Лечение ХВН и трофических язв. Возможности применения Актовегина в амбулаторной практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 24.12.2014 стр. 2140
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Акименко А.Б., Бобровников А.Э., Максимов М.Л. Лечение ХВН и трофических язв. Возможности применения Актовегина в амбулаторной практике // РМЖ. 2014. №30. С. 2140

Среди причин, приводящих к развитию трофических язв нижних конечностей, по данным эпидемиологических исследований, наиболее часто встречается хроническая венозная недостаточность (ХВН) – более 50%. Варикозное расширение вен – довольно распространенное заболевание. В наши дни ХВН страдают каждая третья женщина и каждый десятый мужчина, наиболее часто заболевание начинается в 30–40 лет. Трофические нарушения на фоне ХВН являются причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности лиц наиболее активного и трудоспособного возраста.


В последнее время регистрируется рост числа заболеваний периферической венозной системы нижних конечностей не только в нашей стране, но и за ее пределами. По данным XIII Международного конгресса флебологов, патологией вен страдают около 35% трудоспособного населения и свыше 50% населения пенсионного возраста. В нашей стране ХВН наблюдается примерно у 38 млн человек, причем у каждого четвертого – осложненная форма заболевания. Примерно 1–2 млн человек в России являются инвалидами из-за варикозной болезни, а от тромботических осложнений, связанных с венозной недостаточностью, ежегодно умирает 5–6 тыс. человек. Только в г. Москве, по данным Ассоциации флебологов, с этой патологией сталкивается 67% активно работающего населения. Трофические язвы характеризуются низкой склонностью к заживлению, частыми рецидивами, сложностью и высокой стоимостью лечения. Сопровождаясь выраженным болевым синдромом, они обрекают пациентов на длительные, часто многолетние страдания [1–5].

Независимо от причины ХВН в основе патогенеза трофических язв лежат нарушения трофики и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии на фоне патологических рефлюксов. В результате застоя крови в поверхностных венах давление на стенки сосудов увеличивается, и происходит расширение вены, что, в свою очередь, дополнительно способствует застою крови. Ведущим патогенетическим механизмом нарушений микроциркуляции при ХВН является флебогипертензия, что приводит к росту посткапиллярного сопротивления и повышению капиллярного давления. При повышении давления в капиллярах выше 50 мм рт. ст. наблюдается выход из капилляров в интерстициальное пространство крупномолекулярных веществ, которые обладают высоким коллоидно-осмотическим потенциалом. У пациентов с ХВН наличие повышенной проницаемости капилляров отмечается уже на ранних стадиях заболевания, когда характерные морфологические изменения капилляров (расширение, штопорообразная извитость) еще не выражены. При дальнейшем прогрессировании венозной недостаточности происходит истощение компенсаторных механизмов, развиваются грубые нарушения структуры и проницаемости капилляров с нарастанием тканевого отека, уменьшается количество функционирующих капилляров и снижается напряжение кислорода в коже. Все это в итоге приводит к развитию трофических нарушений. В области трофических расстройств отмечается выраженное снижение напряжения кислорода, на этом фоне отмечается повышение уровня перфузии в 3–5 раз. Наличие артериоло-венулярных шунтов в конечном итоге приводит к нарушению транскапиллярного обмена, усугублению микроциркуляторных расстройств с развитием трофических нарушений при ХВН нижних конечностей. Последующая травматизация и бактериальная контаминация кожи приводят к быстрому прогрессированию воспаления и некрозу (рис. 1) [6–13].

В результате нарушений периферической циркуляции крови в конечностях на первый план выходит нарушение функции эндотелия микрососудов, которое проявляется повышенной проницаемостью капилляров уже на ранних стадиях патологии. Являясь единственным видом клеток в человеческом организме, которые непосредственно контактируют с кровью, эндотелий первым принимает на себя удар от всех видов повреждающих агентов (химической или биологической природы), которые тем или иным способом попадают в сосудистое русло (дыхательная система или пищеварительный тракт, непосредственно в/в или трансдермально). Микроциркуляторное русло благодаря большому количеству различных регуляторных механизмов обладает большим запасом прочности и на протяжении длительного времени компенсирует развивающиеся нарушения гемодинамики, поддерживая трофическое обеспечение кожи на достаточном уровне. Но при дальнейшем прогрессировании патологии компенсаторные механизмы системы микроциркуляции истощаются, а развивающиеся трофические нарушения кожи выходят на первый план, что требует активного и чаще всего хирургического лечения. Но хирурги недаром говорят, что самой эффективной операцией является та, которой удалось избежать, поэтому вопрос о медикаментозной коррекции развивающихся нарушений очень важен [6].

В лечении трофических язв всегда необходим комплексный подход, направленный прежде всего на устранение основной причины – заболевания, вызвавшего появление язвы. Иначе в каждом третьем случае не удается полностью заживить язву, а в каждом втором случае после выписки больного из стационара наблюдается рецидив. Основы лечения венозных трофических язв: коррекция патологического рефлюкса, устранение тканевой гипоксии, применение средств, улучшающих микроциркуляцию, использование компрессионной терапии и методов местного лечения. Помимо устранения патологического рефлюкса венозной крови, удаления варикозных вен и восстановления функции «мышечного насоса» голени в настоящее время в арсенале хирургов имеется ряд операций, позволяющих предотвратить развитие клапанной недостаточности или восстановить функцию клапанных синусов и тем самым остановить дальнейшее развитие болезни или уменьшить ее клинические проявления. Органосохраняющие, мини-инвазивные операции, а также интраоперационная склеротерапия дают хороший косметический результат.
Внедрение в практику эндоскопической хирургии позволяет значительно уменьшить операционную травму и избежать осложнений в случаях декомпенсированной ХВН, осложненной дерматитом, целлюлитом и трофической язвой. Сложилось превратное представление о низкой эффективности оперативного лечения варикозной болезни. Рецидивы варикозного расширения вен возникают, по данным различных авторов, в 20–50% случаев. Наши собственные наблюдения позволили убедиться, что основной причиной возникновения рецидивов болезни является выполнение операций в стационарах общехирургического профиля, где хирурги недостаточно знакомы с анатомическими особенностями венозной системы, патогенезом варикозной болезни, что приводит к техническим и тактическим ошибкам, и только 5–7% связаны с дальнейшим развитием болезни [1, 3].
Медикаментозное лечение ХВН включает: флеботоники и ангиопротекторы (например, диосмин + гесперидин); дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамол), противовоспалительные препараты (диклофенак), топические препараты местного применения (гепарин натрий, цинка гиалуронат), антикоагулянты (гепарин, надропарин кальций). C учетом нарастающей гипоксии и нарушений на уровне микроциркуляции важное место занимают препараты, влияющие на метаболизм и улучшающие функцию эндотелия (Актовегин).

Одним из медикаментозных препаратов, который позволяет компенсировать нарушения микроциркуляции при заболеваниях сосудистого русла нижних конечностей различной этиологии, является Актовегин – препарат, который за более чем полувековую историю применения доказал свою высокую метаболическую эффективность. Применение Актовегина способствует развитию коллатерального кровотока и улучшению трофического обеспечения тканей при хронической ишемии нижних конечностей, трофических нарушениях венозной этиологии, а также сосудистых и нейропатических осложнениях сахарного диабета. Клиническая эффективность Актовегина обусловлена его выраженным эндотелиопротекторным действием именно на уровне микрососудистого русла. Через 2 ч после окончания в/в инфузии Актовегина отмечаетюя существенное увеличение вазомоторной активности прекапиллярных артериол и скорости капиллярного кровотока, уменьшение количества элементов артериоло-венулярного шунтирования и снижение степени гидратации (отека) интерстициального пространства. Также отмечены увеличение вазомоторной активности прекапиллярных артериол за счет усиленной выработки эндотелием оксида азота, повышение непосредственно обменной функции эндотелия, проявляющееся в увеличении поступления кислорода в ткани [6, 14–22].
Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват, получаемый посредством диализа и ультрафильтрации гомогената, которые обеспечивают наличие в препарате только соединений с молекулярной массой менее 5000 дальтон. Препарат содержит более 200 активных компонентов, в числе которых пептиды, аминокислоты, нуклеозиды, липиды, олигосахариды, а также неорганические электролиты и микроэлементы. Активная фракция Актовегина обладает инсулиноподобным действием: увеличивает поступление глюкозы в клетки, активирует процессы аэробного и анаэробного окисления глюкозы, повышает обмен высокоэнергетических фосфатов (аденозинтрифосфата (АТФ), аденозиндифосфата (АДФ), фосфокреатина). Предположительно анаболическое и энергетическое действие компонентов Актовегина опосредовано воздействием на пострецепторные механизмы действия инсулина: активируя пируват-дегидрогеназу, участвующую в метаболическом каскаде окисления глюкозы, он увеличивает утилизацию глюкозы клетками. Под действием Актовегина в клетке возрастает аэробное окисление глюкозы, которое является наиболее энергетически выгодным, активируются ферменты окислительного фосфорилирования (сукцинатдегидрогеназа, цитохром С-оксидаза), ускоряется процесс распада продуктов анаэробного гликолиза (лактата, гидроксибитурата). В эксперименте с применением хроматографических методов было показано, что под влиянием Актовегина биосинтез липидов может возрасти в 5 раз. Препарат увеличивает потребление кислорода тканями, повышает устойчивость к гипоксии. Под его влиянием значительно улучшаются диффузия и утилизация кислорода в нейрональных структурах. Кроме того, Актовегин обладает выраженными антиоксидантными свойствами [1, 23–25].
В одном из проведенных исследований по оценке эффективности применения препарата Актовегин (ранее Nycomed, сейчас Takeda) при лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии были включены 30 больных с 40 трофическими язвами нижних конечностей (18 женщин, 12 мужчин). Методика лечения трофических язв в 1-й группе заключалась в назначении препарата Актовегин в дозе 5 мл (200 мг) в/м 1 р./сут курсом 25 сут с последующим применением Актовегина внутрь по 1 таблетке (200 мг) 3 р./сут в течение 30 дней. Местно применялись стерильные повязки с гелем Актовегин на 2-й (грануляционной) стадии и 5% мазь Актовегин на стадии эпителизации. Комплексное применение препарата (ампулированная форма + таблетированная + местные формы) позволило достичь отличного результата. Актовегин в лечении трофических язв венозной этиологии продемонстрировал эффективность, способствовал объективному улучшению течения раневого процесса. Это выражалось в уменьшении размеров язвы, уменьшении или исчезновении болевых ощущений при перевязках и вне их. Время достижения стадии эпителизации язвенной поверхности составило 11,1±3,9 дня (от 6 до 16 дней). К этому времени вся язвенная поверхность была покрыта чистыми ярко-красными сочными грануляциями с высокой адгезивностью. Заживление варикозных трофических язв в 1-й группе было достигнуто у 100% пациентов с ХВН. Побочных эффектов, таких как аллергические общие и местные реакции, при использовании Актовегина не наблюдалось, препарат хорошо переносился пациентами [1, 24].

В другом исследовании пациентам назначали препарат Актовегин в виде геля, мази и крема на различных стадиях заживления раневого процесса. Было отмечено, что препарат вызывает увеличение утилизации и потребления кислорода, повышает энергетический метаболизм и потребление глюкозы. Суммарный эффект всех этих процессов заключается в улучшении энергетического состояния клетки, особенно в условиях ее исходной недостаточности. Актовегин способствует ускорению заживления ран, что делает оправданным его применение у пациентов с осложненными формами ХВН нижних конечностей. Благодаря уникальному механизму действия Актовегин обеспечивает клиническую эффективность в условиях временно индуцированного стресса и гипоксии тканей у пациентов с ХВН. Являясь мощным антигипоксантом, способствующим активации метаболизма глюкозы и кислорода, Актовегин в виде раствора для в/в инфузий использовался в качестве препарата для системной фармакотерапии у пациентов как с начальными трофическими нарушениями, так и с осложненными формами ХВН. Применение Актовегина в/в в сочетании с другими препаратами для системной фармакотерапии способствовало купированию отечно-болевого синдрома у половины пациентов через 1 мес. от начала лечения. Дополнительное назначение инфузий Актовегина как компонента системной фармакотерапии способствует улучшению гемореологии: снижению показателей вязкости крови и улучшению микроциркуляторных параметров. Согласно результатам исследования, препарат Актовегин рекомендуется для лечения пациентов с начальными трофическими нарушениями и осложненными формами ХВН нижних конечностей по следующей схеме: 20% раствор Актовегина по 250 мл ежедневно в течение 10 дней + местное лечение трофических язв – Актовегин гель 20% толстым слоем с последующим наложением компресса с 5% мазью Актовегина (7–10 дней с ежедневной сменой повязки) [26].

Среди лекарственных препаратов местного применения Актовегин выделяют за счет его уникальных механизмов, делающих его незаменимым при лечении хронических ран и трофических язв. Актовегин повышает толерантность клеток к дефициту кислорода, что актуально в условиях нарушенной микроциркуляции, а также способствует оптимизации утилизации глюкозы и увеличению энергетических ресурсов клеток. Этот факт подтверждает повышение концентрации макроэргических молекул, таких как АТФ, АДФ, фосфокреатин, а также ряда аминокислот (глутамата, аспартата, γ-аминомасляной кислоты и др.). Актовегин увеличивает митотическую активность клеток, а также ускоряет синтез важного компонента соединительной ткани – гидроксипролина. Местные терапевтические эффекты Актовегина могут быть потенцированы за счет сопутствующего применения его системных форм [27].
По опыту наблюдения 762 пациентов с различными классами ХВН на фоне варикозной болезни за период 2007–2010 гг. было показано, что основой лечения ХВН является компрессионная терапия в сочетании с назначением флеботропных препаратов, в т. ч. препаратов, улучшающих метаболизм. Одна из эффективных схем лечения ХВН включает курс в/в инфузий 10% раствора Актовегина 250 мл № 15, затем прием таблетированной формы Актовегина – по 1 таблетке 3 р./сут на протяжении 45 дней. Такая схема эффективна и характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью [28].
Эффективность Актовегина, помимо его применения в лечении трофических язв и ХВН, показана в лечении целого ряда заболеваний, таких как ишемический инсульт, черепно-мозговая травма, хронические энцефалопатии различного генеза, неврологические осложнения сахарного диабета и др., и подтверждена многочисленными клиническими исследованиями.

Таким образом, Актовегин обладает комплексным механизмом действия при ишемии, значительно улучшает функциональное состояние клеток и повышает их шансы на выживание в условиях недостаточного кровоснабжения, оказывает комплексное метаболическое действие, улучшает работу внутриклеточных ферментных систем, усиливает синтетические процессы. В результате улучшается регенерация тканей, ускоряются процессы дифференцировки клеток и репарации повреждений, нормализуются функции тканей и органов. Актовегин рекомендуется применять при периферических (артериальных и венозных) сосудистых нарушениях и их последствиях (артериальная ангиопатия, трофические язвы), а также для заживления ран (язвы различной этиологии, ожоги, трофические нарушения (пролежни), нарушение процессов заживления ран).



Литература
1. Хисматов Р.Р., Трухова В.В., Макарова Н.Н., Гусева С.Л. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии // РМЖ. 2008. № 29.
2. Черкашин М.А., Андрияшкин А.В. Варикозная болезнь нижних конечностей. Общие вопросы диагностики и лечения // РМЖ. 2008. № 14.
3. Сабельников В.В., Шулепова Е.К. Варикозная болезнь нижних конечностей. Современный взгляд на проблему // Мир медицины. 2001. № 3-4.
4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 664 с.
5. Baker S.R., Stacey M.C., Jopp-McKay A.G. et al. Epidemiology of chronic venous ulcers // Br. J. Surg. 1991. Vol. 78. Р. 864–867.
6. Федорович А.А., Багдасарян А.Г., Учкин И.Г., Зудин А.М. Микроциркуляторное русло кожи при поражении периферического сосудистого русла конечностей // Фарматека. 2013. № 12. С. 31–36.
7. Landis E.M. Factors controlling the movement of fluid through the human capillary wall // Yale J Biol Med. 1933. Vol. 5 (3). Р. 201–225.
8. Speiser D.E., Bollinger A. Microangiopathy in mild chronic venous incompetence (CVI): morphological alterations and increased transcapillary diffusion detected by fluorescence videomicroscopy // Int J Microcirc Clin Exp.1991. Vol. 10 (1). Р. 55–66.
9. Franzeck U.K., Haselbach P., Speiser D., Bollinger A. Microangiopathy of cutaneous blood and lymphatic capillaries in chronic venous insufficiency (CVI) // Yale J Biol Med. 1993. Vol. 66. Р. 37–46.
10. Junger M., Steins A., Hahn M., Hafner H.M. Microcirculatory dysfunction in chronic venous insufficiency (CVI) // Microcirc. 2000. Vol. 7. Р. 3–12.
11. Лосев Р.З., Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Якушева Е.А. Оценка состояния микроциркуляции у пожилых больных с трофическими венозными язвами // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. № 1. С. 65–74.
12. Reikeras O., Sorlie D. The significance of arteriovenous shunting for the development of varicose veins // Acta Chir Scand. 1983. Vol. l49 (5). Р. 479–481.
13. Бауэркакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. № 7. С. 1–7.
14. Buchmayer F., Pleiner J., Elmlinger M.W., Lauer G., Nell G., Sitte H.H. Actovegin®: a biological drug for more than 5 decades // Wien Med Wochensch. 2011. Vol. 161 (3-4). Р. 80–88.
15. Machicao F., Muresanu D.F., Hunsberger H., Pfluger M., Guekht A. Плейотропный нейропротективный и метаболический эффекты актовегина // Нервно-мышечные болезни. 2012. № 4. С. 3–10.
16. Кротовский Г.С., Зудин А.М., Учкин И.Г., Талов Н.А., Александрова Е.С. Медикаментозное лечение хронической критической ишемии нижних конечностей // РМЖ. 2010. № 17. С. 1046–1048.
17. Зудин А.М., Учкин И.Г., Талов Н.А., Хмырова Е.В. Воздействие Актовегина на коллатеральную гемодинамику (по данным дуплексного сканирования) у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей // РМЖ. 2011. № 32. С. 2044–2048.
18. Хисматова Р.Р., Трухова В.В., Макарова Н.Н., Гусева С.Л. Актовегин в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии // РМЖ. 2008. № 29. С. 2022–2024.
19. Мелешкевич Т.А., Лучина Е.И., Лукашова М.Е. Двойной эффект Актовегина в лечении поздних осложнений диабета // РМЖ. 2011. № 13. С. 858–860.
20. Федорович А.А., Рогоза А.Н., Канищева Е.М., Бойцов С.А. Влияние препарата Актовегин на метаболическую и вазомоторную функцию микрососудистого эндотелия кожи человека // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010. № 1. С. 53–60.
21. Fedorovich A.A. Non-invasive evaluation of vasomotor and metabolic functions of microvascular endothelium in human skin // Microvasc Res. 2012. Vol. 84. Р. 86–93.
22. Thorn C.E., Kyte H., Slaff D.W., Shore A.C. An association between vasomotion and oxygen extraction // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2011. Vol. 301. Р. 442–449.
23. Инструкция по медицинскому применению препарата Актовегин.
24. Кривощеков Е.П., Яремин Б. И., Атаманов Е. В. Лечение хронической венозной недостаточности в поликлинике. Самара, 2000. С. 69–77.
25. Фадин А.Н., Румянцева С.А., Данилов К.В., Рыжикова Л.А. Применение актовегина в лечении острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. М.: РГИУ. http://www.actovegin.ru.
26. Учкин И.Г., Мосесов А.Г., Цырульников А.А. Актовегин как компонент комплексной терапии осложненных форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей // РМЖ. 2007. Т. 15. № 12.
27. Актовегин. Новые аспекты клинического применения / под ред. С.А. Румянцевой. М., 2002. С. 280.
28. Багдасарян А.Г. Современные аспекты амбулаторного лечения тяжелых форм хронической венозной недостаточности // Лечащий врач. 2011. № 10. С. 2–4.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak