В течение последних 30 лет проводились исследования по поиску питательных веществ, оценке метаболизма и влияния на иммунную и антиоксидантную функции в модельных экспериментах на разных уровнях организма животных и человека в норме и при патологии. Компоненты питания, положительное влияние которых на иммунную функцию наряду с другими эффектами установлены, изучены как в эксперименте, так и в клинике и составили основу группы смесей для ЭП, названых иммунными (стрессорными, иммуномодулирующими, повышающими иммунитет). Пита­тельная поддержка пациентов этими смесями была названа иммунопитанием. Наряду с традиционными компонентами питания в состав иммунных смесей включены соединения с доказанным иммуномодулирущим действием. К ним относятся смеси, включающие аргинин, омега–3 жирные кислоты, РНК. В них может быть увеличено количество антиоксидантных витаминов и минералов.
Механизмы действия
компонентов иммунопитания
Исследования фундаментальной науки раскрыли механизмы благоприятных воздействий каждого из компонентов иммунопитания [1]. Так, установлена роль специализированных иммунных клеток (миелоидных супрессоров), которая заключалась в регуляции обеспечения аргинином, необходимым для нормальной функции T–лимфоцитов. Миелоидные клетки–супрессоры способны привести к состоянию тяжелого дефицита аргинина, который влияет на продукцию оксида азота и повреждает микроциркуляцию. Иммуномоду­лирующие диеты, содержащие аргинин и омега–3 жирные кислоты, преодолевают регулирующий эффект миелоидных клеток супрессоров.
Нуклеотиды РНК увеличивают общее количество лимфоцитов, их пролиферацию, улучшают функцию тимуса. Омега–3 жирные кислоты – эйкозапентаеновая (ЭПE) и докозагексаеновая (ДГЕ) замещают омега–6 жирные кислоты в мембранах иммунных клеток. Этот эффект уменьшает системное воспаление через синтез альтернативных биологически менее активных простагландинов и лейкотриенов. Кроме того, обнаружено, что ЭПE и ДГЕ (рыбий жир) обеспечивают низкоуровневую регуляцию экспрессии ядерного фактора каппа B (ЯФКБ), внутриклеточной молекулы адгезии 1 (ВКМА–1), и Е–селектина, который снижает прилипание нейтрофила к стенке сосуда и его трансэпителиальную миграцию, чем модулируют системное и местное воспаление.
Кроме того, ЭПE и ДГЕ помогают стабилизировать миокард и понизить уровень аритмий сердца, снизить проявления острого респираторного дистресс–синдрома (ОРДС), уменьшить вероятность развития сепсиса.
Глутамин, являясь условно заменимой аминокислотой, оказывает благоприятное влияние на антиоксидантную защиту, иммунную функцию, синтез белков теплового шока, оказывает азотсберегающий эффект. К настоящему времени установлено: глутамин участвует в экспрессии многих генов [2].
Добавление селена, аскорбиновой кислоты (витамин C) и витамина Е усиливает антиоксидантную защиту.
В настоящее время в мире имеется более 8 смесей для иммунопитания. Однако смесью с максимально доказанной клинической эффективностью у пациентов хирургического профиля на этапе лечения в ОРИТ и хирургических отделениях является смесь Импакт (Нестле). Об этом свидетельствуют положительные результаты многочисленных исследований, послуживших основанием для 80 публикаций, более 40 из которых включают данные о влиянии смеси Импакт на конечный результат лечения.
В таблице 1 представлены основные механизмы действия компонентов смеси Импакт и их содержание в смесях Импакт для орального приема и ЭП.
Влияние Импакта на иммунный
и воспалительный ответ и репарацию тканей
Положительный эффект Импакта на результаты лечения обеспечивался подтверждением его действия на:
• иммунный ответ – повышение уровня иммуноглобулинов G и М, общего количества лимфоцитов и Т–лимфоцитов;
• воспалительный ответ – снижение С–реактивного белка, фибриногена, уровней интерлейкинов 2, 6, 8;
• репарацию тканей: улучшение кишечной микроциркуляции и оксигенации, повышение уровня гидроксипролина (табл. 2).
Результаты доказательных исследований
и мета–анализов по исследованию
эффективности Импакта в клинической практике
Значительная часть исследований представлена результатами рандомизированных, контролируемых ис­следований. В числе этих публикаций мета–анализы, обобщившие результаты исследований:
1. Мета–анализ 12 исследований высокого уровня (750 пациентов – иммунопитание по сравнению с 732 пациентами – контроль – питание стандартными смесями) у хирургических, травматологических и терапевтических больных свидетельствовал о снижении времени нахождения пациентов на ИВЛ на 2,6 суток, сроков стационарного лечения на 3 суток, риска появления инфекционных осложнений на 30% по сравнению с пациентами, которые получали стандартную смесь [3].
2. Мета–анализ [4] 11 исследований (1009 больных) подтвердил снижение серьезных инфекционных осложнений и времени стационарного лечения у пациентов в критических состояниях и больных раком по сравнению с приемом стандартных смесей.
3. В результате систематического обзора 26 исследований Montejo et al. (2003) [5] пришли к заключению о положительном влиянии смеси Импакт по сравнению со стандартными смесями на течение послеоперационного периода: более низкий уровень абсцессов брюшной полости, госпитальных пневмоний, бактериемии, продолжительности искусственной вентиляции легких, длительности лечения.
4. Heyland et al. (2001) [6] в мета–анализе, объединившем 22 исследования по сравнению применения иммунных энтеральных смесей со стандартным ЭП у 2419 терапевтических, хирургических пациентов с обширными операциями, находившихся на искусственной вентиляции легких, пришли к заключению о снижении инфекционных осложнений и длительности лечения, а также об отсутствии влияния на летальность при применении иммунопитания. Наиболее выраженное положительное влияние иммунопитание наблюдалось у пациентов в критических состояниях с хирургической патологией.
5. Waitzberg et al. (2006) [7] проанализировали 17 исследований, где смесь Импакт применялась до и после плановой хирургии, и изучалось ее влияние на конечные результаты лечения. В 10 исследованиях сравнивалось использование смеси Импакт перед операцией с периоперативным в плановой хирургии и в 7 исследованиях – в послеоперационном периоде. В 14 исследованиях оценка Импакта выполнялась у пациентов, прооперированных на ЖКТ. Применение Импакта приводило к значительному (39–61%) сокращению инфекционных осложнений и сроков лечения в стационаре (в среднем на 2 дня). Не­состоя­тельность швов анастомозов при применении Импакта встречалась на 48%, а внутрибрюшные абсцессы – на 57% реже преимущественно у пациентов, оперированных на ЖКТ (рис. 1), принимавших перед операцией 500–1000 мл ежедневно в течение 5–7 дней перед операцией. Это улучшало результаты лечения при плановой хирургии в целом и хирургии ЖКТ, в частности.
Мета–анализы, сравнивающие эффективность иммунопитания со стандартным энтеральным питанием, предсталены в таблице 3.
Экономическая эффективность
Strickland et al. (2005) [8], используя национальные базы данных 126 американских клиник (более 1 млн. больных), установили потенциальную экономическую эффективность применения иммунных диет для пациентов общего медицинского профиля. Применение иммунопитания снижало количество инфекционных осложнений и сроки стационарного лечения на 9,7 дней, что экономило 2066 $ на одного пациента, у травматологических и хирургических больных соответственно на 688 $ и 308 $ (рис. 2).
В исследовании Farber M. et al. [9] сравнивали применение Импакта у пациентов в критических состояниях ретроспективно с группой пациентов со стандартным питанием. Установлено снижение случаев нозокомиальной инфекции в группе больных, получавших Импакт (12%), по сравнению с группой получавших стандартное питание (52%, p<0,01). Пока­зана тенденция к снижению дней пребывания на ИВЛ и в ОРИТ. Эти различия позволили снизить стоимость лечения на $ 193 500.
К настоящему времени в целом доказано, что применение Импакта приводило к положительному конечному результату (снижение послеоперационных, прежде всего инфекционных осложнений, сокращение сроков лечения и его стоимости) у широкого контингента больных: после экстренных и плановых хирургических операций, после травмы – ожоги, череп­но–моз­говая травма, проникающие ранения, у пациентов при критических состояниях, с сердечной недостаточностью, пациентов на искусственной вентиляцией легких, при сепсисе легкой и средней степени тяжести, массивных ранах.
Практические рекомендации
Согласно рекомендациям Американского Общества критической медицины (SCCM) и парентерального и энтерального питания (ASPEN) 2009 г. [10], предназначенным для пациентов ОРИТ, находящихся в критических состояниях, иммуномодулирующие энтеральные смеси, содержащие аргинин, глутамин, нуклеиновые кислоты, омега–3 жирные кислоты и антиоксиданты (преимущественно исследовалась смесь Импакт), должны использоваться для соответствующих групп пациентов: массивная плановая хирургия, травма, ожоги, рак головы и шеи и у критически больных пациентов на искусственной вентиляции легких, с предостережением у больных с тяжелым сепсисом. Для хирургических пациентов ОРИТ: рекомендации класса A, для терапевтических пациентов ОРИТ – класса В.
Однако для получения оптимального терапевтического эффекта от иммуномодулирующих смесей необходимо обеспечить пациенту не менее 50–65% от целевых потребностей в энергии (класс C) [10].
В главе рекомендаций Европейского Общества парентерального и энтерального питания (ЕSPEN) 2006 г. [11], посвященной применению иммунопитания при критических состояниях, говорится о том, что иммуномодулирующие смеси, обогащенные аргинином, нуклеиновыми кислотами, омега–3 жирными кислотами лучше стандартных и должны использоваться
– у пациентов при плановой хирургии ЖКТ (класс A) (см. ниже)
– у пациентов с сепсисом средней тяжести (APACHE<15) (класс B)
– у пациентов с травмой (класс A)
– нельзя рекомендовать иммуномодулирующие смеси для пациентов с ожогами из–за недостатка исследований
Пациенты ОРИТ в крайне тяжелом состоянии, которые не переносят введение более чем 700 мл энтеральной смеси в сутки, не должны получать иммуномодулирющую смесь, обогащенную аргинином, нуклеотидами и омега–3 жирными кислотами (класс B)
Согласно рекомендациям ЕSPEN 2006 г. для хирургических [12] и онкологических [13] больных иммунопитание следует проводить пациентам после массивных абдоминальных операций (эзофагоэктомия, гастрэктомия, панкреатодуоденэктомия) по поводу рака вне зависимости от степени выраженности недостаточности, после тяжелой травмы (класс А). Необходимо начинать питание иммунной смесью за 5–7 дней до операции и продолжать в течение 5–7 дней после операции (класс С).
Убедительные обобщения о большей эффективности применения Импакта (орального и энтерального) по сравнению со стандартными смесями в онкологической практике у пациентов раком желудка, пищевода, опухолями головы и шеи представлены С. Mariette [14] и S. Magnusson [15]. Применение смеси Импакт до и после операции способствует сокращению послеоперационных осложнений и времени лечения в стационаре.
Таким образом, на основании изложенного выше (научно обоснованное доказательство клинической эффективности согласно многочисленным исследованиям, выполняемым на протяжении последних 15 лет, а также практические рекомендации американских и европейских исследователей) смесь Импакт можно считать лучшей и отдать предпочтение при проведении питательной поддержки больных хирургического и онкологического профиля в предоперационном периоде, периоде интенсивной терапии, в послеоперационном периоде при лечении в стационаре.
Заключение
В результате проведения качественных исследованний высоких доказательных уровней к настоящему времени убедительно доказано, что применение смеси Импакт достоверно снижает число послеоперационных инфекционных осложнений, уменьшает длительность пребывания в ОРИТ и стационаре, значительно сокращает затраты на лечение по сравнению со стандартными смесями у больных хирургического и онкологического профиля. Питание смесью Импакт должно применяться как у больных с пониженным статусом питания, так и с нормальным. Этим больным показано ЭП за 5–7 дней до и в течение 7 дней после операции (1000 ккал/сут). Всем этим категориям пациентов иммунопитание показано и при лечении в ОРИТ. Импакт может применяться у пациентов с сепсисом средней тяжести (APACHE<15) и с травмами.
Кроме того, наличие жидкой формы смеси для перорального приема позволяет широко рекомендовать Импакт поликлиническим больным для эффективной питательной поддержки (заживление ран, восстановление иммунной функции) в период реконвалесценции и пациентам с онкологическими заболеваниями, находящимся на домашнем лечении.

Литература
1. Santora R, Kozar RA. Molecular mechanisms of pharmaconutrients. //World J Surg. 2009.–V.–33.–N9.–p.1815–21
2. Curi R, Newsholme P., Procopio J. Et al. Glutamine, gene expression, and cell function.// Frontiers in Bioscicnce . 2007; V. 12, 1. p, 344–357
3. Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta–analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg. 1999; V. 229:467–477.
4. Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a systematic review of clinical outcome. Crit Care Med. 1999; V.27: 2799–2805.
5. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez–Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit: a systematic review and consensus statement. Clin Nutr. 2003;22:221–233.
6. Heyland DK, Novak F, Drover JW, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA. 2001; V.286:944–953.
7. Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, et al. Postsurgical infections are reduced with specialized nutrition support. World J Surg. 2006;30:1592–1604
8. Strickland A, Brogan A, Krauss J et al. Is the of specialized nutritional formulations a cost–effective strategy? A National Database Evaluation. JPEN 2005; V.29 (90001): S81–S91.
9. Farber M.S., Moses K., Korn M.. Reducing costs and patient morbidity in the enterally fed intensive care unit patient. JPEN 2005; V.29(1 Suppl): S62–S69.
10. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) / McClave S.A., Martindale R. G., Vanek V. W., McCarthy M., Roberts P., Taylor B., Ochoa J.B., Napolitano L., Cresci G., the A.S.P.E.N. Board of Directors, and the American College of Critical Care Medicine // JPEN . 2009. – V. – 33, N – 3. – p 277–316
11. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care./ Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E.P. et al. // Clinical Nutrition –2006 – V. –25, p. 210–223
12. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation / Weimann A., Braga M., Harsanyic L. et al// Clinical Nutrition – 2006– V. –25, 224–244
13. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non–surgical oncology/Arends J., Bodoky G., Bozzetti F. et al. Clinical Nutrition– 2006– V. –, 245–259
14. Mariette С. Nutrition therapy in surgical oncology // Satellite Symposium Proceedings from the 15 Congress of ESSO Bordeaux, September 16, 2010, p.–1–2
15. Magnusson S. Role of Nutrition in the head and neck cancer. // Satellite Symposium Proceedings from the 15 Congress of ESSO Bordeaux, September 16, 2010, p.–2–3