Вопросы нутритивной поддержки (НП) больных с острыми и хроническими заболеваниями печени по–прежнему являются предметом широкого обсуждения как в отечественной, так и в зарубежной литературе [1,5,6,8,9,11,13,14]. В 2006 г. были опубликованы рекомендации Европейской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (ESPEN) [13], касающиеся стратегии проведения энтерального питания (ЭП) у больных с циррозом печени, алкогольным и неалкогольным жировым гепатозом, а также у пациентов после трансплантации печени. Даны четкие рекомендации по организации лечебного питания у людей с острыми и хроническими заболеваниями печени, с точки зрения доказательной медицины определены наиболее значимые компоненты энтеральных питательных смесей (ЭПС) для данного контингента больных, дифференцирована стратегия ЭП по отношению к пациентам, имеющим признаки печеночной энцефалопатии (ПЭ) как проявления печеночной недостаточности и др. В частности, у больных с компенсированным циррозом печени рекомендуется поддерживать суточную энергетическую потребность исходя из 35–40 ккал на 1 кг массы тела, потребность белка – 1,2–1,5 г на 1 кг массы тела в суки, рекомендуется применять ЭПС, обогащенные разветвленными аминокислотами (РА). К сожалению, в рекомендациях не только не рассматривается, но и не упоминается возможность (или целесообразность) применения у больных с заболеваниями печени элементов парентерального питания (ПП).
Данный вывод достаточно серьезен, т.к. именно данному классу аминокислотных смесей направленного действия отводится главная роль не только в устранении клинических проявлений ПЭ у больных с печеночной недостаточностью, но и в коррекции белкового и аминокислотного дисбаланса [10]. Хорошо известно, что нарушение синтеза мочевины в печени приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Также нарушается аминокислотный состав в плазме. Особенно это касается аминокислот – предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров, что сопровождается непременным снижением их уровня в центральной нервной системе (ЦНС), способствуя развитию энцефалопатии. Данные положения определяют роль специальных адаптированных аминокислотных смесей в коррекции аминокислотного дисбаланса, когда фракция ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) снижена, а РА увеличена. На этом фоне искусственное питание, в том числе и ПП, должно не только максимально обеспечить суточную потребность организма больного в белках и других питательных веществах, но при этом не усиливать проявления энцефалопатии.
К настоящему времени специально разработаны и производятся различными фармацевтическими компаниями растворы кристаллических аминокислот категории «–Гепа», имеющие химический состав, ориентированный на пациентов с заболеваниями печени. При этом все растворы данного класса (в зависимости от производителя) не идентичны, хотя и имеют некоторое сходство. Клиницисту нужно знать принципиальные отличия состава растворов кристаллических аминокислот класса «–Гепа» от стандартных растворов аминокислот (АК) и не отождествлять их. Это не праздный вопрос, т.к. существует мнение о том, что аминокислотные растворы категории «–Гепа» способны заменить при проведении ПП стандартные растворы кристаллических аминокислот. Но это совершенно особые растворы кристаллических аминокислот, их целесообразно считать лекарственными препаратами для лечения печеночной недостаточности у больных с выраженными проявлениями ПЭ, чем донатором аминного азота, устраняющего белково–энергетическую недостаточность.
В качестве иллюстрации приведем пропись раствора «Гепасол–Нео» (HEMOFARM KONCERN, A.D.) (табл. 2). Как видим, в данной прописи присутствуют все 8 незаменимых аминокислот (L–валин, L–изолейцин, L–лейцин, L–лизин, L–метионин, L–треонин, L–фенилаланин, L–триптофан), 2 условно заменимые аминокислоты (L–аргинин и L–гистидин) и 5 заменимых аминокислот. По сравнению со стандартными прописями растворов кристаллических аминокислот, содержащих в своем составе до 20 АК, в Гепасол–Нео многие отсутствуют. Это относится к аспарагину, ацетилцистеину, глицил–тирозину, глутаминовой кислоте, тирозину, орнитину, таурину. В растворе отсутствуют электролиты, микроэлементы и водорастворимые витамины, что делает данный тип раствора АК по сущности несбалансированным для проведения полного ПП.
Но в то же время это не делает Гепасол–Нео менее ценным лекарственным препаратом для лечения больных с ПЭ. Рядом исследований доказано, что эти «несбалансированные» растворы обладают высокой фармакологической активностью [8], главным образом за счет того, что в их составе, как было указано выше, существенно увеличено содержание РА и понижено содержание ароматических АК и метионина. Общие показания для назначения препаратов группы «–Гепа» сводятся к следующим положениям:
• профилактика и лечение печеночной энцефалопатии;
• назначение пациентам, у которых печеночная энцефалопатия или является неизбежной, или уже имеет выраженные клинические проявления;
• нормализация аминокислотного дисбаланса, являющегося результатом заболеваний печени.
Почему при лечении ПЭ делается акцент на разветвленные аминокислоты и какова их роль в организме человека?
Изолейцин – (