Основные принципы диагностики и амбулаторного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №36 от 24.12.2012 стр. 1733
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Кузнецов М.Р., Родионов С.В., Вирганский А.О., Косых И.В. Основные принципы диагностики и амбулаторного лечения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // РМЖ. 2012. №36. С. 1733

Облитерирующий атеросклероз (ОА) артерий нижних конечностей является частным проявлением системного патологического процесса – атеросклероза – и отличается от других его форм (ишемическая болезнь сердца, хроническая ишемия головного мозга, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения и др.) лишь органом–мишенью. Для данного заболевания характерно поражение крупных артерий эластического и мышечно–эластического типа – терминального отдела аорты, подвздошных, бедренных, реже – подколенных артерий и артерий голеней.

Принято считать, что заболеванию больше подвержены мужчины старше 50 лет, однако в последние годы отмечается заметная тенденция к выявлению данной патологии и у лиц более молодого возраста [17]. В общей популяции частота встречаемости хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, где атеросклероз занимает ведущее место, достигает 2–3%, а у пациентов возрастной группы 55–70 лет – до 17% [26]. Заболевание приводит к стойкой инвалидизации населения, нередко трудоспособного возраста, а потеря конечности на уровне бедра, кроме этого, заканчивается смертельным исходом у 50% больных в течение первого года после ампутации [29].
В основе развития ОА, как и атеросклероза в целом, лежат следующие наиболее значимые факторы риска, степень влияния которых может быть различной [21,34]:
• мужской пол;
• табакокурение;
• артериальная гипертензия;
• нарушения липидного обмена (дислипопротеидемия);
• нарушения углеводного обмена.
Клиническая диагностика
Клиническая диагностика ОА основана на выявлении признаков хронической артериальной недостаточности, к которым в первую очередь относится наличие боли в нижних конечностях в покое или при физической нагрузке (перемежающаяся хромота). При этом в зависимости от локализации окклюзионно–стенотического процесса в артериальном русле выделяют высокую и низкую перемежающуюся хромоту [24].
Высокая перемежающаяся хромота характерна для атеросклеротического поражения терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий (синдром Лериша), она проявляется болью, преимущественно в ягодичных мышцах и мышцах бедер. В связи с недостаточным поступлением артериальной крови к органам малого таза у таких больных хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАНК) обычно сочетается со сниженной потенцией и недостаточностью мышц тазового дна (недержание газов).
Низкая перемежающаяся хромота характеризуется появлением боли в мышцах голени или стопы при физической нагрузке, боль связана с окклюзионно–стенотическими процессами в бедренных, подколенных артериях и артериях голени.
Наличие болевого синдрома в нижних конечностях нередко приходится дифференцировать с дорсопатией, артрозоартритами и другими заболеваниями опорно– двигательного аппарата, однако выявление на конечности у пациента других признаков ХАНК, как правило, позволяет поставить правильный диагноз. К ним относятся: гипотрофия конечности как за счет мышц, так и подкожно–жировой клетчатки, уменьшение волосяного покрова, снижение температуры, бледность и сухость кожных покровов, деформация ногтевых пластин, гиперкератоз, снижение или полное отсутствие пульсации (в зависимости от локализации и степени атеросклеротического поражения) артерий стопы, подколенной и бедренной артерий, наличие систолического шума над магистральными артериями конечности [26].
Классификация тяжести ХАНК
Общепринятой является клиническая классификация Фонтейна–Покровского, включающая доклинические стадии, стадию перемежающейся хромоты и наличие тяжелых, нередко необратимых трофических изменений тканей нижней конечности [24] (табл. 1).
I степень ишемии часто относят к доклинической стадии заболевания, поскольку на этом этапе пациенты крайне редко обращаются к врачу. II степень встречается наиболее часто и обычно определяется как стадия перемежающейся хромоты. III и IV степени характеризуют так называемую «критическую ишемию конечности». Этот термин обозначает развитие в конечности пациента тяжелейших метаболических расстройств, обусловленных недостаточным притоком артериальной крови, и отражает острейшую необходимость проведения активных лечебных мероприятий, направленных на сохранение конечности. Основным клиническим проявлением критической ишемии является наличие практически постоянной боли в покое, усиливающейся в ночное время и в горизонтальном положении. Обычно боль локализуется в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для уменьшения болевого синдрома пациент вынужден опускать ногу с кровати, перевод же ее обратно в горизонтальное положение вновь усиливает боль. Для купирования болевого синдрома, как правило, требуются большие дозы анальгетиков, нередко наркотических. Некротические изменения тканей нижней конечности и трофические язвы располагаются на ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области или межпальцевых промежутках.
Инструментальная диагностика
Для уточнения и объективизации тяжести ХАНК, а также локализации и характера патологического процесса применяют различные инструментальные и лабораторные методы исследования [28].
В частности, для более точной оценки дистанции безболевого пути используют беговую дорожку (тредмил), скорость движения которой в горизонтальном положении составляет 2 мили/ч (3,2 км/ч).
Методом скрининга в диагностике ОА является ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей с вычислением лодыжечно–плечевого индекса (ЛПИ). Это исследование позволяет не только подтвердить наличие поражения артерий, но и примерно выявить уровень окклюзионно–стенотических изменений. ЛПИ определяют как отношение систолического давления, измеренного на одной из берцовых артерий, к системному систолическому давлению, т.е. на плечевой артерии. В норме данный показатель больше 1,0 и прогрессивно снижается при различных стадиях ХАНК. При критической ишемии конечности лодыжечное давление равно или меньше 50 мм рт.ст., а ЛПИ – равен или меньше 0,4 [26,28].
Кроме этого, о степени имеющихся метаболических расстройств можно судить по величине транскутанного определения напряжения кислорода в дистальных отделах конечности, которое проводят, особенно при критической ишемии, как в горизонтальном, так и вертикальном положении пациента [26,28].
К более информативным методам определения локализации атеросклеротических поражений относится ультразвуковое ангиосканирование с цветным допплеровским картированием, позволяющее определить наличие и степень стеноза, а также протяженность окклюзии. Наибольшая информативность достигается при исследовании артерий ниже паховой связки.
Окончательно диагноз позволяет, как правило, поставить рентгеноконтрастная аортоартериография, результаты которой обычно определяют тактику лечения [32].
В связи с часто встречаемым полифокальным поражением различных артериальных бассейнов у больных ОА, что обусловлено системностью атеросклеротического процесса, неотъемлемым условием их инструментальной диагностики служит исследование экстракраниальных и коронарных артерий. Выявление в них патологии может повлечь за собой изменение тактики лечения или очередности выполнения хирургических вмешательств [28].
Лечение
Лечение пациентов с ОА артерий нижних конечностей складывается из мероприятий, направленных на стабилизацию атеросклеротического процесса и восстановление (часто речь идет только об улучшении) артериального кровоснабжения конечности. При IV степени ишемии в дополнение к этим мерам применяют некрэктомии, дистальные (с сохранением опорной функции стопы) и проксимальные ампутации конечности [22].
Для торможения атерогенеза основные лечебные воздействия должны быть направлены на устранение факторов риска развития атеросклероза, а именно – коррекцию артериальной гипертензии, нарушений липидного и углеводного обмена, устранение никотиновой зависимости. Только при соблюдении этих принципов можно рассчитывать на эффективность проводимой сосудистой терапии [21].
Улучшения артериального кровоснабжения конечности можно достичь как хирургическими, так и консервативными мероприятиями, что зависит в первую очередь от степени ХАНК. Показанием к хирургическому лечению является наличие II, IIБ и IV степени хронической ишемии, в то время как I и IIА степени лечатся обычно консервативно [26].
Консервативное лечение
В настоящее время существует большое количество методов лечения, используемых для консервативной терапии больных с хронической ишемией конечностей.
В целом, их можно разделить на группы, отличающиеся друг от друга по преимущественной точке приложения:
1) препараты, преимущественно уменьшающие агрегацию эритроцитов;
2) препараты, снижающие (блокирующие) агрегацию тромбоцитов;
3) препараты, преимущественно снижающие вязкость плазмы крови;
4) препараты, преимущественно воздействующие на периферическое и микроциркуляторное сосудистое русло;
5) немедикаментозные методы лечения.
Остановимся на них более подробно.
К первой группе препаратов относится пентоксифиллин. Он применяется при лечении больных с заболеваниями периферических сосудов уже более 25 лет [1,6]. Помимо умеренного влияния на тромбоцитарный гемостаз, он способствует снижению агрегации эритроцитов и повышению их пластических свойств, увеличивает содержание в тканях цАМФ, а также обладает простациклинстимулирующей активностью. Препарат ингибирует противовоспалительный эффект различных цитокинов (IL–1 и TNF), а также супероксидную продукцию, что крайне важно для лечения тяжелых стадий артериальной недостаточности [6].
Также к этой группе можно отнести декстраны средней молекулярной массы (30 000–40 000 Da), основными представителями которых являются реополиглюкин и реомакродекс. Уменьшение вязкости крови при их применении связано в первую очередь со снижением агрегации эритроцитов.
К антитромбоцитарным препаратам прежде всего относится ацетилсалициловая кислота (АСК) в суточной дозе 100–325 мг. Под ее влиянием происходит, с одной стороны, блокада циклооксигеназы тромбоцитов, ведущая к торможению их агрегации, с другой, – снижение синтеза простациклина сосудистой стенки – мощного антиагрегационного и антитромботического фактора [6,48].
Тиенопиридины являются более сильными антиагрегантными препаратами. К ним относятся тиклопидин и клопидогрел. Препараты ингибируют АДФ–индуцированную тромбоцитарную агрегацию и агрегацию, вызванную коллагеном, снижают адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке (особенно в зоне атеросклеротической бляшки), нормализуют эритроцитарную деформируемость, тормозят рост эндотелиальных клеток, уменьшают вязкость крови и удлиняют время кровотечения [6,17,49]. По мнению некоторых авторов, клопидогрел, подобно тиклопидину, способен повышать концентрацию простагландина Е1 в эндотелии сосудов [9].
Сулодексид можно отнести к третьей группе – он представляет собой системный препарат, принадлежащий к гепариноидам. Это гликозаминогликан (ГАГ) высокой степени очистки, получаемый из слизистой оболочки тонкого кишечника свиньи [1,3,14]. Сулодексид преимущественно снижает вязкость крови за счет уменьшения концентрации в плазме липидов и фибриногена.
К этой же группе относится системная энзимотерапия, т.е. применение смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения – вобэнзим и флогэнзим. Их эффективность связана в первую очередь с усилением фибринолиза и разрушением отложений фибрина.
Одним из представителей препаратов, воздействующих на периферическое сосудистое русло, является никотиновая кислота и ее дериваты, прежде всего ксантинола никотинат. Они играют существенную роль в жизнедеятельности организма, участвуя в окислительно–восстановительных процессах. Основное действие препарата связано с вазодилатацией периферического сосудистого русла и активацией фибринолиза [6].
Терапевтическая активность простагландина Е1 (международное непатентованное название альпростадил) обусловлена следующими клиническими эффектами:
1) улучшение кровотока путем расслабления тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров [30,39];
2) подавление активности нейтрофилов [15,27,41,46] и повышение фибринолитической активности фибробластов [10,16,45];
3) увеличение доставки кислорода и глюкозы и улучшение утилизации этих веществ в ишемизированной ткани [7,13,43].
В качестве немедикаментозных методов лечения могут использоваться ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, первое в терапии больных с ХАНК применяется с 1936 г. [2,12]. Механизм их действия заключается в активации фибринолиза, повышении содержания свободного гепарина, стимуляции фагоцитоза. Крайне важное значение имеет снижение вязкости крови в результате торможения агрегации эритроцитов и тромбоцитов.
На практике в амбулаторном консервативном лечении ХАНК обычно используют комбинации из разных групп препаратов, воздействующих на различные звенья гемостаза, при этом незыблемым является назначение медикаментозных средств, блокирующих агрегацию тромбоцитов.
Как уже было сказано выше, самым распространенным препаратом из этой группы является АСК. Технология ее производства была разработана еще в 1897 г., а под торговым названием «аспирин» препарат поступил в продажу в 1899 г. [31].
Для уменьшения неблагоприятного воздействия АСК на слизистую желудка применяются попытки создания препарата с минимальным негативным воздействием. В настоящее время наиболее популярны два направления. Первое связано с созданием препарата, имеющего защитную оболочку, подвергающуюся растворению только в кишке. Второе направление заключается в создании препарата, содержащего как АСК, так и кислотный буфер (гидрооксид магния). Представителем этой группы можно считать препарат Кардиомагнил.
На протяжении последних нескольких лет неоднократно проводились исследования, выявляющие частоту возникновения поражений слизистой желудка при использовании различных форм АСК. При этом большинство авторов однозначно сходятся во мнении, что степень агрессивности влияния АСК на слизистую желудка можно представить следующим образом [5,8,23,31].
Максимально частое развитие желудочных осложнений наблюдалось при использовании обычной формы АСК, несколько меньшее – при применении препарата с кишечно–растворимой оболочкой и минимальное – при назначении препарата, содержащего помимо АСК гидрооксид магния (Кардиомагнил). При этом наилучший антиагрегационный эффект наблюдался при назначении малых доз АСК, независимо от коммерческого названия препарата.
Роль антитромбоцитарной терапии у пациентов с периферическим атеросклерозом трудно переоценить. Препараты, тем или иным путем блокирующие агрегацию тромбоцитов, необходимо назначать пожизненно в виде базисной терапии [48]. Это относится как к больным, получающим только консервативную терапию, так и к пациентам, перенесшим различные реконструктивные эндоваскулярные или открытые сосудистые вмешательства.
У первой группы больных пожизненное применение антитромбоцитарных препаратов способствует торможению атерогенеза, стабилизирует атеросклеротические бляшки, предотвращает развитие необратимого тромбообразования, ведущего к развитию острой ишемии и потере конечности, снижает вероятность развития инфаркта или инсульта [40,47].
У пациентов, перенесших сосудистые реконструктивные вмешательства, антитромбоцитарная терапия имеет еще большее значение. Во–первых, она снижает периферическое сосудистое сопротивление за счет уменьшения образования тромбоцитарных агрегатов на уровне микроциркуляторного русла, что уменьшает вероятность развития тромбоза имплантата. Во–вторых, подавление активности тромбоцитов тормозит чрезмерное разрастание неоинтимы в зоне сосудистых анастомозов или стента, что препятствует развитию рестеноза и реокклюзии, уменьшает вероятность развития острого тромбоза имплантата и, соответственно, улучшает не только ближайшие, но и отдаленные результаты хирургического лечения [37,44].
В связи с этим в многочисленных рекомендациях по лечению пациентов с периферическим атеросклерозом, страдающих хронической артериальной недостаточностью конечностей, приводятся аргументы в пользу не только длительного, но и пожизненного применения антитромбоцитарных препаратов [18,25,47]. При этом, как правило, не рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов в связи с тем, что их эффективность в профилактике тромботических осложнений уступает АСК, а риск геморрагических осложнений значительно выше [38].
В настоящее время помимо АСК для антитромбоцитарной терапии широко применяются тиенопиридины [4,22,33,35,38,42]. По своим антиагрегантным свойствам они превосходят АСК и обладают значительно меньшим раздражающим влиянием на слизистую оболочку желудка. Следует, однако, отметить, что существенным их недостатком следует считать высокую стоимость, часто ограничивающую длительное (пожизненное) применение. Кроме этого, по данным некоторых авторов, длительное применение тиклопидина может вызвать у ряда пациентов такие осложнения, как тромбоцитопения и лейкопения [38].
Следует сказать, что выбор метода консервативной терапии ХАНК в первую очередь должен зависеть от того, какая именно причина развития хронической ишемии является приоритетной: повышенная агрегация эритроцитов, тромбоцитов, высокая вязкость плазмы крови или функциональные расстройства на уровне микроциркуляторного сосудистого русла. К сожалению, большинство лечебных учреждений, особенно амбулаторных, не имеют технической возможности точного установления этих причин. В связи с этим обычно при неосложненных формах ХАНК эмпирически назначается терапия, направленная на те нарушения текучести крови, которые наиболее часто определяют клинику и тяжесть хронической ишемии.
В амбулаторных условиях для этих целей, как правило, используют следующую комбинацию:
1. пентоксифиллин в больших суточных дозах (обычно трентал 400 по 1 т. х 2–3 р./ сут. и вазонит 600 по 1 т. х 2 р./сут.);
2. антитромбоцитарные препараты (АСК, предпочтительнее Кардиомагнил в малых дозах – по 75 мг х 1 р./сут.);
3. никотиновая кислота по 1 т. х 3 р./сут.;
4. коррекция (по возможности, полное устранение) факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза.
В заключение следует сказать, что обычно препараты пентоксифиллина и никотиновой кислоты применяют курсами в комбинации, в то время как антитромбоцитарная терапия назначается на длительный срок, а чаще – пожизненно.

Таблица 1. Клиническая классификация степени ХАНК

Литература
1. Алшибая М.М., Квитивадзе Г.К., Забитов Н.З., Шаноян А.С. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. – № 4. – С. 23.
2. Баркаган З.С // Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. – М.: Ньюдиамед, 2000.
3. Беленков Ю.Н., Акчурин Р.С., Савченко А.П., Ширяев А.А и др. // Кардиология.– 2000. – Т. 40 – № 1. – С. 6–12.
4. Бокарев И.Н., Великов В.К., Зеленчук Н.М. Влияние антиагрегантов на течение диабетической ангиопатии // Тер. архив.–1993.– № 3. – С. 78–81.
5. Верткина А.Л. и др. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // РМЖ. – 2009. – Т. 17, № 9.
6. Воробьев П.А., Деркач Е.В., Герасимов В.Б., Авксентьева М.В. // Тер. архив. – 2001. – № 8. – С. 59–63.
7. Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А. // Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. – М.: МНПИ, 2001.
8. Драпкина О.М. Антиагреганты в практике интерниста // J. Consilium medicum. – Т. 10, № 5.
9. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло В.К. // Микроциркуляция и способы ее коррекции. – М., 2003.
10. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н. и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. – 1997. – Т.2 (приложение). – С. 7–8.
11. Казаков Ю.И., Каргополов А.В. // Возможности прогнозирования сохранения конечности у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии декомпенсации: материалы Всероссийской научной конференции «Хроническая критическая ишемия конечности».– Тула, 1994. – С. 115–116.
12. Карандашев В.И., Петухов Е.Б. // Ультрафиолетовое облучение крови. – М.: Медицина, 1997.
13. Кириченко А.А., Ежовская И.Г., Виноградова И.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2002. – Т. 8, № 3. – С. 14–18.
14. Коваленко В.И., Калитко И.М., Кочубей П.В. // Вессел Дуэ Ф (сулодексид) в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Методическое пособие для врачей. – М., 2002.
15. Кохан Е.П., Пинчук О.В., Савченко С.В. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001. – Т. 7, № 2. – С.83–87.
16. Кошкин В.М. // РМЖ.. – 1999. – Т.6, № 13.
17. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Кунижев. и др. // Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. – М., 2002.
18. Кошкин В.М., Кузнецов, М.Р., Калашов П.Б. Лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в условиях амбулаторной практики // Усовершенствованные медицинские технологии / Под ред. В.С. Савельева. – М., 2005. – 26 с.
19. Кошкин В.М., Носенко Е.М., Дадова Л.В. и др. Место тредмил–теста в диагностике тяжести артериальной недостаточности у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2001.– Т. 7.– №2. – С.10–14.
20. Кошкин В.М., Стойко Ю.М. Стратегия и тактика консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – Т.11, № 1. – С. 132–136.
21. Кузнецов М.Р. Диагностика и лечение липидного дистресс–синдрома при облитерирующем атеросклерозе: дисс… докт. мед. наук. – М., 2001.
22. Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Каралкин А.В. Ранние реокклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом // Ярославль. Нюанс.– Медицина, 2007. – 176 с.
23. Куликов А.Ю., Крысанов И.С. Фармакоэкономический анализ антиагрегантной терапии у пациентов с ИБС и высоким риском гастропатии // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – Т. 16. – С. 1.
24. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М., 1979.
25. Покровский А.В. и др. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей // Российский консенсус. – М., 2002. – 40 с.
26. Покровский А.В. Клиническая ангиология в 2–х томах.– М.: Медицина, 2004.
27. Покровский А.В., Чупин А.В., Калинин А.А. и др. Алпростан и лечение больных с критической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2005. – Т. 11.– № 1. – С. 19–26.
28. Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей» Под рук. А.В. Покровского – М., 2001.
29. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей.– М.: Медицина, 1997. – 160 с.
30. Ташматов А.А. Вазопростан (простагландин E1) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении дистального артериального русла: дисс… к.м. н. – М., 1997.
31. Терещенко С.Н., Джиани Н.А. Антитромботическая терапия как основа профилактики сердечно–сосудистых осложнений. Фокус на ацетилсалициловую кислоту. // Трудный пациент. – 2008. – № 11. – Т. 6.
32. Alback A., Roth W.D., Ihlberg L. et al. Preoparative angiographic score and intraoperative flow as predictors of the mid–term patensy of infrapopliteal bypass grafts // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2000. Vol. 20. P. 447–453.
33. Arcan J.C., Blanchard J., Boissel J.P. et al. Multicenter double–blink study of ticlopidine in the treatment of intermittent claudication and the prevention of its complications // J. Angiology. 1988. Vol. 39. P.802–811.
34. Bergstrom S., Carison L.A., Weeks J.R. The Prostaglandins: A femily of biological active lipids // Pharm. Reviews. 1986. Vol. 20. P. 1–48.
35. Boissel J.P. Peyrieux J.C., Destors J.M. Is it possible to reduce the risk of cardiovascular events in subjects suffering from intermittent claudication of the lower limbs? // J. Thromb. Haemost. 1989. Vol. 62. P. 681–685.
36. Bonne C., Martin B., Regnault F. // Thrombos. Haemostas. 1981. Vol. 46. P. 67.
37. Brown J., Lethaby A., Maxwell H. et al. Antiplatelet agents for preventing thrombosis after peripheral arterial bypass surgery // The Cochrane Collaboration. 2009. Issure 3. P. 54.
38. Clagett G.P., Sobel M., Jackson M.R. et al. Antithrombotic therapy in peripheral arterial occlusive disease // The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // J. Chest. 2004. Vol. 126. (suppl. 3) P.609S – 626S.
39. Crutchley D.Y., Cananan L.B., Maynard Y.R. Stimulation of fibrinolytic activity in human skin by prostaglandin E1, E2 and I2. // J. Pharm. Exper. Ther. 1982. Vol. 222. P. 544–549.
40. Goldhaber S.Z., Manson J.E. et al. Low–dose aspirin and subsequent peripheral arterial surgery in the Physicians Health Study // J. Lancet. 1992. Vol. 340. P.143–145.
41. Hohfeld Th., Braun M. // Простагландин Е1. Современные данные по эффектам и эффективности. Шварц Фарма.
42. Janzon L., Bergqvist D., Boberg J. et al. Prevention of myocardial infarction and stroke in patients with intermittent claudication: Effects of ticlopidine. Results from STIMS, the Swedish Ticlopidine Multicentre Study // J. Inter Med. 1990 Vol. 228. P. 301–308,659.
43. Kawasaki A., Ishii, Kitagawa T. et al. Effect of prostaglandin E1–acyclodextrin clathrate compound (PGE1–a–CD) on the experimental model of acute arterial obstruction: Relating to its vasodilator and anti–platelet aggregating actions // Oyo Ykuri. 1979. Vol. 17. P. 1043–1060.
44. Ranke C., Creutzig A., Luska G. et al. Controlled trial of high– versus low–dose aspirin treatment after percutaneous transluminal angioplasty in patients with peripheral vascular disease // J. Clin. Investig. 1994. Vol. 72. P. 673–680.
45. Ruthenford R.B., Baker J.D., Ernst C. et al. Recommended standarts for reports dealing with lower extremity ischemia Revised version // J. Vasc. Surg. 1997. Vol. 26. P. 516 – 538 (Врач 49).
46. Sinzinger H., Fitscha P., Wagner O. et al. Prostaglandin E1 decreases activation of arterial smooth–muscle cells // Lancet. 1986. Vol. 11. P. 156–157.
47. The CAPRIE Steering Committee. A randomized, blindedtrial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet. 1996. Vol. 348. P. 1329–1339.
48. Watson K., Pharm D., Watson B.D. et al. Peripheral arterial disease: a review of disease awareness and management // Amer. J. Geriatric Pharmacother. 2006. Vol. 4. № 4. P. 365–379.
49. Yang L.H., Fareed J. Vasomodulatory action of clopidogrel an ticlopidin // Thromb. Res. 1997. Vol. 86. P. 479–491.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak