Концепция профилактики инфекций области хирургического вмешательства у онкологических больных с использованием иммунобиологических препаратов

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №32 от 29.12.2011 стр. 2032
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Митрохин С.Д. Концепция профилактики инфекций области хирургического вмешательства у онкологических больных с использованием иммунобиологических препаратов // РМЖ. 2011. №32. С. 2032

Введение До середины XIX века развитие у хирургических пациентов «раздражающей лихорадки», сопровождаемой гнойным отделяемым из разреза, прогрессирующим сепсисом и часто смертью больного, считалось обычным явлением. Лишь работы Джозефа Листера, внедрившего принципы антисептики к концу 60–х гг. XIX века, радикально изменили хирургию, превратив ее из деятельности, ассоциирующейся с инфекцией и смертью, в дисциплину, способную устранять страдания и продлевать жизнь за счет снижения частоты послеоперационных инфекций.

До середины XIX века развитие у хирургических пациентов «раздражающей лихорадки», сопровождаемой гнойным отделяемым из разреза, прогрессирующим сепсисом и часто смертью больного, считалось обычным явлением. Лишь работы Джозефа Листера, внедрившего принципы антисептики к концу 60–х гг. XIX века, радикально изменили хирургию, превратив ее из деятельности, ассоциирующейся с инфекцией и смертью, в дисциплину, способную устранять страдания и продлевать жизнь за счет снижения частоты послеоперационных инфекций.
В настоящее время за рубежом общепринят термин для обозначения инфекционных осложнений в зоне оперативного вмешательства – «инфекции области хирургического вмешательства» (ИОХВ) (Surgical Site Infections, SSI). Он был введен в практику Национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями центров по контролю и профилактике заболеваний США (NNIS CDC) в 1992 г. [21], ими также разработаны классификация ИОХВ и определяющие критерии [22].
Под ИОХВ понимают инфекцию области хирургического разреза, органа или полости, возникающую в течение первых 30 дней послеоперационного периода (при наличии имплантата – до года).
В зависимости от глубины поражения и вовлечения анатомических структур выделяют:
• поверхностные ИОХВ разреза (кожа, подкожная клетчатка);
• глубокие ИОХВ разреза (фасция, мышцы);
• ИОХВ органа/полости.
Несмотря на совершенствование мер инфекционного контроля, проблема ИОХВ продолжает оставаться актуальной вплоть до настоящего времени.
Развитие инфекции значимо замедляет заживление хирургической раны в послеоперационном периоде, ухудшает состояние пациентов и прогноз, а также повышает нагрузку на систему здравоохранения и финансовые затраты. Возникновение ИОХВ удлиняет сроки госпитализации в среднем на 7–10 сут. [23,24] и увеличивает затраты на лечение на 10–20% [10].
У пациентов с ИОХВ на 60% повышается вероятность пребывания в блоке интенсивной терапии (БИТ), а при развитии инфекции после выписки из стационара в 5 раз увеличивается вероятность повторной госпитализации [22,23]. ИОХВ повышают относительный риск развития летального исхода у хирургических пациентов в среднем в 2,2 раза [20]. Доля данной патологии в структуре послеоперационной летальности достигает 75–77% [10,22]. Нельзя не отметить, что, хотя на долю ИОХВ органа/полости приходится только треть от всех ИОХВ, они являются причиной 93% летальных исходов, а также приводят к значительно более высокой стоимости курса терапии [25].
В настоящее время самым распространенным методом профилактики ИОХВ является периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) [5,24]. Она базируется на следующих принципах:
• микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;
• при проведении ПАП не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции;
• эффективная концентрация антибактериального препарата (АБП) в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
• внутривенное введение АБП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30–40 мин. до начала операции;
• продолжение введения АБП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности ПАП.
Разработаны и достаточно широко используются различные схемы ПАП в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя [2,10,16]. Ориентируясь на приведенные в различных руководствах и справочниках режимы, следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АБП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы ПАП.
Однако, как показало время, применение только одних АБП не является оптимальным средством профилактики ИОХВ у больных хирургической патологией. По данным NNIS CDC, ИОХВ продолжают оставаться вторыми по частоте (20%) и третьими по затратам среди всех нозокомиальных инфекций и составляют 38–40% случаев инфекции у хирургических пациентов [22]. Частота возникновения ИОХВ варьируется, по данным зарубежных авторов, от 5 до 25% – в зависимости от вида оперативного вмешательства и состояния пациента [20,27], причем около 2/3 из них локализуются в области разреза и лишь 1/3 затрагивает орган или полость в области хирургического доступа [21].
Если рассматривать проблему ИОХВ в отношении онкологического стационара, то здесь ситуация еще более критическая, и связано это как с самими онкологическими больными, так и с методами лечения опухолей. В 1980–х гг. бактериальная инфекция являлась непосредственной причиной смерти 87% больных лимфомами и 93% больных солидными опухолями [6]. Можно выделить несколько факторов, предрасполагающих к более частому развитию инфекционных процессов у онкологических больных, и хотя большинство из них связано с влиянием злокачественной опухоли на организм, отчасти они обусловлены и проводимым лечением.
Так, хирургическое лечение, химиотерапия и облучение влияют на состояние естественных анатомических барьеров, обеспечивающих устойчивость организма к инвазии инфекционных агентов из внешней среды или изменению патогенности представителей микрофлоры, постоянно обитающих на коже и слизистых оболочках. Следует добавить, что химиотерапия и облучение угнетают воспалительную и иммунную реакции организма больного [3].
Таким образом, необходима оптимизация профилактики ИОХВ онкологических больных хирургического профиля, что является в настоящее время злободневной и актуальной задачей [8].
Сегодня АБП являются одними из самых востребованных средств современной медицины. Однако развитие этой области фармакологии с трудом успевает за меняющимся микробным миром. Появляются так называемые новые и вновь возникающие инфекции, возвращаются болезни, казалось, давно побежденные, распространяются устойчивые к антибиотикам штаммы возбудителей, все чаще встречаются тяжелые, комбинированные, атипичные формы заболеваний и т.д.
Современная стратегия и тактика терапии инфекционных болезней в большинстве случаев предусматривает комплексное лечение больных с использованием разнообразных этиотропных средств (АБП), иммуноориентированных и иных видов патогенетической терапии и симптоматического лечения, таких как, например, системная энзимотерапия (СЭТ) – метод лечения, в основе которого лежит действие целенаправленно составленных комбинаций протеолитических ферментов растительного и животного происхождения на весь организм в целом и прежде всего на ключевые физиологические и патофизиологические процессы [12,14,15].
Чрезвычайно важным компонентом СЭТ в комплексной терапии инфекционных болезней является воздействие полиферментных препаратов как иммуноактивных средств, что позволяет комплементарно использовать их в схемах иммуноориентированной терапии [15].
В отсутствие заболеваний или антибиотикотерапии кишечная флора человека пребывает в стабильном состоянии, что предотвращает образование и чрезмерный рост колоний патогенных кишечных микроорганизмов. Обычно слизистая оболочка кишечника является эффективным барьером на пути бактерий и продуктов их жизнедеятельности.
В условиях патологии микроорганизмы могут воздействовать на слизистую оболочку кишечника с помощью токсинов и вызывать образование язв или проникать через слизистую оболочку в другие органы и ткани. Этот феномен получил название транслокации. К транслокации способны как аэробные, так и анаэробные организмы: кишечные палочки и другие энтеробактерии, бактероиды, клостридии, которые часто выделяются из крови и мезентериальных узлов [7].
Невсасывающиеся и системные антибиотики могут предупреждать транслокацию бактерий. С учетом этого феномена и был разработан метод селективной деконтаминации кишечника (СДК), который с успехом начали применять еще в 1970–е гг. Сущность этого метода состоит в элиминации грамотрицательных микроорганизмов и дрожжевых грибов из пищеварительного тракта путем использования антибиотиков с низкой системной биодоступностью при приеме внутрь, что позволяет снизить колонизацию тканей этими микроорганизмами и развитие инфекции.
Такой подход давал хорошие результаты – происходило снижение количества условно патогенных бактерий в кишечнике и других биотопах человеческого организма, но при условии содержания больных в стерильных и полустерильных условиях. Однако создание таких условий оказалось настолько дорогим и малодоступным, что могло быть использовано только в исключительных случаях [4].
Протеолитические энзимы препаратов СЭТ прерывают коммуникации и межклеточное взаимодействие между бактериями, нарушают рост микробных колоний (in vitro). Энзимы способствуют возникновению дефектов мембраны и матрикса биопленок, что улучшает проникновение антибиотиков в микробные сообщества (биопленки), повышая эффективность антибиотикотерапии. Протеазы препаратов обладают важным свойством прерывать передачу факторов резистентности (в плазмидах) к антибиотикам между бактериями в микробных колониях, снижая при этом риск развития устойчивости (резистентности) к антибиотикам [16,17].
Протеолитические энзимы препаратов СЭТ увеличивают концентрацию антибиотиков в очаге воспаления, что повышает эффективность антибактериальной терапии [18]. Энзимы снижают нежелательные побочные эффекты антибиотикотерапии (дисбиоз, синдром раздраженного кишечника). Протеазы улучшают расщепление субстратов, нормализуют баланс между аутохтонной и условно патогенной микрофлорой, способствуют восстановлению эндоэкологии кишечника.
Препараты СЭТ активизируют естественные механизмы неспецифической защиты, увеличивают выработку интерферонов, иммуноглобулина А, лизоцима, таким образом реализуя противовирусное и противомикробное действие.
В настоящее время для борьбы с активацией эндогенной инфекции рекомендуется также применение препаратов, действующим началом которых являются пробиотические микроорганизмы – представители естественной микрофлоры, в частности, бифидобактерии и лактобациллы [1,11]. Терапия микроорганизмами–симбионтами направлена на регуляцию комплексных иммунологических механизмов, интерактивную модуляцию микрофлоры организма и управление метаболическими процессами. За рубежом такой подход получил название «микробиологической терапии» и в настоящее время достаточно широко применяется, например, в Германии [13].
Разработанная нами концепция профилактики ИОХВ у онкологических больных хирургического профиля получила название микробно/иммунобиологической терапии – МИБ–терапии.
Разрабатывая МИБ–терапию, мы исходили из трех основных направлений в медицинской микробиологии, рассматривающей воздействие на микроорганизмы и заболевания, вызываемые микроорганизмами [13]:
• направление иммунологического подхода – иммунотерапия в самом широком смысле этого слова и как цель – тренировка иммунной системы;
• направление микрофлоры – контроль состава и воздействие на микрофлору организма;
• направление химиотерапии – применение АМП.
Таким образом, предлагаемая нами концепция профилактики ИОХВ у онкологических больных хирургического профиля заключается в:
• иммунорегуляции;
• модуляции микрофлоры;
• управлении метаболическими процессами.
Включенные в алгоритмы МИБ–терапии препараты обеспечивали фармакологические эффекты, полностью соответствующие предлагаемой нами концепции.
Флогэнзим – комбинированный препарат. Представляет собой комбинацию высокоактивных ферментов растительного и животного происхождения. Оказывает иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, противоотечное, антиагрегантное и вторичное анальгезирующее действие. Положительно воздействует на ход воспалительного процесса, ограничивает патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, положительно влияет на показатели иммунологической реактивности организма. Стимулирует и регулирует функциональную активность моноцитов–макрофагов, естественных киллерных клеток, стимулирует противоопухолевый иммунитет, цитотоксические Т–лимфоциты, фагоцитарную активность клеток.
Под воздействием препарата снижается количество циркулирующих иммунных комплексов, происходит выведение мембранных депозитов иммунных комплексов из тканей. Уменьшает инфильтрацию интерстиции плазматическими клетками. Повышает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления, ускоряет лизис токсических продуктов обмена веществ и отмирающих тканей; улучшает рассасывание гематом и отеков; нормализует проницаемость стенок сосудов. Снижает концентрацию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов.
Регулирует адгезию клеток крови, повышает способность эритроцитов изменять свою форму, регулируя их пластичность; нормализует число нормальных дискоцитов (эритроциты) и уменьшает общее число активированных форм тромбоцитов, нормализует вязкость крови, снижает общее число микроагрегатов, таким образом улучшая микроциркуляцию и реологические свойства крови, а также снабжение тканей кислородом и питательными веществами. Регулирует механизмы неспецифической защиты (выработка интерферонов), тем самым проявляя противовирусное и противомикробное действие, повышает эффективность антибактериальной терапии.
Пектовит имеет способность наряду с бактерицидными свойствами в отношении большинства патогенной флоры (кроме стафилококков и дрожжеподобных грибов) сохранять нормальную микрофлору. Бактерицидные свойства обусловлены изменением рН–среды кишечника в кислую сторону, наиболее выражен этот эффект в отношении протея и синегнойной палочки. Имеет бифидогенное действие, стимулирует рост бифидобактерий за счет образования в просвете кишечника островков для роста микрофлоры.
Пектовит защищает слизистую желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (за счет образования гелей), улучшает адаптацию толстой кишки и усиливает пролиферацию клеток эпителия, т.е. усиление репаративных процессов. Снижает интоксикацию за счет способности образовывать необратимые и нерастворимые комплексы, в том числе и с патогенными микроорганизмами (не разрушая последние), полностью выводящиеся из организма. Улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета, увеличивая фагоцитоз нейтрофилов и активизируя Т–лимфоциты. Является антиоксидантным средством как за счет собственных свойств, так и за счет включенных в состав пектиновых препаратов фруктозы лимонной или аскорбиновой кислоты.
Энтерол – препарат биологического происхождения с противомикробным и противодиарейным действием. Лечебные дрожжи оказывают противомикробное действие, обусловленное антагонистическим эффектом в отношении патогенных и условно патогенных микроорганизмов: Cl. difficile, Kl. pneumoniae, Staph.aureus, Ps. aeruginosa, Candida kruesei, Candida albicans, Candida pseudotropicalis; in vitro также в отношении Salm. typhi, E. coli, Sh. dysenteriae, Yers. enterocolitica. Ингибирует рост этих микроорганизмов, а также Enthamoeba hystolitica, Lambliae. Повышает местную иммунную защиту вследствие увеличения продукции IgA и других иммуноглобулинов. Оказывает антитоксическое действие, особенно в отношении токсинов Clostridium difficile, вызывающих псевдомембранозный колит, а также энтеротоксинов.
Механизм антитоксического действия препарата связан с выработкой нейтрализующего фактора, который действует на интестинальные клетки через рецептор, соединенный с G–протеином; а также с адгезией к энтероцитам и снижением активации аденилат–циклазы энтеротоксинами и, вследствие этого, снижением секреции воды и солей. Повышает активность дисахаридаз тонкой кишки (лактазы, сахаразы, мальтазы). Оказывает трофическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки за счет полиаминов спермина и спермидина.
Нормоспектрум – пробиотический препарат с новым обогащенным составом и усиленной формулой. Сочетает в себе полезные свойства бифидобактерий и лактобацилл, витаминов, минералов и пищевых волокон. Включенные в состав препарата микроорганизмы активизируют иммунную систему, регулируя функции гуморального и клеточного иммунитета (стимулируют выработку иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли, усиливают активность макрофагов, моноцитов, гранулоцитов); участвуют в пищеварении – метаболизируют различные субстраты растительного, животного и микробного происхождения. Ферментируют углеводы, в частности, лактозу (молочный сахар), белки, расщепляют мочевину; синтезируют летучие жирные кислоты, витамины, аминокислоты, гормоны; нормализуют обмен веществ – регулируют водно–солевой и газовый обмен, процессы кишечного всасывания, способствуют усвоению ионов кальция, железа, витамина D, участвуют в рециркуляции желчных кислот, влияют на метаболизм билирубина и холестерина; обеспечивают детоксикацию организма – выводят токсины, радионуклиды, ксенобиотики, инактивируют гистамин, проканцерогенные и мутагенные вещества.
Нифуроксазид – противомикробное средство широкого спектра действия, производное нитрофурана. Блокирует активность дегидрогеназ и угнетает дыхательные цепи, цикл трикарбоновых кислот и ряд других биохимических процессов в микробной клетке. Разрушает мембрану микробной клетки, снижает продукцию токсинов микроорганизмами. Активирует иммунитет: повышает фагоцитоз и титр комплемента. Эффективен в отношении грамположительных (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Haemophilus influenzae) и грамотрицательных (Salmonella spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Shigella spp., Proteus spp.) микроорганизмов. Не нарушает равновесие кишечной микрофлоры. При инфицировании энтеротропными вирусами препятствует развитию бактериальной суперинфекции.
Ирмалакс – биологический сорбент, представляющий собой переработанную шелуху семян подорожника Plantago ovata – источник водорастворимой клетчатки. Фармакологическое действие Ирмалакса обусловлено высоким содержанием полисахаридов клетчатки, которые обладают выраженной гидрофильностью, формируют гель. Проходя по ЖКТ, гелевая масса работает по типу молекулярной «губки», нормализует и гомогенизирует внутреннюю среду кишечника, сорбирует токсины и газы, активно снижает боли и вздутие живота.
Как уже говорилось, вышеуказанные препараты входили в схему подготовки онкологического больного на дооперационном этапе и принимались в послеоперационном периоде в строгом соответствии с разработанным нами алгоритмом МИБ–терапии.
Ожидаемым результатом от применения препаратов, входящих в МИБ–терапию, должно было стать достоверное снижение числа случаев ИОХВ у пациентов онкологической клиники в послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования
Для оценки эффективности разработанной нами МИБ–терапии как комплексной программы профилактики ИОХВ у онкологических больных в послеоперационном периоде мы сформировали две группы больных со следующими формами онкологической патологии: 1–я группа – больные колоректальным раком (150 человек); 2–я группа – больные раком мочевого пузыря (150 человек).
Выбор этих нозологических форм онкологической патологии был определен полученными нами ранее результатами изучения эффективности проводимой этим больным ПАП различными АБП, а также эффективности от сочетания ПАП с СДК [8,9].
Группы формировались из больных, госпитализированных в профильные хирургические отделения Московской городской онкологической больницы № 62 в период с 2005 по 2009 г. Средний возраст больных составил 57,5±14,5 года, причем в первой группе женщин и мужчин было поровну, а во второй преобладали мужчины (55%). Каждая группа дополнительно была разделена (в зависимости от условий исследования) на три подгруппы. Пациенты всех групп и подгрупп были сопоставимы по возрасту, нозологической форме заболевания и тяжести его течения. Помимо этого, обязательным критерием включения пациента в исследование являлось отсутствие у него на предоперационном этапе общих и местных симптомов инфекционного процесса.
1. Общие симптомы: острое начало, лихорадка, ознобы, потливость, интоксикация, слабость, нарушение функции кишечника, миалгии, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, лимфопения, увеличение СОЭ.
2. Местные симптомы: фарингит/тонзиллит, кашель, дизурия, артралгия и др.; локализованная болезненность, припухлость и/или гиперемия.
Характеристика пациентов из 1–й группы представлена в таблице 1.
Алгоритм ПАП, разработанный и применяемый в больнице для больных колоректальным
раком
Амоксициллин/сульбактам (Трифамокс ИБЛ®) внутривенно по схеме:
• 1–я доза (1,5 г) – за 40–60 мин. до начала операции;
• 2–я доза (1,5 г) – через 6 ч после введения 1–й дозы;
• 3–я доза (1,5 г) – через 6 ч после введения 2–й дозы.
Продолжительность ПАП не должна превышать 24 ч.
Применяемая схема СДК:
• кларитромицин 0,5 г х 2 раза/сут.;
• доксициклин 0,1 г х 2 раза/сут.;
• метронидазол 0,5 г х 3 раза/сут.
Препараты принимаются перорально накануне операции.
Алгоритм МИБ–терапии, разработанный для больных колоректальным раком:
1–й модуль. Коррекция микроэкологического и иммунного статуса организма пациента с селективной деконтаминацией его кишечника от патогенных и условно–патогенных микроорганизмов: пищевые волокна + лечебные дрожжи + кишечные антисептики (проводится на догоспитальном этапе и в первые дни госпитализации больного, но не более 7 дней):
• Нифуроксазид (Энтерофурил®) – 200 мг х 3 раза/сут.
• Пектовит – 2 пакета растворить в 100 мл теплой воды. Принимать 3 раза/сут. за 30 мин. до еды.
• Энтерол – по 1 капсуле 2 раза/сут.
2–й модуль. ПАП:
Амоксициллин/сульбактам (Трифамокс ИБЛ®) внутривенно по схеме:
• 1–я доза (1,5 г) – за 40–60 мин. до начала операции;
• 2–я доза (1,5 г) – через 6 ч после введения 1–й дозы;
• 3–я доза (1,5 г) – через 6 ч после введения 2–й дозы;
продолжительность ПАП не должна превышать 24 ч.
3–й модуль. В послеоперационном периоде проводится микробиологическая терапия пробиотиками в сочетании с препаратом системной энзимотерапии и биологическими сорбентами:
• Ирмалакс – 1 чайная ложка на стакан воды или сока. Принимают 1 раз/сут.
• Нормоспектрум – по 1 капсуле 3 раза/сут.
• Флогэнзим – по 2 драже 3 раза/сут. за 30 мин. до еды.
Характеристика пациентов из 2–й группы представлена в таблице 2.
Алгоритм ПАП и схема СДК были аналогичными представленным выше схемам для больных колоректальным раком.
Алгоритм МИБ–терапии, разработанный для больных раком мочевого пузыря (оперативное вмешательство связано с формированием органов мочевыделения из тканей кишечника):
1–й модуль – аналогичен модулю для больных колоректальным раком.
2–й модуль. ПАП (комбинация двух препаратов):
Фосфомицин (Урофосфабол®) по схеме:
• 1–я доза – внутривенно, струйно (в течение 3–4 мин.), 2 г (растворить в 10 мл воды для инъекций) за 40–60 мин. до начала операции.
• 2–я доза (2 г) – через 6 ч после введения 1–й дозы, режим введения – тот же.
Амоксициллин/сульбактам (Трифамокс®) внутривенно по схеме:
• 1–я доза (1,5 г) – за 40–60 мин. до начала операции;
• 2–я доза (1,5 г) – через 6 ч после введения 1–й дозы;
• 3–я доза (1,5 г) – через 6 ч после введения 2–й дозы.
3–й модуль. Санация слизистой сформированного из кишечного лоскута резервуара от пристеночной микрофлоры (в течение первых трех дней):
• Фосфомицин (Урофосфабол®) по схеме: внутривенно, струйно (в течение 3–4 мин.), 2000 мг каждые 6 ч.
• Амоксициллин/сульбактам (Трифамокс®) внутривенно, струйно (в течение 3–4 мин.), 1500 мг каждые 8 ч.
4–й модуль. 2–3–я неделя после операции. Блокирование остаточной секреции энтероцитов кишечного лоскута (антисекреторная терапия) и восстановление микроэкологии данного биотопа организма пациента (микробиологическая/энзимотерапия):
Антисекреторная терапия (5 дней):
• Октреотид – 100,0 мкг х 3 раза/сут., п/к.
Проводится микробиологическая терапия пробиотиками в сочетании с препаратами системной энзимотерапии и биологическими сорбентами:
• Ирмалакс – 1 чайная ложка на стакан воды или сока. Принимают 1 раз/сут.
• Нормоспектрум – по 1 капсуле 3 раза/сут., перорально.
• Флогэнзим – по 2 драже 3 раза/сут. за 30 мин. до еды.
Результаты и обсуждение
Анализ частоты встречаемости случаев ИОХВ в каждой из сформированных нами групп больных представлен в таблицах 3 и 4.
Как видно из представленных данных таблицы 3, наиболее часто ИОХВ в послеоперационном периоде встречались у больных из контрольной подгруппы (16 человек из 50), которым проводилась лишь стандартная ПАП. Во 2–й подгруппе, где ПАП сочеталась с СДК, частота встречаемости ИОХВ в послеоперационном периоде была ниже в 1,5 раза по сравнению с контрольной подгруппой (p>0,05). Самая низкая частота встречаемости ИОХВ в послеоперационном периоде больных колоректальным раком была в 3–й подгруппе, где в качестве профилактики применялась МИБ–терапия, включающая Флогэнзим. Разница в частоте встречаемости ИОХВ у пациентов из контрольной и 3–й подгрупп составила 2,7 раза (p<0,05).
Результаты, приведенные в таблице 4, оказались схожими с таковыми, полученными у больных колоректальным раком. В контрольной подгруппе, где проводилась одна лишь ПАП, уровень ИОХВ составил 38% (19 человек), что говорит о неэффективности применения одной лишь ПАП у пациентов с раком мочевого пузыря, у которых объем оперативного вмешательства заключается в цистэктомии мочевого пузыря с последующим формированием органов мочевыделения из тканей кишечника. Сочетание ПАП с СДК позволило нам снизить частоту развития ИОХВ у этой категории онкологических больных практически в 1,5 раза, хотя статистической достоверности мы не получили. И, наконец, усиление МИБ включением Флогэнзима достоверно уменьшило частоту развития ИОХВ в послеоперационном периоде у этой категории больных аналогично больным колоректальным раком.
Заключение
В отличие от антибиотикотерапии целью ПАП является предупреждение возникновения локальных или системных бактериальных инфекций по возможности без изменения равновесия эндогенной микрофлоры макроорганизма, которая в свою очередь также выполняет функцию защиты организма хозяина от патогенных микроорганизмов.
Таким образом, ПАП назначается в тех случаях, когда хирургическое вмешательство или механическая травма создают условия для проникновения микроорганизмов в исходно стерильные органы, или когда инфекция может быть занесена естественным путем (через кожу, воздух, пищу), или когда вирусная инфекция в условиях иммунодефицита (нейтропения и т.д.) может способствовать развитию бактериальной инфекции.
Онкологические больные по своему иммунному статусу и, как правило, наличию других факторов риска развития послеоперационных осложнений (например, дисбиозу толстой кишки) в обязательном порядке должны рассматриваться как пациенты с высоким риском инфекции, и всем им при оперативном вмешательстве должна проводиться ПАП независимо от того, к какому типу относится предстоящая операция [6].
Однако наши пятилетние наблюдения за больными колоректальным раком и раком мочевого пузыря показали, что применения только одной ПАП для снижения частоты возникновения ИОХВ в послеоперационном периоде для этой категории онкологических больных явно недостаточно. Немногим улучшает сложившуюся ситуацию и сочетание ПАП с СДК. И только применение комплексной профилактики – МИБ–терапии, включающей препарат СЭТ Флогэнзим, – позволило добиться существенного снижения частоты развития ИОХВ в послеоперационном периоде у больных с указанными выше нозологическими формами онкологической патологии. Так, для больных колоректальным раком этот показатель не превышал 12%, а для больных раком мочевого пузыря (хирургическое вмешательство в объеме цистэктомии) – 14%, что было практически в 3 раза ниже, чем у больных, которым проводилась лишь одна ПАП.

Таблица 1. Характеристика 1–й группы пациентов (n=150)
Таблица 2. Характеристика 2–й группы пациентов (n=150)
Таблица 3. Больные колоректальным раком (n=150): частота встречаемости случаев заболевания в зависимости от схемы профилактики ИОХВ
Таблица 4. Больные раком мочевого пузыря (n=150): частота встречаемости случаев заболевания в зависимости от схемы профилактики ИОХВ

Литература
1. Воробьев А.А., Бондаренко В.М., Лыкова Е.А. и др. Микроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками // Вестник РАН. – 2004. – № 2. – С. 13–16.
2. Дмитриева Н.В., Шевола Д. Антибиотикопрофилактика в медицинской практике. – М., 2000. – 128 с.
3. Инфекции в онкологии / под ред. М.И. Давыдова, Н.В. Дмитриевой. – М.: Практическая медицина, 2009. – 472 с.
4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.Л., Подопригора Г.И. и др. Гнотобиология в хирургии. – М., 1982. – 224 с.
5. Митрохин С.Д. Инфекционные осложнения в хирургии: антибактериальная профилактика и терапия // Инфекции и антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4. – № 2. – С. 50–58.
6. Митрохин С.Д. Инфекции в онкологической клинике: актуальность, диагностика, профилактика и лечение // Фарматека. – 2003. – № 13. – С. 26–33.
7. Митрохин С.Д. Дисбактериоз: современные представления. Диагностика. Возможности лечения // Антибиотики и химиотерапия. – 2004. – Т. 49. – № 7. – С. 22–33.
8. Митрохин С.Д., Соколов А.А., Амерханова А.М. и др. Комплексная профилактика послеоперационных нозокомиальных инфекций у больных колоректальным раком // Сопроводительная терапия в онкологии. – 2006. – № 4. – С. 34–38.
9. Митрохин С.Д., Соколов А.А., Миронов А.Ю., Зубков М.М. Патогены инфекционных осложнений у больных раком мочевого пузыря и их чувствительность к антимикробным препаратам // Курский научно–практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. – № 4. – С. 110–121.
10. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. Пособие для врачей / Под ред. В.Д. Федорова, В.Г. Плешкова, Л.С. Страчунского. – Смоленск, 2004. – 18 с.
11. Поспелова В.В., Рахимова Н.Г., Ханина Г.И., Халенова М.П. Биопрепараты, нормализующие микрофлору кишечника: итоги двадцатилетних исследований по проблеме // В сб.: Антибиотики и колонизационная резистентность. – М., 1990. – С. 172–181.
12. Полиферментные препараты в гнойной хирургии: Методические рекомендации / Под ред. член–корр. РАМН Н.А. Ефименко. – М., 2005. – 32 с.
13. Руш К., Руш Ф. Микробиологическая терапия. Теоретические основы и практическое применение / Пер. с нем. – М.: Арнебия, 2003. – 160 с.
14. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы / Под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева – Спб.: Интер–Медика, 2004. – 264 с.
15. Системная энзимотерапия в профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода: Пособие для врачей / Под ред. В.С. Савельева – М., 2009. – 32 с.
16. Тец В.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В. и др. Исследование влияния экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Врачебное сословие. – 2006. – № 5–6. – С. 46–49.
17. Тец В.В., Кнорринг Г.Ю., Артеменко Н.К. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Антибиотики и химиотерапия. – 2004. – Т. 49. – № 12. – С. 9–13.
18. Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э., Носков Н.Ю. Эффективность системной энзимотерапии при лечении больных зхроническим бактериальным простатитом // 3–я Всероссийская конференция «Мужское здоровье»: материалы. – М., 2006. – С. 88.
19. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии // Клиническая антимикробная химиотерапия. – 1999. – № 1. – С. 32–34.
20. Guidelines оn Prevention and Control of Hospital Associated Infections/ World Health Organization, 2002. – 50 s.
21. Horan T.C., Gaynes R.P., Martone W.J. et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. – 1992. – Т.13. – № 10. – S. 606–608.
22. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. //Infect. Control. Hosp. Epidemiol. – 1999. – Т. 20. – № 4. – S. 247–278.
23. Кirkland K.B., Briggs J.P., Trivette S.L. The impact of surgical–site infections in the 1990s: attributable mortality, excess length of hospitalization, and extra costs // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. – 1999. – Т. 20. – № 11. – S. 725–730.
24. Nichols R.L. Prophylaxis for surgical infections//In: Infectious Diseases / eds Gorbach S.L., Bartlett J.G., Blacklow N.R. 2nd ed. – 1998. – S. 470–480.
25. Poulsen K.B., Bremmelgaard A., Sorensen A.I. et al. Estimated costs of postoperative wound infections. A case–control study of marginal hospital and social security costs // Epidemiol. In–fect. – 1994. – № 113. – S. 283–295.
26. Razavi S.M., Ibrahimpoor M., Sabouri Kashani A. et al. Abdominal surgical site infec–tions: incidence and risk factors at an Iranian teaching hospital. // BMC Surg. – 2005. – № 5. – S. 2–7.
27. Surveillance of Surgical Site Infection in England: October 1997 – September 2005 // Health Pro–tection Agency, 2006. – 123 s.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak