Кожно–пластические операции у больных с отморожениями конечностей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №25 от 22.12.2009 стр. 1639
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Гостищев В.К., Липатов К.В., Комарова Е.А., Маракуца Е.В., Хо Б.О. Кожно–пластические операции у больных с отморожениями конечностей // РМЖ. 2009. №25. С. 1639

Отморожения, как проявления локальной холодовой травмы, на сегодняшний день составляют от 1 до 8% травм мирного времени [1,11]. При этом они характеризуются строгой сезонностью и наиболее часто встречаются в регионах с холодным климатом [4,6,13]. Особенностью большинства пострадавших является то, что, как правило, отморожения наблюдаются у лиц без определенного места жительства и происходят в со­стоянии алкогольного опьянения [5,10]. Матери­аль­ные затраты на лечение пострадавших с отморожениями в среднем в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургических больных [2,8]. Чрезвычайно высокой остается продолжительность стационарного лечения при отморожениях III–IV степени, которая составляет от 30 до 80 дней [3,4,13]. Во многих случаях (от 20 до 90%) глубокие отморожения заканчиваются инвалидизацией [2,5,12].

Современная концепция помощи пострадавшим от холодовой травмы основана на ранней диагностике отморожений и патогенетическом подходе к лечению [7,8]. К сожалению, значительное число пострадавших (от 40 до 80%) госпитализируются в специализированные медицинские учреждения в поздние сроки, когда уже имеют место необратимые некротические изменения в тканях [6,9]. В соответствии с этим основным способом лечения данных пациентов является хирургический [3,4,10]. Оперативное вмешательство заключается в удалении некротизированных тканей и формировании (одномоментно или отсроченно) культи конечности [4,5]. При отморожении IV степени дистальных отделов кистей и стоп проблем с формированием культей, связанных с дефицитом мягких тканей, обычно не возникает. При большем объеме некротического поражения попытка закрытия постнекрэктомического дефекта с использованием местных тканей заставляет хирурга производить дополнительные резекции костных структур, что самым негативным образом сказывается на опороспособности культи стопы или функциональной пригодности культи кисти. Все это определяет актуальность использования различных кожно–плас­ти­ческих операций у пострадавших с отморожениями IV сте­пени [9,12].
Наш опыт лечения более 200 пациентов с глубокими отморожениями конечностей показал высокую эффективность и значимость применения кожно–пластиче­ских операций при лечении данной категории больных [3,5].
Как правило, вопрос о пластическом закрытии постнекрэктомической раны культи решается индивидуально: с учетом размера, локализации дефекта, характера тканей в дне раны, состояния и пластических резервов окружающей кожи.
Все восстановительные кожно–пластические операции у больных с отморожениями мы выполняли при стихании воспалительных явлений и переходе раневого процесса во II фазу.
Безусловно, предпочтительными являются местнопластические операции, при которых раневой дефект закрывается родственной для данного участка кожей. Но зачастую размеры раны и ограниченность местнопластических резервов кожи заставляют нас использовать иные пластические реконструкции.
Простейшим и в ряде случаев эффективным способом по праву считается аутодермопластика раны свободным расщепленным (толщиной 0,25–0,5 мм) кожным лоскутом. Возможность одномоментного закрытия обширных ран, техническая простота операции, минимальная травматичность являются бесспорными до­стоинствами метода. При этом ряд существенных недостатков нередко ограничивает, а то и полностью исключает применение пластики расщепленным кожным лоскутом у больных с отморожениями (рис. 1–3). Дело в том, что этот вид кожной пластики не позволяет восстановить полноценный кожный покров и, соответственно, его использование мало пригодно для закрытия ран, расположенных на опорных, контактных и функционально значимых поверхностях, где трансплантаты нередко изъязвляются уже в ближайшем послеоперационном периоде. Большинство же постнекрэктомических ран у больных с глубокими отморожениями расположено именно в таких областях.
Альтернативой дерматомной пластике является закрытие раневых дефектов полнослойными кожными лоскутами или комплексами тканей, перемещенными из отдаленных участков тела. В противовес питанию расщепленного кожного лоскута веществами с раневой поверхности, для приживления полнослойного кожного трансплантата (и уж, тем более, перемещенного комплекса тканей) необходимо наличие питающих сосудов. При пластике дефекта полнослойным кожным лоскутом, перемещенным из отдаленных участков тела (туловище, противоположная конечность и др.), традиционно ис­поль­зуются 2 варианта: 1) свободная пересадка с ре­вас­куляризацией лоскута путем наложения микрососудистых анастомозов и 2) пластика лоскутом на временной питающей ножке (итальянская пластика).
При всех своих положительных моментах пластика лоскутами на микрососудистых анастомозах в основном выполняется в специализированных и технически оснащенных центрах, куда больные с отморожениями попадают лишь эпизодически. Итальянская пластика, несмотря на определенные неудобства (вынужденное положение в течение 2–4 недель до пересечения питающей ножки лоскута), отличается технической простотой и высокой эффективностью, что позволяет рекомендовать ее применение в условиях гнойных хирургических отделений районных и городских больниц, где лечится основное количество пострадавших от холодовой травмы (рис. 4–7). При этом отметим, что успех итальянской пластики основывается на неукоснительном соблюдении ряда хирургических принципов:
• Выбор места формирования трансплантата (при закрытии дефектов на культях стоп – задняя поверхность противоположной голени, при дефектах культи кисти – боковые отделы живота).
• Соотношение длины и ширины лоскута рассчитывается с учетом типа его кровоснабжения (осевой, россыпной тип).
• Реци­пи­ентное ложе (раневой дефект культи) подвергается хирургической обработке с иссечением рубцово измененных тканей, краевой резекцией находящихся в дне костных структур.
• Во избежание натяжения перемещаемый кожный лоскут должен, как минимум, на 10–15% превышать размеры раны плюс иметь дополнительную длину с учетом питающей ножки.
• Для формирования сосудистых анастомозов, достаточных для питания всего перемещаемого лоскута после пересечения питающей ножки, лоскут должен быть первоначально фиксирован к краям раневого дефекта не менее, чем на ½ его периметра.
• Для предупреждения перегиба (сдавления) временной питающей ножки перемещенного и связанных с этим расстройств его кровообращения должна быть обеспечена тщательная фиксация конечности.
• Пересечение питающей ножки лоскута следует производить после его предварительной тренировки (периодическое прекращение кровотока через сосуды ножки лоскута путем наложения зажима) и при отсутствии нарушения кровообращения в нем.
• Донорская рана обычно закрывается находящейся вокруг нее кожей за счет одномоментной или дозированной дермотензии.
Говоря о положительных моментах пластики лоскутами, перемещенными из отдаленных участков тела, нельзя не отметить то, что в итоге они становятся де­нер­вированными. Игнорирование этого факта в послеоперационном периоде может привести к негативным последствиям, а именно – к появлению в области лоскута нейротрофических расстройств. Соответ­ствен­но, пациент должен быть информирован о том, что ли­шен­ный чувствительности трансплантат нуждается в дополнительном внимании и уходе. И в этом случае его устойчивость к механическим нагрузкам не будет подвергаться сомнению.
Таким образом, на современном этапе развития медицины и хирургии кожно–пластические операции являются важной составляющей комплексного лечения больных с отморожениями. При выборе вида кож­но–плас­тической операции предпочтение нужно отдавать местно–пластическим хирургическим вмешательствам, как наиболее надежным и простым. Однако в условиях дефицита местных тканей единственно возможными становятся варианты пластики ран перемещенными лоскутами. Аутодермопластика расщепленным лоскутом при закрытии ран культей конечностей имеет существенные ограничения из–за малой стойкости трансплантата к механической нагрузке. В целом продуманное и обоснованное применение кож­но–плас­тических операций у пострадавших от холодовой травмы позволяет улучшить результаты лечения и медицинской реабилитации этой сложной категории пациентов.





Литература
1. Бочаров С.Н., Лоскутников А.Ф., Мышков Г.А. Пролонгированная эпидуральная анестезия при лечении обморожений // Хирургия. 2000. №3. С. 42–43.
2. Брегадзе А.А. Ранняя диагностика и комплексное лечение отморожений нижних конечностей. Автореф.дисс. … канд.мед.наук. Якутск, 2006. 25 с.
3. Гостищев В.К., Липатов К.В., Фархат Ф.А. Лечение больных с глубокими отморожениями / В сб. мат. межд. конф. «Хирургические инфекции: профилактика и лечение». М., 2003. С.16–17.
4. Котельников В.П. Отморожения. М.:Медицина, 1988. 256 с.
5. Липатов К.В., Канорский И.Д., Фархат Ф.А. Выбор оптимальной хирургической тактики при лечении больных с глубокими отморожениями // Хирургия. 2004. №6. С. 42–45.
6. Сатыбалдыев В.М. Ранняя диагностика и прогнозирование степени отморожения конечностей // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. №1. С. 46–48.
7. Смирнов С.В. Клиника, диагноз, патогенез и инфузионно–трансфузионное лечение отморожений конечностей. Автореф. дисс. … д–ра мед. наук. М., 1990.
8. Biem J., Koehncke N., Classen D., Dosman J. Out of the cold: management of hypothermia and frostbite // CMAJ. 2003 Feb 4; 168(3):305–11.
9. Chen X.J., Xing J.P., Yao X.W. The reverse flow island flap nourished by sural nerve nutrition blood vessel for repair of severe frostbite of feet // Zhoghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2005 Jul; 21(4):269–71.
10. Golant A., Nord R.M., Paksima N., Posner M.A. Cold exposure injuries to the extremities // J Am Acad Orthop Surg. 2008 Dec; 16(12):704–15.
11. Hassi J., Lehmuskallio E., Juhani J et al. Frostbite and other problems of skin expose to cold // Duodecin. 2005; 121(4):454–61.
12. Molski M. Reconstruction of plantar regions with free radial forearm flaps after frostbite of both feet – case report and literature review // Chir Narzadow Rushu Ortop Pol. 2002; 67(3):317–21.
13. Patel N.N., Patel D.N. Frostbite // Am J Med. 2008 Sep; 121(9):715–6.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak