string(5) "19504"

Геморроем страдает более 10% взрослого населения планеты, а удельный вес от общего числа колопроктологических заболеваний составляет 40%. При этом геморрой – наиболее частая причина обращения к врачу–колопроктологу. В связи с чем до настоящего времени остается актуальной проблема выбора тактики лечения этой категории больных. Благодаря внедрению в широкую клиническую практику новейших консервативных и малоинвазивных способов лечения выполнение радикальной геморроидэктомии показано не более, чем у 30% всех больных геморроем.
Клиническая картина геморроя широко известна и включает кровотечение, зуд, боль и выпадение геморроидальных узлов. Болевой синдром возникает при обострении заболевания (тромбоз, перианальный отек), либо при наличии сопутствующих заболеваний (анальная трещина, свищ прямой кишки и т.д.). На сегодняшний день перед колопроктологами стоит сложный вопрос: как и когда лечить геморрой. Ведь само по себе наличие геморроидальных узлов без выраженных клинических проявлений еще не является показанием к оперативному вмешательству. В настоящее время для лечения геморроя применяется консервативная терапия, малоинвазивные способы лечения либо хирургическое вмешательство. При этом, по мнению большинства авторов, показаниями к применению малоинвазивных способов или оперативного вмешательства при лечении геморроя служат либо неэффективность консервативного лечения, либо часто повторяющиеся обострения. Консервативная терапия включает в себя немедикаментозные и лекарственные способы лечения. Немедикаментозное лечение традиционно включает в себя диету и тщательную личную гигиену. Диета направлена на предупреждение запоров и, следовательно, предупреждение натуживания и повышения венозного давления в прямокишечных венозных сплетениях во время дефекации.
Основными целями фармакотерапии острого и хронического геморроя, а также сопутствующих заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки (анальные трещины, криптит и т.д.) являются:
1. Купирование симптомов острого геморроя;
2. Предотвращение осложнений;
3. Профилактика обострений при хроническом течении заболевания;
4. Предоперационная подготовка;
5. Послеоперационная реабилитация.
Для достижения вышеуказанных целей в настоящее время применяется комплексная терапия, включающая как препараты системного действия, направленные прежде всего на лечение сосудистых нарушений в геморроидальных узлах, так и медикаментозные средства местного действия, направленные на ликвидацию воспалительного процесса, и, следовательно, болевого синдрома, а также геморроидальных кровотечений.
При этом успешное применение препаратов местного действия обусловлено не только способами (активным веществом) фармацевтического воздействия, но и физико–химическими факторами, обуславливающими труднодоступность контролируемого введения лекарственных средств в зону анального канала на фоне болевого синдрома как при лечении острого геморроя и других заболеваний анального канала (анальные трещины, криптит и т.д.), так и при послеоперационном ведении больных проктологического профиля. Следует отметить, что полиэтиленоксидная основа большинства свечей отечественного и зарубежного производства из–за медленного «расплавления» в зоне анального канала не позволяет быстро и эффективно достичь лечебного эффекта. Наибольшую остроту эта проблема приобретает у проктологических больных в послеоперационном периоде, что связано со значительным болевым синдромом. При этом, несмотря на огромный выбор препаратов, выпускаемых в настоящее время как в виде мазевых композиций, так и в форме ректальных суппозиториев, ведение послеоперационных ран промежности и анального канала представляет достаточно трудную задачу. Прежде всего это вызвано необходимостью ведения больных на фоне нормального пассажа кишечного содержимого, что обуславливает выраженную местную тканевую воспалительную реакцию, и, следовательно, ведет к значительному удлинению первой фазы раневого процесса.
Следует отметить, что и в настоящее время, несмотря на значительное число различных фармакологических препаратов с различными механизмами действия, выпускаемых в виде мазей и ректальных суппозиториев, до сих пор остается открытым вопрос о выборе того или иного препарата, неясна последовательность их использования в различные фазы раневого процесса и алгоритм комбинированного применения фармакологических средств.
По нашему мнению, препаратами выбора местной терапии хронического и острого геморроя и других заболеваний анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, а также послеоперационного ведения больных проктологического профиля могут являться свечи фармакологического ряда «Релиф».
В настоящее время фармакологический ряд «Релиф» включает три лекарственных препарата, выпускаемых в виде ректальных суппозиториев и обладающих различными фармакологическими свойствами.
Мазевой основой препаратов «Релиф» и «Релиф–Адванс» является натуральное масло какао, обладающее обволакивающим и смягчающим действием. При этом оплавление свечей ряда «Релиф», введенных в анальный канал, происходит в течение 2–3 минут, что обуславливает эффективное и, что крайне важно, контролируемое воздействие активного препарата на необходимую зону.
Активным действующим веществом свечей «Релиф» является 0,25% фенилэфрина гидрохлорид, обладающий выраженным сосудосуживающим свойством, что обуславливает эффективное применение препарата при кровоточащем геморрое, а также способствует снятию отека и воспаления при послеоперационном ведении больных.
Свечи «Релиф–Адванс» обладают выраженным обезболивающим эффектом, обусловленным наличием 10% бензокаина.
Высокий противовоспалительный эффект свечей «Релиф–Ультра» обусловлен наличием 0,5% ацетата гидрокортизона (гидрокортизона ацетат – стероидный гормон коры надпочечников; при местном применении обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим, противоаллергическим, сосудосуживающим и противозудным действием. Угнетает выделение медиаторов воспаления, тормозит метаболизм арахидоновой кислоты). Также свечи «Релиф–Ультра» содержат цинка сульфат, который способствует заживлению ран за счет нормализующего воздействия на процессы гидратации.
Также следует отметить, что в состав всех препаратов ряда «Релиф» входит 3% масло печени акулы, которое содержит витамины A, D, E, алкилглицерол, сквален, свободные жирные кислоты и минералы, способствующие лечебному воздействию на слизистую оболочку прямой кишки, стимулируя репаративные процессы. Масло печени акулы обладает уникальными антиоксидантными свойствами.
С 2001 по 2007 гг. в ГНЦК препараты данного ряда использовались при лечении больных как в до– так и послеоперационном периоде. При этом оценка эффективности лечения при использовании данных препаратов складывалась из субъективных ощущений, отмечаемых больными, и объективных признаков, регистрируемых лечащим врачом.
Использование препаратов ряда «Релиф» при ведении больных, оперированных по поводу геморроя и других заболеваний ано–ректальной зоны
«Релиф»
За период с марта по октябрь 2001 года свечи «Релиф» были использованы в послеоперационном периоде у 68 пациентов. Из них было 37 мужчин и 31 женщина, оперированные по поводу хронического геморроя 3–4 стадии и сопутствующих заболеваний ано–ректальной области.
26 больным выполнена закрытая геморроидэктомия, у 22 пациентов – открытая геморроидэктомия и иссечение анальных трещин, 20 исследуемым произведена открытая геморроидэктомия и иссечение свищей прямой кишки. Средний возраст пациентов составлял 48±1,8 года.
Методика лечения
Всем пациентам со второго дня после операции во время первой перевязки вводились свечи «Релиф» в анальный канал таким образом, что свеча «удерживалась» в просвете заднего прохода в течение 1,5–2 минут, что позволяло ей полностью оплавиться и полноценно воздействовать на зону анального канала и анодермы. На каждого пациента была заведена специальная «карта наблюдения», где регистрировался характер боли, ее интенсивность продолжительность, эффективность воздействия свечей.
Результаты лечения
Крайне важно, что в процессе использования свечей «Релиф» не было отмечено отрицательных побочных явлений. Раневые поверхности заживали без нагноений и воспалительных инфильтратов. Отсутствие механического воздействия на послеоперационные раны позволяло практически безболезненно ввести и добиться расплавления свечи в анальном канале. Однако у 33% больных сохранялся болевой синдром, для ликвидации которого в последующем мы стали использовать свечи «Релиф–Адванс». У всех пациентов отмечен хороший результат лечения, который заключался в эффективном воздействии препарата на процессы заживления, однако у 19 больных введение свечи вызывало кратковременный болевой синдром, который купировался без применения анальгезирующих препаратов.
Необходимо отметить, что применение свечей «Релиф» не вызвало побочных либо аллергических реакций ни в одном из наблюдений, что характеризует этот медикаментозный препарат как безопасный и легко переносимый пациентами.
«Релиф–Адванс»
Амбулаторное применение
За период с апреля по июнь 2003 года свечи «Релиф–Адванс» были использованы у 31 пациента с хроническим и острым геморроем и сопутствующими заболеваниями аноректальной зоны, сопровождающимися болевым синдромом (хронический геморрой 2–3 стадии и анальные трещины – 22 чел., хронический геморрой 2–3 стадии и хронический криптит – 3 чел., геморроидальный тромбоз – 6 чел.). Из них было 14 мужчин и 17 женщин. Средний возраст пациентов составлял 47,2±11,9 года.
Эффект адекватного обезболивания возникал у пациентов в среднем через 2–10 минут, что было связано с эффективным всасыванием этого агента. В течение 1–2 минут свеча практически полностью оплавлялась, а ее остатки вводились в ампулярную часть прямой кишки практически безболезненно. Крайне важно, что в процессе использования свечей «Релиф–Адванс» не было отмечено отрицательных побочных явлений. Однако в процессе исследования установлено, что апробируемые свечи значительно эффективнее воздействуют в ано–ректальной зоне при введении их после «нагревания» в ладонях рук в течение 1 минуты. Отличный результат лечения достигнут в 80,6% (25 чел.) наблюдений: у пациентов болевой синдром купировался в среднем через 7–14 дней после двукратного применения свечей «Релиф–Адванс», кроме того, введение лекарственного средства не вызывало дополнительных кровотечений и послеоперационного отека. У 4 пациентов с выраженным тромбозом наружных и внутренних геморроидальных узлов в комплексе с тромболитическими препаратами назначенное лечение позволило добиться значительного снижения болевого синдрома, однако назначенное лечение было необходимо продолжить в течение еще 2 недель.
Необходимо отметить, что применение свечей «Релиф–Адванс» не вызвало побочных либо аллергических реакций ни в одном из наблюдений, что характеризует этот медикаментозный препарат как безопасный и легко переносимый пациентами.
Послеоперационное применение
За период с апреля по июнь 2006 года свечи «Релиф–Адванс» были использованы в послеоперационном периоде у 48 больных. Свечи использовали со второго дня после операции в течении 10 дней 1–3 раза в сутки по мере развития болевого синдрома.
Характеристика оперативных вмешательств была следующая: 27 пациентам произведена закрытая геморроидэктомия, 11 больным выполнена открытая геморроидэктомия и иссечение анальных трещин, 10 – открытая геморроидэктомия и иссечение неполных внутренних свищей прямой кишки. Из них было 26 мужчин и 22 женщин. Средний возраст пациентов составлял 45,3±11,9 года.
Методика лечения
Всем пациентам со второго дня после операции, во время первой перевязки вводились свечи «Релиф–Адванс» в анальный канал таким образом, что свеча «удерживалась» в просвете заднего прохода в течение 1,5–2 минут, что позволяло ей полностью оплавиться и полноценно воздействовать на зону анального канала и анодермы. На каждого пациента была заведена специальная «карта наблюдения», где регистрировался характер боли, ее интенсивность продолжительность, эффективность воздействия свечей.
Результаты лечения
Основным преимуществом апробируемых свечей являлся их достаточно выраженный обезболивающий эффект, который был обеспечен наличием концентрированного раствора бензокаина в составе препарата.
До введения препарата 12 пациентов оценивали боль как состояние средней тяжести, 12 больных описывали состояние как острый болевой синдром, по оценкам 6 обследованных, боль была «невыносимая». По данным анкетирования, у 84% обследованных эффективное действия препарата начиналось в течение 2 минут после введения свечи в анальный канал. 77% больных (23 чел.) характеризовали эффективность препарата как хорошую и отличную. 5 оперированных с выраженным послеоперационным болевым синдромом оценили эффект воздействия как удовлетворительный либо слабый. По оценке двух пациенток, препарат был неэффективен (они отмечали выраженное жжение при введении свечи). В этой связи следует отметить, что первоначальное жжение при воздействии препарата всего отметили 11 (37%) обследованных, хотя в последующем у них развивался стойкий анестезирующий эффект. Это, вероятно, связано с местнораздражающим воздействием бензокаина на раневую поверхность. В конечном итоге хорошую местную обезболивающую активность препарата отметили 23 (77%) пациента, 5 оценили ее как удовлетворительную. У двух пациенток препарат оказался неэффективен. Необходимо отметить, что применение свечей «Релиф–Адванс» не вызвало побочных либо аллергических реакций ни в одном из наблюдений, что характеризует этот медикаментозный препарат как безопасный и легко переносимый пациентами.
«Релиф–Ультра»
За период с декабря 2006 по февраль 2007 года свечи «Релиф–Ультра» были использованы в послеоперационном периоде у 50 больных. Свечи использовали со второго дня после операции в течение 5 дней 2 раза в день по мере развития болевого синдрома.
Характеристика оперативных вмешательств была следующая: 21 пациентам произведена геморроидэктомия аппаратом LIGASURE, 15 больным выполнена закрытая геморроидэктомия, 14 – геморроидэктомия аппаратом ULTRACISION и иссечение анальных трещин. Из них было 18 мужчин и 32 женщины. Средний возраст пациентов составлял 39,4±7,9 года.
Оценка эффективности лечения складывалась из субъективных ощущений, отмечаемых больными, и объективных признаков, регистрируемых лечащим врачом. Для оценки болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая десятибалльная шкала. Изучение раневого процесса после операций проведено у 36 пациентов, было комплексным и включало в себя макроскопическую оценку послеоперационных ран и цитологическое исследование мазков отпечатков с поверхности послеоперационных ран. Изучение раневого процесса производилось ежедневно до выписки больного из стационара, а затем на амбулаторных приемах до заживления послеоперационных ран. При осмотре оценивалось состояние и размеры послеоперационных ран, эластичность стенок анального канала, наличие или отсутствие воспалительной инфильтрации, состоятельность швов (после закрытой геморроидэктомии), наличие и выраженность признаков воспаления, характер раневого экссудата, наличие грануляций, краевой эпителизации и рубцовой ткани. Также оценка раневого процесса осуществлялась при помощи цитологического исследования мазков отпечатков с поверхности послеоперационных ран. Взятие мазков отпечатков производилось на 3–й и 5–й дни. При этом изучалась выраженность и продолжительность воспалительной раневой реакции, которая оценивалась по количеству нейтрофилов, наличию в них признаков дистрофии, наличию макрофагов, количественному и качественному составу микрофлоры. Также оценивались наличие и сроки появления признаков раневой репарации, таких как гистиоциты, фибробласты, фиброциты, эпителиальные клетки (зрелые и незрелые), волокна рыхлой соединительной ткани.
Методика лечения
Всем пациентам в послеоперационном периоде вводились свечи «Релиф–Ультра» в нижнеампулярный отдел прямой кишки, начиная со второго дня после операции, дважды в день. Для воздействия на раневые поверхности использовались различные мази (метилурацил, левомиколь), а также другие препараты фармакологического ряда «Релиф» (для адекватного обезболивания – «Релиф–Адванс, для ведения послеоперационных ран – «Релиф»).
Результаты лечения
Следует отметить, что наличие в данных свечах кортикостероидного гормона обуславливает их выраженный противовоспалительный эффект, а значительное снижение воспалительной местной реакции ведет к выраженному уменьшению болевого синдрома.
Болевой синдром оценивался по визуальной десятибалльной шкале. При этом следует отметить, что если на 2–й день после операции до перевязки средний балл составил 6,9±2,4, то к вечеру 2–го дня после повторного введения суппозиториев болевой сидром снижался до 3,9±1,0, на 5–й день средний балл составил 2,6±1,4. Однако у шести больных (12%) после введения свечи отмечалось выраженное жжение в области анального канала, которое они расценивали как невыносимое. У этих больных препарат был отменен.
В послеоперационном периоде динамика раневого процесса изучена у 36 больных. Исследование показало, что на 3–и сутки после операции у всех 36 пациентов послеоперационные раны покрыты характерной белесоватой коагуляционной пленкой, имеется небольшая отечность, гиперемия отсутствует. В мазках–отпечатках, полученных с поверхности послеоперационных ран, определялась умеренная воспалительная реакция нейтрофильного характера. К 5–м суткам у всех больных, которым проводилось лечение препаратом «Релиф–Ультра», определяются участки грануляционной ткани, во всех наблюдениях раны без признаков воспаления, с минимальным количеством раневого отделяемого. При этом у пациентов, которым раны велись традиционным способом, сохраняются некротические изменения, определяются массивные налеты фибрина, края ран умеренно инфильтрированы. При цитологических исследованиях у всех больных, использовавших «Релиф–Ультра», в мазках–отпечатках определяются ранние признаки репарации – одноядерные гистиоциты, как одиночные, так и в виде скоплений. В мазках–отпечатках, полученных у больных с традиционным ведением, признаки репарации отсутствуют, определяются крупные макрофаги с зернистыми включениями на фоне разрушенных лейкоцитов, нитей фибрина, то есть картина замедленного очищения ран. К 5–м суткам практически во всех 36 наблюдениях определяются участки грануляционной ткани, во всех наблюдениях раны без признаков воспаления, с минимальным количеством раневого отделяемого. У больных, которые не применяли в послеоперационном периоде «Релиф–Ультра», во всех случаях сохраняются некротические изменения, определяются массивные налеты фибрина, края ран умеренно инфильтрированы. При цитологических исследованиях у всех 36 больных, использовавших «Релиф–Ультра», в мазках–отпечатках определяются ранние признаки репарации – одноядерные гистиоциты, как одиночные, так и в виде скоплений. В мазках–отпечатках, полученных у больных со стандартным ведением, признаки репарации отсутствуют, определяются крупные макрофаги с зернистыми включениями на фоне разрушенных лейкоцитов, нитей фибрина, то есть картина замедленного очищения ран.
Заключение
По нашему мнению, свечи фармакологического ряда «Релиф» являются препаратами выбора при консервативном ведении больных с различными заболеваниями анального канала и нижнеапмулярного отдела прямой кишки (геморрой, анальные трещины, криптиты и т.д.). Различные механизмы фармакологического действия позволяют использовать их для купирования практически всех клинических проявлений как острых, так и хронических проктологических заболеваний – боль, отек, воспаление, кровотечение. При этом при консервативном ведении больных возможна как монотерапия – использование одного из препаратов ряда «Релиф» для купирования конкретного клинического проявления болезни, превалирующего в данное время, так и одновременное использование для ликвидации болевого синдрома, воспалительной реакции, повышенной кровоточивости.
Также результаты наших исследований показали высокую эффективность препаратов ряда «Релиф» при ведении больных проктологического профиля в послеоперационном периоде. Важнейшими задачами, встающими перед хирургом после операции, являются: купирование болевого синдрома; ликвидация тканевого отека и явлений воспаления; правильное ведение послеоперационных ран в различные фазы раневого процесса. При этом важно подчеркнуть, что выраженный болевой синдром, который отмечается практически у всех больных проктологического профиля в послеоперационном периоде, по нашему мнению, прежде всего обусловлен местным воздействием медиаторов воспаления. Это обуславливает высокую эффективность применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в послеоперационном периоде с целью уменьшения выраженности болевого синдрома. Однако применение НПВП в терапевтических дозах может оказаться неэффективным из–за слабого накопления в тканях, также отмечается ряд побочных системных эффектов (ульцерогенный и т.д.). Следовательно, применение в раннем послеоперационном периоде ректальных суппозиториев, направленных прежде всего на уменьшение местной воспалительной тканевой реакции в зоне анального канала и нижнеампулярного отдела прямой кишки, ведет к значительному уменьшению болевого синдрома, сокращению 1–й фазы раневого процесса и в последующем более быстрому заживлению послеоперационных ран. Таким образом, мы считаем целесообразным в первые 4–5 дней после операции применение свечей «Релиф–Ультра», чей высокий противовоспалительный эффект обусловлен наличием стероидного гормона коры надпочечников (0,5% ацетат гидрокортизона). Также в состав «Релиф–Ультра» входит цинка сульфат, обладающий нормализующим воздействием на процессы гидратации, что особенно важно в одноименную фазу раневого процесса. При этом, учитывая иммунодепрессивное действие кортикостероидного гормона, мы считаем нецелесообразным использование свечей «Релиф–Ультра» более 5 дней. Также при послеоперационном ведении больных проктологического профиля необходимо периодически (при стуле, контрольных осмотрах) использовать для адекватного обезболивания местные анестетики. Труднодоступность для введения лекарственных препаратов в зону анального канала диктует необходимость использования лекарственных средств в виде свечей либо мазей, вводимых ректально, в этой связи легко оплавляемая мазевая основа, содержащаяся в свечах «Релиф–Адванс», позволяет эффективно «доставить» бензокаин в область болезненных участков заднего прохода. Практически на протяжении всего послеоперационного периода мы считаем целесообразным использование свечей «Релиф», обладающих хорошими репаративными свойствами за счет 3% масла печени акулы, а входящий в данные суппозитории 0,25% фенилэфрина гидрохлорид является эффективным сосудосуживающим свойством, что способствует ликвидации послеоперационного отека, воспаления и повышенной кровоточивости тканей.
Таким образом результаты нашего исследования свидетельствуют, что:
1. При амбулаторном лечении больных проктологического профиля целесообразно использование всех препаратов фармакологического ряда «Релиф», как последовательно, так и одновременно. При этом выбор препарата зависит от превалирования тех или иных клинических проявлений заболевания.
2. Для подготовки пациентов к оперативному вмешательству, для снятия повышенной кровоточивости, тканевого отека, возможно применение препарата «Релиф» в течение 15–20 дней с одновременным симптоматическим введением использованием свечей «Релиф–Адванс» для купирования болевого синдрома. Если в предоперационном периоде имеются выраженные явления местновоспалительного процесса, нам представляется целесообразным проведение короткого курса лечения (5–7 дней) «Релиф–Ультра».
3. В послеоперационном периоде, начиная со второго дня, для купирования местного воспалительного процесса целесообразно введения свечей «Релиф–Ультра» в нижнеампулярный отдел прямой кишки с последующим расплавлением в анальном канале препарата «Релиф». При этом возможно симптоматическое использование свечей «Релиф–Адванс» для ликвидации болевого синдрома.
4. Препарат «Релиф–Ультра», по нашему мнению, целесообразно использовать не более 5 дней. Свечи «Релиф» следует применять только в фазу гидратации (7–10 дней). Препарат «Релиф–Адванс» возможно применять при наличии болевого синдрома вплоть до заживления послеоперационных ран.