Затраты на лечение спаечного процесса в брюшной полости весьма значительны. В США ежегодно наблюдается более 300 тыс. случаев спаечной болезни, в 1% случаев выполняется оперативное лечение, в 3% – экстренная лапаротомия. 33% пациентов повторно обращаются в медучреждения в средние сроки от 2 до 10 лет. Стоимость диагностики и лечения спаечной болезни в 2001 г. в США достигла 5 биллионов долларов [6, 9].

Согласно современным представлениям, основными этиопатогенетическими факторами формирования спаек считаются повреждение мезотелия брюшины и развитие воспаления с преобладанием пролиферативной фазы [12, 15]. Биохимическое равновесие между уровнями тканевого активатора плазминогена (англ. tissue plasminogen activator, tPA) и ингибитора активатора плазминогена (англ. plasminogen activator inhibitor 1, PAI-1) в области поврежденной брюшины является важнейшим фактором ее нормального заживления или формирования спаек (рис. 1).

Полное рассасывание фибрина вследствие преобладающего действия tPA обеспечивает нормальное заживление брюшины. Неполное рассасывание вследствие преобладания ингибирующего действия PAI-1 позволяет формироваться отложениям фибрина, являющегося матрицей для формирования и созревания спаек [7]. Наиболее часто симптомный спаечный процесс наблюдается в нижних этажах брюшной полости и между петлями тонкой кишки и сальником или брюшной стенкой [11, 18]. На рисунках 2, 3 показано, как выглядят сформированные абдоминальные спайки.

В последние 10 лет значительно возрос интерес исследователей к профилактике спаечной болезни брюшины. B.M. Pijman et al. выделили 4 группы мероприятий по профилактике спаечного процесса в брюшной полости [10]:

1. Уменьшение травмы брюшины.

2. Снижение воспалительной реакции в зоне операции.

3. Уменьшение вероятности выпадения фибрина в свободной брюшной полости.

4. Отграничение или разобщение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных барьеров на мезотелии.

Одним из методов защиты брюшины от спаек является использование противоспаечных барьеров [13, 16]. По агрегатному состоянию противоспаечные барьеры можно классифицировать следующим образом:

1. Газы (воздух, кислород, гелий и др.).

2. Аэрозоли (лекарственные взвеси).

3. Жидкости (декстраны, гемодез, физиологический раствор и др.).

4. Гели (гиалуроновая кислота, карбоксиметилцеллюлоза, фосфотидилхолин, фибриновый клей и др.).

5. Твердые вещества:

• пленки;
• мембраны;
• специальные устройства.

К настоящему времени сформирован список оперативных вмешательств: открытых и лапароскопических – на органах брюшной полости, при которых рекомендуется проводить профилактику спаечного процесса:

• все операции на органах брюшной полости, при которых используется срединная лапаротомия в качестве доступа;
• аппендэктомия;
• все виды операций на нисходящей и прямой кишке;
• резекция желудка;
• операции по поводу ранений и травм брюшной полости;
• эндоскопические операции на органах брюшной полости;
• адгезиолизис;
• операции по поводу ОКН;
• герниопластика.

При всех этих вмешательствах оправданно применение противоспаечных мембран. В ходе операции они используются в качестве временного барьера, разделяющего соприкасающиеся поверхности органов и тканей на участках брюшной полости и малого таза, где возможно развитие спаечного процесса. В данной статье обобщен первый опыт использования рассасывающейся противоспаечной коллагеновой мембраны КолГАРА, предназначенной для интраоперационной имплантации, у пациентов с разной интраабдоминальной хирургической патологией. Ниже приведены клинические примеры использования мембраны КолГАРА с целью предотвращения спаечного процесса.

Клиническое наблюдение № 1

Оперирующий хирург: А.Г. Малыгин (МБУЗ ГКБ № 6. I хирургическое отделение, г. Челябинск).

Пациент Ф., 64 года, госпитализированный с диагнозом: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, послеоперационная вентральная грыжа после перенесенного панкреатита с абдоминизацией и марсупиализацией поджелудочной железы. Определены показания к оперативному лечению. Интраоперационно: в брюшной полости умеренно выраженный спаечный процесс после перенесенного вмешательства на поджелудочной железе. После выполнения манипуляции на желчных протоках на двенадцатиперстную кишку (ДПК) уложена мембрана КолГАРА (рис. 4) для профилактики спаечного процесса в этой области, предотвращения формирования сращений между ложем желчного пузыря и ДПК. Далее выполнен следующий этап операции – вентральное грыжесечение с пластикой дефекта апоневроза проленовым эндопротезом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Парез кишечника разрешился на 3-и сут. Пациент выписан на 9-е сут.

Клиническое наблюдение № 2

Оперирующий хирург: Н.В. Кармазова (МБУЗ ГКБ № 6, I хирургическое отделение, г. Челябинск).

Пациент Б., 69 лет, госпитализирован с диагнозом: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит. Определены показания к трансректальной лапаротомии, холецистэктомии, холедохолитотомии, холедохоскопии, дренированию холедоха по Вишневскому. Вмешательство начато из мини-доступа в связи с техническими трудностями, разрез передней брюшной стенки продлен книзу. После выполнения холецистэктомии, холедохолитотомии, дренирования холедоха, выведения дренажей через проколы брюшной стенки на ДПК уложена мембрана КолГАРА 10х15 см (рис. 5) для профилактики образования спаек в области операции, предотвращения сращений между ложем желчного пузыря и ДПК, деформации ДПК. Мембрана не фиксировалась, укладывалась на ДПК смоченными в физиологическом растворе инструментами и тупфером. Дополнительные затраты операционного времени составили 20–30 с. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Клиническое наблюдение № 3

Оперирующий хирург: А.Г. Сауткин (МБУЗ ГКБ № 6, I хирургическое отделение, г. Челябинск).

Пациентка Х., 60 лет, госпитализирована с болевым синдромом в правом подреберье. По данным УЗИ, мультиспектральной компьютерной томографии – подозрение на рак желчного пузыря. Определены неотложные показания к оперативному лечению. Во время операции: острый холецистит в плотном инфильтрате, инфильтрирована гепатодуоденальная связка. Инфильтрат разделен, выполнены холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохоскопия, дренирование холедоха по Вишневскому. С учетом наличия плотного инфильтрата, выраженных воспалительных изменений для профилактики образования спаек на ДПК, на гепатодуоденальную связку уложена мембрана КолГАРА, которая не фиксировалась, не смещалась (рис. 6). Данная манипуляция выполнена без каких-либо технических трудностей в течение 40 с.

Клиническое наблюдение № 4

Оперирующий хирург: А.Н. Малыгин (МБУЗ ГКБ № 6, I хирургическое отделение, г. Челябинск).

Пациентка Б., 47 лет. Поступила в хирургическое отделение с клиническим диагнозом: ОКН. В анамнезе: много лет назад выполнена аппендэктомия. В течение суток проводились консервативные мероприятия без эффекта. Определены показания к оперативному лечению через лапаротомический доступ. Интраоперационно: спайки в правой подвздошной области, ставшие причиной ОКН. Спайки рассечены, проходимость кишки восстановлена. На слепую кишку уложена мембрана КолГАРА 10х15 см для предупреждения образования спаек. Мембрана не фиксировалась (рис. 7). В послеоперационном периоде осложнений не было. Парез кишечника разрешился на 3-и сут.

Клиническое наблюдение № 5

Оперирующий хирург: В.П. Акимов (ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. Мечникова» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург).

Пациентка Ж., 63 года, поступила в экстренном порядке с диагнозом: спаечная тонкокишечная непроходимость. В анамнезе: в 2008 г. – резекция тонкой кишки по поводу ущемленной паховой грыжи. Оперирована после попытки консервативного лечения: выполнены лапаротомия, адгезиолизис, назогастроинтестинальная интубация. Проведена имплантация 2 пластин противоспаечного барьера КолГАРА (рис. 8) после предварительного смачивания физиологическим раствором.

Клиническое наблюдение № 6

Оперирующий хирург: А.Н. Алешин (ГУЗ «Городская больница № 9», г. Тула).

Пациентка C., 58 лет. Госпитализирована для проведения оперативного лечения – внутрибрюшного закрытия двуствольной колостомы. В анамнезе: операция по поводу перфорации дивертикула сигмовидной кишки, диффузного разлитого перитонита. Наложена двуствольная сигмостома. Выполнена операция: закрытие колостомы, погружение сигмовидной кишки в брюшную полость. Интраоперационно: массивные спайки вокруг колостомы. С целью профилактики возникновения спаечного процесса в брюшной полости после основного этапа операции в области вмешательства уложена противоспаечная мембрана КолГАРА (рис. 9).

Клиническое наблюдение № 7

Оперирующий хирург: С.В. Рыбников. Ассистент: Е.А. Малиновская (ГБУЗ КО «ОКПЦ им. Л.А. Решетовой», гинекологическое отделение, г. Кемерово).

Пациентка У., 30 лет. В течение 11 лет страдала бесплодием при регулярной половой жизни в браке без контрацепции. После предварительного комплексного обследования поступила в отделение для проведения диагностической лапароскопии, гистероскопии. Выполнены диагностическое вмешательство и хирургическое лечение: лапароскопия, двухсторонний сальпингоовариолизис, утеролизис, двухсторонняя сальпингостомия, хромотубация. Выявлен спаечный процесс III–IV стадии в полости малого таза. На заключительном этапе операции на поверхность маточных труб размещена противоспаечная коллагеновая мембрана КолГАРА 9х9 см (рис. 10). Проведена фиксация коллагенового барьера к маточным трубам швами с интракорпоральным наложением узлов.

Клиническое наблюдение № 8

Оперирующий хирург: Н.Е. Смирнова (ГБУЗ АО АОДКБ ДХО, г. Благовещенск).

Пациент Д., 15 лет. Госпитализирован для проведения лапароскопической биопсии селезенки и печени и последующего гистохимического анализа биоптата с целью исключения болезни накопления. Выполнено оперативное пособие: лапароскопическая биопсия печени и селезенки. В связи с низким уровнем тромбоцитов у пациента (99х109/л за счет явления гиперспленизма), спленомегалией с наличием расширенных стромальных сосудов, неустойчивым интраоперационным гемостазом в зоне биопсии селезенки имелся высокий риск послеоперационного кровотечения с последующим развитием спаечного процесса. Для профилактики образования спаек зона биопсии селезенки была укрыта мембраной КолГАРА (рис. 11). Мембрана не фиксировалась швами. С целью контроля гемостаза в левый боковой канал на 1-е сут установлен дренаж. На 3-и сут пациент выписан домой без осложнений.

Клинический случай № 9

Оперирующий хирург: Д.М. Чупко (ДХО КККЦОМД, детское хирургическое отделение, г. Красноярск).

Пациент М., 1 год. В периоде новорожденности оперирован по поводу атрезии прямой кишки: выполнена промежностная проктопластика. Заживление раны – вторичным натяжением. В области операции в промежности развился рубцовый стеноз. Беспокоят длительные запоры. Выполнена операция: брюшно-промежностная проктопластика с иссечением послеоперационного рубца анального канала и прямой кишки с лапароскопической ассистенцией по Georgeson – Swenson. Операция выполнялась в 2 этапа:

1. Брюшной этап. Под эндотрахеальным наркозом после обработки операционного поля раствором антисептика в области над пупком путем пункционного введения троакара (4 мм) наложен пневмоперитонеум, в брюшную полость введена видеосистема. В правом и левом отделах живота на уровне пупка установлены 2 дополнительных троакара по 3 мм для инструментов. При ревизии брюшной полости выявлены спаечный процесс в области малого таза, разделение спаек, выраженное стенотическое расширение толстой кишки с плотными белесоватого цвета стенками. Выполнена мобилизация сигмовидного отдела толстой кишки до прямой кишки.

2. Промежностный этап. Выраженные грубые рубцовые циркулярные изменения области анального отверстия, анального канала, прямой кишки на протяжении до 5 см. С большими техническими трудностями проведено иссечение послеоперационного рубца. Через заднепроходное отверстие проведены низведение и эвагинация дистальных отделов толстой кишки наружу с резекцией расширенного ректосигмоидного отдела с наложением отдельных фиксирующих швов на серозно-мышечный слой низведенной кишки и оборачиванием низведенного участка толстой кишки противоспаечной мембраной КолГАРА (рис. 12), формированием анальной розетки.

Гемостаз по ходу операции. Санация брюшной полости, расправление противоспаечной мембраны КолГАРА в области переходной складки (рис. 13). Удаление из брюшной полости инструментов и газа. Асептические повязки на область послеоперационных ран.

В представленных клинических наблюдениях при различных операциях (в т. ч. эндоскопических) не наблюдалось существенных технических сложностей обращения с противоспаечной мембраной КолГАРА, осложнений и неблагоприятных последствий, связанных с ее использованием. Мембрана КолГАРА предназначена для одноразового использования и не может быть повторно стерилизована. Ее не следует помещать в линию шва при зашивании краев кожной раны во избежание нарушения процесса заживления, нельзя использовать у пациентов с подозрением на гиперчувствительность к коллагену. Применение мембраны у пациентов со злокачественными новообразованиями не противопоказано, однако в дальнейшем, с накоплением числа клинических наблюдений, потребует соответствующего анализа.

Клинический опыт применения мембраны КолГАРА в качестве антиадгезивного средства показал ее безопасность и эффективность при различных интраабдоминальных операциях. Положительными свойствами противоспаечного барьера КолГАРА являются:

• удобство применения в качестве временного барьера, разделяющего соприкасающиеся поверхности органов и тканей на участках брюшной полости и малого таза, где возможно развитие спаечного процесса;
• пропитывание мембраны экссудатом, в результате чего она легко адаптируется к форме органа или области, где используется;
• рассасывание барьера с течением времени, отсутствие необходимости удалять мембрану;
• возможность применения как при открытых, так и при лапароскопических хирургических вмешательствах;
• возможность использования для профилактики спаек после операций на желчных путях, желудке и ДПК, тонкой и толстой кишках;
• отсутствие необходимости фиксации шовным материалом или степлером, легкая фиксация при использовании инструментов, смоченных физиологическим раствором;
• время интраабдоминальной укладки мембраны при традиционной хирургии – от 1 до 3 мин;
• отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде, восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника в стандартные сроки на 3-и сут.

Таким образом, применение противоспаечной мембраны на коллагеновой основе – технически несложный способ интраоперационной профилактики спаечной болезни, который может быть широко использован при разных вмешательствах на органах брюшной полости и малого таза.

Отдаленные результаты интраоперационного применения противоспаечных коллагеновых барьеров еще предстоит оценить. Однако сегодня уже есть основания считать первый опыт использования коллагеновой мембраны в полостной хирургии положительным и убедиться в перспективности ее использования с целью профилактики спаечной болезни.