Метронидазол в антибактериальной терапии гнойно–септических заболеваний в абдоминальной хирургии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 17.06.2007 стр. 986
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Шестопалов А.Е., Бутров А.В., Борисов А.Ю. Метронидазол в антибактериальной терапии гнойно–септических заболеваний в абдоминальной хирургии // РМЖ. 2007. №12. С. 986

Проблема лечения больных с гнойно–септическими заболеваниями остается одной из острейших в связи с большим количеством тяжелых осложнений, развитием сепсиса, полиорганной недостаточности и высоким уровнем летальности. Антибактериальная терапия является одним из важнейших компонентов интенсивной терапии гнойно–септических заболеваний, и ее эффективность оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.

Тяжесть заболеваний пациентов ОРИТ способствует почти десятикратному увеличению потребления антибактериальных препаратов по сравнению с общими отделениями. Однако обширное применение антибиотиков широкого спектра действия способствует появлению резистентной флоры. На практике врачи часто прибегают к неоправданному назначению антибиотиков, например с профилактическими целями, в то время как назначение этих препаратов должно быть максимально корректным в отношении показаний, доз и продолжительности применения. Потребность в лечении должна преследовать несколько целей: эффективное подавление возбудителей инфекции и профилактику развития резистентности к антибиотикам. Ограничение применения антибиотиков без строгих показаний и вираж антибактериальной терапии могут реально играть существенную роль в профилактике развития резистентности. Появление новых противомикробных препаратов позволяет расширить возможности ротации антибиотиков в процессе проведения антибактериальной терапии в ОРИТ.
В структуре больных, поступающих в ОРИТ, перитонит и вызывающие его острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости занимают одно из ведущих мест. Кроме того, за последние годы увеличилось количество больных с запущенными формами перитонита. Несмотря на совершенствование методов диагностики, техники оперативных вмешательств, внедрения ряда новых методов интенсивной терапии, летальность среди больных перитонитом остается высокой. Очевидно, что лечение больных не может ограничиваться решением чисто хирургических проблем, сколь явным бы ни был прогресс в их решении. Успех лечения больных обеспечивается комплексом мероприятий. Современные патогенетически обоснованные представления о лечении перитонита базируются на трех основных принципах:
1) хирургическое вмешательство;
2) адекватная антибактериальная терапия;
3) комплексная интенсивная терапия.
Наличие абдоминального очага полимикробной инфекции, быстрое включение механизмов эндогенной транслокации микроорганизмов и их токсинов запускают реакцию системного воспалительного ответа и инициируют развитие полиорганной недостаточности. В этой связи основной задачей антибактериальной терапии является этиотропное направление, блокирующее системную воспалительную реакцию на уровне микробных медиаторов повреждения. Хотя, по литературным данным, вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20%, неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и правильно выполненного оперативного пособия.
Арсенал антибактериальных препаратов ежегодно пополняется и расширяется в связи с изменяющейся резистентностью микробов. Количество антибактериальных препаратов, предлагаемых для практической медицины, нередко не столько облегчает лечебную деятельность, сколько ставит врача перед достаточно сложным выбором. Критерием выбора препарата по–прежнему остается спектр его противомикробной активности идентифицированного микроорганизма к нему. В ближайшие сутки после операции врач не располагает информацией о микробной флоре. Антибактериальную терапию приходится начинать с учетом предполагаемого возбудителя препаратами широкого спектра действия. Это так называемая эмпирическая антимикробная терапия, которая предполагает назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного процесса еще до микробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие возможности для достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса. Целенаправленную антибактериальную терапию назначают при выделении и идентификации возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам, а также при документированной госпитальной инфекции экстраабдоминальной локализации. Говоря о микробном спектре при перитоните, надо отметить, что в настоящее время по–прежнему преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов. Около 85% от общего числа занимают энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и в комбинации со стафилококками, стрептококками, а иногда и энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы микроорганизмов менялось, но в любом случае лидерство удерживали Escherichia coli и Enterococcus. В ряде случаев, особенно при абсцессах брюшной полости, преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии).
Современные подходы к антибактериальной терапии перитонита предполагают сочетание препаратов, исходя из наличия полимикробной флоры, учета их фармакодинамических особенностей, сочетания антибактериальной терапии с разрешением синдрома кишечной недостаточности, коррекции нарушений метаболизма, гемодинамики, транспорта кислорода. Вместе с тем неудовлетворенность результатами антибактериальной терапии диктует необходимость поиска более эффективных путей ее реализации и применения новых препаратов.
Наиболее ранние схемы антибактериальной терапии перитонита включали различные комбинации аминопенициллинов, аминогликозидов и препаратов, обладающих антианаэробной активностью (метронидазол, Метрогил, фармацевтическая компания «Юник»). В последующем появление препаратов более широкого спектра действия (цефалоспорины II–III поколения) позволило заменить этими препаратами аминопенициллины и аминогликозиды. Дальнейшее совершенствование схем антибактериальной терапии связано с появлением препаратов, сочетающих широкий спектр активности в отношении Гр(+), Гр(–) и анаэробной микрофлоры, что позволяет применять их в режиме монотерапии при лечении перитонита. Однако, наряду с клинической эффективностью схем антибактериальной терапии, при выборе препаратов определенное значение имеют экономические показатели (стоимость лечения).
Вместе с тем антибактериальная терапия может быть неэффективной в силу различных причин. К причинам неудовлетворительного эффекта антибактериальной терапии относятся, в частности, назначение препаратов без учета полимикробной этиологии (аэробы + анаэробы) интраабдоминальной инфекции, недостаточная биодоступность препарата в очаге инфекции, обусловленная нарушением системного и регионарного кровотока в этой зоне, а также рост культуральной резистентности. Следует также отметить, что в большинстве случаев оперативные вмешательства по поводу перитонита выполняются в экстренном порядке, и антибактериальная терапия в ближайшие сутки после операции носит эмпирический характер. В этой связи представляет интерес целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса, внутриаортальный путь реализации антибактериальной терапии с применением препарата с антианаэробной активностью (Метрогил), антибиотика группы аминогликозидов III поколения – нетромицина.
В предложенной схеме лечения особый интерес представляет метронидазол (Метрогил). Препарат представляет собой нитроимидазол с противобактериальным и противопротозойным действием. Препарат обладает бактерицидным действием против патогенных анаэробных бактерий, в частности против бактероидов и фузобактерий. Бактерии подавляются уже при такой низкой концентрации метронидазола, как 3,1 мкг/мл, и убиваются при концентрации в 6,3 мкг/мл, включая следующие бактерии: В. fragilis, В. melaninogenicus, Campylobacterfetus, С. perfningens, Eubacterium, Peptococcus, Fusobacterium Peptostreptococcus и Veilonella. В присутствии смешанной флоры (аэробные и анаэробные бактерии) Метрогил действует синергически с антибиотиками, эффективными против обычных аэробных патогенов.
Применение Метрогила в хирургической практике особо эффективно при лечении внутрибрюшных инфекций (аппендицит, холецит, холецистит, перитонит и др.), вызванных В. fragilis и другими видами бактероидов, например, Fusobacterium Peptostreptococcus, а также при профилактике послеоперационных инфекций, вызываемых анаэробными бактериями.
Таким образом, анализ результатов исследований последних лет показал, что антибактериальная терапия, включающая комбинированное применение метронидазола (Метрогила), аминогликозидов III поколения в сочетании с цефалоспоринами III поколения, является высокоэффективным методом лечения больных перитонитом; не менее эффективной является антибактериальная терапия по схеме Метрогил + цефалоспорины IV поколения.

Литература
1. Гельфанд Б.Р. и др. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М., 2000.
2. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии // Медицинский альманах «Атимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре»
3. Mehta R.M, Niederman M.S. Резистентность к антибиотикам флоры, вызывающей инфекции у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) // Медицинский альманах «Атимикробная терапия тяжелых инфекций в стационаре»
4. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис. // Русский медицинский журнал. № 6 (11). 1998.
5. Шестопалов А.Е., Бутров А.В. Метронидазол в антибактериальной терапии перитонита // Русский медицинский журнал. Том 12, № 8, 2004.
6. Сидоренко С.В., Страчунский Л.С., Ахметова Л.И. и др. Результаты многоцентрового исследования сравнительной активности цефепима и других антибиотиков в отношении возбудителей тяжелых госпитальных инфекций (программа Micromax) // Антибиотики и химиотерапия, 1999. № 44(11).
7. Шестопалов А.Е., Бутров А.В., Борисов А.Ю. Комбинированная антибактериальная терапия больных с гнойным перитонитом с применением метронидазола. // Русский Медицинский Журнал № 25 (249), том 13, 2005 г.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak