string(5) "23173"

Метаболизм онкологического больного характеризуется повышенным распадом белка при его ограниченном поступлении даже у тех пациентов, у которых не нарушен пассаж по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ) (больные раком легкого, раком простаты). Данное состояние описано как синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма – синдром единого ответа организма на внедрение любого чужеродного агента, будь то опухолевая клетка или инфекционный агент, в виде системной воспалительной реакции. Выраженность этой реакции напрямую не зависит от размеров опухоли, однако она является признаком апоптоза, остановить который при наличии опухоли невозможно. Наиболее радикальным методом лечения злокачественных опухолей был и остается хирургический. Онкологические операции отличаются повышенной травматичностью и большой кровопотерей, и процессы гиперметаболизма дополнительно активизируются выбросом гормонов стресса: катехоламинов, глюкокортикоидов. Биологический смысл гиперметаболизма состоит в освобождении аминокислот, необходимых для глюконеогенеза и осуществления анаболических процессов.
Таким образом, преобладание процессов катаболизма в период подготовки к операции и после нее предполагает наличие нутритивной недостаточности у большинства онкологических больных. Так, за 1 нед. неосложненного послеоперационного периода пациенты теряют от 10 до 15% массы тела (МТ). В дальнейшем, вне зависимости от радикальности операции, больные продолжают худеть. Потеря веса значительно усиливает астению, ухудшает качество жизни и работоспособность больного.
В настоящее время доказано влияние нутритивной недостаточности у онкологических больных на течение раннего послеоперационного периода и показано, что увеличиваются такие послеоперационные осложнения, как нозокомиальная пневмония, нагноение послеоперационных ран, свищи, эрозивные повреждения слизистой ЖКТ и др.
Данные обстоятельства заставляют рассматривать нутритивную поддержку (НП) как компонент медикаментозного лечения онкологического больного в периоперационном периоде, целью которого является попытка остановить или замедлить развитие белково-энергетической недостаточности (БЭН) и тем самым избежать осложнений, ассоциированных с ней.
Современные подходы к реализации НП предполагают выполнение следующего алгоритма:
– оценка питательного статуса больного;
– определение степени БЭН;
– выбор метода НП;
– выбор питательной смеси.
Оценка питательного статуса больного по всем существующим мировым рекомендациям необходима каждому поступающему в стационар для осуществления дальнейшего скрининга БЭН. Однако в нашей стране этой проблеме не придают должного значения, что делает затруднительным выполнение следующей задачи алгоритма – определение степени БЭН и потребностей больного в энергии и экзогенном белке. В рекомендациях Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания для хирургических больных предлагается проводить постоянный скрининг питательного статуса. Нарушения питательного статуса считаются тяжелыми, если потеря МТ в течение полугода составляет 10–15% от привычной, индекс МТ (ИМТ) – меньше 18,5 кг/м2, а концентрация альбумина – ниже 30 г/л.
В настоящее время для определения потребностей больного пользуются метаболографами, которые могут быть представлены как опцией в современных прикроватных мониторах, так и самостоятельными медицинскими приборами, способными измерять респираторный коэффициент и энергетические потребности больного при самостоятельном дыхании и искусственной вентиляции легких. При отсутствии в отделении реанимации метаболографа (а таких отделений в России большинство) принято при расчете метаболических потребностей пользоваться уравнением Харрисона–Бенедикта с условной поправкой на тяжесть состояния и объем хирургического вмешательства. Для определения потребностей в белке необходимо иметь сведения об азотистом балансе больного, расчет которого основан на контроле потерь азота с мочой. Потери азота определяют по количеству мочевины в суточной моче, что не предполагает каких-либо трудностей в выполнении данного исследования. Однако определение азота в моче до сих пор не является рутинной технологией отделений реанимации и хирургических отделений онкологического профиля. Поэтому в большинстве случаев врачи при коррекции нутритивной недостаточности довольствуются приблизительным расчетом необходимого количества калорий – 20–25 ккал/кг веса больного.
Необходимость НП в послеоперационном периоде оспаривается некоторыми авторами из-за опасности стимулировать рост опухоли, однако достоверные данные о том, что НП отрицательно влияет на рост опухоли при БЭН, отсутствуют. Поэтому страх непропорционального и чрезмерного роста опухоли не должен вести к отказу от проведения адекватной НП онкобольным при наличии показаний к ее проведению.
Представленные данные и обсуждение этой проблемы членами консенсусной группы ESPEN-ESMO показали, что в онкологии НП не имеет влияния на рост опухоли и показана как ни в какой другой отрасли клинической медицины.
Коррекция нутритивной недостаточности может проводиться с применением энтерального, парентерального питания (ПП) или их сочетания.
В предоперационном периоде во время подготовки к хирургическому лечению, объем которого, как правило, не ограничивается резекцией одного органа и сопровождается обширной лимфодиссекцией, целесообразно назначить НП, о чем говорится в рекомендациях ESPEN уровня доказательности класса А: пациенты с высоким операционным риском нуждаются в НП в течение 10–14 дней перед операцией. Показаниями к НП во время подготовки к операции являются следующие признаки БЭН: прогрессирующая потеря МТ 10% и более за 1 мес., ИМТ≤19 кг/м2, гипопротеинемия ≤60 г/л, гипоальбуминемия ≤30 г/л, лимфопения. Преимущественным считается энтеральный путь введения нутриентов. При невозможности его использования или в случае, если предполагается голодание в течение 1 нед. и более, показано проведение ПП. Следует избегать излишней водно-солевой нагрузки и по возможности быстрее возвращаться к энтеральному введению нутриентов.
Возникающие в отдаленном послеоперационном периоде пострезекционные синдромы также требуют нутритивной коррекции. После резекции желудка или гастрэктомии нарушается утилизация жиров, белков, кальция, витаминов, появляется демпинг-синдром, развивается анемия. Удаление тонкого или толстого кишечника приводит к нарушению всасывания воды и электролитов, макро- и микронутриентов, появлению тяжелой диареи. Принципы НП при развитии пострезекционных синдромов предполагают использование в первую очередь дополнительного орального питания специальными смесями, а при отсутствии эффекта – назначения ПП.
ПП долгое время рассматривалось как единственная возможность ликвидации БЭН в послеоперационном периоде у онкологических больных, пока не накопился мировой опыт, доказывающий, что «покой кишечника», обеспечиваемый проведением полного ПП, небезопасен, что существует риск развития инфекционных осложнений. Кроме того, операционная травма, нарушение лимфооттока при выполнении расширенной лимфодиссекции, раннее развитие острого повреждения легких или острого респираторного дистресс-синдрома на фоне большой кровопотери, острого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, массивная трансфузия, преимущественно пожилой возраст больных, а также необходимость проведения многокомпонентной инфузионной терапии в послеоперационный период – все это уменьшает возможности назначения ПП. Таким образом, число состояний, при которых парентеральный путь введения препаратов имеет приоритетное значение, очень мало, и решением проблемы обеспечения адекватного искусственного питания без развития гипергидратации и других нежелательных реакций может стать использование концентрированных растворов для энтерального питания.
Неоспоримые преимущества энтерального пути введения питательных смесей состоят в том, что в условиях постагрессивных изменений в пищеварительной системе осуществляется поддержание структуры и функции кишечника, уменьшается гиперметаболический ответ на повреждение, снижается риск транслокации бактерий и токсинов из кишечника, а также сохраняется функция иммунной системы. Однако все эти преимущества проявляются только при раннем начале энтерального питания, когда кишечник еще может поддерживать свою регенераторную функцию. В противном случае кишечник становится основным недренированным источником бактериемии.
Метаанализ по оценке раннего начала энтерального питания показал, что раннее начало терапии позволяет снизить число инфекционных осложнений и сократить продолжительность госпитализации у пациентов хирургического профиля. Исследования продемонстрировали уменьшение числа осложнений и смертности, улучшение качества жизни, сокращение продолжительности госпитализации и затрат на лечение. Однако что мешает своевременному назначению энтеральных смесей при их очевидной пользе? Во-первых, объективные причины, включающие нестабильную гемодинамику, хирургические проблемы. Во-вторых, частые опасения хирургов за целостность анастомоза: откладывая день за днем начало энтерального питания, они не учитывают, что кишечник может осуществлять свои многочисленные функции (эндокринную, иммунную, механическую, метаболическую, гомеостатическую, барьерную) только в условиях целостности слизистой и при наличии внутрипросветного субстрата.
Энтеральный путь введения предусматривает доставку питательных смесей как через зонд, так и посредством сипинга. Сипинг (sip feeding) – прием энтеральных смесей через трубочку мелкими глотками. В послеоперационном периоде, когда в большинстве случаев акт глотания сохранен, последний путь более предпочтителен. Однако врачи отделений реанимации и интенсивной терапии при первых попытках больного совершить глотательные движения рекомендуют принимать естественную пищу или самостоятельно приготовленные смеси, не принимая во внимание их низкую энергетическую и белковую ценность и пренебрегая наличием сбалансированных, готовых к употреблению жидких питательных смесей.
В настоящее время на российском рынке смеси для сипинга представлены достаточно широко, они имеют разнообразный состав, рекомендованный для различных категорий больных, и несколько вкусовых вариантов. Онкологические больные, у которых потери азота в послеоперационном периоде достаточно велики, нуждаются в его компенсации, что может успешно осуществиться путем применения смесей с повышенным содержанием белка – Нутридринк Компакт Протеин. Попытка применения смесей с обычным содержанием белка для компенсации послеоперационных потерь приводит к перегрузке углеводами (гипергликемия, требующая коррекции). Зондовый вариант энтерального питания в послеоперационном периоде в онкохирургии также предусматривает использование смеси, обогащенной белком (7,5 г/л), с низким соотношением азот/небелковые калории – Нутризон Адванс Протизон. Использование данной смеси помогает избежать гипералиментации, которая не менее негативно влияет на состояние больного в послеоперационном периоде, чем недостаток поступления питательных веществ.
Сложные реконструкции ЖКТ после удаления распространенных злокачественных опухолей предполагают длительную нутритивно-метаболическую терапию, когда требования к составу питательных энтеральных смесей повышаются. В данной ситуации доказана эффективность применения смеси каротиноидов, обладающих иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Характеризуя смеси для энтерального питания, необходимо принимать во внимание, что в каждой конкретной ситуации может потребоваться не один вид препарата, а несколько, поэтому в клинике желательно иметь весь спектр энтеральных смесей.
Таким образом, для улучшения результатов хирургического лечения онкологического больного необходимо корригировать его нутритивный статус на всех этапах лечения. Преимущество отдается энтеральным смесям ввиду их физиологичности и безопасности. Для онкологического больного при больших потерях белка наиболее актуально применение смесей с повышенным содержанием белка и умеренно повышенным содержанием энергии. Применение указанных смесей способствует уменьшению послеоперационных осложнений и реанимационной летальности.

Литература
1. Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка в хирургической клинике/И.Н. Лейдерман, А.И. Салтанов, А.В.Снеговой. Стандартные алгоритмы протоколов. М., 2006. С. 29.
2. Луфт В.М. Клинические аспекты нутритивной поддержки больных в медицине: идеология, возможности, стандарты / В.М. Луфт, А.В. Луфт // Российский медицинский журнал. 2009. № 5. С. 34–38.
3. Салтанов А.И. Основы нутритивной поддержки в онкологической клинике / А.И.Салтанов, В.Ю. Сельчук, А.В. Снеговой. М.: Медпресс, 2009. 240 с.
4. Свиридов С.В. Сипинг – способ коррекции белкого – энергетической недостаточности у пациентов в ОРИТ / С.В. Свиридов, С.В. Федоров, А.О. Шварцев //Анестезиология и реаниматология. 2008. № 4. С. 31–33.
5. Рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) по парентеральному питанию взрослых / под ред. А.Е. Шестопалова, С.В. Свиридова // Clinical Nutrition. 2009. Вып. 28. С. 359–379.
6. Lidder P.G., Lewis S., Duxbury M., Thomas S. Systematic review of postdischarge oral nutritional supplementation in patients undergoing GI surgery // Nutr Clin Pract. 2009. Vol. 24. P. 388–394.
7. Lochs H., Allison S.P., Meier R. et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics // Clin Nutr. 2006. Vol. 25. P. 180–186.