Оптимизация лечения открытых переломов голени с тяжелой травмой мягких тканей

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 28.06.2013 стр. 804
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Петров Н.В., Бровкин С.В., Калашник А.Д., Таджиев Д.Д., Карев А.С., Петрова Е.А. Оптимизация лечения открытых переломов голени с тяжелой травмой мягких тканей // РМЖ. 2013. №15. С. 804

Лечение больных с тяжелой открытой травмой голени является до конца не решенной проблемой современной травматологии. Тяжесть патологии объясняется сочетанием костной травмы с дефектом мягких тканей, что обусловливает опасность развития воспалительных осложнений и большого количества несращений. По данным ряда авторов [2, 3, 5, 10–12], количество неудовлетворительных результатов при данной травме наблюдается у 30–60% пострадавших.

Целью исследования явилась разработка методов лечения, направленных на профилактику осложнений и создание условий для консолидации. Работа основана на анализе лечения 28 больных с открытыми переломами голени IO 2, IO 3, IO 4 (по классификации АО ASIF) с травмой мягких тканей различной степени тяжести. Методом выбора фиксации отломков является внеочаговый остеосинтез, который был проведен у 25 пострадавших. У 3 больных с политравмой из-за тяжести общего состояния отломки были временно фиксированы глубокой задней гипсовой лонгетой.
Одной из основных проблем острого периода травматической болезни наряду со стабилизацией перелома является ликвидация дефекта мягких тканей. Существующие методики, например, пластика местными тканями или швы с натяжением, не должны применяться, т.к. окружающие рану условно «здоровые» структуры находятся в зоне ушиба, в которой при тяжелой травме имеются нарушения обмена веществ в виде нарушения микроциркуляции, развития гипоксии, изменения коллоидно-осмотического равновесия и т.д. [9]. Произведенные в этой зоне дополнительные разрезы с целью выкраивания кожных лоскутов или насечки для снятия натяжения ухудшают жизнеспособность тканей, что приводит на фоне нарастающего отека к некрозу с неизбежным последующим инфицированием.
Рекомендуемый некоторыми авторами [7] способ закрытия большеберцовой кости мышечными лоскутами в остром периоде применить сложно из-за тяжести состояния пострадавшего, травматичности и увеличения времени операции. Наш опыт показывает, что дополнительная травма тканей, находящихся в стрессовом состоянии, должна быть сведена к минимуму.
Методом выбора ликвидации дефекта мягких тканей является свободная кожная пластика. Однако, принимая во внимание ухудшение кислородного обеспечения в зоне ушиба, условия для приживления свободного трансплантата, питание которого осуществляется путем диффузии со дна патологически измененной раны, будут недостаточно адекватными. Поэтому для оптимизации дальнейшего течения раневого процесса необходимо принять специальные меры по снижению гипоксии, улучшению кислородного обеспечения мягких тканей.
В связи с этим был использован препарат перфторан, который при подведении к пораженным тканям улучшает тканевое дыхание, способствует улучшению оксигенации тканей, ослабляет развитие отека, уменьшает плазмопотерю и сгущение крови, предотвращая вторичную циркуляторную гипоксию.
Для подтверждения последнего положения было проведено определение напряжения кислорода (рО2) у 18 наших больных в остром периоде методом полярографии. Исследование осуществлялось на полярографе «Оксиметр-М» по следующей методике. В операционной после основных этапов ПХО в пораженные ткани на расстоянии 0,5–1,0 см от края раны на глубину 0,5–1,0 см подкожно вводили встроенный в тонкий тефлоновый проводник активный стерильный платиновый электрод. Пассивный хлорсеребряный электрод накладывался на одноименное предплечье, и проводилось исходное измерение напряжения кислорода.
После извлечения электрода вводили перфторан подкожно, паравульнарно, отступив от краев раны на 5–6 см (во избежание вытекания препарата), по всему периметру окружности раны в дозе 0,1–0,5 мл/кг массы тела пострадавшего (в среднем 35–40 мл).
После окончания введения перфторана повторно определялось напряжение кислорода. Полученные цифровые данные переносились на предварительно построенную калибровочную кривую для перевода условных единиц электрического сопротивления тканей (Па/нА) в величину напряжения кислорода (рО2) в мм рт. ст. Результаты измерения представлены графически на рисунках 1–3.
Как видно из данных рисунков, с помощью первоначального полярографического исследования (до введения перфторана) выявлено выраженное местное нарушение кислородного режима и диффузии кислорода в зоне ушиба при тяжелой (IO 3 и IO 4 типы) травме мягких тканей. И, напротив, при нетяжелой травме (переломы IO 2 типа) нарушение кислородного режима выражено в значительно меньшей степени.
При изучении графических кривых установлено, что введение перфторана у больных с переломами IO 3 типа дает возможность благодаря интенсивной диффузии кислорода к капиллярам пораженных тканей значительно улучшить питание и тканевое дыхание. Тем самым предотвращается вторичная циркуляторная гипоксия тканей, которая нередко приводит к углублению микронекроза [П.И. Катунян, 2004].
Введение перфторана у больных c переломом IO 4 типа улучшает кислородное обеспечение в значительно меньшей степени.
На основании изучения клинической картины в остром периоде и ретроспективно в дальнейшем были разработаны показания к применению перфторана у пострадавших с открытыми переломами диафиза длинных костей скелета в остром периоде травматической болезни (табл. 1).
Положения, представленные в таблице, определяются характером травмы. Так, при переломах IO 2 типа тяжесть поражения мягких тканей незначительна и нет признаков глубокого расстройства микроциркуляции в зоне ушиба. Это позволило нам, как указано в таблице, не применять местно перфторан и ликвидировать раны с помощью наложения глухих швов или методом свободной кожной пластики. При этом, если ширина раны не превышала 1–3 см, проводили простое наложение швов. При ширине раны 2,5–3,5 см после наложения швов целесообразно сделать насечки в шахматном порядке, отступив в обе стороны от линии швов на 2–2,5 см, что способствует уменьшению натяжения кожи.
При переломах IO 3 и IO 4 типов степень посттравматической гипоксии в зоне ушиба настолько велика, что любые неадекватные мероприятия усугубляют гипоксию тканей. При данных переломах показано местное применение перфторана. Причем при переломах IO 3 типа благодаря улучшению кислородного обеспечения раны были ликвидированы с помощью наложения швов, пластики местными тканями или методом свободной кожной пластики.
При переломах IO 4 типа введение перфторана помогло снизить явления местной гипоксии тканей. Однако, по нашему мнению, не было достигнуто адекватных условий для приживления свободного трансплантата. Поэтому свободная кожная пластика в таком случае не показана. Данным больным на заключительном этапе ПХО на рану накладывалась повязка с раствором антисептика, и через 3–5 сут. осуществлялась повторная хирургическая обработка («second look») со свободной кожной пластикой дефекта.
Естественно, рекомендации, представленные в таблице 1, – не догма. И все же они позволяют, на наш взгляд, ориентировать травматолога на применение адекватных методов лечения в зависимости от тяжести травмы мягких тканей и локализации процесса в остром периоде травматической болезни.
Дефект мягких тканей голени помимо опасности возникновения воспалительных осложнений обусловливает недостаточность кровообращения в зоне перелома, что извращает процессы остеогенеза, делая часто невозможной консолидацию даже в условиях стабильной фиксации [1, 4, 6, 8]. Свободный трансплантат, ликвидируя кожный дефект, является рубцово-измененной тканью, не улучшающей локальное кровообращение.
Учитывая это, разработана методика, с помощью которой в ранние сроки лечебного периода можно создать следующие необходимые условия для полноценной консолидации: во-первых, стабильную фиксацию отломков и, во-вторых, улучшение локального кровотока методом несвободной кожной пластики.
Методом выбора является комбинированная кожная пластика, позволяющая ликвидировать дефект мягких тканей площадью до 30 см2. Операция осуществляется после купирования острых явлений и нормализации состояния мягких тканей в зоне перелома. Внеочаговая фиксация отломков не устраняется. Проводится иссечение всех патологических участков (рубцы, очаги некроза и т.д.). Образовавшийся дефект мягких тканей замещается лоскутом необходимых размеров, выкроенным из окружающих неповрежденных тканей (рис. 4 А, В). Лоскут на питающей ножке перемещается в зону дефекта и подшивается без натяжения. «Материнское ложе» замещается свободным перфорированным кожным аутотрансплантатом толщиной 0,4–0,5 мм (рис. 4 С), который фиксируется швами.
При уверенности в радикализме удаления патологических тканей и в условиях восстановленного кожного покрова у 19 больных был демонтирован аппарат наружной фиксации и проведен погружной внутрикостный малоинвазивный остеосинтез штифтом с блокированием (рис. 5).
Ангиографические исследования, проведенные в динамике [1, 8], доказали, что несвободный лоскут несет в себе сосуды, которые постепенно развиваются, широко анастамозируют с сосудами окружающих неповрежденных тканей, улучшая местный кровоток. Это способствует нормализации остеогенеза, что в условиях стабильной фиксации обеспечивает консолидацию перелома [8]. Кроме того, полноценный кожный покров препятствует рецидиву воспалительного процесса.
При переломах в проксимальной метаэпифизарной зоне важное значение приобретают мероприятия по профилактике гонартроза. С этой целью через 2 мес. после травмы при неосложненном течении травматической болезни у 9 больных применялись внутримышечные инъекции хондроитина сульфата по 100 мг через день в течение 25–30 дней.
Благодаря использованию данных методик у всех больных удалось добиться консолидации отломков, предупредить развитие гонартроза, а у 26 (из 28) пациентов радикально ликвидировать воспалительный процесс. Полученные результаты позволяют нам рекомендовать разработанные методики к использованию в медицинской практике специализированных травматологических отделений.

Рис. 1. Исходное напряжение кислорода в зоне ушиба до и после введения перфторана при переломе IO 2 типа
Таблица 1. Тактика применения перфторана и показания к различным методам местного лечения в зависимости от тяжести травмы мягких тканей
Рис. 4. Схема (А, В) и внешний вид (С) комбинированной кожной пластики: А – до пластики (1 – дефект мягких тканей; 2 – выкроенный лоскут); В – после пластики (3 – свободный трансплантат); С – внешний вид заключительного этапа операции
Рис. 5. Внешний вид и рентгенограмма в ближайшем периоде после лечения

Литература
1. Беляева А.А. Ангиография в клинике травматологии и ортопедии. М., 1993.
2. Бецишор В.К. Множественные переломы конечностей и их последствия. Кишинев, 1985.
3. Губко А.А. Компрессионно-дистракционный остеосинтез при инфицированных дефектах большеберцовой кости: Материалы научно-практ. конф. Курган, 1982 г. С. 125–127.
4. Кавалерский Г.М. Современные аспекты лечения открытых переломов: Сб. трудов VIII Российск. национ. конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2003 г. С. 108.
5. Корж А.А. Комплексное системное лечение тяжелых открытых переломов // Лечение открытых переломов и их последствий. М., 1985. С. 12–18.
6. Никитенко И.К. Регионарное кровообращение при травматическом остеомиелите и его роль в патогенезе несросшихся переломов и ложных суставов. Дисс. ... докт. мед. наук. М., 1971.
7. Никитин Г.Д. Хронический остеомиелит. Л., 1990.
8. Петров Н.В. Ложные суставы длинных трубчатых костей, осложненные остеомиелитом, и их лечение. Дисс. ... докт. мед. наук. М., 1993.
9. Шапошников Ю.Г. Диагностика и лечение ранений. М., 1984.
10. Шумада И.В. Проблемы профилактики и лечения травматического остеомиелита //Ортопедия, травматология и протезирование. 1975. № 6. С. 1–7.
11. Velazco A. Open fractures of the tibia treated by the Hoffman external fixator // J. Clin. ortop. Rel., res. 1983. Vol. 18. P. 125–132.
12. Vidal J. Guidelines for treatment of open fractures and infected pseudartruses by external fixation // J. Clin. optop. Rel. res. 1983. Vol. 18. P. 83–95.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak