Предпосылки и опыт применения системной энзимотерапии в челюстно–лицевой хирургии и стоматологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 03.08.2011 стр. 1002
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Любенко О.Г., Зеленский В.А., Минаев С.В., Стернин Ю.И., Кнорринг Г.Ю. Предпосылки и опыт применения системной энзимотерапии в челюстно–лицевой хирургии и стоматологии // РМЖ. 2011. №16. С. 1002

Актуальность Известно, что ферменты (энзимы) играют ведущую роль в разрешении гнойно–воспалительного процесса [2,5,7]. Во второй половине XX в. возлагались колоссальные надежды на использование протеолитических ферментов для очищения гнойных ран, особенно в первую фазу раневого процесса. Наибольший вклад в изучение этой проблемы внесла школа академика АМН СССР, проф. В.И. Стручкова. Ферменты называли «биологическим скальпелем», способным быстро и безболезненно удалять из раны некротические массы, отмечая тропность ферментов к некротизированным тканям, универсальность, физиологичность и плейтропность их действия [5]. Академик И.В. Давыдовский отводил ферментам значимое место в репаративных процессах, отмечая: «Управление процессами репарации возможно лишь ферментативным путем».

Известно, что ферменты (энзимы) играют ведущую роль в разрешении гнойно–воспалительного процесса [2,5,7]. Во второй половине XX в. возлагались колоссальные надежды на использование протеолитических ферментов для очищения гнойных ран, особенно в первую фазу раневого процесса. Наибольший вклад в изучение этой проблемы внесла школа академика АМН СССР, проф. В.И. Стручкова. Ферменты называли «биологическим скальпелем», способным быстро и безболезненно удалять из раны некротические массы, отмечая тропность ферментов к некротизированным тканям, универсальность, физиологичность и плейтропность их действия [5]. Академик И.В. Давыдовский отводил ферментам значимое место в репаративных процессах, отмечая: «Управление процессами репарации возможно лишь ферментативным путем».
Протеолитические энзимы способствуют очищению гнойных очагов, восстановлению кровообращения в очаге воспаления благодаря фибринолитическому действию, инактивации биологически активных веществ, ответственных за развитие воспаления (брадикинина, гистамина и др.); в связи с этим уменьшаются явления гипоксии, ацидоза, нормализуется обмен веществ в зоне воспаления [2,9].
Примерно в то же время (50–60–е гг. XX в.) начали применять энзимные препараты и в стоматологии. Varney–Burch (1962), например использовал комбинацию трипсина и химотрипсина при осложненных экстирпациях зубов, отмечая, что время заживления раны сокращается в два раза [8].
Энзимотерапия в челюстно–лицевой хирургии и стоматологии
Воспалительные заболевания челюстно–лицевой области занимают значимое место в структуре стоматологической заболеваемости, неизбежно сопровождаются выраженным отеком, гематомами, нарушением функций, симптомами интоксикации, возможностью развития как местных, так и общих осложнений, особенно у пациентов с сопутствующей патологией, у пожилых пациентов [2,4,13,18]. Все это делает чрезвычайно важной разработку мероприятий, направленных как на лечение указанных состояний, так и на профилактику развития этих осложнений [10,16,18]. Существенным подспорьем в этой ситуации могут служить именно энзимные препараты, обеспечивающие накопление антибиотиков в тканях, в т.ч. воспаленных, способствующие ускоренному рассасыванию гематом, отеков, удалению продуктов воспаления, профилактике развития осложнений.
Наиболее широкое применение ферментные препараты нашли в стоматологии и гнойной челюстно–лицевой хирургии, и в большей степени они использовались местно [2,8,9]. Однако местное применение протеиназ имеет ряд недостатков, в т.ч. быстрое вымывание биологическими жидкостями введенного в очаг фермента, необходимость учитывать активность собственных протеолитических ферментов; боль, чувство жжения в ране и др.
Парентеральное введение ферментных препаратов также не лишено недостатков, таких как: выраженные болевые ощущения в месте введения; возможность образования инфильтратов; в литературе описаны наблюдения анафилактического шока после внутримышечной инъекции и другие аллергические реакции (уртикарная сыпь, отек Квинке) [3]. Отмечено, что эффективность энзимов ограничена весьма узким диапазоном рН в ране [М.И. Кузин, В.М. Костюченко, 1981; В.Н. Балин, Г.И. Прохватилов, А.В. Нефедов, 1996].
В связи с этим чрезвычайно перспективным представляется использование перорально применяемых системных энзимов, обладающих широким спектром неспецифических воздействий на организм (системных и местных), и клинически доказанной высокой эффективностью и безопасностью лечения при хорошей переносимости, а также совместимостью с различными лекарственными препаратами [7,11,14,17].
Системная энзимотерапия
Системная энзимотерапия – современный метод лечения, основанный на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов на весь организм в целом. Описаны следующие эффекты системной энзимотерапии: фибринолитический и тромболитический; улучшение реологических свойств крови; противовоспалительный, анальгетический, противоотечный, иммуномодулирующий [7]. Важным свойством протеиназ, определяющим их эффективность при лечении гнойной инфекции, является их способность потенцировать действие антибактериальных препаратов – повышать концентрацию антибиотиков в крови и органах, повышать чувствительность микрофлоры к антибиотикам и уменьшать возможные побочные эффекты антибактериальной терапии [14,17]. Таким образом, комбинирование энзимо– и антибактериальной терапии сочетает в себе патогенетическую и этиотропную направленность комплексного лечения воспалительных заболеваний [1,3,6,10].
Из препаратов системной энзимотерапии, представленных на отечественном рынке, для лечения острых состояний в стоматологии наиболее перспективным нам представляется Флогэнзим [6,12,16]. В состав Флогэнзима входят трипсин, бромелаин и рутин. Концентрация их по сравнению с таковой в препарате Вобэнзим в два раза выше, поэтому Флогэнзим более активно влияет на течение острых и подострых воспалительных процессов (табл. 1).
Главными механизмами интегрального клинического потенцирования действия этиотропных препаратов являются [Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2003–2008]:
бустер–эффекты в отношении макроорганизма: улучшение условий доставки этиотропных препаратов за счет улучшения всасывания и микроциркуляции крови, особенно в очаге воспаления; усиление некролиза, расщепления детрита в очаге воспаления, т.е. усиление эффекта санации воспалительного локуса и снижения кислотности среды в очаге воспаления, что существенно улучшает условия для работы антибиотиков;
в отношении микроорганизмов: изменение свойств микробных биопленок в присутствии протеолитических ферментов (формирование поверхностной мембраны, межклеточные взаимодействия, транспорт и метаболизм питательных веществ, передача генетического материала, в т.ч., факторов резистентности), комплексно обеспечивающее лучшее проникновение антибиотиков внутрь сообществ с повышением эффективности действия [Тец В.В. и соавт., 2004–2009];
В работах Боброва А.П., Теца В.В. и соавт. (2006) продемонстрировано повышение эффективности влияния антибактериальных препаратов на микроорганизмы, как на лабораторные штаммы, так и на микробы, полученные в клинических условиях, от больных с гнойно–воспалительными заболеваниями челюстно–лицевой области при использовании пероральных энзимных препаратов (рис. 1 и 2). По–видимому, энзимы облегчают проникновение антибиотиков внутрь микробных сообществ.
Клинические наблюдения лечения больных флегмонами и абсцессами челюстно–лицевой области продемонстрировали достоверное сокращение сроков очищения гнойной раны, нормализацию нарушенных показателей гомеостаза, снижение частоты осложнений и рецидивов заболевания [1].
В работах А.А. Дрегалкиной и Е.С. Васильевой, 2002–2007, отмечены позитивные эффекты СЭТ при лечении 80 пациентов с флегмонами челюстно–лицевой области. Показано, что терапия Флогэнзимом, проведенная после хирургической санации гнойного очага, позволяет:
– быстро уменьшить явления общей интоксикации;
– увеличить эффективность применения антибиотиков;
– обеспечить быстрый эффект стартового курса антибиотиков без необходимости смены на препарат резерва (достоверное отличие от контрольной группы);
– ускорить процессы очищения и регенерации в ране, тем самым значительно уменьшить срок пребывания больных в стационаре (достоверное отличие от контрольной группы);
– обеспечить экономический эффект снижения общей стоимости лечения на 25%.
Серия работ исследовательского коллектива под руководством проф. А.Г. Притыко, А.В. Лопатина, 1998–2001, про­демонстрировали способность препаратов системной энзимотерапии снижать выраженность послеоперационных отека, воспаления, ускорять заживление и предотвращать осложнения при операциях по поводу пороков развития черепно–лицевой области у детей. При этом Вобэнзим назначали в предоперационном периоде по 3 таблетки 3 раза/сут. в течение 1–2 нед., а после операции – Флогэнзим по 2–3 таблетки 3 раза/сут. в течение от 2 нед. до 1 мес. Через 3 мес. при рентгенологическом исследовании в исследуемой группе констатировали полное завершение репаративных процессов и приживление имплантированных тканей. В контрольной группе такой эффект выявлялся только по истечении 6 мес. [15,16].
Использование СЭТ в послеоперационном периоде при челюстно–лицевых и пластических операциях [Иващенко Н.Н., Самохатко Е.В., 2001; Виссарионов В.А., Сурков Н.А., 2000–2004 и др.] также подтвердило высокую эффективность СЭТ, что позволяет рекомендовать энзимотерапию и как средство предоперационной подготовки, и как эффективный метод послеоперационного сопровождения и профилактики осложнений.
С.В. Минаев и соавт. (2007), при лечении детей с гнойными воспалительными заболеваниями челюстно–лицевой области показали, что при назначении Вобэнзима послеоперационный период был достоверно короче (8,6±0,3 койко–дней), чем в контрольной группе – 10,1±0,3 койко–дней (р<0,01). Это было связано с более быстрым купированием общего и местного воспаления, быстрой нормализацией температуры: в основной группе – к 3–м суткам, в контрольной группе – через 4,3±0,4 сут. (р<0,01) и болевого синдрома (через 4,6±0,3 и 5,2±0,2 сут. соответственно).
Заживление послеоперационной раны в основной группе происходило быстрее – к 7,3±0,2 суткам после оперативного вмешательства, в контрольной группе – к 8,8±0,3 суткам (р<0,01). Отек в области послеоперационной раны купировался в 1,4 раза быстрее (р<0,01) чем в контрольной группе, что значительно сокращало течение раневого процесса. Использование Вобэнзима в послеоперационном периоде позволило уменьшить длительность антибактериальной терапии в основной группе до 6 койко–дней, в то время как в контрольной группе она применялась в течение 7,9±0,3 суток (р<0,05) [13].
Опыт энзимотерапии при лечении пациентов с различными формами острых гнойно–воспалительных процессов челюстно–лицевой области (периодонтит, периостит, гнойный перикоронарит, альвеолит) также продемонстрировал положительные эффекты включения Флогэнзима в схемы лечения [12].
Выраженное уменьшение воспалительных изменений вокруг гнойного очага и болевого синдрома у больных, получавших Флогэнзим, наступало уже на следующие сутки после хирургических вмешательств. В контрольной группе такой же результат наблюдали лишь к 3–4–м суткам лечения. При суммарной балльной оценке выраженности болевого синдрома отмечено быстрое снижение уровня боли в основной группе по сравнению с контролем – к 3–м суткам против 5–х. Полное очищение раны от гноя и некротических масс у 80% больных основной группы наблюдали на 3,5±1,2 сут. лечения, а у больных группы контроля – на 5±1,2 сут.
В группе контроля у 35% пациентов стартовая антибиотикотерапия не привела к существенному эффекту, что потребовало замены антибиотика на препараты резерва, увеличило сроки и стоимость лечения.

Выводы
1. Оптимальным в стоматологии является применение ферментных препаратов в форме системной энзимотерапии.
2. Препараты СЭТ безопасны, практически не дают побочных эффектов, обладают целым рядом положительных клинико–лабораторных эффектов, что делает их незаменимыми как в стационарной, так и в амбулаторной хирургической практике.
3. Для уменьшения выраженности неблагоприятных явлений послеоперационного периода и профилактики осложнений среди препаратов СЭТ предпочтение следует отдавать препарату новой генерации – Флогэнзиму.
4. Назначение препарата Флогэнзим патогенетически обоснованно как при острых гнойно–воспалительных заболеваниях челюстно–лицевой области, так и при оперативных вмешательствах в стоматологии и имплантологии, а также в пародонтологии.
5. Вобэнзим показан при гнойно–воспалительных заболеваниях челюстно–лицевой области как средство сопровождения антибактериальной терапии, а также для проведения предоперационной подготовки.
Рекомендации
Для профилактики осложнений послеоперационного периода в хирургической стоматологии и челюстно–лицевой хирургии Флогэнзим назначают через 2–3 ч после операции в дозе по 2 драже 3 раза/сут. в течение 5–7 дней после операции. При плановых операциях предоперационную подготовку проводят Вобэнзимом по 5–7 табл. в течение 7–10 дней.
В комплексном лечении флегмон челюстно–лицевой области Флогэнзим назначают на фоне общепринятой терапии в дозе от 2 до 4 драже 2–3 раза/сут. в зависимости от тяжести течения процесса. Лечение начинают после дренирования флегмоны и продолжают 7–10 дней, обязательно комбинируя с антибактериальными препаратами.
В пластической и челюстно–лицевой хирургии послеоперационное применение Флогэнзима продолжается до 1–2 мес., в зависимости от вида выполненного вмешательства.

Рис. 1. Снижение биомассы микробных биопленок St. aureus с помощью ферментных препаратов, масса интактной биопленки принята за 100%

Рис. 2. Снижение биомассы микробных биопленок E. coli с помощью ферментных препаратов, масса интактной биопленки принята за 100%

Таблица 1. Состав препаратов системной энзимотерапии

Литература
1. Артеменко К.Л. Кнорринг Г.Ю. Опыт применения ферментного комплекса вобэнзим у больных с абсцессами и флегмонами челюстно–лицевой области // Ученые записки, т. ХII, №3. – 2005. – С. 43–47.
2. Балин В.Н., Прохватилов Г.И., Нефедов A.В. Основные аспекты лечения гнойно–воспалительных заболеваний в условиях регулируемой активности раневых энзимов // Стоматология. – 1996. – Специальный выпуск. С. 17 – 19.
3. Бушковская А.С., Дрегалкина А.А., Васильева Е.С. Применение флогэнзима – препарата системной энзимотерапии в комплексном лечении флегмон челюстно–лицевой области // Урал. стоматол. журн. 2002. № 2. С. 37–39.
4. Горбачева И.А. Комплексные подходы к лечению больных с сочетанными заболеваниями внутренних органов и воспалительными поражениями пародонта. Автореф. дисс.. .. д.м.н. – СПб, 2004. – 34 с.
5. Гостищев В.К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Автореф… докт. мед. наук. – Москва, 1972. – 34 с.
6. Дрегалкина А.А. Пути повышения эффективности диагностики и лечения одонтогенных флегмон челюстно–лицевой области. Автореф. … к.м.н. – Екатеринбург. – 2004. – 20 с.
7. Ефименко Н.А., Новожилов А.А., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в гнойной хирургии. // Амбулаторная хирургия. – 2005. – №3. – С. 51–55.
8. Использование энзимных препаратов в хирургической стоматологии и челюстно–лицевой хирургии: Методические рекомендации. Сост.: Дрегалкина А.А., Васильева Е. С. – Екатеринбург: УГМА, 2003 – 25 с.;
9. Корчак Л. Ф. Применение ферментов протеолиза в лечении одонтогенных воспалительных процессов челюстно–лицевой области: Автореф. дисс.канд. мед. наук. – Киев, 1972. – 23 с.
10. Котельников Г.П., Труханова И.Г., Труханов В.В. Возможности коррекции иммунных нарушений при челюстно–лицевой травме // Тез. докл. Всеросс. конф. с международным участием «Проблемы реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003. С. 56–57.
11. Кошкин В.М., Минаев С.В., Спесивцев Ю.А., Кнорринг Г.Ю. Полиферментные препараты в хирургической практике. / СПб.: Человек, 2004. – 112 с.
12. Любенко О.Г., Москвичев В.Е., Родин Р.Ю., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия при острых состояниях в стоматологии // Стоматолог. – 2007., №12. – с. 58–61
13. Минаев С.В., Ибрагимов О.Р., Зеленский В.А., Минаева Н.В. Улучшение результатов лечения больных с гнойно–воспалительными заболеваниями в челюстно–лицевой хирургии. Военно–Медицинский журнал. – 2007. – № 11. – с. 52–58.
14. Минаев С.В., Кнорринг Г.Ю. Технология системной энзимотерапии в хирургической практике// Амбулаторная хирургия. – 2007. – №2 (26). – С. 89–92.
15. Притыко А.Г., Балакирева Г.М., Мкртумян Э.С. и др. Опыт применения препарата Вобэнзим при костной пластике врожденной расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти у детей // J. of Cranio–Maxillofacial Surgery. 1998. Vol. 26 (Suppl. 1). № 8. P. 106.
16. Притыко А.Г., Лопатин А.В., Гончаков Г.В. Применение Флогэнзима и Вобэнзима в клинике детской черепно–лицевой хирургии // Мат. науч.–практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». М., 2001. С. 147–151.
17. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Cистемная энзимотерапия как способ потенцирования антибактериальных средств // Антибиотики и химиотерапия. 2003. Т. 48. № 3. С. 30–33.
18. Paterson R.L., Webster N.R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome. // J R Coll Surg Edinb. – 2000. – Vol.45. – P.178–182.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak