Таким образом, последствиями гиповолемии являются:
– неадекватный объем циркулирующей крови;
– тканевая гипоперфузия;
– клеточная гипоксия;
– активация патологических путей воспаления;
– синдром системной воспалительной реакции;
– синдром полиорганной недостаточности.
Основная задача проведения интенсивной терапии при острых деструктивных панкреатитах – остановить дальнейшую деструкцию и предотвратить развитие гнойных осложнений. Наиболее адекватно она решается в ходе проведения интенсивной комплексной терапии, включающей антибактериальную, антисекреторную, антиоксидантную, антикоагулянтную терапию; адекватную аналгезию; раннюю нутритивную поддержку. Однако самым приоритетным направлением проведения интенсивной терапии является корригирующая инфузионная терапия. Инфузионно–трасфузионная терапия (ИТТ) – важный компонент лечения большинства критических состояний, необходимый для поддержания адекватного транспорта кислорода. Патоге­нетическая роль снижения ОЦК в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения больных в критическом состоянии [3,13].
Основные направления инфузионной терапии:
• волюмокоррекция – восстановление адекватного объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализация ее состава при гиповолемии;
• гемореокоррекция – нормализация гомеостатических и реологических свойств крови;
• инфузионная регидратация – поддержание нормальной микро– и макроциркуляции (в частности, при клинически отчетливой дегидратации); нормализация электролитного баланса и кислотно–основного равновесия [7].
Как известно, существуют три типа инфузионных сред для внутривенного введения: кристаллоиды, коллоиды и компоненты крови.
Растворы кристаллоидов содержат воду и электролиты, бывают сбалансированными, гипертоническими и гипотоническими. Основные преимущества кристаллоидных растворов – низкая реактогеность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему, а также отсутствие значимого влияния на систему гемостаза. Растворы кристаллоидов, в особенности сбалансированные солевые растворы, корригируют электролитный баланс [2,10].
Главным недостатком кристаллоидов является их быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: 75–80% введенного препарата через 1–2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь непродолжительным волемическим эффектом для поддержания ОЦК при изолированном применении солевых растворов требуется введение большого объема растворов, что чревато риском развития отечного синдрома [12].
К компонентам крови относят свежезамороженную плазму (СЗП) и раствор альбумина. На сегодняшний день общепризнано, что переливание СЗП в клинической практике проводится только с целью предотвращения или восстановления гемостатических нарушений, связанных с дефицитом факторов свертывания крови. Показания к трансфузиям альбумина можно свести к необходимости коррекции дефицита общего белка и гипоальбуминемии.
Кроме того, использование альбумина и СЗП ограничивается их высокой стоимостью, на порядок и более превышающей стоимость современных синтетических коллоидных плазмозаменителей [2,8].
К искусственным коллоидным растворам относятся декстраны, производные желатина и гидроксиэтилированные крахмалы.
Декстран – водорастворимый высокомолекулярный полисахарид. Плазмозамещающие средства на основе декстрана делят на две основные группы: низкомолекулярные декстраны и среднемолекулярные декстраны. Среднемолекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 130% продолжительностью 4–6 ч. Низко­молекулярные декстраны вызывают объемный эффект до 175% продолжительностью 3–4 ч. Основная проблема при использовании в качестве объемозамещающих средств на основе декстрана, помимо сравнительно высокой реактогенности, заключается в их узком терапевтическом окне. Применение больших объемов растворов декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет их гепариноподобного действия, может привести к блокаде РЭС и к возникновению «декстранового ожога почки». Передозировка растворов на основе декстрана может привести к различным патологическим изменениям со стороны легких, дегидратации тканей, почечной недостаточности, патологическим интра– и послеоперационным кровотечениям [1,10].
Желатины являются полипептидами, получаемыми из коллагена крупного рогатого скота, и классифицируются по принципу разницы получения растворов (оксижелатины, растворы связанного с мочевиной желатина и растворы жидкого модифицированного желатина). Растворы на основе желатинов являются наименее токсичными, могут применяться у больных с патологией почек. Производные желатина увеличивают объем плазмы на 100%, но этот эффект непродолжителен и составляет 3–4 ч [5].
За последнее десятилетие во многих странах мира класс коллоидных плазмозамещающих средств на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) занял лидирующее положение. Целевая разработка и введение в медицинскую практику коллоидных растворов гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) открыли новые возможности решения существующих в практике проблем. ГЭК представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля, а также зерна различных сортов кукурузы, пшеницы и риса. ГЭК из картофеля, а также из зерен кукурузы восковой спелости наряду с линейными цепями амилозы содержит фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале картофеля (75%–80%), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95%) позволяет применять их после гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих препаратов. При сопоставлении с коллоидными плазмозамещающими растворами, произведенными из сырья иного происхождения (альбумин, декстран, желатин), выявляются особенности и преимущества коллоидных растворов на основе ГЭК. В первую очередь это касается безопасности применения и исключительно низ¬кой частоты побочных реакций. Низкий риск побочных реакций при использовании растворов ГЭК обусловлен структурным сходством молекул ГЭК и гликогена. Ра¬створы ГЭК значительно реже, чем растворы желатина и декстрана, вызывают аллергические реакции. При применении растворов ГЭК не зарегистрированы также и другие нежелательные реакции, возникающие при применении других средств инфузионной терапии: не выявлено повышения уровня гистамина, возникающего при прямом введении растворов желатина, не установлено появление реакций антиген–антитело, характерных для растворов декстрана [2,12].
Основными параметрами, отражающими физико–химические свойства препаратов на основе ГЭК, являются: MМ – молекулярная масса; MS – молекулярное замещение; DS – степень замещения. Растворы гидроксиэтилированного крахмала – полидисперсные и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например, 200000–450000 и степень замещенности (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней молекулярной массой 200000 Д и степенью замещения 0,5 отнесены к фармакологической группе «Pentastarch», представителями которой являются Рефортан ГЭК 6% и Рефортан ГЭК 10%. Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно–онко­тическое давление (КОД). КОД Рефортана ГЭК 6% и Рефортана ГЭК 10% составляет 28 и 65 мм рт.ст. соответственно. Очень важно, что при эффективных значениях КОД Рефортан ГЭК 6% и 10% обладают высокой молекулярной массой, что и предопределяет преимущества их использования перед альбумином, плазмой и декстранами в условиях повы¬шенной проницаемости эндотелия. Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения [2,6].
Растворы гидроксиэтилированного крахмала обычно оказывают влияние на объем внутрисосудистой жидкости в течение 6–8 часов. Основной путь выведения – это почечная экскреция. По¬лимеры ГЭК молекулярной массой менее 59 КД практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие. Онкотическое давление, создаваемое растворами ГЭК, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство [6,9].
Тщательный клинический анализ использования Рефортана в интенсивной терапии показал следующие его качества: высоко эффективен при гиповолемии и шоке за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями, восстановления порозных стенок капилляров; эффективно и в достаточной мере улучшает реологические свойства крови: снижает показатель гематокрита, уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тромбоцитов, препятствует агрегации эритроцитов; в связи с разрешенными высокими дозировками (до 20 и 33 мл/кг веса тела в сутки для 10 и 6%–х растворов соответственно) позволяет отказаться от применения других коллоидов; в применяемых дозировках не оказывает влияния на систему гемокоагуляции; позволяет полностью отказаться и/или резко сократить использование препаратов донорской крови, сопутствующую медикаментозную терапию; практически не вызывает побочных и аллергических реакций и обладает хорошей переносимостью. Незначительное повышение уровня амилазы, отмечаемое после применения растворов гидроксиэтилкрахмалов, носит транзиторный характер и связано с их метаболизмом в организме [9].
Таким образом, основные положительные свойства Рефортана ГЭК 6% и Рефортана ГЭК 10% можно представить следующим образом:
• быстрое восполнение утраченного объема крови за счет внутрисосудистого пространства распределения (отсутствие отеков при больших дозах введения);
• стойкий волемический эффект;
• 100%–й достигаемый объем относительно введенного объема жидкости;
• высокая стабильность изоонкотического коллоидно–осмотического давления;
• реологический эффект по действию сравним с введением пентоксифиллина;
• продолжительность действия 4–8 и более 30 часов соответственно;
• не вызывает прямого высвобождения гистамина;
• низкий процент инциденции анафилактоидных реакций и тяжелых реакций несовместимости;
• не оказывает влияния на функции органов;
• длительный срок хранения.
Обширный клинический опыт, накопленный в последние годы, позволяет сделать вывод, что при критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, оптимальными в программе инфузионной терапии являются растворы гидроксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы [13].
В настоящее время Рефортан активно применяется в ОРИТ у пациентов с гиповолемией различной этиологии (деструктивные панкреатиты, пациенты с острой кишечной непроходимостью и др.) в комплексе с кристаллоидными препаратами, регулирующими вод­но–электро­литный баланс. Столь же успешно применяется во многих областях хирургии, является необходимым компонентом в составе нифузионно–трансфу­зи­онной терапии при оперативных вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей, благодаря своим гемодинамическим и волемическим эффектам [11,14].
Цель исследования. Изучить влияние инфузии раствора гидроксиэтилкрахмала на кровоток в гастрогепатодуоденальной зоне и компенсацию волемических показателей у больных с острым панкреатитом.
Материалы и методы. Исследование проводилось у 35 пациентов, поступивших в реанимационное отделение с диагнозом острый панкреатит. Средний возраст пациентов 48±6,4 лет.
1–я группа – 15 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в первые сутки от начала заболевания, которым при ультразвуковом исследовании брюшной полости был установлен диагноз – острый отечный панкреатит, впоследствии с абортивным течением заболевания.
2–я группа – 20 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в первые сутки от начала заболевания, которым по данным ультразвукового и/или лапароскопического исследования брюшной полости был установлен диагноз острого деструктивного панкреатита.
Всем больным проводили комплексную интенсивную терапию согласно принятому в клинике протоколу.
Инфузионную терапию начинали с инфузии 1200 мл 0,9% раствора NaCl. В качестве объемзамещающего компонента инфузионной терапии использовали Рефортан 6%–1000 мл/сут. В исследовании контролировались параметры центральной гемодинамики (АПК «Реодин», НТЦ Медасс, Россия); состояние водных секторов организма (АПК «АВС–01», НТЦ Медасс, Россия), регионарный кровоток (TONOCAP, Datex, Дания). Данные импедансометрических методик фиксировались на следующих этапах:
1 – перед началом инфузионной терапии, 2 – после инфузии кристаллоидов, 3 – после инфузии Рефортана, 4, 5, и 6 этапы – через 1 час, 2 и 6 часов после инфузии соответственно.
В течение всего времени исследования контролировались показатели клинического и биохимического анализов крови, показатели гемостаза.
Результаты. Практически все гемодинамические показатели у пациентов первой группы (с абортивным течением острого панкреатита) находились в пределах физиологической нормы или незначительно от нее отличались.
Значения сердечного индекса (СИ) и ударного объема (УО) у пациентов второй группы были значительно ниже нормальных значений.
Индекс общего периферического сопротивления (ОПСС) в обеих группах не выходил за пределы физиологической нормы, хотя и был несколько выше у пациентов второй группы.
Аналогично можно описать данные по частоте сердечных сокращений, эти параметры также незначительно отличались от возрастной физиологической нормы у пациентов первой группы, а во второй группе частота сердечных сокращений превышала норму на 10–15%.
Сердечный индекс у пациентов с абортивным течением процесса (1–я группа), после инфузии 1200 мл физиологического раствора возрастал на 6,5%, а введение 500 мл 6% раствора ГЭК приводило к его увеличению на 67%, по отношению к исходным данным. У пациентов 2–й группы аналогичная политика инфузионной терапии приводила к возрастанию СИ на 24,7% соот­ветственно после окончания первого этапа (инфузия NaCl 0,9% – 1200 мл). Прирост сердечного индекса после введения 500 мл 6% гидроксиэтилированного крахмала составил 131,4%.
Ударный объем (УО) претерпевал следующие изменения: после инфузии физиологического раствора он возрастал на 20,1% у пациентов первой группы и на 14,5% во второй группе. Введение 500 мл 6% раствора ГЭК увеличивало УО на 46,7% в первой группе по отношению к исходным данным, тогда как во второй группе прирост составил 92,3%.
В течение двух часов после окончания инфузии Рефортана показатели СИ и УО оставались относительно на том же уровне, что и на третьем этапе, а через 6 часов после окончания инфузии в первой группе имелась незначительная тенденция к снижению СИ и УО на 21,2 и 11,4% соответственно. Во второй группе снижение СИ составило 25,6%, а УО 28,5%, однако изменения показателей не выходили за границы физиологических значений.
Динамика ОПСС на фоне проводимой терапии у пациентов обеих групп имела тенденцию к снижению на 19,8% у пациентов 1–й группы и на 13,7% у пациентов 2–й группы. На последнем этапе исследования отмечалось некоторое увеличение ОПСС, однако показатели ОПСС были ниже исходных в обеих группах.
На фоне проводимой инфузионной терапии отмечалось уменьшение частоты сердечных сокращений у пациентов обеих групп на 10 и 13% соответственно (табл. 1).
Анализ данных воздушной желудочной тонометрии показал, что у пациентов 1–й группы все показатели тонометрического контроля находились в полосе физиологических значений, а инфузионная терапия не приводила к их динамике, тогда как у пациентов с деструктивными формами панкреатита инфузия Рефортана приводила к снижению регионального напряжения рСО2 на 29,7% и повышению рН слизистой желудка на 0,11 в течение инфузии (табл. 2).
Анализ баланса водных секторов показал, что исходно в группе 2 были значительно снижены: объем циркулирующей плазмы на 20,1% и объем интерстициальной жидкости на 22,8%. После инфузии кристаллоидных растворов отмечалось незначительное увеличение этих показателей, а после инфузии раствора Рефортана объем циркулирующей плазмы повышался на 14%, причем этот эффект сохранялся в течение 6–8 ча­сов на фоне продолжающейся интенсивной терапии.
При анализе биохимических показателей отмечалось исходное увеличение уровня амилазы в 2 и более раза, что характерно для деструктивных панкреатитов. На фоне проводимой комплексной терапии к 3–4 суткам лечения показатели возвращались в полосу физиологических значений. Не было отмечено повышения уровня амилазы на фоне введения раствора Рефортана. Изменения показателей свертывающей системы не претерпевали значимых изменений в ходе проводимой инфузионной терапии.
Ни в одном случае не было отмечено аллергических реакции на введение Рефортана.
Заключение. Применение растворов ГЭК (Рефор­тан) в сочетании с кристаллоидными растворами эффективно и безопасно в качестве компонента инфузионной терапии гиповолемии, при острых деструктивных панкреатитах.
Применение препаратов гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 в составе инфузионной терапии больных с гиповолемией оказывает положительное действие на системную гемодинамику, нормализует микроциркуляцию, улучшает реологические свойства крови, способствует быстрому устранению волемических нарушений, не вызывает побочных эффектов, аллергических реакций.
Положительное влияние на системную гемодинамику, поддержание волемического эффекта сохраняется в течение 6–8 часов для Рефортана.
В рекомендуемых дозах (Рефортан 33мл/кг) препараты гидроксиэтилкрахмалов не оказывают клинически значимого влияния на свертывающую систему крови и не вызывают сдвигов биохимических показателей крови.

Литература
1. Буланов С.А., Городецкий В.М.. Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999.
2. Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты без¬опасности инфузионной терапии.// Клиническая анестезиология и реани¬матология. 2004.
3. Шестопалов А.Е., Бакеев Р.Ф. Современные аспекты обьемозамещающей терапии острой кровопотери у раненых //Актуальные вопросы ин¬тенсивной терапии. 2001. № 8–9.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденджапов Е.Ц. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации). Консилиум медикум, Т.2, №7, 2000.
5. Еременко А.А. Опыт использования Гелофузина в практике реанимации и интенсивной терапии.// «Анестезиология и реаниматология», 2001г., №3
6. Руденко М.И. Замещение операционной кровопотери рефортаном и стабизолом.// Новости анестезиологии и реаниматологии (медицина кри¬тических состояний). 2005. № 4.
7. Яковлева Ю.В., Борисов А.Ю., Бутров А.В., Рыбина Д.М. Оценка эффективности ранней продленной эпидуральной анестезии в комплексной интенсивной терапии у пациентов с острым деструктивным панкреатитом по данным малоинвазивных методик // Вестник интенсивной терапии. – 2005. – № 5 – С. 188–190
8. Бутров А.В., Борисов А.Ю. Современные синтетические коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии острой кровопотери // Консилиум медикум (гастроэнтерология/хирургия). Т. 7. № 6. 2005.
9. Серов В.Н., Баранов И.И. Растворы гидроксиэтилированного крах¬мала в акушерско–гинекологической практике /,/ РМЖ. 2006. Т. 14. № 1.
10. Инглиш В.А., Инглиш Р.Е., Уилсон И.Г. Инфузионная терапия в периоперационном периоде // Update in Anaestesia. 2006. № 12.
11. Hwang G., Marota J.A. Anesthesia for abdominal surgery // Hurford W. E., Bailin M. I, Dawison J. K., Haspel K. L, Rosow C, eds. Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital. Philadelphia: Lippincott–Raven, 1997.
12. Tonnesen A.S. Crystalloids and colloids. In: Miller R.D., ed. Anesthesia, 3rd edn. New York: Churchill Livingstone, 1990.
13. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery –more questions than answers //’ European Journal of Anaesthesiology 2006.
14. Ragalier M.J.R, Theilen H., Koch T. Volume Replacement in Critically III Patients with Acute Renal Failure Journal of the American Society of Nephrology, 2001. Volume 12.