В современных условиях возрастает число пострадавших от ожогов, в Российской Федерации около 500 тыс. обожженных ежегодно нуждаются в специализированной помощи (Азолов В.В. и соавт., 1992).
Местное лечение ожоговых ран остается одной из сложных проблем современной медицины, и, в частности, комбустиологии. Консервативная терапия является неотъем лемой частью комплекса лечебных мероприятий при ожогах. Ее основными целями являются купирование воспаления и способствование заживлению ран или предоперационная подготовка. Известно, что поверхностные ожоги могут самостоятельно зажить за 7–24 суток, однако присоединение инфекции может значительно увеличить эти сроки. Таким образом, при лечении поверхностных ожогов практически решающее значение имеет правильный выбор перевязочных материалов. За многовековую историю лечения ожогов было предложено огромное количество разнообразных препаратов для местного лечения, однако только в последние десятилетия были четко сформулированы требования к повязкам и разработаны новые перевязочные средства. Повязки не должны препятствовать оттоку раневого отделяемого и тканевому дыханию, не должны прилипать к поверхности раны, должны защищать рану от негативных факторов внешней среды. Выбор препаратов во многом зависит от стадии раневого процесса. В период острого воспаления необходимо санировать рану. Основной целью применения топических препаратов во вторую и третью фазу раневого процесса является стимулирование процессов грануляции и эпителизации. Сочетание сетчатой фактуры тканевой основы перевязочного материала с пропиткой, препятствующей прилипанию к ране и с препаратами, обладающими антибактериальной активностью, стимулирующими репаративные процессы, позволяет сократить сроки заживления ран.
Целью нашего исследования явилась оценка скорости эпителизации раневой поверхности у пациентов с ожоговой болезнью при применении перевязочного материала «Воскопран» с различными активными компонентами, и оценка безопасности этого перевязочного материала.
Раневое покрытие «Воскопран» представляет собой открытую ячеистую основу (полиамидная сетка), пропитанную пчелиным воском и специальным составом с иммобилизованными в нем различными лекарственными препаратами, которые оказывают обезболивающий, антибактериальный, ранозаживляющий и ранопротекторный эффект. Восковая основа покрытия «Воскопран» быстро моделируется и хорошо фиксируется на поверхности раны. Активное содержимое повязки обеспечивает длительное поддержание эффективных концентраций препаратов в ране. Восковое покрытие образует защитный слой на ране, а активная субстанция в течение длительного времени дозированно отдает в нее лекарственные препараты, входящие в состав салфетки, непосредственно в месте своего действия. Тем самым уменьшается фармакологическая нагрузка на организм. Так как микрофлора ожоговых ран отличается большим разнообразием и у определенных штаммов сформировалась устойчивость к некоторым применяемым местно антибактериальным препаратам, повязки «Воскопран» выпускаются с 8 различными активными компонентами (мази: Левосин, Левомеколь, Диоксидин, Диоксиколь, Синтомицин, Гиоксизон, Гентамицин, Метилурацил), и врач имеет возможность выбрать повязку в соответствии с чувствительностью микрофлоры раны. Кроме того, выпускается перевязочный материал «Воскопран» без активного компонента, что позволяет врачу назначить активное вещество самостоятельно с учетом особенностей клинической картины.
Материалы и методы исследования
Настоящее исследование явилось открытым, сравнительным. В исследование было включено 53 пациента: 38 мужчин и 15 женщин в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 40,6 лет).
Критерии включения в исследование были следующие:
1. Мужчины и женщины в возрасте 18–70 лет, находящиеся на стационарном или амбулаторном лечении по поводу ожоговой болезни II–IIIA степени;
2. Пациенты, давшие согласие на участие в исследовании;
3. Пациенты, готовые соблюдать указания врача относительно назначенной терапии.
В исследование не включались пациенты с тяжелыми нарушениями функций внутренних органов (терминальные состояния и т.п.), а также при наличии аллергии к продуктам пчеловодства в анамнезе или к компонентам раневого покрытия «Воскопран».
В наблюдаемой группе пациентов у 28 пострадавших поражающим фактором было пламя, у 21 пациента – ожоги кипятком, контактные ожоги имели место у 3 пациентов и у одного был химический ожог кислотой. В 23 наблюдениях поражения локализовались на верхних и нижних конечностях, в 7 наблюдениях было поражено туловище. Большинство больных (21) лечились с ограниченными ожогами, площадь которых составляла от 1 до 5% поверхности тела, у 15 ожоги занимали до 20% поверхности тела, у 4 пациентов – от 20 до 30% и у 13 – более 30% поверхности тела. У 20 пострадавших имелись обширные поражения, сопровождающиеся явлениями ожогового шока, в том числе и тяжелого, что требовало, кроме местного лечения, проведения интенсивной противошоковой терапии. Большинство пострадавших поступали в институт в первые сутки после травмы (28 человек). В сроки от двух до пяти суток после травмы поступили 11 пациентов, 5 больных доставлены через 5–10 дней после травмы и 9 поступили в поздние сроки после ожога, через 10–30 и более дней (табл. 1). У всех пациентов, поступивших через 10 и более дней после травмы, имелись ожоговые раны с обильным гнойным отделяемым, покрытые гнойными корками, фибрином.
Большинству больных проводилось бактериологическое исследование раневого отделяемого (в условиях перевязочной после снятия повязок и первичного туалета ран, стерильным ватным тампоном брали мазок с поверхности раны и отпечаток кусочком стерильной фильтровальной бумаги стандартного размера 1 см2, после чего тампон помещали в стерильную маркированную пробирку, а фильтровальную бумагу – в стерильную чашу Петри и отправляли в бактериологическую лабораторию, где проводилось исследование по стандартным методикам).
Результаты
Проведенное исследование показало, что у всех больных в результате применения «Воскопрана» ожоговые раны зажили раньше контрольных участков: при использовании гиоксизона на 3,47 дня, метилурацила – на 2,96 дня, гентамицина – на 4,07 дня, диоксиколя с димексидом – на 3,4 дня (табл. 2, рис. 1).
Рис. 1. Зависимость сроков заживления от активного компонента перевязочного материала <Воскопран>
У пациентов со свежими поверхностными ожогами заживление ран отмечено на 9,1 день после наложения повязок «Воскопран», что на 3,4 дней раньше контрольных участков; у больных с инфицированными ожогами (выраженным гнойным воспалением ран) заживление происходило на 10,55 день после наложения повязок, что на 3,91 дней раньше, чем на контрольных участках (табл. 3, рис. 2).
Рис. 2. Зависимость сроков заживления ран от их инфицированности
В результате исследования раневого отделяемого высевалась различная микробная флора. Наиболее часто (15 наблюдений) опеределялся Staphylococcus aureus, у 10 – Рseudomonas aeroginosa, у остальных пациентов в единичных наблюдениях высевались различные штаммы Streptococcus, Klebsiella, Proteus; у одного пациента выделена грибковая флора. По результатам контрольного бактериального исследования после наложения покрытия «Воскопран» отмечалось снижение количества колоний.Важным показателем эффективности лечения является наличие и выраженность болевого синдрома. Все пациенты отмечали уменьшение болевых ощущений после наложения раневого покрытия «Воскопран» и выраженное уменьшение боли при смене повязок. Снятие повязок происходило практически безболезненно.
Применение раневого покрытия «Воскопран» не вызвало побочных реакций и нежелательных явлений ни у одного пациента. Не удалось выявить разницы между выраженностью ранозаживляющего эффекта повязок с гиоксизоном и метилурацилом.
Результаты применения Воскопрана
Раневое покрытие «Воскопран» является безопасным, эффективным и удобным средством для амбулаторного лечения поверхностных термических повреждений на небольшой площади. Эффективность повязок обусловлена несколькими факторами: сетчатая основа обеспечивает свободный отток раневого отделяемого и не препятствует тканевому дыханию, пропитка полиамидной сетки раневого покрытия «Воскопран» способствует подавлению микрофлоры и стимулирует регенерацию тканей, препятствует прилипанию повязок к ране и значительно уменьшает болевые ощущения при перевязках.
Для лечения больных с большой площадью поражения в стационарных условиях требуется доработка изделия: необходимо увеличить размер ячеек до 3 мм для создания более благоприятных условий для оттока раневого отделяемого, увеличить размер листов до 200 см2, дополнить ассортимент повязками с Прополисом, изменить состав наполнителя с целью повышения гибкости повязок и улучшения прилегания повязки к ране на участках со сложной конфигурацией поверхности (кисти, суставы).
Экономическая эффективность повязок обусловлена тем, что сокращается количество перевязок и общий срок лечения.
Фото 1. Больной Ш. Ожоги пламенем на площади 60% поверхности тела. Видна раневая поверхность после удаления струпа. Можно заметить на поверхности раны характерные сосочки - свидетельство того, что глубина поражения соответствует III А ст.
Фото 2. Тот же пациент. Контрольный осмотр раны с частичным удалением <Воскопрана> через 5 суток после наложения. Видно, что под сетчатой повязкой раны эпителизировали.
Фото 3. Пациент С. Ожоги пламенем на площади 55% поверхности тела. Через 12 суток после наложения <Воскопрана> на ожоги III А ст. отчетливо видно, что раны под повязкой зажили раньше контрольных участков. На заживших участках видны следы сетчатой структуры повязки
1. Аграчева И.Г., Баткин А.А., Каллистов Б.М. и др. Принципы реконструктивно–восстановительных операций при послеожоговых деформациях и контрактурах крупных суставов и шеи //IY науч. конф. по пробл. «Ожоги». – Л., 1965. – С. 3–7.
2. Азолов В.В., Пономарева Н.А. Роль системы медицинской реабилитации в профилактике и снижении инвалидности вследствие ожогов //Междунар. конф. «Интенсивное лечение тяжелообожженных»: Тез. конф., 25–26 февр. 1992 г. – М., 1992. – С.268–269.
3. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Российская ожоговая служба на современном этапе – проблемы и возможности их решения //Материалы седьмой науч.–практ. конф. По проблеме термических поражений. – Челябинск, 1999. – С. 3–6
4. Бирюков М.Л., Белякова Т.Н., Дмитриев Г.И. Послеожоговые рубцы – строение, разновидности, осложнения //Acta Chir. Plast., 1979. – Т. 21, № 2. – С.85–92.
5. Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов нижних конечностей. – М. , 1996. – 298 с.
6. Крылов К.М. Современная кожная пластика в превентивной и реконтруктивно–восстановительной хирургии ожогов. Автореф.дис. ... канд. мед. наук. – Л., 1968. 16 с.
7. Ожоги: Руководство для врачей /под ред. Б.С.Вихриева, В.М. Бурмистрова. – 2–е изд., перераб. и доп. – Л.: Медицина,1986. – 271 с.
8. Повстяной Н.Е. Восстановительная хирургия ожогов. – М.: Медицина, 1973. – 215 с.
9. Сологуб В.К. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации. – М.: Медицина, 1979. – 192 с.
10. Artz C.P. Treatment of burn sequellae //Management of burn injuries and its sequelae. – N.Y., 1970. – P. 250–255.
11. Gauthrie J. Schema de reeducation des brules adultes enphase critique //Ann. Kinesith. – 1982. – V. 92, №.10. – P.437–446.
12. Hunt I.L., Sato R.M. Early excision of full thickness hand and digit burns: factors affecting morbility //J.Trauma. –1982. – V. 22, № 5. – P. 1059–1075.
13. Hurren J.S. Rehabilitation of the burned patient: James Laing Memorial Essay for 1993 //Burns. – 1995. – V. 21, № 2. – P. 116–126.
