варикозная болезнь вен таза (ВБВТ) встречается у женщин репродуктивного возраста и характеризуется симптомокомплексом, включающим хронические тазовые боли, диспареунию и вульварный варикоз [15]. Помимо этого, больные предъявляют жалобы на усиление тазовых болей, ощущение тяжести и дискомфорта при статических и физических нагрузках, нарушения менструального цикла, дизурические расстройства. Венозное полнокровие матки и яичников может сопровождаться инволюцией этих органов с развитием вторичного бесплодия. Длительное существование таких симптомов сопровождается развитием депрессивных состояний, частыми конфликтами в семье и на работе. До 30% пациенток страдают варикозной болезнью вен нижних конечностей. Патогномоничным симптомом является наличие варикозных вен на промежности, ягодицах, паховых областях. Особенностью ХТБ при данной патологии служит их уменьшение после ночного отдыха и на фоне приема венотонических препаратов. Следует заметить, что заболевание может протекать асимптомно, а варикозные вены выявляют случайно при ультразвуковом исследовании органов малого таза. Это не исключает проведения необходимых лечебных мероприятий, направленных на профилактику прогрессирования заболевания [7].
Инструментальная диагностика включает ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен, выполняемое в трансвагинальной и трансабдоминальной модификациях с визуализацией нижней полой, почечных, подвздошных и яичниковых вен, венозных сплетений матки и яичников. Обследование дополняют компьютерной томографией либо селективной оварикографией при планировании хирургического лечения заболевания [2,6]. Обязательным компонентом обследования больных служит ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, необходимое для выявления латентных форм варикозной болезни вен нижних конечностей.
Лечение пациенток с варикозной болезнью вен таза зависит от формы заболевания (болевая, безболевая, асимптомная), распространенностью поражения вен таза (венозные сплетения таза, гонадные вены), наличием сопутствующей патологии. Флеботропная терапия наиболее эффективна у больных с изолированным расширением внутритазовых венозных сплетений. Досто­вер­но доказано положительное влияние регулярного курсового приема Детралекса 1000 мг/сут на клинические проявления и венозный отток из органов малого таза [29]. Помимо приема веноактивных препаратов, возможно применение компрессионных абдоминальных бандажей, использование различных физиотерапевтических процедур. Жен­щинам с клиническими проявлениями тазового ве­ноз­ного полнокровия, расширением яичниковых вен и венозных сплетений таза показано хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию рефлюкса крови по гонадным венам [2,15,26]. Это достигается использованием открытой либо эндоскопической резекции гонадных вен, эндоваскулярной эмболизацией указанных сосудов (ме­таллические спирали, склерозирующие агенты).
Мезаортальная компрессия левой почечной вены (nutcracker syndrome) – одна из причин варикозной трансформации гонадных вен и тазовых венозных сплетений. Различают переднюю (сдавление левой почечной вены между верхней брыжеечной артерией и аортой) и заднюю (сдавление левой почечной вены между аортой и позвоночником) компрессию левой почечной вены, которая ведет к развитию левосторонней ренофлебогипертензии и рефлюксу крови в левую яичниковую вену. Заболевание проявляется болями по левому фланку живота, микро– и макрогематурией, протеинурией, а в последующем, по мере расширения яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений, симптомами тазового венозного полнокровия [11].
Своевременной диагностике заболевания способствует ультразвуковое ангиосканирование почечных сосудов, при котором выявляют сужение левой почечной вены в области рено–кавального соустья, престенотического сосуда. Окончательный диагноз и выбор метода лечения определяют после выполнения компьютерной томографии и ренофлебографии, в ходе которых уточняют анатомо–топографические особенности почечных сосудов, аорты и верхней брыжеечной артерии, измеряют градиент давления между левой почечной и нижней полой веной. Превышение последнего более чем на 3–4 мм рт.ст. служит показанием к хирургическому вмешательству на почечной вене.
Оперативное лечение заключается в выполнении транспозиции либо наружного стентирования левой почечной вены с резекцией левой яичниковой вены, наложение гонадо–кавальных анастомозов. Последние годы широкое развитие получило эндоваскулярное стентирование левой почечной вены, дополняемое эмболизацией гонадной вены [11,26].
Синдром Мея–Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза [17]. Забо­ле­вание проявляется отеками левой нижней конечности, наличием варикозных вен промежности, лобковой области; более чем в половине случаев у больных развивается илиокавальный тромбоз. Расширение венозных сплетений таза и левой яичниковой вены ведет к развитию симптомов варикозной болезни вен таза. Диаг­ностика заболевания основывается на применении ультразвукового ангиосканирования, компьютерной либо магнитно–резонансной томографии, ретроградной илиокавографии. Резуль­татом применения вышеуказанных методов служит выявление гемодинамически значимого сужения (либо окклюзии) левой общей подвздошной вены, расширение тазовых венозных сплетений, левых гонадных и поясничных вен, которые выполняют коллатеральную функцию и быстро подвергаются варикозной трансформации с развитием тазового венозного полнокровия.
Консервативное лечение данной патологии малоэффективно и заключается в применении компрессионной и флеботропной терапии. Такое лечение обосновано у пациентов с тромботическими осложнениями и формированием посттромбофлебитической болезни левой нижней конечности. Открытые способы хирургического лечения заболевания не дали значительных положительных результатов. Благодаря развитию эндоваскулярных технологий в настоящее время успешно используют интравенозное стентирование подвздошных вен. Благодаря устранению препятствия венозному оттоку из ног и малого таза эффективно купируют ХТБ, отечный синдром. Венотоническая и компрессионная терапия необходимы в послеоперационном периоде в течение длительного времени [1].
Представленные данные свидетельствуют о поли­этиологичности тазовых болей, необходимости тщательного анализа жалоб и анамнеза заболевания и своевременного использования современных методов исследования органов брюшной полости и вен малого таза. Безусловно, хирургу следует помнить о других, не менее частых причинах пелвалгий, в том числе обусловленных патологией мочевыделительной системы.
Хронические тазовые боли
в урологической практике
В структуре урологической патологии наиболее частыми заболеваниями, сопровождающими ХТБ, служат рак мочевого пузыря, хронический и интерстициальный цистит, рак предстательной железы, хронический простатит, варикоцеле.
Основными клиническими симптомами рака мочевого пузыря являются гематурия и дизурические расстройства. Тазовая боль, локализующаяся над лобком, характерна для карциномы in situ и поздних стадий болезни, когда происходит инфильтрация стенок мочевого пузыря. Алгоритм инструментальной диагностики опухолевого поражения мочевого пузыря включает последовательное использование экскреторной урографии, ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральной биопсии опухоли, исследование общего и цитологического анализа мочи [22].
Тактика и метод лечения рака мочевого пузыря зависят от стадии заболевания, степени дифференцировки опухоли, размеров и количества новообразований, степени опасности рецидивирования и прогрессирования опухоли. Используют трансуретральную и радикальную цистэктомию, лучевую, иммуно– и химиотерапию [3].
Хронический цистит характеризуется постоянными болями в надлобковой области, нередко сопровождающимися позывами на мочеиспускание. Наличие указанной связи может провоцировать острую задержку мочи, что сопровождается ощущением тяжести в гипогастральной области. Зачастую хронический цистит служит проявлением других заболеваний мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, новообразования мочевого пузыря, аномалии развития мочеиспускательного канала, туберкулез и травмы мочевого пузыря). Это подчеркивает важность инструментальной диагностики патологии, заключающейся в применении ультрасонографии мочевого пузыря, цистоскопии [6].
Лечение хронического цистита включает применение антибактериальных препаратов, растительных диуретиков, поливалентных бактериофагов, коррекцию причин развития заболевания [3,4].
Основными симптомами интерстициального цистита являются хронические тазовые боли, учащенное болезненное мочеиспускание, императивные позывы и ноктурия при отсутствии изменений в бактериологическом анализе мочи. Другими, менее специфичными признаками служат диспареуния, ощущение жжения в мочевом пузыре, чувство давления над лоном. Эта патология – одна из наиболее спорных и сложных проблем урологии, этиология и патогенез которой не ясны. Клиническая диагностика заболевания основана на оценке шкалы симптомов тазовой боли и нарушений мочеиспускания (PPU/FPSS), анализе критериев диагностики интерстициального цистита (NADDK), которые разработаны Национальным институтом артрита, диабета, пищеварения и заболеваний почек в 1987 г. [19,23]. По результатам цистоскопии выделяют язвенную (до 20%) форму патологии, характеризующуюся наличием гуннеровской язвы стенки мочевого пузыря, но гораздо чаще обнаруживают неязвенную форму интрестициального цистита [3]. Обосновано применение калиевого теста, специфичность которого достаточно низка. Интерстициальный цистит нередко сочетается с хирургической и гинекологической патологией, различными видами аллергии, что диктует необходимость консультаций смежных специалистов.
Лечение заболевания представляет сложную задачу и направлено на восстановления целостности эпителия мочевого пузыря, снижения нейрогенной активации и подавления каскада аллергических реакций. Медика­мен­тозная терапия включает применение наркотических и ненаркоктических анальгетиков, антидепрессантов (амитриптилин), антигистаминных препаратов (гистамин, гидросизин), спазмолитиков, блокаторов H2–рецепторов (циметидин). Исследованиями доказана эффективность внутрипузырного применения гепарина, гиалуроновой кислоты, диметилсульфоксида [10]. В случае выявления язвенной формы цистита выполняют трансуретральную коагуляцию либо лазерную резекцию язвы. Несмотря на многообразие препаратов, используемых для лечения интерстициального цистита, ни один из них не является достаточно эффективным, и, по меткому выражению Hanash и Pool (1969), «… причина заболевания неизвестна, диагноз труден, лечение паллиативное, эффект непродолжителен» [3].
Рак предстательной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно, по мере развития заболевания возникают симптомы нарушения мочеиспускания и тазовая боль. ХТБ локализуется в лобковой области, крестце, анальной зоне, что обусловлено разрастанием опухоли с вовлечением в процесс близлежащих органов. Пальцевое ректальное исследование – базовый метод диагностики рака простаты, при котором выявляют очаги каменистой плотности, неподвижность железы, ее асимметрия, пальпируются семенные пу­зырьки – симптом «бычьих рогов». До 50% опухолей предстательной железы первично выявляют при ректальном исследовании [18].
Специфическим маркером заболевания служит повышение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) более 4 нг/мл. Для верификации диагноза используют трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование и трансректальную мультифокальную биопсию простаты под ультразвуковым контролем. Компьтерная и магнитно–резонансная томографии необходимы для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. Для исключения/подтверждения наличия костных метастазов показана сцинтиграфия скелета.
Лечение рака предстательной железы зависит от стадии и распространенности опухоли. Открытую либо эндоскопическую радикальную простатэктомию выполняют изолированно либо в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. Применяют также криоаблацию простаты, высокофокусированный ультразвук и адъювантную гормональную терапию [12].
Хронический простатит – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся триадой признаков: тазовая боль, нарушения мочеиспускания и сексуальная дисфункция. Пелвалгии чаще всего локализуются в промежности, но могут определяться в надлобковой и паховой областях, в заднем проходе, мошонке. Боль во время или после эякуляции наиболее специфична для хронического простатита. Нарушения мочеиспускания проявляются ирритативными позывами, учащенным, прерывистым мочеиспусканием. У больных отмечают снижение или отсутствие либидо, эректильную дисфункцию. Длительное существование таких симптомов приводит к психоэмоциональным расстройствам, социальной и семейной дезадаптации [24].
Диагноз хронического простатита подтверждают лабораторным исследованием секрета простаты, в ходе которого выявляют более 10 лейкоцитов в поле зрения. Ультразвуковое исследование простаты позволяет определить стадию заболевания, осуществить дифференциальную диагностику и оценить результаты проведенного лечения. Уродинамическое исследование указывает на снижение скорости потока мочи, неполное расслабление шейки пузыря [4].
Медикаментозное лечение хронического простатита предполагает комбинацию нескольких препаратов различного действия. Наиболее эффективными антимикробными средствами терапии данной патологии признаны фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин). При их неэффективности используют амоксициллин+клавулоновая кислота, клиндамицин. После курса антибиотикотерапии назначают α–адреноблокаторы (тамсулозин, теразозин), показавшие высокую эффективность в лечении простатита. При выраженном болевом синдроме показаны нестероидные противовоспалительные средства (суппозитории с диклофенаком, вольтареном), трициклические антидепрессанты [19]. Среди немедикаментозных средств лечения используют лазеротерапию, грязелечение, фонотераппию, трансректальную микроволновую гипертермию. Хирур­гическое вмешательство у данной категории больных используют в случае развития склероза простаты и шейки мочевого пузыря, семенного бугорка, калькулезном простатите. При таких осложнениях заболевания эффективна трансуретральная электрорезекция простаты [3].
Варикоцеле – одна из частых причин ХТБ и бесплодия у мужчин. Наиболее часто встречается левостороннее расширение семенных вен. Клиническая симптоматика скудна, но диагностика заболевания не представляет сложности. Больные отмечают тянущие, ноющие боли в левом яичке, боли в левой паховой области при половом акте и после него; визуально можно определить наличие варикозных вен на левом яичке, некоторое увеличение левой половины мошонки, при пальпации определяют варикозные вены тестоватой консистенции, уменьшение в размерах левого яичка [25]. Инструментальная диагностика включает применение ультразвукового ангиосканирования вен яичка и семенного канатика, левосторонней ренофлебографии, селективной тестикуловенографии. Всем пациентам с варикоцеле необходимо проводить семиологическое исследование, изучение гормонального фона.
Способы лечения варикоцеле остаются спорными до настоящего времени. Ряд авторов указывают на необходимость оперативного лечения данной патологии, т.к., возможно, нарушается мужская фертильность. Другие исследователи сообщают об отсутствии влияния варикозной трансформации яичковых вен на сперматогенез и не рекомендуют хирургические вмешательства на венозных структурах яичка. Тем не менее в настоящее время активно используют резекционные и шунтирующие способы коррекции варикоцеле, а именно операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, тестико–илиакальный и тестикуло–сафенный анастомозы. Оптимальным методом лечения заболевания признана лапароскопическая резекция тестикулярной вены. В последние годы широко применяют эндоваскулярную окклюзия семенной вены металлическими спиралями и склерозирующими агентами. Положительный эффект операций доказан нормализацией спермограмм в послеоперационном периоде [3]. Для улучшения венозного тонуса и микроциркуляции гонад в периоперационном периоде целесообразно назначение Детра­лекса 1000 мг/сут в течение 2–3 месяцев.
Многообразие хирургических и урологических заболеваний, сопровождающихся ХТБ, диктует необходимость применении стандартного лечебно–диагностического алгоритма, который учитывал бы органные и сосудистые причины тазовых болей, способствовал ранней и адекватной диагностике и лечению причин возникновения пелвалгий. На рисунке 1 представлен алгоритм действий врача в случае выявления у пациента синдрома ХТБ. Эта схема не может охватить всех причин тазовых болей, но касается наиболее часто встречающихся в практической деятельности хирурга и уролога. Ее использование, несомненно, будет способствовать своевременной диагностике заболеваний, сопровождающихся тазовыми болями, повышению качества лечения и жизни больных.

Рис. 1. Алгоритм обследования пациентов с хроническими тазовыми болями

Литература
1. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Под ред. В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том II. Москва. Геотар–Медиа. 2009. 832 с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство. Под ред. В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том III. Москва. Геотар–Медиа. 2010. 960 с.
3. Урология. Национальное руководство. Под ред. Н.А. Лопаткина. Москва. Геотар–Медиа. 2009. 1024 с.
4. Хроническая тазовая боль. Руководство для врачей под ред. А.Н. Беловой и В.Н. Крупина. Москва. Антидор.2007. 572 с.
5. Сажин А.В., Мосин С.В. Клинические и морфологические аспекты хронического аппендицита. // Хирургия.–2007.– №12.–с. 59–64.
6. Benjamin–Pratt AR, Howard FM. Management of chronic pelvic pain. // Minerva Ginecol.– 2010.– Oct.–62(5).–р.447–465
7. Brunner S.M., Comman A., Gaetzschmann P., Kipf B., Behrend M. J. Laparoscopic removal of a perforating intrauterine device mimicking chronic appendicitis. // Laparoendosc Adv Surg Tech A.– 2008.– Aug.–18(4).–р.609–610.
8. Butrick C.W, Sanford D, Hou Q, Mahnken J.D. Chronic pelvic pain syndromes: clinical, urodynamic, and urothelial observations. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct.–2009.– Sep.–20(9).–р.1047–1053.
9. Graham D. Chronic appendicitis: it does exist. // Tenn Med.– 2001.– Jan.–94(1).–р.23–24.
10. Foster H.E Jr, Hanno P.M, Nickel J.C, Payne CK, Mayer RD, Burks DA, Yang CC, Chai TC, Kreder KJ, Peters KM, Lukacz ES, FitzGerald MP, Cen L, Landis JR, Propert KJ, Yang W, Kusek JW, Nyberg LM; Interstitial Cystitis Collaborative Research Network. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naive patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. // J Urol.– 2010.– May.–183(5).–р.1853–1858
11. Hartung O, Barthelemy P, Berdah SV, Alimi YS. Laparoscopy–assisted left ovarian vein transposition to treat one case of posterior nutcracker syndrome. // Ann Vasc Surg.–2009.–May–Jun.–23(3):413.–р.13–16.
12. Eastham J.A, Evans C.P, Zietman A. What is the optimal management of high risk, clinically localized prostate cancer? // Urol Oncol.–2010.– Sep–Oct.–28(5).–р.557–567.
13. Inoue T., Murano M., Abe Y., Morita E., Murano N., Toshina K., Umegaki E., Hirata I., Higuchi K. J. Colonoscopic differences of erosive and/or small ulcerative lesions for diagnosis of colonic inflammatory diseases. // Gastroenterol Hepatol.–2010.– May.–25 Suppl 1.–р.149–154
14. Kao J, Kwok K, Das KM. Inducing and maintaining remission in ulcerative colitis: role of high–dose, extended–release mesalamine. // J Clin Gastroenterol.–2010.– Sep.–44(8).–р.531–535.
15. Liddle A.D, Davies A.H. Pelvic congestion syndrome: chronic pelvic pain caused by ovarian and internal iliac varices. // Phlebology.–2007.–22(3).–р.100–104
16. Lin J., McKenna B.J., Appelman H.D. Morphologic findings in upper gastrointestinal biopsies of patients with ulcerative colitis: a controlled study. // Am J Surg Pathol.– 2010.– Nov.–34(11).–р.1672–1677.
17. Moudgill N, Hager E, Gonsalves C, Larson R, Lombardi J, DiMuzio P. May–Thurner syndrome: case report and review of the literature involving modern endovascular therapy. // Vascular.–2009.–Nov–Dec.–17(6).–330–335.
18. Namiki M, Akaza H, Lee SE, Song JM, Umbas R, Zhou L, Lee BC, Cheng C, Chung MK, Fukagai T, Hinotsu S, Horie S. Prostate Cancer Working Group report. // Jpn J Clin Oncol. –2010.– Sep.40 Suppl 1.–р.70–75.
19. Nickel J.C. Clinical phenotyping in chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome and interstitial cystitis: a management strategy for urologic chronic pelvic pain syndromes. // Eur Urol.– 2009.– Nov.–56(5).–р.881–884.
20. Payne R.A, O’Connor R.C, Kressin M, Guralnick M.L. Endoscopic ablation of Hunner’s lesions in interstitial cystitis patients. // Can Urol Assoc J.–2009.– Dec.–3(6).–473–477
21. Pandza H, Custovic S, Covic R, Delibegovic S. Laparoscopic treatment of lower abdominal pain related to chronic appendicitis. // Med Arh.–2008.–62(5–6).–р.268–270.
22. Patel T, Pitman M, McKiernan J.M. Bladder cancer: a review of clinical management and prognostic factors. // Minerva Urol Nefrol.– 2010.– Dec.–62(4).–р.377–386.
23. Persu C, Cauni V, Gutue S, Blaj I, Jinga V, Geavlete P. J. From interstitial cystitis to chronic pelvic pain. // Med Life.– 2010.– Apr–Jun.–3(2).–р.167–174.
24. Ramakrishnan K, Salinas RC. Prostatitis: acute and chronic. // Prim Care.–2010.– Sep.–37(3).–547–563
25. Robinson S.P, Hampton L.J, Koo H.P. Treatment strategy for the adolescent varicocele. // Urol Clin North Am.– 2010.– May.–37(2).–р.269–278
26. Rogers A, Beech A, Braithwaite B. Transperitoneal laparoscopic left gonadal vein ligation can be the right treatment option for pelvic congestion symptoms secondary to nutcracker syndrome. // Vascular.– 2007.– Jul–Aug.–15(4).–р.238–240.
27. Roumen R.M, Groenendijk R.P, Sloots C.E, Duthoi K.E, Scheltinga M.R, Bruijninckx C.M. Randomized clinical trial evaluating elective laparoscopic appendicectomy for chronic right lower–quadrant pain .// Br J Surg.–2008.– Feb.–95(2).–р.169–174.
28. Schirbel A, Reichert A, Roll S, Baumgart DC, Buning C, Wittig B, Wiedenmann B, Dignass A, Sturm A. Impact of pain on health–related quality of life in patients with inflammatory bowel disease. // World J Gastroenterol.–2010.– Jul.– 7;16(25).–3168–3177.
29. Simsek M, Burak F, Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparoscopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. // Clin Exp Obstet Gynecol.–2007.–34(2).–р.96–98.
30. Tomkinson J.S., Winterton W.R. Varicocele of the roud ligament in pregnancy simulating inguinal hernie. // Br Med J.–1955.– Apr.– (9).–р..889–890.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak