Для операции остеосинтеза в повседневной клинической практике наиболее привычными осложнениями являются поломка фиксатора, нагноение раны, остеомиелит, некроз кожных краев раны, а также миграция фиксатора в мягкие ткани. Каждое из этих осложнений само по себе может протекать относительно типично, а может – по особому сценарию. Так, после поломки фиксатор удаляется с последующей заменой и «протекает без особенностей», в осложненных же случаях он может мигрировать в мягкие ткани с развитием перфораций и воспалительных осложнений по ходу его движения [2–4].
Клинический случай
В сентябре 2015 г. за помощью в центральную районную больницу по месту жительства обратился больной Б. с жалобами на кровохарканье, боль в левой подреберной области в течение 2-х дней. Указанные жалобы появились спонтанно после посещения бани. Проведена стабилизация состояния больного, обезболивание, а также рентгенография органов грудной клетки и правого бедра на протяжении.Рентгенография органов грудной клетки: металлическое инородное тело, перфорирующее купол диафрагмы, признаки левосторонней локальной пневмонии; рентгенография правого бедра: переостит правой бедренной кости в средней трети диафиза, очаговая деструкция большого вертела, деструкция головки правого бедра. Лизис шейки правого бедра.
Травматических повреждений кожных покровов в области грудной клетки, спины, живота не обнаружено. По маршрутизации пациент направлен в ЦГКБ № 23 (Екатеринбург) для дальнейшего обследования и лечения.
Из анамнеза пациента: в 2014 г. произошел перелом шейки бедра с последующей операцией остеосинтеза металлоконструкцией. Операция осложнилась нагноением раны, металлоконструкция была удалена. В области перелома шейки правого бедра сформировался ложный сустав.
При поступлении общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, ЧД – 20 /мин, ЧСС – 100 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, болезненность при пальпации в эпигастрии и левом подреберье. Брюшная стенка мягкая, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
В приемном отделении проведена КТ легких, органов брюшной полости, костей и суставов (рис. 1–6): очаговая деструкция кортикального слоя в области большого вертела правой бедренной кости, шейка лизирована, деструкция головки правого бедра. Сквозная очаговая деструкция в теле подвздошной кости справа. Металлический стержень длиной 13 см и толщиной 7 мм в брюшной полости от середины селезенки перфорирует левый купол диафрагмы, заканчивается в левом легком. Осумкованный пневмоторакс слева. Левосторонняя полисегментарная пневмония. Выпот в плевральных полостях с двух сторон.
По результатам физикальных и инструментальных методов обследования пациент направлен на операцию торакотомии для удаления инородного тела. В ходе операции обнаружен выраженный спаечный процесс в плевральной полости, шварты разделены, выявлено металлическое инородное тело (металлофиксатор), лежащее в толще диафрагмы, в области реберно-диафрагмального синуса, проходящее через паренхиму правого легкого, выходящее в свободную плевральную полость. После удаления металлофиксатора возникло легочное кровотечение, остановленное прошиванием кровоточащих сосудов. После обработки операционного поля был введен порт в нижней правой точке Калька. В брюшной полости обнаружен серозно-геморрагический выпот. При ревизии органов брюшной полости обнаружены дополнительные порты, а также выраженный спаечный процесс в левом поддиафрагмальном пространстве с участием селезеночного изгиба ободочной кишки, пряди большого сальника, селезенки. Попытка удалить спайки лапароскопически не принесла успеха ввиду выраженности спаечного процесса, после чего проведена операция лапаротомии. После разделения спаек при ревизии органов брюшной полости обнаружена гематома в области верхнего полюса левой почки, без повреждения органа. Полость сальниковой сумки отсутствовала ввиду обширности спаечного процесса. Левая доля печени резко уменьшена в размерах, белесоватая, дряблая. Установлены дренажи, швы на рану послойно.
Послеоперационный период прошел без особенностей, швы сняты, больной выписан под наблюдение по месту жительства.
При последующем разборе данного случая было выяснено, что при удалении металлоконструкции в 2014 г. часть фиксатора так и не была найдена в операционной ране, визуализация лучевыми методами не проводилась.
Предполагаем, что при миграции отломок во время движений бедра по задней группе мышц бедра через foramen ishiadicus major прошел в полость малого таза и далее в забрюшинном пространстве, повреждая листки брюшины, под воздействием мышц поясницы и изменения положения тела перфорировал диафрагму и повредил левое легкое пациента.
