Для цитирования. Голиков А.В., Зубарев В.Ф., Афанасьева Т.В., Климкин А.С. Парадоксы современной диагностики: случай хирургического лечения ги- гантской непаразитарной кисты печени // РМЖ. 2016. No 8. С. 522–524.
Фактическая распространенность непаразитарных кист печени (НКП) до настоящего времени остается в некотором роде статистическим ребусом. Из публикации в публикацию переходят сведения о том, что, по секционным данным, НКП обнаруживаются в 1,5–2,0% наблюдений [1, 2]. Каким образом в принципе достаточно низкая летальность при этой патологии может характеризовать ее фактическую распространенность, остается загадкой. Все касающиеся этой проблемы современные публикации оперируют сравнительно небольшими цифрами (от 30 до 200 случаев) за продолжительные (10–20 лет) сроки наблюдения [1–7].
В связи с чрезвычайным многообразием причин возникновения НКП предложено несколько их классификаций, сходных между собой по трем основным позициям:
1) по строению стенки кисты:
• истинные,
• ложные;
2) по количеству:
• одиночные,
• множественные;
3) по клиническому течению:
• неосложненные,
• осложненные.
Эти критерии в основном и определяют хирургическую тактику в отношении обсуждаемой категории больных.
Достоинства мини-инвазивных методов хирургического вмешательства в полной мере повлияли на приоритеты в выборе вида операций при НКП. В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение видеолапароскопической или мини-ассистированной фенестрации с деэпителизацией или иссечением кист [2–4, 7]. Некоторые энтузиасты пропагандируют максимально щадящие методики, такие как пункционно-аспирационный метод [5, 6, 8]. В основном современные хирурги открытым оперативным вмешательствам отводят скромную роль конверсий или симультанных операций. Не претендуя на обобщения и практические рекомендации, мы хотели бы поделиться одним довольно любопытным клиническим наблюдением.
Клинический случай
Больная М., 45 лет, поступила на лечение 25.01.2016 с жалобами на опухолевидное образование больших размеров в области живота, причиняющее значительные бытовые и косметические неудобства. Считает себя больной около полутора лет, в течение которых стала замечать прогрессивное равномерное увеличение живота, причинного объяснения которому сама больная дать не может. Несмотря на решительное отрицание больной травмы в области печени в анамнезе, последнее обстоятельство нельзя было исключить, учитывая производимое пациенткой общее впечатление асоциальности (habitus, речь, манеры пьющего человека, позднее обращение за медицинской помощью, несмотря на явные и обременительные проявления заболевания). 18.09.2015 в районной поликлинике по месту жительства больной выполнена транспариетальная ультрасонография брюшной полости, после чего она была направлена в областной онкологический диспансер с диагнозом «опухоль печени».
В условиях онкостационара больной выполнен весь стандартный объем клинического обследования. Лабораторные данные, включая иммунологические и серологические тесты, каких-либо значимых отклонений от нормы не выявили. По данным мультиспиральной КТ органов брюшной полости от 28.09.2015: в левой доле печени определяется образование кистозной плотности, однородной структуры, размером 230×188×230 мм, занимающее практически всю брюшную полость с замещением паренхимы левой доли печени; прилежащие отделы правой доли печени сдавлены; образование деформирует переднюю брюшную стенку, сдавливая и оттесняя кзади желудок, двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу. По данным позитронно-эмиссионной томографии в сочетании с КТ с фтордезоксиглюкозой (18F–ФДГ) от 09.10.2015: гигантская киста брюшной полости (мезентериальная? большого сальника?) без метаболической активности радиофармпрепарата.
Исключив злокачественную природу новообразования, онкологи направляют пациентку в хирургическое отделение Курской областной клинической больницы. Контрольная эхография от 21.12.2015: гигантское кистозное образование размером 21×22×20 см, занимающее преимущественно средний этаж брюшной полости, без четкой органной принадлежности; образование инкапсулировано, просвет неоднородный за счет множественных пристеночных эхопозитивных папиллярных структур. Образно говоря, по данным современной инструментальной диагностики, круг замкнулся и последнее слово в уточнении природы и локализации патологического процесса, как водится, осталось за оперативным вмешательством (рис. 1).
Больная оперирована 28.01.2016. При ревизии брюшной полости обнаружено гигантское кистозное образование диаметром до 25 см, на нижней поверхности которого распластана резко истонченная паренхима левой доли печени (рис. 2).
Кистозное образование окутано большим сальником, верхний его полюс сращен с левым куполом диафрагмы. Произведена мобилизация кисты. При вскрытии удалено более 6 л бурой жидкости с секвестрами, напоминающими детрит печеночной ткани или старых кровяных сгустков без признаков инфицирования (рис. 3).
Произведена уносящая кисту атипичная резекция левой доли печени с краевым гемостазом по Lagrot (рис. 4).
Выполнена диатермическая деэпителизация остающейся площади печеночной ткани. Произведен контроль гемостаза. После дренирования подпеченочного пространства наложены послойные швы на рану (рис. 5). Послеоперационный диагноз: гигантская киста левой доли печени неясного генеза.
Патологическое заключение отделения онкоморфологии: макроскопически материал представлен частично вскрытым толстостенным кистозным образованием диаметром 25 см; наружная его поверхность – серо-синюшная, с очаговыми кровоизлияниями; внутренняя – грязно-коричневая, бугристого вида; микроскопически – стенка кисты фиброзной структуры без эпителиальной выстилки; судить о гистогенезе не представляется возможным.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана на 11-е сутки в удовлетворительном состоянии со снятыми швами. На контрольный осмотр спустя месяц после выписки больная не явилась.
Топическая и структурная диагностика НКП на современном уровне развития лабораторных, гистоморфологических и аппаратных методов, казалось бы, не должна представлять каких-либо затруднений. Тем не менее описываемое нами клиническое наблюдение в какой-то мере опровергает кажущуюся бесспорность этого мнения.
