Лечение пациентов с перемежающейся хромотой с позиций доказательной медицины

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №34 от 18.12.2013 стр. 1718
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Харазов А.Ф. Лечение пациентов с перемежающейся хромотой с позиций доказательной медицины // РМЖ. 2013. №34. С. 1718

Введение Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».

Перемежающаяся хромота – состояние, которое возникает на фоне окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей. Пациенты описывают ее как боли, судороги, усталость, чаще всего в икроножных мышцах, при физической нагрузке. Типичная картина: больной может пройти 100 м, после чего у него появляются боли в икроножных мышцах ноги, которые вынуждают его остановиться. Кратковременный отдых уменьшает или купирует боли, и человек может продолжать свой путь. Перемежающаяся хромота – часть более обширного симптомокомплекса «ишемии нижних конечностей».
По принятой в России классификации А.В. Покровского (1976) [1], ишемия нижних конечностей подразделяется на 4 степени. I степень: у пациента есть поражение артерий нижних конечностей, но болей или дискомфорта нет или они возникают при прохождении более 1000 м. II степень делится на 2: IIа и IIб. Разница в дистанции ходьбы без болей (дистанция безболевой ходьбы (ДБХ)): при IIа степени больные проходят от 200 до 1000 м, а при IIб это расстояние – менее 200 м. Следующие степени ишемии – III и IV – в связи с тем, что без надлежащего лечения приводят к потере конечности, обычно объединяются под термином «критическая ишемия». III степень – присоединяются постоянные боли в ногах в покое, требующие регулярного обезболивания. IV степень – финал заболевания – появляются трофические язвы на ногах или гангрена.
Клинические классификации нужны для облегчения процесса выработки тактики лечения. Эта классификация не является исключением: на ее основании можно выбрать необходимую тактику ведения конкретного больного. I степень ишемии обычно не нуждается в проведении специального лечения, направленного на увеличение ДБХ. Необходима коррекция факторов риска.
Больные со II степенью ишемии, т.е. собственно с перемежающейся хромотой, и есть основной контингент, подлежащий назначению препаратов, увеличивающих расстояние ходьбы, помимо коррекции факторов риска, конечно. К тому же очень важно не забывать о тренировочной ходьбе.
При неэффективности такого консервативного лечения и резком сокращении ДБХ, а также при критической ишемии необходимо быстрое и значительное увеличение объемного кровотока в пораженной конечности, что может обеспечить на сегодняшний день только хирургическое лечение. Это разнообразные ангиопластики со стентированием или без него как начальный вариант лечения. Пи отсутствии возможностей проведения эндоваскулярного вмешательства единственным шансом улучшить кровоток в ноге является проведение различных шунтирующих операций. В данной статье мы остановимся более подробно на лечении больных без критической ишемии, т.е. с перемежающейся хромотой – тех пациентов, у которых есть достаточное время на проведение консервативной терапии и усиление коллатерального кровоснабжения.
Основные направления лечения
пациентов с перемежающейся
хромотой
Коррекция факторов риска
Лечение любого больного с перемежающейся хромотой после подтверждения заболевания артерий конечностей и ишемического характера болей начинается с коррекции факторов риска: отказа от курения, нормализации артериального давления, приведения в норму уровня глюкозы крови и гликированного гемоглобина. С этой целью пациент должен быть консультирован терапевтом или кардиологом, эндокринологом.
Лечение гиперлипидемии
Пациенты с перемежающейся хромотой в идеале должны получать и гиполипидемические средства. Доказано, что коррекция гиперлипидемии не только положительно влияет на снижение риска сердечно-сосудистой смерти, но и увеличивает ДБХ. В группе пациентов, принимавших симвастатин в исследовании Mondillo, максимальная дистанция ходьбы (МДХ) увеличилась на 121% по сравнению с МДХ в группе плацебо, а 80 мг аторвастатина увеличили расстояние безболевой ходьбы на 22% [2]. По метаанализу Momsen, применение статинов у пациентов с перемежающейся хромотой увеличивает МДХ на 163 м (95% ДИ: 83–242 м) [3]. Обзор библиотеки Кохрана также свидетельствует об эффективном влиянии этих средств на дистанцию ходьбы – 112,6 м (95% ДИ: 27,7–97,5) [4].
Антиагрегантная терапия
Как и любой больной с атеросклерозом, человек, страдающий перемежающейся хромотой, должен принимать антиагреганты. Существуют доказательства, что длительное использование тромбоцитарных антиагрегантных препаратов не только снижает риск возникновения сердечно-сосудистых событий, но и увеличивает расстояние безболевой ходьбы. В метаанализе Momsen применение антиагрегантов было связано с увеличением дистанции ходьбы на 59 м (95% ДИ: 37–81 м) [3]. В нашей стране единственный доступный антиагрегант из этой анализировавшейся серии – тиклопидин (препараты ацетилсалициловой кислоты не исследовались с подобными целями). В исследовании Arcan при приеме тиклопидина МДХ увеличилась на 39% [5].
Теперь перейдем к средствам, основной эффект которых направлен на увеличение расстояния безболевой ходьбы.
Тренировочная ходьба
Для начала имеет смысл упомянуть о так называемой тренировочной ходьбе. Как ни удивительно, именно тренировочная ходьба обладает самой большой доказательной базой в плане эффективности лечения перемежающейся хромоты. Во многих работах особо подчеркивается, что наилучшие результаты достигаются при выполнении упражнений под руководством инструкторов, а недетализированные советы врачей малоэффективны. В проспективных исследованиях упражнений, проводимых под руководством инструкторов, доказаны увеличение толерантности к физической нагрузке и уменьшение степени болевого синдрома при ходьбе [6]. Таким образом, больной с перемежающейся хромотой должен регулярно ходить и посвящать этому занятию не менее 30 мин. в день.
Лекарственные средства, которые традиционно применяются для увеличения ДБХ, преимущественно относятся к классу ингибиторов фосфодиэстеразы, накапливающих циклический аденозинмонофосфат в клетках. За рубежом чаще всего применяются цилостазол и пентоксифиллин, в нашей стране зарегистрирован пока только последний препарат.
Пентоксифиллин – наверное, на сегодняшний день самое часто назначаемое средство у больных с ишемией нижних конечностей с самой большой доказательной базой. В последнем обзоре Кохрановского содружества перечислены 23 исследования, посвященные пентоксифиллину (2816 участников), из которых в обзор были включены 17 работ [7]. Остальные исследования в связи с недостатками дизайна были отброшены. Краткая информация о результатах этих исследований дана в таблице 1.
Среди исследований, сравнивавших пентоксифиллин с плацебо, в 11 исследованиях приводились данные об изменении «расстояния безболевой ходьбы», т.е. расстояния, когда у больных появляются первые боли при ходьбе, в 14 – «максимальная ДБХ».
Как видно из таблицы 1, в большинстве этих работ применялась дозировка 1200 мг (9 исследований) в течение 4–52 мес., причем в подавляющем большинстве исследований пациенты принимали препарат более 20 мес.
Интересно, что при таких – фактически максимальных – дозировках и длительном примененим пентоксифиллина частота побочных явлений была приемлемой. Побочные явления оценивались в 9 исследованиях. В 4–х из них побочных явлений не было (Belcaro [16]: 1600 мг, 24 мес., Cesarone [9]: 1600 мг, 40 мес., De Sanctis [12, 13]: 1800 мг, 52 мес., Lee [21]: 800 мг, 8 мес.). Creager [10] (1200 мг, 24 мес.) сообщает, что самым частым побочным явлением была головная боль (19%), затем боли в конечностях (14%) и диспепсия (13%) по сравнению с 16, 7 и 5% в группе плацебо соответственно. Dawson [8] (1200 мг, 24 мес.) приводит следующую частоту побочных эффектов в виде головной боли и диареи для группы пентоксифиллина: 14% по сравнению с 7% в группе плацебо. Наибольшая частота побочных явлений наблюдалась в исследовании Porter [15] (1200 мг, 24 мес.): 55% (37/67) в группе пентоксифиллина по сравнению с 39% (24/61) в группе плацебо. Самой частой жалобой у больных была тошнота.
Расстояние безболевой ходьбы на фоне приема пентоксифиллина чаще всего увеличивалось от 7,8 до 73,9% по сравнению с исходным, однако в 2-х работах этот показатель уменьшился. Лучше были показатели МДХ: во всех исследованиях было отмечено увеличение дистанции от 1,2 до 155,9% по сравнению с исходным.
Проанализировав процитированные выше результаты исследований, эксперты Кохрановского содружества сделали вывод о возможном применении пентоксифиллина в лечении больных с перемежающейся хромотой в сочетании с изменением образа жизни, коррекцией факторов риска. По данным метаанализа Momsen [3], прием пентоксифиллина позволяет увеличить МДХ на 59 м (95% ДИ: 37–81 м).
Результаты вышеперечисленных работ позволили российским экспертам включить пентоксифиллин в дозировке 1200 мг/сут в состав комплексной терапии пациентов с перемежающейся хромотой [25].
Антикоагулянты
Традиционно антикоагулянты не применяются в лечении больных с перемежающейся хромотой. Но, к примеру, в исследовании Antonicelli [26] с гепарин кальцием (+12%) и Coccheri [27] с сулодексидом (+33%) в результате применения препаратов этой группы дистанция ходьбы увеличилась. По результатам работы Momsen [3], антикоагулянты позволяют увеличить МДХ на 57,4 м (95% ДИ: 16–99 м). Обзор Кохрановского содружества также говорит о приемлемой эффективности антикоагулянтов [28].
Лекарственные средства из других групп, доступные в настоящее время на российском рынке, не имеют какой-либо доказательной базы.
Заключение
Ишемия нижних конечностей – состояние, характеризующееся сниженным притоком крови к тканям конечностей вследствие поражения артериального русла. По современным представлениям, больные с перемежающейся хромотой, за исключением редких случаев, подлежат консервативной терапии. Лечение любого больного начинается с изменения образа жизни, модификации факторов риска. Далее следует назначение ряда лекарственных препаратов, влияющих на липидный профиль крови, агрегацию тромбоцитов. Использование этих средств за счет плейотропных эффектов также позволяет увеличить ДБХ.
Наконец, в ряде случаев для дополнительного увеличения ДБХ у больных с тяжелой перемежающейся хромотой (обычно менее 200–300 м) можно применять препараты с монокомпонентным действием. На сегодняшний день из зарегистрированных в Российской Федерации средств хорошую доказательную базу имеют лишь пентоксифиллин и сулодексид.
По результатам многочисленных исследований, пентоксифиллин позволяет увеличить расстояние ходьбы в 1,5 раза от исходного, если использовать его в максимальной дозировке 1200 мг/сут. С этой точки зрения, удобнее применять ретардированные формы, в частности Вазонит (600 мг 2 р./сут), являющийся дженерическим аналогом оригинального пентоксифиллина. В РФ в настоящее время это единственный пентоксифиллин в такой дозировке. В единственной опубликованной работе по использованию Вазонита у больных с перемежающейся хромотой (373 пациента, 1200 мг в течение 2 мес.) сообщается о его хорошей переносимости и эффективности [29].

Таблица 1. Исследования, сравнивающие пентоксифиллин с плацебо в лечении пациентов с перемежающейся хромотой (цитируется по K. Salhiyyah et al. Pentoxifylline for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18; 1 [7])

Литература
1. Клиническая ангиология. Практическое руководство в 2-х тт. / под ред. акад. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004.
2. Mondillo S., Ballo P., Barbati R., Guerrini F., Ammaturo T., Agricola E., Pastore M., Borrello F., Belcastro M., Picchi A., Nami R. Effects of simvastatin on walking performance and symptoms of intermittent claudication in hypercholesterolemic patients with peripheral vascular disease // Am J Med. 2003 Apr 1. Vol. 114 (5). Р. 359–364.
3. Momsen A.H., Jensen M.B., Norager C.B., Madsen M.R., Vestersgaard-Andersen T., Lindholt J.S. Drug therapy for improving walking distance in intermittent claudication: a systematic review and meta-analysis of robust randomised controlled studies // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct. Vol. 38 (4). Р. 463–474; doi: 10.1016/j.ejvs.2009.06.002. Epub 2009 Jul 7.
4. Aung P.P., Maxwell H.G., Jepson R.G., Price J.F., Leng G.C. Lipid-lowering for peripheral arterial disease of the lower limb // Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17. Vol. 4.
5. Arcan J.C., Blanchard J., Boissel J.P., Destors J.M., Panak E. Multicenter double-blind study of ticlopidine in the treatment of intermittent claudication and the prevention of its complications // Angiology. 1988 Sep. Vol. 39 (9). Р. 802–811.
6. Hiatt W., Wolfel E., Meier R., Regensteiner Jj. Superiority of treadmill walking exercise vs. strength training for patients with peripheral arterial disease. Implications for the mechanism of the training response // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 1866–1874.
7. Salhiyyah K., Senanayake E., Abdel-Hadi M., Booth A., Michaels J.A. Pentoxifylline for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18. Vol. 1. CD005262. doi: 10.1002/14651858.CD005262.pub2.
8. Dawson D.L., Cutler B.S., Hiatt W.R., Hobson R.W. 2nd, Martin J.D., Bortey E.B., Forbes W.P., Strandness D.E. Jr. A comparison of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication // Am J Med. 2000 Nov. Vol. 109 (7). Р. 523–530.
9. Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Incandela L., Geroulakos G., Ramaswami G., Cazaubon M., Barsotti A., Vasdekis S., Bavera P., Ippolito E. Treatment of severe intermittent claudication with pentoxifylline: a 40-week, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 1–5.
10. Creager M.A., Pande R.L., Hiatt W.R. A randomized trial of iloprost in patients with intermittent claudication // Vasc Med. 2008 Feb. Vol. 13 (1). Р. 5–13.
11. Lindgarde F., Jelnes R., Bjorkman H., Adielsson G., Kjellstrom T., Palmquist I., Stavenow L. Conservative drug treatment in patients with moderately severe chronic occlusive peripheral arterial disease // Scandinavian Study Group. Circulation. 1989 Dec. Vol. 80 (6). Р. 1549–1556.
12. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L., Bucci M., Geroulakos G., Ramaswami G., Vasdekis S., Agus G., Bavera P., Ippolito E. Treatment of intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial--walking distance and microcirculation // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 7–12.
13. De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., Incandela L et al. Treatment of long-distance intermittent claudication with pentoxifylline: a 12-month, randomized trial // Angiology. 2002. Vol. 53. Suppl 1. Р. 13–17.
14. Donaldson D.R., Hall T.J., Kester R.C., Ramsden C.W., Wiggins P.A. Does oxpentifylline (’Trental’) have a place in the treatment of intermittent claudication? // Current Medical Research and Opinion. 1984. Vol. 9 (1). Р. 35–40.
15. Porter J.M., Cutler B.S., Lee B.Y., Reich T., Reichle F.A., Scogin J.T. et al. Pentoxifylline efficacy in the treatment of intermittent claudication: multicenter controlled doubleblind trial with objective assessment of chronic occlusive arterial disease patients // American Heart Journal. 1982. Vol. 104 (1). Р. 66–72.
16. Belcaro G., Nicolaides A.N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R., Incandela L., Ippolito E., Pomante P., Geroulakos G., Ramaswami G. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline--a 6-month, controlled, randomized trial // Angiology. 2002 Jan-Feb. Vol. 53. Suppl 1. Р. 39–43.
17. Volker D. [Treatment of arterial diseases with trental 400. Results of a double-blind study] // Die Medizinische Welt. 1978. Vol. 29 (32). Р. 1244–1247.
18. Ernst E., Kollar L., Resch K.L. Does pentoxifylline prolong the walking distance in exercised claudicants? A placebocontrolled double-blind trial // Angiology. 1992. Vol. 43 (2). Р. 121–125.
19. Kiesewetter H., Blume J., Jung F., Waldhausen P., Gerhards M. Intermittent claudication. Increase in walking distance and improvement of hemorheologic parameters by pentoxifylline (trental 400) // MMW, Munchener MedizinischeWochenschrift. 1988. Vol. 130. Р. 357–360.
20. Gallus A.S., Gleadow F., Dupont P., Walsh J., Morley A.A., Wenzel A. et al. Intermittent claudication: A double-blind crossover trial of pentoxifylline // Australian and New Zealand Journal of Medicine. 1985. Vol. 15 (4). Р. 402–409.
21. Lee T.M., Su S.F., Tsai C.H., Lee Y.T., Wang S.S. Differential effects of cilostazol and pentoxifylline on vascular endothelial growth factor in patients with intermittent claudication // Clinical Science. 2001. Vol. 101 (3). Р. 305–311.
22. Di Perri T., Guerrini M. Placebo controlled double blind study with pentoxifylline of walking performance in patients with intermittent claudication // Angiology. 1983. Vol. 34 (1). Р. 40–45.
23. Porter J.M., Bauer G.M. Pharmacologic treatment of intermittent claudication // Surgery. 1982. Vol. 92 (6). Р. 966–971.
24. Bollinger A., Frei Ch. Double-blind study of pentoxifylline against placebo in patients with intermittent claudication // Pharmatherapeutica. 1977. Vol. 1 (9). Р. 557–562.
25. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. М., 2013. 74 с.
26. Antonicelli R., Sardina M., Scotti A., Bonizzoni E., Paciaroni E. Randomized trial of the effects of low-dose calcium-heparin in patients with peripheral arterial disease and claudication. Italian CAP Study Group // Am J Med. 1999 Sep. Vol. 107 (3). Р. 234–239.
27. Coccheri S., Scondotto G., Agnelli G., Palazzini E., Zamboni V. Arterial Arm of the Suavis (Sulodexide Arterial Venous Italian Study) group. Sulodexide in the treatment of intermittent claudication. Results of a randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled study // Eur Heart J. 2002 Jul. Vol. 23 (13). Р. 1057–1065.
28. Cosmi B., Conti E., Coccheri S. Anticoagulants (heparin, low molecular weight heparin and oral anticoagulants) for intermittent claudication // Cochrane Database Syst Rev. 2001. Vol. 3.
29. Покровский А.В., Калинин А.А., Чупин А.В., Замский К.С., Колосов Р.В., Маркосян А.А. Вазонит ретард в лечении больных с перемежающейся хромотой при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9. № 2. С. 19.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak